图文详解：人工髋关节置换中常见的31个问题（下篇）

1.如何诊断人工髋关节置换术后感染?

感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一，可导致手术的彻底失败，并造成患者的残疾。多数感染病例最终需要再次手术去除假体和骨水泥，严重者开危及生命，常被称为“灾难性并发症”。对人工关节置换手术感染的处理重在预防，防止感染的发生，一旦发生感染，需要及早诊断与治疗。

(1)临床表现:人工关节感染的临床表现常是多样化的。一些人工关节置换术早期急性感染的临床表现与一般化脓性感染一样，急性炎症的体征明显，术后体温持续性增高,患肢疼痛，尤其被动活动关节时疼痛更剧，有些人工髋关节感染后可能只有关节疼痛而持续数月或数年。少数病人可出现皮肤瘘管或局部有分泌物排出。早期急性感染的症状多出现于本后3~4周内，对体温已降至正常，再次升高者，出现双峰现象，应高度怀疑感染。晚期源性人工关节感染常发生在成功的人工关节术后数月至数年。常见的感染源可来自齿部感染、泌尿系感染、皮肤感染等。病人可出现数天感染症状，而后发生晚期人工关节感染。晚期深部感染其临床表现特殊，一般局部急性炎症不明显，常无红、肿、热等表现，体温和白细胞可以不高，但血沉较高，一般可达40~500mmv/h，甚至 100mm/h。人工关节慢性感染属低毒性细菌感染。一般患者由术后开始即出现关节疼痛。常有休息时或夜间疼痛。有时木后早期有伤口愈合不良，浅层感染或术后伤口引流管换除较晚的历史。病人无全身或局部感染症状。有时血沉增快。

(2)影像学检查:人工关节早期急性感染X线片除可见软组织肿胀外，无其他特殊表现。在人工髋关节假体周围出现局灶性骨溶解缺损并迅速发展扩大，在假体柄周围骨有明显骨膜反应，应高度怀疑有感染存在。X线检查阴性并不能排除感染或松动的存在。

(3)实验室检查:对长期疼痛或松动的全髋关节置换的患者，应行血沉及C反应蛋白检验。当血沉增快，C反应蛋白增高，而临床表现疑有感染者，应行关节穿刺抽液进行细菌学检查。穿刺液行常规检查，革兰染色及细菌培养加药敏试验。应抽取三个标本，如三者均为阴性则可除外感染。如三者均为阳性则可确定有感染存在。如有一标本为阳性则应再行第次穿刺，以确定诊断。为避免假阴性，穿刺前应停用抗生素4周。

2.诊断人工关节术后感染应遵循什么程序?

(1)每日观察病情，随时发现患者变化。

(2)病史:重新复习患者术前全身状态、术中经过及术后表现。患者如有超出吸收热范围的持续高热、超过一般手术创疼痛的静镇痛和活动痛，甚至剧烈疼痛，应警惕有感染可能。

(3)体征:仔细观察患者体征，①体温:手术5天以后，体温反而升高，持续维持在较高水平，且与其他表现一致;②关节渗液:术后引流液多，并逐渐浑浊:③手术创:表现红肿、局部压痛明显。

(4)实验室检查:依情况每日或隔日化验，观察白细胞计数、C反应蛋白、红细胞沉降率等变化规律。

(5)引流液或关节穿刺液培养:检查有无细菌生长，并对检出细菌做药物敏感试验。

3.人工髋关节置换术后感染如何治疗?

