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学术 2024-10-15 17:03 北京

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NO.1 视诊

肩部视诊要双侧对比进行。观察患者肩部是否存在皮肤颜色异常、开放窦道或引流，是否存在切口瘢痕；骨外形及肌肉肢体周径是否异常，对称性如何等。肩关节视诊应按照前方→侧方→后方→上方顺序进行。

1.肩部前方视诊

观察是否有以下表现：①胸锁关节凸起（A）；②锁骨的畸形，是否光滑（B）；③肩锁关节的凸起（C）；④三角肌萎缩（腋神经瘫痪）（D）。

2.方肩畸形

肩关节脱位或腋神经损伤致三角肌萎缩时，肩关节失去正常的圆隆形态，肩峰突出，称为方肩畸形。

3.肩部侧方视诊

观察关节是否肿胀，关节肿胀则可能存在感染或炎症反应，如冈上肌腱炎、化脓性感染或创伤。

4.肩部后方视诊

观察肩胛骨的形态、位置和大小；注意是否存在Sprengel畸形和Klippel-Feil综合征；是否有翼状肩畸形等。

5.肩部上方视诊

观察肩关节是否肿胀，锁骨是否存在畸形和锁骨上窝是否对称。

NO.2 触诊

肩关节触诊时患者应处于放松体位，站立或坐位姿势的选择应满足肩关节检查时骨性标志更容易定位。检查时手法要轻，应注意局部皮温的高低。肩部触诊分为骨性结构的触诊和软组织触诊。检查时应按照前方、后方、内侧、外侧的顺序系统地进行检查。

‍‍‍‍一、前方触诊‍‍‍‍

（一）肩部骨结构的触诊

1.胸锁关节

触摸此关节时嘱患者配合作耸肩动作使锁骨向上运动，手指在胸骨与锁骨之间感觉关节间隙，两侧同时检查以便进行位置和高度的比较。锁骨向上外侧移位提示可能存在胸锁关节脱位。

2.锁骨

自胸锁关节向外沿锁骨上前表面向外移动，体会骨表面是否连续平滑，如出现突起、活动感、骨擦感或锁骨干的疼痛均可能是骨折。压痛也可存在于胸锁关节脱位和感染（结核性多见）、肿瘤。发现局部压痛应做放射学检查。

3.肩锁关节

沿锁骨表面直至锁骨最外侧，将触摸到肩锁关节间隙。嘱患者伸展肩关节以便感觉肩锁关节的活动。如肩锁关节出现疼痛、压痛，有弹响感则可能是骨关节炎。活动时疼痛伴有关节肿胀则可能是肩锁关节半脱位。

4.肩峰

位于肩锁关节的外侧，外展上肢并向下触压肩峰。在这一过程中发生剧烈疼痛则表明肩袖撕裂或炎性损伤，亦可能是三角肌下滑囊的炎性损伤。

5.肱骨大结节

手指沿肩峰的外侧向下即可触及，触压时感到疼痛提示可能存在感染或钙化性冈上肌腱炎。

（二）肩部软组织结构的触诊

1.斜方肌

患者坐位，检查者站其身后。从枕外隆突向锁骨外侧1/3触摸斜方肌上部。该肌触及时呈索带状结构，在受外伤或牵拉后多有压痛并紧张。

2.三角肌

该肌体积大，形成整个肩的外形。近端附着于锁骨外侧、肩峰和肩胛冈，远端纤维束终止于肱骨的三角肌粗隆。肱骨骨折或肩关节脱位引起的臂丛上干或腋神经的损伤，可以造成三角肌的萎缩。检查者位于患者前面，手自锁骨上向下向外移动，可感觉到完整的三角肌。该肌中部纤维下面是三角肌滑囊，如有触压痛则考虑滑囊炎的存在。

3.肱二头肌

患者坐于检查者面前，触诊肱二头肌，如出现压痛可能是腱鞘炎。在喙突可触及肱二头肌的短头。屈肘时触摸肌腹和肌腱的连续性，如在肱骨远端前面出现大的肌肉包块而近端出现凹陷，提示肱二头肌腱长头可能断裂。

