图0、Dolenc体系按区域划分为三大模块
本篇概述
步骤概要
step1：硬膜外经眶上裂显露前床突（transorbital），图1-4
step2：硬膜外磨除前床突（transACP），图5-10
step3：T形切开额颞硬膜，沟通硬膜内外（transSylvian），图11-14
step4：切开海绵窦顶壁（transPS/cavernous），图15-16
step5：磨除后床突和鞍背（transPCP、transsellar），图17
step6：移位颈内动脉（处理颈内动脉环和鞍旁韧带），图18-24
图1、未剥离海绵窦外侧壁时的硬膜外前床突显露
A、常规翼点开颅，蝶骨嵴已磨除至骨性眶上裂外侧端（白色小箭头），蝶骨大翼（GW）呈三角形断面，其上方可见菲薄的蝶骨小翼（LW）外侧端骨板。部分眶外侧壁骨质开放（此步骤非必须），露出眶骨膜（PO）。额叶硬膜（FD）和颞叶硬膜（TD）可见之前硬膜下入路作的弧形切口，与此次入路无关。
B、放大显示眶脑膜韧带（MOB），该结构可理解为来自骨性眶上裂（SOF）下缘（蝶骨大翼）的颞叶硬膜骨膜层（TDpl）和来自骨性眶上裂上缘（蝶骨小翼）的额叶硬膜骨膜层（FDpl）在向外侧移行的过程中，于骨性眶上裂外侧端逐渐靠拢最终“被捏合”而成的双侧骨膜层反折，因此又被称为“frontotemporal dural fold (FTDF)，额颞硬膜反折”[1]，形成了骨性眶上裂外侧部的无神经结构区，仅包裹有脑膜中动脉与眼动脉的沟通支眶脑膜动脉；颅神经和眼静脉穿行的区域局限于骨性眶上裂的内侧部，呈上下排列，与骨性眶上裂呈水平位的形态截然不同（见图3）。越过眶上裂向前进入眶内，“被捏合”的MOB骨膜反折将再次分散而成为眶骨膜（黑色虚线箭头）。来自骨性眶上裂下缘周边的颞叶硬膜骨膜层（TDpl）也均沿骨缘折返向前移行为眶骨膜（黑色虚线箭头），而经过圆孔（FR）的骨膜层移行为包裹翼腭窝的骨膜层（白色虚线箭头）。
C、当MOB未切开时，硬膜外显露前床突受限明显，仅可显露其上表面（ACPss）的前外侧部，MOB牢牢束缚了颞侧硬膜的剥离，难以显露前床突全貌，因此MOB又称为“orbitotemporal periosteal fold（OTPF），眶颞骨膜反折”[2]。D、从硬膜下可以证实，前床突的硬膜外显露非常有限（黑色小箭头），难以到达床突尖（白色小箭头）和视神经管颅口（黄色小箭头）。
图2、离断颅-眶交界骨膜层
A-B、为实现前床突的硬膜外显露，可离断MOB，但切开的部位、方向、深度较难把握。将蝶骨小翼外侧端磨除至前床突蝶骨小翼根（LWr）层面，以露出前床突外侧缘（ACPlm），沿此骨缘剪开MOB，可进入颞叶硬膜脑膜层（TDml）与前床突下表面（ACPis）骨膜层之间的间隙（黑色小箭头），此层骨膜层将向后内侧延续覆盖动眼神经，即颈内动脉动眼神经膜（COM），其与颈内动脉的关系见图11。
C-D、从圆孔（FR）处切开骨膜层（图D黑色小箭头），即可进入V2神经外膜层与颞叶硬膜脑膜层之间的“硬膜间”间隙，沿此间隙向上切开上颌柱（MS）与蝶骨大翼的结合部（图C黑色虚线）、骨性眶上裂（SOFo）下缘（图C白色虚线）的骨膜层，直至与MOB切口相对接（图D黑色虚线箭头方向）。术中需时刻明确前后（a、p）、上下（s、i）、内外（m、l）的方向（黑色双箭头坐标系）：视角是从外向内，直面鞍旁间隙的外侧壁和前床突外侧缘；切开骨膜的方向是从下向上；后续剥离的方向是从前向后。在此视角下，骨性眶上裂下缘的外侧段由于呈内外走行的水平位（Hor.），恰位于视角的切线位而显得很短；内侧段呈上下走行的垂直位（Ver.）而显得较长。