吴松柏：骨质疏松的防治与管理

骨质疏松症是一种骨量低、骨组织微观结构损坏，导致骨脆性增加、骨折危险性增加为特征的全身性骨骼疾病，多发于老年男性和绝经后妇女。

1.钙调节激素的分泌失调致使骨调节紊乱：甲状腺“C”细胞所分泌的降钙素（PTH）使骨代谢活跃，促进骨吸收。

2.性激素分泌减少：绝经后雌激素水平下降，雌激素对破骨细胞抑制作用减弱，破骨细胞数量增加、凋亡减少，且寿命延长，骨吸收比骨形成更快，造成骨量丢失。

3.蛋白质、钙、磷、维生素及微量元素摄入不足。

4.运动减少：适当的力学刺激有利于维持骨重建，修复骨骼微损伤，避免微损伤累积和骨折。

   流行病学特点

我国60岁以上老年人骨质疏松的患病率高达36%。

但其实，骨质疏松可发于任何年龄。

骨质疏松，也会像高血压病、糖尿病一样，成为需要终身防治的疾病！！！

   诊断

（1）临床表现与体征：① 脆性骨折，② 不明原因的慢性腰背痛，③ 身材变矮或脊柱畸形，④ 心理异常和低生存质量 。

（２）双能X线吸收法（DXA）检测骨密度：是骨质疏松症诊断的通用标准； 

（３）定量CT（QCT）检测骨密度：可以较早反映早期骨质疏松的松质骨丢失； 

（４）X线摄片法； 

（５）定量超声骨密度检查（QUS）检测； 

（６）骨转换标志物。

中医证候量化分级评分表

骨质疏松风险一分钟测试题

   预防（调整生活方式）

① 科学膳食；② 充足日照；③ 合理运动；④ 预防跌倒；⑤ 伴有影响骨代谢的内科疾病或服用影响骨代谢的药物者，需定期检测骨密度；⑥ 心理调节。 

   治疗

骨质疏松症的防治是一个长期、规范的过程，需要药物、运动等综合措施，以增加骨密度，维持骨质量，预防减缓骨丟失的进展；同时加强肌肉质量，提高肌肉协调性，避免跌倒和骨质疏松性骨折的发生，从而达到“未病先防，既病防变，瘥后防复”的目的。

西药治疗

① 骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D；② 骨质疏松的药物治疗：活性维生素D及其类似物、双膦酸盐、降钙素、雌激素、中药等；③ 药物联合和序贯治疗。

西药治疗的适应症

（1） 发生椎体脆性骨折（临床或无症状）或髋部脆性骨折者；

（2） 双能X线吸收法（DXA）骨密度（腰椎、股骨颈、全髋部或桡骨远端1/3）T值≤–2.5者；（3） 骨量低下者（骨密度：–2.5＜T-值＜–1.0），且具备以下情况之一：①发生过某些部位的脆性骨折（肱骨上段、前臂远端或骨盆）；②FRAX®工具计算出未来10年髋部骨折风险≥3%或任何主要骨质疏松性骨折发生风险≥20%。