二、后方触诊

（一）肩部骨结构的触诊

1.肩胛冈

自肩峰后部沿肩胛冈由外向内逐渐变细，平T3椎体棘突水平。分开的冈上窝和冈下窝，为冈上肌和冈下肌的附着处。

2.肩胛骨内侧缘

在肩胛冈的内上可触及肩胛上角，位于T2椎体水平。为肩胛提肌的附着部，此处的疼痛多来自颈椎。如发现肩胛骨内侧缘呈翼状翘起离开胸壁，则提示胸长神经损伤的可能性。

3.肩胛骨外侧缘

外侧缘不易触及，因其有前面的肩胛下肌和后面的大圆肌及小圆肌附着。肱三头肌的长头在位于外侧缘上部的盂下结节处可触及。

（二）肩部软组织结构的触诊

大小菱形肌：检查者站在坐位患者的后面，嘱其手扶腰部并内收肩胛骨，在肩胛骨内侧缘可以确定该肌肉。

三、内侧部触诊

1.腋部的触诊

检查者手置于腋窝的前侧，以拇指、示指和中指抓住胸大肌，移至腋的内侧，并沿着肋和前锯肌触诊。再将手指移到腋窝的顶部，将皮肤轻轻下推，在肋骨上触扪淋巴结，正常成年人是触及不到淋巴结的。向外在肱二头肌和肱三头肌间压向肱骨的近端可以感到肱动脉的搏动。以拇指、示指和中指向后触诊背阔肌，要注意肌肉的紧张度、双侧是否对称。

2.前锯肌

在内侧触诊前锯肌，该肌主要固定肩胛骨的内侧缘于胸廓，当该肌瘫痪时出现翼状肩胛。

四、外侧部触诊

1.肩袖的触诊

由冈上肌、肩胛下肌、冈下肌和小圆肌结合在一起形成外侧关节囊，构成一袖套样结构（肩袖）共同加固关节囊，冈上肌是最重要的部分。为了便于触及肌腱，让患者将上臂内旋和后伸，置于腰的后面。如存在炎症则压迫肌腱会引起疼痛。检查冈上肌时，嘱患者屈肘90°，置前臂于身后并半躺位支在肘上，这样可使上臂处于内收内旋位，通过触及喙突确定该肌腱。检查冈下肌腱时，在检查床上嘱患者自己撑起，手抓住床的边缘，保持肩外展，两肘交替支撑身体，使肱骨大结节移至肩峰的外侧，由肩胛冈向外触诊，可在肱骨头处触及冈下肌腱。

2.肩峰下滑囊

位于三角肌和关节囊之间，与关节不相通。该滑囊在肩峰下可因受到撞击而引起炎症，从而出现触痛和滑囊增厚。在过伸内旋肩关节时，可使滑囊向前推至肩峰下，此时更易触及。

NO.3 动诊和量诊

肩部活动可通过主动运动和被动运动检查来确定是否受限。主动运动正常，则不需要进行被动运动检查，主动运动受限，则需做被动运动检查。肩部活动检查可按先主动后被动的顺序，并应双侧同时进行，以资比较。

一、主动活动检查

通过让患者做一些特殊的活动或动作来进行主动活动的检查。这些动作包括了横轴的屈伸、矢状轴的内收外展和纵轴的内外旋。主要观察患者肩关节活动范围和对称性，是否存在一个继发于滑囊炎或肌腱炎的疼痛弧，是否由于肩关节不稳定而惧怕活动。从后面观察患者是否存在翼状肩，盂肱关节的活动是否协调。如果检查中发现肩胛骨与肱骨反向活动，则患者可能存在明显的肩关节功能障碍，如粘连性关节炎或肩袖损伤。

（一）前屈与后伸

1.肩关节前屈运动检查

患者坐位或站立，上肢沿身体的矢状面向前，逐渐远离身体向上运动。肩关节屈曲复合活动的正常范围为0°～180°。如活动受限则考虑三角肌、胸大肌、喙肱肌或关节的病变。检查者在患者肩的屈曲过程中施以阻力，患者如感疼痛则可能是收缩肌肉的肌腱炎引起。

2.肩关节后伸运动检查

上肢在身体的矢状面进行与前屈相反的运动。正常活动范围是0°～60°。活动受限考虑三角肌、背阔肌、大圆肌和肱三头肌（长头）及关节的病变。后伸过程中施以阻力，肩关节感疼痛可能由收缩肌肉的肌腱炎引起。

（二）外展与内收

1.肩关节外展运动检查

以盂肱关节为中心，上肢自中立位开始沿冠状面向两侧运动并侧举。外展复合运动的正常范围是0°～180°。活动受限时考虑三角肌、冈上肌和关节的病变。患者肩外展过程中，施以反向阻力，如感疼痛则可能是外展肌肌腱炎引起。