从下向上依次排列的颅神经V1、IV和III，从后向前紧贴垂直段眶上裂下缘出颅入眶，与V2穿圆孔的情形一样，因此沿骨性眶下裂下缘垂直段切开骨膜层，也可进入硬膜间间隙。但笔者偏向选择圆孔而非骨性眶上裂下缘垂直段作为切开点，理由包括：1）圆孔介于中颅底前壁（蝶骨大翼后表面）和底壁（蝶骨大翼上表面）交界处，根据骨面的转折即可定位；2）圆孔范围比较局限，内部仅有V2穿行，翻开颞叶硬膜时，稍加用力即可钝性撕破此处的骨膜层而显露V2神经外膜，找到正确的硬膜间层次；3）眶上裂内侧部（神经部）的下部并非V1，而是脂肪垫和眼上静脉汇入海绵窦之处，若直接从这里切开骨膜，由于此处无神经结构支撑，这一鞍旁间隙内层膜性结构为V1和V2神经外膜的菲薄不完整延续（见《中篇》），极易破损而导致海绵窦静脉出血，影响操作和误入海绵窦内间隙，而从V2开始切开，有可能保留此层膜性结构而减少出血；4）正因为中颅底从圆孔开始从垂直面转向水平面，故V2位于海绵窦外侧壁的下界水平，从此处开始剥离可以最大范围地剥离鞍旁间隙外侧壁的前部，更容易实现这一剥离操作的目的——显露前床突尖。从MOB切开和从圆孔、骨性眶上裂下缘切开，都是利用眶上裂区域的硬膜间间隙（transorbital）进入海绵窦外侧壁的硬膜间间隙[1]，两者都属于鞍旁间隙外侧壁的硬膜间间隙，本质并无区别，实战中也可联合和互补。
图3、硬膜间剥离鞍旁间隙外侧壁的前部
A、骨膜层切口（白色虚线箭头）上端已与MOB切口汇合，经硬膜间掀开鞍旁间隙外侧壁最前部的外层，暴露位于骨性眶上裂内侧部的神经部（SOFn）的神经外膜层，后者构成了此处鞍旁间隙外侧壁的内层。需要明确，“硬膜间”（interdural）剥离，确切的说，指的是鞍旁间隙外侧壁两层脑膜层之间（intermeaningeal），与鞍旁间隙/海绵窦膜性本质“硬膜间”（interperiosteo-dural）所指的脑膜层和骨膜层之间（interperiosteo-meaningeal）不是一个概念。
B、向后剥离，显露的鞍旁间隙外侧壁内层范围逐渐扩大，由眶上裂神经部过渡到海绵窦（CSlw-il）。原本覆盖其外侧的颞叶硬膜脑膜层即海绵窦外侧壁外层（CSlw-ol/TDml），此时在吸引器下方被掀起。在内外层上可见互为镜像的被离断的骨膜层痕迹（黑色小箭头）。先前MOB切开后残留在前床突蝶骨小翼根下表面的小片骨膜（黑色圆点），其所在平面与鞍旁间隙外侧壁垂直，构成上述硬膜间间隙的顶壁。
C、将这一顶壁骨膜层（黑色圆点）与颞叶硬膜脑膜层（黑色小箭头）紧贴前床突外侧缘横断（白色虚线），并沿外侧缘向后内侧推进（图D黑色虚线箭头），这步操作使得以前床突外侧缘（ACPlm）为界，前床突上表面为硬膜外显露，即抬起的额叶硬膜（FD）为双层完整结构，而下方被抬起的颞叶硬膜（TDml）仅为单层脑膜层。
D、直至前床突尖（ACPtip）显露，此处可见坚韧的脑膜层结构前岩床突反折（APCF）的前端附着点，这也限制了沿前床突尖继续向后的剥离（见图16C）。COM因此步操作与颞叶硬膜完全分离而留在原位，其前后纵深已完整显露。
图4、硬膜外显露前床突
A、沿前床突外侧缘，将COM与前床突下表面剥离，此膜性结构可在磨除前床突时保护其下方的海绵窦段、眶上裂段动眼神经。海绵窦外侧壁的前部已显露，可见V1和V2之间的Mullan三角，透过海绵窦外侧壁内层菲薄的神经外膜层可见眶上裂下部的静脉丛，主要收集眼上静脉的回流。
B、完全显露前床突下表面（ACPis），剥离子指向视柱下表面方向（白色小箭头）。
C、沿前床突上表面探查视神经管颅口（白色小箭头）。
D、悬吊前床突尖端处的额颞硬膜，完成前床突的硬膜外显露。
图5、硬膜外磨除前床突
