儿童股骨干骨折很常见，但伴有同侧股骨颈和股骨干骨折的情况很少见，文献中报道的病例很少。这些损伤是由高能撞击造成的，通常发生在车祸或高空坠落时，常合并有对身体其他部位的严重损伤，很容易漏诊。最近的研究表明，与成人创伤患者相比，儿童和青少年患者的同侧股骨颈和股骨干骨折发生率明显降低，分别为0.7%和6%。然而，儿童迟发性或未确诊的股骨颈骨折可能导致进一步移位，并可能增加缺血性坏死、延迟愈合、骨不连和延迟固定后植入物失败的风险。
为此，通过对以下两篇文献的学习，对文中的病例描述了儿童及青少年同侧股骨颈和股骨干骨折的治疗方法。
Hailin Xing等通过两个病例报告形式介绍儿童的同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折的治疗,文中一名7岁男孩（病例1）因交通事故导致右大腿肿胀和畸形，同时髋关节和膝关节活动受限而住院。一名5岁男孩（病例2）从大约12英尺坠落后出现双下肢疼痛和肿胀。
诊断：进行体格检查、x线片、计算机断层扫描。两例患者均被诊断为同侧股骨颈和骨干骨折。手术治疗通过透视闭合复位骨折，采用2颗部分螺纹松质螺钉固定股骨颈骨折，采用弹性髓内钉稳定股骨干骨折。术后，患者用一个半髋关节人字形石膏固定6周。一年后拆除内固定装置。病例1例随访14个月，病例2随访3年。在最后一次随访中显示髋关节功能正常且无痛。随访期间未发现临床并发症，包括头部穿透、植入失败、骨折不愈合、血管扩张等。
一名7岁男孩，交通事故，
右侧股骨颈骨折合并股骨干骨折
入院后的X射线和3D-CT提示显示右股骨颈骨折（Delbet亚型II）合并同侧股骨干上三分之一横断骨折（AO型III），股骨干骨折移位，股骨颈骨折无明显移位（Garden II型）（图1-1,1-2）。
图1-1：术前正位和侧位x线片显示右股骨干移位骨折，股骨颈无移位骨折。
图1-2：术前对右侧股骨进行三维CT检查，可以清楚地观察股骨颈骨折线。
受伤后2天，在全身麻醉下进行了手术。仰卧位闭合股骨颈，固定2颗直径4.0mm的空心螺钉。然后，将股骨干闭合，并在牵引床上用2个弹性髓内钉（3.0mm）固定复位（图1-3）。
图1-3：手术后1个月、3个月和7个月的X射线结果。1个月后观察骨赘生长，3个月后进行骨愈合。
手术后，人字形石膏固定6周。手术后六周，使用石膏膏，建议患者开始使用下肢，不进行负重、髋关节和膝关节功能锻炼。手术三个月后，使用拐杖进行负重行走。在最初的5个月后，患者恢复了负重行走。受伤后14个月的随访显示，右髋关节功能正常且无痛。没有证据表明存在缺血性坏死、髋内翻畸形或任何生长障碍（图1-4，1-5）。
图1-4：术后1年取出内固定器后的右侧股骨X线片，以及取出内固定后14个月的下肢全长。
图1-5：受伤两年后，患者无痛，右髋关节和膝关节完全恢复活动。
一名5岁男孩，高处坠落（约12英尺），
双侧股骨干骨折和左侧股骨颈骨折。
手术前的CT扫描没有显示股骨颈骨折的迹象（图1-6）。
图1-6：术前股骨三维CT检查可以清楚地观察股骨骨折线，股骨颈未见骨折征象。
右股骨干骨折采用切开复位内固定治疗。左股骨干骨折采用闭合复位弹性髓内钉固定治疗。手术中发现左股骨颈骨折，有轻微移位。闭合复位后，使用2枚4.0mm空心螺钉固定骨折（图1-7）。
图1-7：上图显示了手术后的X射线结果。
术后石膏外固定保持6周。1年后取出内固定器（图1-8a）。在3年的随访中，孩子恢复了正常活动，左髋关节完全无痛。股骨头没有坏死或内翻畸形（图1-8b）。
图1-8ab：a(术后1年),b(术后3年)取出内固定器后的左股骨X线片。