人工关节假体感染一旦确定后，应立即开始治疗，治疗方案的确定应依据:细菌种类、抗生素敏感试验、患者的年龄以及身体状态、感染时间。

(1)单纯抗生素治疗:经关节穿刺行关节液培养及药敏试验后，对老年、疾病中晚期身体差以及不愿意接受手术治疗的患者单纯选用敏感抗生素进行治疗，但效果较差。(2)切开清创引流:适用于早期感染患者，一般不超过24~48h，最晚也应在术后3周以内。此手术方法不适用慢性感染者(感染时间超过4周)。手术后急性感染者可由原手术切口进入。如为血源性感染者则可用后外侧切口。取标本送细菌培养，并由静脉输入抗生素。将所有失活或炎性组织彻底清除，将人工髋关节脱位，如股骨头为组合式，取下股骨头及髋臼内衬塑料杯，彻底清除炎性组织，特别注意边缘及死角。并用大量生理盐水脉冲洗。清创后创面应无可见的感染组织。然后重新安装上新的股骨头及髋臼杯，安装灌注负引流管。术后抗生素生理盐水灌注冲洗5~7天，并静脉滴注抗生素6周。本方法的关键在于早期彻底清创，发现感染后越早手术效果越好。4周以内的感染清除成功率在70%。(3)一期假体去除，清创后再置换:一期再置换术是在仔细彻底清除病灶及大量生理盐水冲洗的基础上再次进行人工关节置换。只适用于低毒性细菌的慢性感染病例，而在急性感染时不宜采用。革兰阴性及链球菌感染也不适用。如伤口有窦道常有混合感染存在则为禁忌证。选用骨水泥假体时，需抗生素骨水泥固定，且无严重骨缺损，不需植骨。如果伴有骨缺损术后静脉灌注抗生素6周。一期再置换的一般成功率在70%~80%，略低于二期再置换术。(4)二期假体去除清创后再植术:是目前治疗假体感染最常用的方法，彻底清创清除坏死物质和异物后，然后全身应用敏感抗生素6周，在感染控制的基础上，再次植入假体凡不适用一期再置换术者，均可应用二期再置换。二期再置换术中去除人工关节，彻底清除病灶的手术方法与一期再置换术相同。在旷置期间，应控制空腔感染及保持空腔间隙，可在髋臼内植入带抗生素骨水泥，在股骨髓腔内放人安放临时占位器Spacr，或带抗菌素的骨水泥链珠。以保持空腔间隙，并有利于控制感染。术后静脉滴注抗生素6周。依据患者情况择期进行再置换。

不论是一期还是二期置换术，再次使用骨水泥植入假体时，应在骨水泥中加入抗生素如庆大霉素或第二代头孢菌素、万古霉素等。每袋骨水泥粉剂(20g)加入第二代头孢1.2~1.8g或万古霉素 0.5~0.7g。无论何种手术都应术中采用关节内大剂量灌注冲洗。术后进行持续灌注负压吸引。

4.预防人工髋关节置换术后感染有哪些措施?

人工关节置换术后感染来源于伤口细菌、手术过程中的污染或是其他部位的感染灶通过血源扩散所致。虽然原因不同，但与其他感染一样具备三个条件:感染源、有利于细菌的繁殖环境以及全身或局部机体抵抗力的下降，所以在预防上应针对这几个方面。(1)手术区域备皮问题:①备皮的方法:术前采用脱毛剂或者是不去毛，进行皮肤消

洁，降低切口感染率。②备皮的时间:术前30 分钟备皮，尽量接近手术的时间。③清洁皮肤:术前让病人用抗菌的皂液洗澡，清洁皮肤。④住院时间:缩短术前住院天数，降低感染的概率，预防手术部位感染。

(2)氧分压和手术部位感染:手术过程中，保证病人的血氧和给高浓度的氧气，降低手术感染。

(3)体温和手术部位的感染:避免病人的低体温的发生，预防手术部位感染。低体温的预防方案应该在手术前开始直到实施手术后的一段时间。提前30分钟的手术室预热、手术室的温度控制、尽量减少暴露部位、尽量使用不脱尘且能保暖的毯子。从而让患者的身体处在一个最佳状态。