A、从前床突根部的外侧缘开始磨除，指向视神经管外侧壁方向。视神经管颅口已预先探及，其预估的走行与动眼神经相交于眶尖。
B、磨除皮质骨。
C、进入松质骨，可见其内富含静脉血（蓝色凝胶）。
D、再次出现皮质骨，即视神经管（OC）外侧壁，随后围绕视神经管外侧壁向上和向下行180°轮廓化（白色虚线箭头），分别磨除视神经管上壁（蝶骨小翼前根）和下壁（视柱），也即离断前床突与蝶骨的最后两个附着。
图6、硬膜外磨除前床突（续）
A、剥离子探查证实视神经管壁已菲薄，可暂保留薄层骨壳以保护视神经。
B、磨钻指向视神经（黄色虚线）与动眼神经（白色虚线）之间的夹角，磨除COM与视神经鞘前端之间的骨质，即离断前床突与视柱的连接。
C、磨除的整体方向是从前床突外侧缘深入至前床突内表面，即Dolenc三角所在平面，从前到后包含视柱外侧端三角、床突段ICA外表面和海绵窦顶壁三部分（见图8），其中的床突段ICA外表面虽尚有骨膜层结构颈动脉袖套（CCo）覆盖，但切勿磨得过深，也应做到轮廓化。需注意视柱外侧端的大小、与视神经管顶壁的前后关系存在解剖变异，此例视柱外侧端（白色小箭头）极小，相对视神经管顶壁极为前置，导致视神经管底壁（白色虚线）和顶壁（黑色虚线）的长度极不对等，也即视神经管大部分是半管（仅黑色虚线的段），只有最前端一小段是同时具有顶壁和底壁的360°全管（黑白虚线重叠段）。此时磨开的前床突内表面，占主要面积的即为床突段ICA而非视柱三角，上述轮廓化技术对防止颈内动脉破裂出血尤为重要。
D、前床突已明显松动，离断最后的附着点（白色小箭头），通常是视神经管颅口的外侧缘。
图7、离断前床突尖附着点
A、前床突根部的三个附着处均已完全磨断，剥离子从骨膜外（颈动脉袖套外）抬起残留的前床突主体，此时尚有尖端与颅底膜性或/和骨性结构附着。此例标本非常特殊，恰存在所有膜性附着点的骨化变异（小图黑圈提示解剖部位）。
B、前岩床突韧带前端附着点的骨化（APCLo），此韧带为藏于前岩床突反折（脑膜层）的深面，向后外侧连接前床突尖至岩尖的骨膜层。
C、床突间韧带完全骨桥化（ICLo），此时已折断，后续操作可见其后床突端的断面（图15）。此韧带为藏于床突尖硬膜反折（脑膜层）的深面，向后内侧连接至后床突的骨膜层。
D、颈内动脉床突韧带的部分骨化（CCLo），此韧带藏于颈内动脉背侧的海绵窦顶壁（脑膜层）下方，从前床突尖向内前方绕过颈内动脉背侧连接至中床突，构成颈内动脉袖套和近环的背侧部、背侧床突静脉间隙的底壁[3]，而此例骨刺所占据的硬膜外空间则为背侧床突间隙。实际手术中，这些韧带的骨化不但限制了前床突的最终去除，更存在切割颈内动脉导致致命性出血的风险，因此在术前需详细影像评估，术中有计划地离断。
图8、腹侧床突间隙和Dolenc三角
A、前床突去除后显露的腹侧床突间隙（ven.cli.spa.），该空间是个多平面立体结构，为前床突“镂空”后的硬膜外（骨膜外）空间，对应前床突的下表面、内表面和上表面，因此我们直视的所有膜性结构均为骨膜层，只不过有些为单层骨膜层（COM、CCo、CSro-a），有些与颅内面的脑膜层相贴尚形成完整的双层硬膜结构，它们的分界在远环-视柱上表面层面（见图C注释）。手术外侧视角正对的平面大致呈三角形（Dolenc三角），构成其边界的三个骨膜层缘分别是COM（单层骨膜层）、视神经鞘（双层硬膜结构）外表面的骨膜层（OShpl）和前床突内侧缘所对硬膜（双层结构）的骨膜层（ACPmsDpl），三条缘各自具有一定宽度（内外方向上）而形成与Dolenc三角平面相交的不同平面。Dolenc三角内从前向后依次分为视柱外侧端三角（OS）、床突段ICA（C5）和海绵窦顶壁前部（CSro-a），除去OS部分，后两者表面均覆盖单层骨膜层。