2024年Borden TC等对一家三级儿科创伤医院接受股骨干股骨干骨折治疗的患儿（2004-2018）进行回顾性队列研究，在本研究纳入的840名股骨干骨折患儿（<18岁）中发现4名患者（0.5%）患有同侧股骨颈和股骨干骨折。所有股骨颈骨折均在青少年（13-17岁）中观察到，并涉及高能创伤。其中两例术前发现股骨颈骨折；一例术中发现；一例术后复查时发现。
在本研究回顾的840例儿童股骨干骨折中，发现了4例并发的股骨颈和股骨干骨折；这种损伤的总发生率为0.5%。所有同侧股骨颈骨折均发生在12岁以上、接近骨骼成熟和高能创伤后的患者身上。尽管发病率较低，但有必要对同侧股骨颈骨折的检测保持警惕。预处理x射线和CT骨盆扫描仅检测到4例股骨颈骨折中的2例（50%）。4名患者的年龄分别为13、16、16和17岁（表2）。
所有股骨颈骨折患者的MOI均为MVA。所有患者均有非原发性损伤：4名患者中有3名患有闭合性头部损伤，4名中有3人患有腹部损伤。术前X线和骨盆CT扫描均发现2例股骨颈移位骨折，年龄分别为16岁和17岁，均涉及机动车碰撞（MVC）（ 图2）。两名患者都遭受了多处相关损伤，包括同侧开放性骨折。
图2-1。一名16岁青少年男孩发生机动车事故，术前影像学检查发现同侧股骨颈和股骨干骨折并接受外固定支架和切开复位内固定治疗（A-C）。
图2-2。一名17岁青少年男孩发生机动车事故，术前影像学上确认同侧股骨颈和股骨干骨折，并接受逆行交锁髓内钉+切开复位固定（D-F）。
在13岁及16岁少女中，术前X线及（1 mm）细切CT扫描均未显示股骨颈骨折。在这名13岁的患者中，髓内钉固定后的术中影像显示股骨颈骨折，她在手术中接受了切开复位和固定。患者的Risser评分为4，接近完全骨骼成熟。
图2-3。13岁少女发生机动车事故后，股骨干骨折伴同侧股骨颈骨折术前影像学未见（A-C），术中透视顺行髓内钉固定后确诊（D）。
在这名16岁的患者中，术后x光片显示股骨颈骨折，随后的髋关节CT扫描证实了非移位性骨折。她返回手术室进行经皮螺钉固定（图2-4）。总的来说，X线和CT扫描检测股骨颈骨折的特异性为50%，两种成像方式的特异性的100%。
图2-4。16岁少女经发生机动车事故，股骨干骨折，未发现股骨颈骨折（ E，F），后来在术后x射线（G）上被发现，并在术后CT扫描（H）中得到证实。
股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折在儿童和青少年患者中是一种极为罕见的损伤模式。这些伤害是由高能量撞击造成的，通常是在车祸或高空坠落时，经常结合着对身体其他部位的严重损害。然而，对损伤的机制还没有统一的看法。大多数认为这是由持续的高能冲击造成的。当髋关节屈曲，撞击在膝关节前部时，可首先引起股骨干骨折，残余撞击靠近股骨干。该力继续向上运动，可造成髋关节损伤。
股骨颈合并同侧股骨干骨折多为高能量的严重暴力导致，一般为交通伤或高处坠落伤，这类患儿往往合并其他部位严重的复合伤。但关于其受伤机制尚无统一观点。但更倾向于能量衰减作用的观点，Cook等认为是高能量暴力连续作用的结果，屈髋屈膝位，膝关节前方遭受暴力时，可首先致股骨干骨折，残余暴力沿股骨干近折端继续向上传导，即可造成髋部损伤。当髋关节处于外展位时，股骨头在髋臼内较为稳定，在头臼形成支点的情况下，股骨颈承受剪力导致骨折，由于造成股骨颈骨折的暴力已较小，骨折多位于基底部，且骨折多呈轻度移位或无移位。由于正常股骨干存在向前生理弯曲，而在一个弯曲的杵状物体的两端施加向中心的轴向压力时，其凸侧的顶点承受的力矩最大，最容易断裂，因此股骨干骨折多发生于中段，且受伤时大部分碰撞能量在股骨干骨折处释放，故股骨干骨折多呈横断、多段或粉碎性骨折并有明显移位。