符合一条上述条件者均可启动药物治疗。

重要治疗

中医学认为骨质疏松症属于“骨痿”“骨枯”“骨痹”的范畴，其发病机制与肾密切相关，其次是脾胃、肝等，中医治疗通常采用补益肝肾、壮骨、益气健脾等方法。

   辩证分型

1、肝肾阴虚证：

主要表现为腰膝酸痛，膝软无力，下肢抽筋，驼背弯腰，患部痿软微热，形体消瘦，眩晕耳鸣，或五心烦热，失眠多梦，男子遗精，女子经少经绝，舌红少津，少苔，脉沉细数。

治则:滋补肝肾、强筋壮骨。

2、脾肾阳虚证：

主要表现为腰髋冷痛，腰膝酸软，甚则弯腰驼背，畏寒喜暖，面色苍白，或五更泄泻，或下利清谷，或小便不利，面浮肢肿，甚则腹胀如鼓，舌淡胖，苔白滑，脉沉弱或沉迟。

治则:温补脾肾，填精益髓。

3、肾虚血瘀证：

主要表现为腰膝及周身酸软疼痛，痛有定处，活动困难，筋肉挛缩，骨折，多有外伤或久病史，舌质紫暗，有瘀点或瘀斑，苔白滑，脉涩或弦。

治则:补肾活血、化瘀止痛。

4、肝肾不足证：

主证：肢酸身痛；次证：腰背渐弯，肢软无力，头晕、眼花，耳鸣，两胁不舒，腰膝酸软，肢体麻木；舌苔脉象：舌红少津，少苔，脉沉细。

治则:补益肝肾、强筋壮骨。

5.气虚血瘀证：

主证：胸胁腰腹等局部刺痛，固定不移；次证：面色暗淡，皮色苍白或青紫，或肢体麻木、痿痹，身倦，乏力，少气，懒言；舌苔脉象：舌质淡暗、舌苔薄白、脉细弱。

治则:补益气血、活血化瘀。

补肾壮骨：选用熟地黄、淫羊藿、狗脊等中药。

益气养血：选用黄芪、当归、鸡血藤等中药。

活血化瘀：选用桃仁、红花、赤芍等中药。

食疗：羊肉、枸杞、乌鸡、海参、韭菜等补益肾阳，银耳、猪肝等养肝，山药、山楂、牛肉等健脾益胃。

   门诊

诊疗范围

骨质疏松专科诊疗范围应包括原发性骨质疏松症、继发性骨质疏松症、骨质疏松症相关疾病。

诊疗模式

以学科带头人为中心，多学科团队共同合作。以学科带头人为中心建设项目负责人，可设置秘书，由医师、护士、技师组成核心医疗小组，与骨科、内分泌、营养、物理治疗等专业人员合作，制定专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。

   临床难点

早期症状不典型：老年骨质疏松症患者早期可能无明显症状，或仅表现为轻微的骨痛、乏力等，这些症状容易被忽视或与其他疾病混淆。

诊断手段有限：骨密度检测是诊断骨质疏松的金标准，但部分老年患者可能因身体条件限制（如行动不便、无法配合检查）而无法进行。其他实验室检查如活性维生素D、骨转换标志物等虽有助于诊断，但并非所有医院都能开展。

高灵敏度骨密度仪

鉴别诊断复杂：老年骨质疏松需与其他可能引起骨密度下降、骨痛骨折的疾病相鉴别，如甲状旁腺功能亢进、多发性骨髓瘤、骨质软化症等，增加了诊断的复杂性。

基础疾病多：老年骨质疏松症患者常合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，治疗时需综合考虑多种因素，避免药物间的相互作用和不良反应。

治疗周期长：骨质疏松是一种慢性疾病，治疗周期长，需要患者长期坚持用药和改变生活方式。然而，老年患者往往记忆力减退、依从性差，难以坚持治疗。

药物副作用：抗骨质疏松药物如双膦酸盐类、降钙素类等虽有一定疗效，但也可能引起胃肠道不适、骨痛、发热等副作用，影响患者的治疗体验和依从性。

骨折风险高：骨质疏松患者骨量减少、骨微结构破坏，易发生脆性骨折。一旦发生骨折，不仅增加患者的痛苦和经济负担，还可能影响生活质量甚至危及生命。

骨质疏松性骨折：脊柱

骨质疏松性骨折：肱骨近端

骨质疏松性骨折：股骨粗隆部

骨质疏松性骨折：桡骨远端

治疗难度大：骨折部位骨量低、骨质量差，复位固定困难，且易发生再骨折。老年患者常合并其他器官或系统疾病，治疗时易发生并发症，增加治疗的复杂性和风险性。

   我们的对策

加强健康教育：提高老年患者对骨质疏松的认识，了解其危害性和预防治疗的重要性。通过健康讲座、宣传册等方式普及相关知识。

优化诊断流程：推广简便易行的骨密度筛查方法，如便携式超声骨密度仪等。对于疑似病例，及时转诊至有条件的医院进行进一步检查确诊。

个性化治疗方案：根据患者的具体情况（如年龄、性别、基础疾病等）制定个性化的治疗方案。采用综合治疗方法，包括药物治疗、物理治疗、康复治疗等。

关注药物副作用：在使用抗骨质疏松药物时，密切监测患者的反应和副作用情况。一旦出现不良反应，及时调整药物剂量或更换药物种类。

预防骨折：加强患者的跌倒预防工作，包括改善居住环境、提供辅助器具等。对于已发生骨折的患者，积极进行治疗和康复锻炼，降低再骨折的风险。

多学科协作：建立多学科协作机制，包括骨科、内分泌科、心血管科等相关科室的医护人员共同参与患者的诊疗过程。通过多学科协作，提高诊疗水平和治疗效果。

长期随访管理：建立骨质疏松患者的长期随访管理制度，定期监测患者的骨密度和骨代谢指标变化情况。根据随访结果及时调整治疗方案和预防措施。

健康管理科

推广中医治疗：中医在骨质疏松的防治中具有一定的优势，可以通过辨证施治、整体调理等方法提高患者的免疫力和骨密度。在诊疗过程中可以积极推广中医治疗方法和手段。

对策总结

针对老年骨质疏松症的诊疗难点，我们需要从加强健康教育、优化诊断流程、个性化治疗方案、关注药物副作用、预防骨折、多学科协作、长期随访管理以及推广中医治疗等多个方面入手，以提高诊疗水平和治疗效果，保障老年患者的健康和生活质量。

   五、中西医结合治疗的优势

互补性：中医和西医在治疗骨质疏松症方面各有优势，中西医结合治疗可以取长补短。

提高疗效：中西医结合治疗可以显著提高疗效，降低不良反应发生率。

减小副作用：通过调理身体内部环境，减少西药治疗的副作用。

个体化治疗：根据患者的病情和身体状况，制定个体化的中西医结合治疗方案。