此时被翻开的硬膜，在COM颞侧是经硬膜间技术抬起的海绵窦外侧壁外层/颞叶硬膜脑膜层（CSlw-ol/TDml，白色虚线范围）以及在更早阶段经硬膜外抬起的双层颞叶硬膜（TD）；在COM额侧则始终是经硬膜外抬起的双层硬膜结构，包括前床突顶壁硬膜（ACPssD）和更早阶段的额叶硬膜（FD）；两者以红色虚线为界，正是COM（黄色虚线）从硬膜离断时的镜像残留痕迹（见图3C-D步骤）；COM前外侧端为原先MOB所在区域（橙色三角区域，见图2B）。
B、Dolenc三角内的海绵窦顶壁前部的薄层骨膜层已破损，由此进入的海绵窦内空间对应经鼻内镜视角下的海绵窦上间隙（CSsc）[4]和位于更内侧的背侧床突静脉间隙（dCVS）。
C、参照Dolenc三角模式图（图D），可见此例Dolenc三角（白色实线）形态变异，原因就在于视柱前置和狭小，这一方面导致视神经管大部分为半管（OCsemi.，黄色），仅前端为真性全管（OCfull，绿色）；另一方面导致远环（DR）位置的改变：由于颈内动脉袖套骨膜层的上缘/远环层面永远平视柱上表面（远环脑膜层与视柱上表面脑膜层延伸），即C5的高度完全由视柱三角的后边长度决定，这就导致此例真性床突段ICA（C5，紫色）明显缩短，远环（DR，黑白直线）明显下移，与近环（PR，黑白直线）靠近，而非图D所示平视神经管颅口层面，这将增加游离远环的难度（见图12描述及图18操作）；远环以上被前床突覆盖的颈内动脉实则不是床突段，而属于床突上段（C6，红色），其对应的膜性结构（红色）与视神经（黄色和绿色）情况一致，都位于远环-视柱上表面脑膜层以上，因此都是骨膜层+脑膜层双侧硬膜，只不过我们面对的是其骨膜层的面（对红色区域硬膜的处理，见图14）；也正因为此，整个床突间隙（前床突和中床突去除后的空间）是个骨膜外/硬膜外间隙。Dolenc三角最后方的部分（狭长白色实线三角）为海绵窦顶壁前部的骨膜层，向内绕颈内动脉后方到达鞍结节/中床突区域，其下方的海绵窦上间隙借不完整或疏松的CCL与背侧床突静脉间隙相沟通。
图9、继续磨除视神经管顶壁内侧部分骨质
A-B、磨除前端显露眶尖（OAp）。
C-D、磨除后端，露出蝶骨平台（Pla.）断面。经颅硬膜外视神经管减压也即完成。
图10、继续磨短视柱
A-B、探查视柱（OS）外侧端三角（白色虚线），其周围包被骨膜层：上表面（s）为视神经鞘双层硬膜的骨膜层，对应视神经管长度；后表面（p）为颈内动脉袖套单层骨膜层，对应床突段颈内动脉高度；下表面（i）为COM单层骨膜层，对应动眼神经眶上裂段长度。
C-D、磨短视柱，黑色三角为增加的床突段颈内动脉暴露，表面的骨膜层袖套在磨骨过程中有少许破损。磨短视柱的意义在于显露更多的显露远环的周围延伸，即视柱上表面的双层硬膜，方便游离颈内动脉前方和内侧的远环。
图11、T形切开硬膜
A、T形切口（黑色虚线），竖支沿翻起的前床突外侧缘、也即COM残端大致位置，其内即为侧裂走行；横支的额侧紧邻视神经管颅口镰状韧带附着（此例不显著）、前床突内侧缘至床突尖，颞侧跨过动眼神经上方，若已完成中颅窝/鞍旁间隙外侧壁的完全掀开，可继续沿前岩床突反折至岩尖（见《中篇》），再沿岩上窦至窦脑膜角，与经岩骨入路的颞下硬膜切口相接（见《下篇》）。此例标本此时仅切至动眼神经上方，因经顶壁入路无需向后过多延续。
B、切开竖支，侧裂的解剖已在硬膜下入路中完成。
C、切开横支的额侧，露出颅内段视神经（II）和颈内动脉（C6）。