(4)病人术前准备:所有感染病灶均应及时诊治，如牙龈炎、生殖泌尿系感染、皮肤溃疡、脚癣等。仔细检查手术区域，对手术区域有银屑病史、局部手术史、感染史及手术瘢痕严重者，应作出正确的评估，以指导手术入路和操作的选择。对长期吸烟的病人，手术前30 天开始戒烟，糖尿病适当控制血糖，使空腹血糖达到 11.2mmolL 以下。(5)合适的消毒剂进行皮肤消毒:用碘制剂进行消毒，现在多用碘伏，范围要足够大。(6)外科预防用药:①正确选择抗生素。②手术切口感染的微生物排在第一位的是金黄色葡萄球菌。因为它是皮肤上的一个常驻菌。因而预防手术切口感染，首先选择的就是应该针对金黄色葡萄球菌有效的抗菌药物。③正确的使用时间:在术前半小时到1个小时之内给药，使得切皮的时候，局部组织浓度达到有效的杀菌浓度，如果手术超过了3个小时，术中应再追加一次。

(7)人工关节置换术的无菌原则:①所有手术人员均常规刷手，洗手后再用消毒液擦手至肘关节上10cm，穿背遮盖式手术衣，戴双层手套。②铺巾后应在会阴处将无菌巾边缘粘贴或缝在皮肤上以防止术中滑动。③使用皮肤保护膜，不能遗留裸露部分，特别是会阴部皮肤。④正确使用置换器械，手术中尽量达到无接触技术。⑤规范手术技术，术中轻柔操作，减少组织创伤，尽量缩短手术时间，彻底止血防止术后血肿形成，术者使用双层手套。术中不断冲洗伤口，用脉冲冲洗器效果更佳，彻底止血，严密缝合，尽量缩短手术时间，术后置负压引流管。⑥手术室严格管理，减少人员流动，采用百级层流手术室。⑦不使用快速灭菌方法对手术器械进行灭菌处理。

(8)术后预防:术后注意体位护理，防止发生压疮，预防血肿形成，对迅速增大的血肿应及时在无菌的条件下切开引流;如伤口愈合不良，持续渗液者，应警惕有否感染的可能，必要时也需切开引流;防止血源途径感染，对术后任何部位的感染，都应及时处理。

1.下肢深静脉血栓发生的危险因素有哪些?

在我国，髋、膝关节置换术后未行预防性治疗的患者中，下肢深静脉血栓(Deep Venous Thrombosis，DVT)的发生率为47.1%。静脉血栓形成的三大因素，即血流滞缓、静脉壁损伤、高凝状态。

(1)老年人血管内膜粗糙，产生促凝物质，增加血栓形成概率。

(2)心脑血管病或肿瘤均与血栓形成密切相关。

(3)肥胖者下肢静脉血液回流缓慢，下肢活动和按摩也较困难，易诱发下肢静脉血栓形成。肥胖后的高脂血症和血液黏稠度增加也是血栓形成的因素。

(4)麻醉选择:和全身麻醉相比，硬膜外麻醉可以降低 DVT 总发生率40%~50%，可能与硬膜外麻醉的交感神经阻滞作用有关，可以增加下肢血流，减轻血流阻滞的不良反应。

(5)患者卧床时间长，下肢活动减少，都易导致下肢血流缓滞。

2.下肢深静脉血栓形成可分为三型。

(1)周围型

1)小腿肌肉静脉丛血栓形成:小腿肌肉静脉丛血栓形成是血栓局限于屈肌静脉窦内。通常小腿肌肉静脉窦的血液回流，主要依靠小腿肌肉的“泵”的作用，在小腿肌肉活动明显减少时，血液流速变慢，肌肉静脉窦血液淤滞，易成血栓。因小腿肌肉静脉丛血栓形成不影响整个下肢的血液回流，临床表现不明显，易被忽视。病人只是感觉小腿后肌群有饱胀感，小腿肌群中可有深压痛，Homans征阳性。