肩关节外展运动检查

肩关节主动外展中运动受限

肩关节抗阻力外展运动检查

2.肩关节内收运动检查

肩部自中立位逐渐移向身体的中线，正常活动范围是0°～50°。活动受限考虑胸大肌、背阔肌、大圆肌等肌肉或关节的病变。患者肩内收过程中，施以反向阻力，如感疼痛则可能是内收肌肌腱炎引起。

（三）内旋与外旋

1.肩关节内旋运动检查

肩的内旋活动在不同的体位时其活动范围有所不同。上肢中立位，屈肘90°，肩内旋为50°～90°。当上臂外展90°时，肩内旋约30°。活动受限时除考虑盂肱关节的病变外，主要考虑胸大肌、背阔肌及肩胛下肌的病变。在肩关节内旋过程中，如施以反向阻力时感疼痛，则可能是内旋肌肌腱炎引起。

上肢中立位，屈肘90°肩内旋运动检查

上臂外展90°时肩内旋运动检查

2.肩关节外旋运动检查

肩的外旋运动在不同的体位时其活动范围有所不同。上肢中立位，屈肘90°，外旋运动一般＜90°，当上臂外展90°时，肩关节外旋约90°。外旋受限或疼痛主要考虑冈下肌、小圆肌和三角肌的病变。患者在进行外旋的过程中，如施以反向阻力时感疼痛，则可能是外旋肌的肌腱炎引起。

上肢中立位，屈肘90°肩外旋运动检查

臂外展90°时肩外旋运动检查

（四）联合运动功能检查

患者将手置于对侧肩胛骨后，适合检查后伸、内收和内旋运动。肩周炎患者此动作不能完成。嘱患者将手由上述位置抽回，冈下肌损伤患者不能完成该动作。嘱患者将双手放在头后面，并在外展90°时检查外旋活动，两侧对比，如有肩周炎则不能完成该动作或受限。

肩关节后伸、内收和内旋运动检查

肩关节外展、外旋运动检查

二、被动运动的检查

通过被动活动检查可以判断患者的症状是否由韧带、关节囊、滑膜和神经等不可收缩的结构引起。检查者可以根据检查中体会到的不同阻力感来判断是否存在病变。检查时患者完全放松，从上肢中立位开始测量每一活动。上臂平行垂于躯干两侧，伸肘，拇指向前为中立位。

（一）前屈与后伸

1.关节被动屈曲运动检查

患者仰卧位，屈髋屈膝90°使腰前凸消失。检查者站在患者检查部位的对侧，一手固定检查侧的肩胛骨和胸部，另一手握住患者腕关节的近端，向上移动上肢，感到肩胛骨活动时表明盂肱关节活动结束。继续活动上肢直至感觉到整个肩关节复合运动结束。正常范围是0°～180°。

2.关节被动伸展运动检查

患者俯卧位，肩关节中立位，肘关节稍屈曲，放松肱二头肌长头。检查者站于患者检查部位的对侧，一手稳定检查侧的肩胛骨或胸部（更好评价盂肱关节），另一手放在肱骨远端前面，向上抬起上臂，直至感觉肩关节复合活动突然固定。正常活动范围0°～60°。

（二）外展与内收

1.关节被动外展运动检查

患者仰卧，伸肘、肩关节中立位。检查者站在患者检查侧，一手放在胸廓外侧稳定胸部和肩胛骨，一手握住肘关节的近侧，向外移动上肢，到90°时再增大角度外旋肱骨，以便使肱骨大结节在肩峰下通过，避免撞击。感到肩胛骨活动时说明盂肱关节的活动结束。继续向上运动直至感觉到突然固定的感觉，说明肩关节复合运动结束。正常范围0°～180°。

2.肩关节被动内收运动检查

患者仰卧，伸肘、肩关节中立位。一手置于患者的肩部，稳定上身，一手握住肘关节近端，向中线移动上肢，直至有固定的感觉。正常范围0°～50°。

（三）内旋与外旋

1.肩关节被动内旋运动检查

患者仰卧，肩外展90°，肘关节屈曲90°，前臂与检查床垂直，掌心向远端。检查者一手稳定肩胛骨和胸部，一手握住患者腕关节处，活动上肢使手掌移向检查床，直至感觉突然固定为止。正常范围是0°～70°。