D、跨越动眼神经上方向颞侧少许切开（右下角小图）。T形切口横支的意义在于：将各颅神经和颈内动脉的颅内段（硬膜内段）和颅底段（海绵窦段或床突段或视神经管段）一体显示，两者之间仅隔束带样狭长硬膜环状结构，包括镰状韧带（黄色虚线）、前床突内侧缘构成的远环（红色虚线）、海绵窦顶壁前后部之间的分隔（紫色虚线）、前岩床突反折前部在动眼神经硬膜环上缘的部分（蓝色虚线）；而无传统弧形切口下的大块硬膜遮挡；此时只需对这一硬膜束带结构进行按需的、不同节段的切除或离断，即可增加相应的神经血管的游离度。此例由于前述视柱的变异，导致远环（绿色虚线）不在上述连线上（原本的红色虚线所在），两者之间（灰色阴影）覆盖的是床突上段颈内动脉，为完整的双层硬膜结构（见图12）。另可见近环（橙色虚线）为COM（黄色阴影）与颈内动脉袖套两个不同平面的交线，也即COM分隔了上方的颈内动脉床突段和下方的动眼神经海绵窦段（IIIcs），因此赋予了颈内动脉动眼神经膜的命名。目前鞍旁间隙/海绵窦外侧壁外层向后翻开的程度（白色虚线）只需到达动眼神经硬膜环层面（白色虚线与蓝色虚线、黄色阴影的交点），仅暴露出外侧壁的前部，目的为充分而安全地去除前床突（已完成），以及动眼神经硬膜环的游离和向外移位（见《中篇》）以扩大硬膜下显露海绵窦顶壁后部和第3间隙的空间（见图17描述）。右上角小图是硬膜内入路的暴露，以示上述束带样硬膜环在前床突去除前所处的方位。
图12、视神经鞘切开和视神经移位
A、于镰状韧带外侧端与颈内动脉之间离断硬膜环结构。
B、沿视神经走行向前切开视神经鞘（OSh），显露视神经管段视神经（II，此例为半管为主）。注意切口须位于视柱上表面上方的层面，否则将有损伤床突段颈内动脉风险。正常解剖下，沿视柱上表面稍上方层面切开视神经鞘，即是游离了远环向内侧的两处延伸之一——由于视神经管的存在，远环向内侧分别向上和向下绕视神经管延续为后者顶壁和底壁的硬膜，即分别延伸至蝶骨平台/蝶缘和鞍结节——此处离断了远环向蝶骨平台的延伸；此时再利用视柱磨短后获得的空间即可离断远环向内向视神经下方到达鞍结节/中床突的延伸。但由于此例存在的视柱前置变异，此时切开视神经鞘对远环的内侧游离尚无作用；但也因此变异，使得此时已可显露床突上段ICA（C6）的近端。目前此例远环的外侧半（黑色小箭头）已呈180°游离，但同样由于视柱变异而连同了一小部分前床突内表面（视柱上表面/远环上方）的双层硬膜（图11D灰色阴影）。此图可见视神经向上内侧牵开尚有限，受到上内侧壁的蝶骨平台（Pla.）的阻挡。
C、继续磨除部分蝶骨平台。
D、随着视神经管顶壁（OCsw）和底壁（OCiw）的向内磨除，视神经管开放的范围（黑色虚线双箭头）也从180°向270°扩大。此时视神经的上内侧游离度增加，牵开可见眼动脉（OpA）发出点。视神经鞘的切口较图B已进一步向前切开至视柱上方，即离断了远环向内向上的延伸。
图13、此阶段的第2间隙扩大
A、通过上述不完全的远环游离和视神经移位，颈内动脉视神经间隙（红线）较单纯硬膜下入路（黄线）向前方扩展了，但依然狭小。
B、显露眼动脉发出点更为容易。
C、显露鞍结节外侧端（红色虚线）/中床突（MCP），前者指向颈内动脉腹侧的视柱内侧端，后者指向颈内动脉背侧，其所在的硬膜外空间即为背侧床突间隙。
D、显露垂体柄前方的鞍膈（Dia.）及其裂口（Dia. opening），这在硬膜下入路时难以显露。
图14、解剖远环外侧半
A、经颅的外侧视角下，可直视远环的外侧半（黑色实线）和近环的外侧半（黄色实线），两者在前方的间距由视柱外侧端（红色实线）的高度（三角形的后边）决定。远环的内侧半（白色虚线）和近环的内侧半（橙色虚线）被颈内动脉遮挡而无法直视。远环为一360°封闭环，而近环则多数在后方敞开，取决于CCL的形态。此例近环必然绕至颈内动脉后方和内侧，因为前床突尖向该方向呈现骨化（图7D），因此近环的开口必然位于该骨刺与中床突之间。