同侧股骨颈合并股骨干骨折极易导致髋部骨折的漏诊，文献报道在成人的这类损伤中髋部骨折的漏诊率可达11%～33%，而儿童髋部骨折漏诊率则更高，主要原因在于此类患儿多合并严重的多发伤，常不能主诉髋部疼痛，而股骨干骨折更容易被医生诊断。故对于股骨干骨折患儿临床医师在接诊时就应详细了解患儿受伤原因、症状和体征，并行各系统体格检查，X线拍片应包括临近关节，常规拍摄骨盆X线片，疑有股骨颈骨折者，应在2周内复查一次X线片；对合并有胸腹损伤、颅脑损伤的患儿，在生命体征平稳后，应进行骨科系统的全面检查；对漏诊患儿一旦确诊就应立即采取合适的方法进行治疗。
股骨干骨折患者应常规行股骨颈正位及orthogonal平片显像。对于高能量MOI的青少年患者，应考虑增加MRI检查。此外，在髓内钉固定后应对股骨颈牵引来进行术中透视评估。在最近的研究中，Rogers等人研究了快速有限序列MRI在筛查高能创伤患者同侧股骨颈骨折中的作用。他们得出结论，12%的高能创伤病人在MRI上发现了股骨颈的骨折，但在精细CT扫描上没有发现。MRI被认为是成人用于评估隐匿性股骨颈断裂的金标准成像模式。然而，MRI比CT扫描费用更高，在使用和完成时间上也有更多的限制。
同侧股骨颈合并股骨干骨折可采用不同的治疗方法，包括手术和保守治疗，也可以保守和手术相结合。保守治疗可以是牵引性石膏固定或单髋关节石膏固定。虽然文献报道保守治疗也能取得较好的治疗效果，但由于儿童股骨颈骨小梁与成人不同，尚未完成按应力方向排列，儿童股骨颈骨折线多为横向走形，骨折端光滑，闭合复位后稳定性差，故大多数学者认为如果条件允许，对该类损伤采取手术治疗稳定骨折部位为最合适的治疗方法，这样既可降低骨折再移位的风险，同时可以进行早期功能锻炼，便于护理。
股骨颈骨折可选择空心钉、克氏针，但内植物切勿穿过骺板，以免造成骺早闭。股骨干骨折可选择钢板、弹性髓内钉进行固定，其固定方式的选择依据患儿所受复合伤情况、年龄、皮肤软组织条件、经济条件选择不同的固定方法。
儿童同侧股骨颈和骨干骨折是罕见的。识别这种类型的损伤是很重要的。除触诊和股骨外侧x线阳性外，如有必要，还应进一步进行股骨近端CT或MRI的影像学研究，以确认是否存在股骨颈骨折。根据年龄和损伤机制筛查股骨颈的更量身定做的方法，并使用先进的成像，如快速序列MRI，可以提高诊断的准确性和减少辐射暴露。
参考文献
1：Xing H, Wu Q, Lan S, Wang C, Ye J, Ye F, Huang S.Ipsilateral femoral neck and shaft fracture in children: two case reports. Medicine2021;100:4(e23616).
2：Borden TC, Haidar LA, Vanodia RM, Vemu SM, Dennis GS, Mundluru SN, Crawford LM, Traver JL, Younas SA, Gary JL, Prasarn ML, Achor TS, Munz JW, Mansour AA. Incidence of Ipsilateral Femoral Neck and Shaft Fractures in Pediatric and Adolescent Patients. J Orthop Trauma. 2024 Oct 1;38(10):541-546. doi: 10.1097/BOT.0000000000002872. PMID: 39325052.
3：周宏艳,左玉明,赵洪波,等.儿童同侧股骨颈合并股骨干骨折二例.中华小儿外科杂[J],2017,5(38):385-387.
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