2.肩关节被动外旋运动检查

外旋检查的体位和内旋的体位相同。只是检查者握住患者的腕关节，活动上肢使手背贴向检查床面，直至感到整个肩关节的复合与运动结束。肩关节外旋复合运动的正常范围是0°～90°。

NO.4 特殊检查

一、肩关节结构的稳定性和完整性检查

1.Dugas征

患肢手掌放在对侧肩上，患肢肘关节不能贴近胸壁；或者患肘先贴近胸壁，患侧手掌则不能触及对侧肩，称为Dugas征阳性。提示肩关节脱位。

2.前方不稳恐惧试验

检查者站在患者后方，缓慢外旋、外展肩关节，一手拇指在后面向前推肱骨头。如患者害怕或拒绝继续检查，则说明存在肩关节前方慢性不稳定。在外展45°和135°继续重复这一检查患者可出现恐惧感。

3.肩关节前方不稳归位试验

在卧位下重复上述试验，外展外旋肩关节，当患者感疼痛或恐惧出现时，检查者向下压其上臂，将肱骨头在关节盂内稳定，减轻患者疼痛和恐惧。如减轻对患者上臂的压力，患者重新感疼痛和恐惧则确定患者肩关节前方不稳。表明前方关节盂唇或关节囊强度减弱。

4.肩关节前方不稳抽屉试验（Gerber和Ganz抽屉试验）

将患者上肢外展90°，放松置于检查者身体侧方，轻度屈曲外旋。用一手拇指置于喙突，余四指置于后方固定肩胛骨。试用另一手向前拉动肱骨头。观察患者是否出现异常活动、疼痛和恐惧感，两侧对比。试验阳性表明患者存在肩关节前方不稳。

5.肩关节后方抽屉试验

患者仰卧位肩部置于检查床边缘，肩屈曲30°、外展100°，肘关节屈曲90°。检查者一手稳定肩胛骨，另一手置于患者肘部下推，试图使肱骨头后脱位，同时拇指对肱骨头向后加压，这时拇指可感觉到肱骨头的移位。如果发生活动明显或患者恐惧，则说明存在不稳。如不确定，可在肩内收、内旋时重复该试验。

6.肩关节下方不稳陷凹征

患者站立，双手握住其上肢下拉。如肩关节下方组织松弛则可见在肱骨头与肩峰处有皮肤下陷。如果这一征象在正常侧不出现，而在疼痛受影响的一侧出现，则具有诊断意义。陷凹征阳性常表明肩关节存在多向不稳定。

二、肩锁关节稳定性的检查

1.肩锁关节交叉屈曲试验

肩关节外展90°，上臂屈曲位向胸前交叉，肩锁关节疼痛为试验阳性，考虑肩锁韧带损伤。

2.肩锁关节剪切试验

患者坐位，检查者双手交叉扣置于肩关节的前后方。双手掌挤压肩胛冈和锁骨，使肩峰和锁骨发生相对移位，出现疼痛或反常活动为阳性，表明病损发生在肩锁关节。

三、肌腱检查

1.肱二头肌腱不稳试验（Yergason试验）

肩外展90°、屈肘90°时肌腱被固定于肌腱沟内，检查者将一手置于结节间沟上方，内旋肩关节，如肌腱在沟内不稳定，可感觉到肌腱从沟内滑出，同时还伴有弹响。

2.肱二头肌长头完整性试验

患者适当屈肩屈肘，检查者一手托住患者肘部，另一手握住患者腕部回拉，嘱患者进行抵抗。如此时肱二头肌肌腹处出现球形隆起，说明长头损伤。检查时要两侧对比。

3.降臂试验

患者站立或坐位，检查者将患者肩关节外展到90°，伸肘位，嘱患者缓慢将上肢放回身旁。如患者由于肩袖撕裂或其他原因在完成该动作时出现疼痛，不能控制上肢，出现上臂突然下落为阳性，提示存在肩袖损伤。

4.冈上肌撞击试验（Hawkin试验）

患者站立，肩外展90°，检查者内旋患者肩关节，运动时感疼痛为试验阳性。

5.冈上肌腱检查

患者坐位或站立，面对检查者，患者肩外展90°，前屈30°，前臂内旋，拇指朝地，嘱患者向上抬患肢，同时检查者双手置于患者肘上反向施力。如患者出现疼痛提示冈上肌肌腱疾病。

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