2)小腿深静脉血栓形成:指小腿部位深静脉主干血栓形成，包括腘静脉、胫静脉和腓静脉。其中部分是由小腿肌肉静脉丛血栓蔓延而致，一部分突然发病。临床特点是:突然小腿如被敲击，出现疼痛，行走时症状加重，患肢足部不能着地平踏。踝部明显肿胀，若腘静脉血栓形成，则小腿肿胀明显，腘窝可有压痛。胫、腓静脉血栓形成，肿胀仅局限于踝关节周围，Homans 征阳性，Neuhof征阳性。

(2)中央型:

即髂股静脉血栓形成。髂、股静脉血栓形成是髂总静脉、髂外和髂内静脉及股静脉血栓形成的总称。血栓起源于髂、股静脉，因髂、股静脉为下肢静脉血流唯一的主干通络，所以此类发病急，症状重，患者多表现为先有腹股沟以下迅速胀痛和下肢广泛性疼痛，随后于腹股沟以下迅速出现广泛性粗肿，浅静脉怒张，可伴有发热，体温多升高，肢肤色稍暗红，皮温略高，股三角区沿股静脉走行区明显压痛，股内侧可触及长条状肿物小腿腓肠肌饱满，紧韧，压痛，Homan 征、Neuhof 征均阳性。

(3)混合型:

即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。可以由周围型扩展而来也可以由中央型向下扩展所致，其临床表现不易与中央型鉴别。当髂、股静脉血栓形成，广泛累及肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，下肢呈现高度水肿。由于静脉回流严重障碍，淤血严重，临床表现为疼痛剧烈，患肢皮肤呈发绀色，称为疼痛性股青肿(又称股蓝肿、蓝色静脉炎)。常伴有动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低进而发生高度循环障碍，成为下肢 DVT的紧急状态，全身反应大，易出现休克。 

3.如何早期诊断下肢深静脉血栓?

(1)临床表现:DVT最常见的症状是患肢小腿和踝部疼痛、肿胀、表浅静脉充盈、皮肤颜色改变、皮温升高等。85%~90%的血栓发生在腓肠肌静脉丛，肢体肿胀一般提示有血栓形成，即使有微小血栓形成也可能进一步阻碍静脉血液回流，使组织液漏出增多而导致下肢肿胀。肿胀可使下肢静脉血液回流受阻，流速降低，易导致静脉血栓形成，进一步加速肿胀。皮肤颜色改变多提示患者DVT发展到一定阶段，静脉堵塞严重，导致肢体缺氧而出现的体征，甚至出现青肿。 

(2)彩超检查:下肢肿胀与血液流变学指标的改变有关，对发生患肢肿胀、疼痛的患者，应常规彩超检查分析，彩超检查法方便、迅速、有效，目前已成为首选的检查方法。

(3)深静脉造影依然是临床诊断的“金标准”，但由于它是有创性检查，实际工作中受到很大程度限制。

(4)实验室检查

1)传统反映凝血状态的客观指标:PT是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，是用来证实先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和凝血因子V、Ⅶ、X的缺陷或抑制物的存在。APTT是检查内源性凝血因子的一种过筛实验，是用来证实先天性或获得性凝血因子ⅧⅨ、Ⅺ的缺陷或是否存在它们相应的抑制物。纤维蛋白原即凝血因子1，是凝血过程中的主要蛋白质。此三者对 DVT发生的预测意义不大。

2)血浆D-二聚体是交联纤维蛋白特异性的降解产物，含量增高提示体内呈高凝状态及微血栓形成。血浆含量常>0.5mgL时，应警惕DVT发生的可能。

4.预防DVT的用药时间如何确定?

临床研究显示，THA后凝血途径激活可达4周，术后VTE的危险性可持续3个月。因此，应延长抗栓预防时间，可使DVT降低至少60%。维生素K拮抗剂也能有效预防静脉血栓栓塞，但出血危险较高。THA、髋部骨折术后的DVT高危患者的预防时间应延长至28~35 天。

5.如何防治下肢深静脉血栓?

下肢 DVT是全膝置换术后最常见的并发症之一，发生率可高达40%或更高，故应引起临床高度重视。

(1)预防措施

1)与全身麻醉相比，在不使用其他药物预防的情况下，实施区域麻醉可有效隆低静脉血栓(VTE)发生率达40%~50%。

2)一般认为，膝关节置换术后DVT发生的高峰在术后1~4日，大部分血栓出现在术后24小时。术后早期(8小时后)应用CPM，被动活动患肢，促进肢体静脉和淋巴回流减少血液淤滞，可明显减低下肢肿胀，改变血液流变学指标，具有预防深静脉血栓的作用。

3)早期主动踝关节背屈、直腿抬高练习，主动肌肉收缩锻炼，增强“肌泵”作用;足底静脉泵、弹力绷带增加静脉回流压力，有利于下肢深静脉血栓的预防。

4)预防性使用阿司匹林、低分子肝素或利伐沙班，避免使用促凝药物等。

(2)治疗措施

1)在 DVT病例中，肺栓塞发生虽然较少，但可导致猝死的严重后果，因此有条件时应考虑安放下腔静脉滤器。

2)患肢抬高、制动，有利减轻下肢水肿。

3)避免剧烈活动，防止血栓脱落。

4)大剂量低分子肝素或抗Xa凝血因子，控制血栓进一步扩展，同时可加用丹参等活血药物。

5)对血友病患者，应暂停凝血因子补充，小剂量低分子肝素应用，发生出血时，应用新鲜冰冻血浆。

6)D-二聚体是纤维蛋白降解产物，能反映凝血酶原和纤溶酶的活性，如<0.5mg说明血栓已陈旧，且无新发血栓形成，是进行功能锻炼和下床活动的安全指标。

1.Paprosky 分型如何划分?

I型:指极少量骨量丢失，髋臼承重结构及前后柱完整，关节旋转中心无移位。

Ⅱ型:指中等骨量丢失，髋自上缘及内侧壁骨量丢失而前后柱完整，旋转中心移<3cm，髋臼缘不完整而仍能支撑髋臼杯半球结构。

Ⅲ型:指存在严重骨缺损，同时累及髋臼周围所有承重结构，旋转中心移位>3cm，并常伴有骨盆不连续。

2.有哪些重建方法?

对于PaproskyⅡ型髋臼骨缺损，近年来出现了超大号的非水泥臼杯，称之为Jumbo 臼杯。一般认为臼杯外径达到或超过66mm(男性)和62mm(女性)就属于Jumbo臼杯。其特点是通过加大磨锉髋臼，利用超大的髋臼假体填充缺损。这样可避免广泛植骨同时增加假体与宿主骨间的接触面积，旋转中心外移并下移，进一步接近解剖旋转中心。由于其具有手术简化、直接及优良的中期效果等优势，近年来得到许多关节外科医生的认可和应用。

当然，Jumbo臼杯的不利之处也很明显，包括其对恢复骨量的作用有限;另外，其较高的脱位率(较常规臼杯高12%)可能是由于击和软组织松造成的。对于长圆形骨缺损不能一味地扩大髋臼来弥补骨缺损，否则将出现不可挽回的骨量损失。

近年组配式髋臼重建逐渐成为新趋势，在髋臼骨缺损中，长椭圆形骨缺损(PaproskyⅢA型)是较常见的一种类型。针对这种缺损，Oblong杯被研发出来，其设计理念是与骨缺损的模式相匹配，并获得较大的宿主骨接触，其在初期曾得到较为广泛的推崇和应用。但是在实际应用中需要去除较多骨质与其相匹配，对于向上移位超过2cm以及内壁缺损的病例并不适用，且初期随访2~4年，机械性松动率为2%~24%，所以这款假体逐渐被摒弃。但其设计理念被沿袭下来，Kosashvili 等首先提出了将臼杯与垫块组配安装重建缺损的髋臼即在达到填充缺损、增加与宿主骨接触面积的同时，又简化了手术，提高术中的灵活性，这就是Cup-cage重建技术。该技术是随着新型多孔材料及第二代多孔涂层假体的出现而发展起来的，目前主要用在 TM 臼杯和TM 笼状垫块(cage)的组配，适用于巨大的腔隙性缺损的重建。单纯的 TM 翻修臼杯不能获得充分的初始稳定，将TM 垫块置于缺损的内壁或上壁区并用骨水泥与翻修臼杯连接组配，为TM翻修臼杯提供稳定支撑。这种组配方式应用灵活，垫块的大小、位置和方向可根据髋臼骨缺损的特点进行选择和调整，以达到最佳的匹配和填充。同时组配后成为一体，间接增加了与宿主骨的接触面积，因此实现了牢靠的生物固定而不仅是单纯的机械固定。当然，该技术虽然初期临床随访显示出了满意的效果,但其远期结果仍有待观察。

对重度节段性髋臼缺损和骨盆连续性中断的重建是人工髋关节翻修术中最复杂、也最具挑战性的工作。普遍接受的方法是应用髋臼加强装置(包括臼加强环、抗内陷笼等)结构植骨进行重建。其原理是初期通过髋臼加强装置保护结构植骨顺利愈合，避免其塌陷。临床报道平均7.5年随访结果，总的存活率为88%。但单一研究结果差异很大，有报道显示5年失败率高达24%，失败的原因主要是这些髋臼加强装置没有或仅有较弱的骨整合性能，使其疲劳断裂的发生率较高，手术技术的复杂性也是其失败的原因。这些装置的植入在技术上是具有挑战性的，而且需要广泛的暴露髂骨和坐骨，其坐骨神经损伤、脱位的发生率也较高。

3.如何翻修?

(1)PaproskyI型:适当扩大髋臼植入较大直径生物型髋臼假体。

(2)PaproskyⅡ型:髋臼处理及髋臼锉打磨后，只要髋臼前、后柱完整，髋臼宿主骨与髋臼假体接触面积至少 40%~50%，仍然可以选择非骨水泥髋臼假体或 Jumbo 臼杯，建议选择多孔髋臼假体，至少以3~4 枚螺钉辅助固定。

(3)PaproskyⅢ型

1)Ⅲa型:重建髋臼后上方节段性骨缺损，方法包括:同种异体结构植骨、Oblong自杯、非骨水泥半球形髋臼结合骨缺损区金属垫块植入或高旋转中心植入髋臼假体.

2)Ⅲb型:重建修复髋臼内上方节段性骨缺损，重建方法包括:异体结构骨移植、定制型髋臼假体、半球形非骨水泥臼杯结合多孔金属垫块或髋臼加强环。

1. Paprosky 分型如何划分?

Ⅰ型:股骨干完整，干骺端少量松质骨缺损。

Ⅱ型:股骨干完整，干骺端广泛骨缺损。

ⅢA型:干骺端严重破坏，失去骨性支撑，但峡部正常皮质剩余>4cm。

ⅢB型:干骺端严重破坏，失去骨性支撑，峡部正常皮质剩余<4cm。

Ⅳ型:干骺端广泛破坏，髓腔扩大，峡部消失。

2.股骨骨缺损如何翻修?

I型:非骨水泥假体(近端组配式或全涂层假体)。

Ⅱ型:全涂层假体。

ⅢA 型:髓腔直径<19mm 选用加长全涂层假体，≥19mm选用组配式锥形柄。

ⅢB型:选用组配式锥形柄干。

Ⅳ型:同种异体骨与假体相结合，选用骨水泥柄，或打压植骨结合长柄骨水泥假体。