B、切开远环外侧半向外侧（离心方向）延伸的硬膜，此部分硬膜为图11D中灰色阴影部分，为双层完整硬膜，其下表面（黑色三角）为前床突内表面与上表面移行部的骨膜层，与前床突内表面的骨膜层结构颈内动脉袖套（CCo）是延续的（黑色折线，代表骨膜层在两个平面的延续）。
C、翻转此部分硬膜，其上表面（黑色圆点）为脑膜层，与颈内动脉管壁移行（向心方向）融入床突上段（C6）的血管外膜，融入部才为真正意义的远环；远离颈内动脉（离心方向）则移行为覆盖颅底各个区域的脑膜层。图B和图C的这两层膜性结构在骨质表面融合，在无骨质区域则分离，是鞍旁间隙/海绵窦“硬膜间”（interperiosteo-dural）间隙的由来。
D、贴近颈内动脉表面剪除此块硬膜，显露出真正的远环（黑色小箭头）。可见远环以下的菲薄骨膜层结构，即为颈动脉袖套，其下缘即为近环（白色虚线）；此层菲薄骨膜层与床突段颈内动脉管壁之间，可见蓝色凝胶，与近环以下的海绵窦腔相通，这一位于骨膜层袖套与颈内动脉管壁之间的静脉间隙即为腹侧床突静脉间隙（vCVS）。由于脑膜层与动脉壁融合，而骨膜层与动脉壁分离，脑膜层比骨膜层多出来的这部分与动脉壁融合的窄环，才是真正意义的远环，为单层脑膜层结构（右下图红色粗箭头）；其更外围的膜性结构都只能称为远环的延伸（离心方向），膜性成分可以是单层脑膜层（后方、内侧无骨质的区域，颈内动脉三角和动眼神经三角，见图15），也可以是脑膜层+骨膜层完整双层硬膜（前方、外侧有骨质的区域，大多已在T形切开时被离断，仅剩的部分正是此图所剪除的部分）；因此，所谓的远环“切开”，切开的并非远环本身，而是其外围的“延伸”，结果也并非“切断”远环，而是使其与周围的硬膜“游离”；远环始终附着于颈内动脉管壁。
图15、切开海绵窦顶壁
A、在远环与前床突顶壁前部之间二次切开前床突内侧缘硬膜束带（小图白色虚线），此束带界定了海绵窦顶壁膜性成分截然不同的前后两部分：前部即Dolenc三角尖端部分，为单层骨膜层；后部由于失去了前床突骨质而为单层脑膜层，又被床突间反折（红色虚线）分为前内侧的颈内动脉三角（红色阴影）和后外侧的动眼神经三角（蓝色阴影）[5]。顺着上述切口切开前部的薄层顶壁，随后贴着颈内动脉外侧向后指向后床突切开，途中经过床突间反折；因此，该切口同时贯穿海绵窦顶壁的三个三角，这一顶壁切开技术由Hakuba教授提出[6]。
B、此例存在床突间韧带的骨化变异，形成床突间骨桥（红色虚线），在去除前床突时已折断，可见前床突侧的断端（右下角白圈）和后床突侧的断端（白色虚线箭头所指）。切口止于后床突骨质（白色小箭头）。这一切口使得海绵窦顶壁的前后部全开放；但进入前后部的方式其实是不同的：进入前部（CSro-a（Dolenc））是从床突间隙所在的硬膜外空间切开骨膜层进入，而进入后部（CSro-p（Hakuba））则是从硬膜下切开脑膜层进入；因此，其实是从两个不同的方向进入了同一个间隙——海绵窦真腔的上间隙。
C、再次探查中床突方位，证明与此步骤切开方向无关，位于颈内动脉背内侧，是该例前床突尖骨刺之一的指向所在（图B左上角小图）。
D、整体术野，显示上述切口止点（白色小箭头）与后床突和床突间骨桥残端（白色虚线圈）的关系。
图16、修整前床突内侧缘的硬膜束带，第3间隙向前扩展
A、与小图对比，上述两步操作已切除大部分远环外侧段的延伸硬膜（灰色阴影、红色虚线），并将其与视神经鞘和镰状韧带（黄色虚线）、海绵窦顶壁前部（紫色虚线）分离而孤立。
B、切除海绵窦顶壁前部对应的硬膜束带（紫色虚线）。
C、沿前岩床突反折向后继续硬膜间分离。前岩床突反折可视作海绵窦顶壁向外移行而来的脑膜层与海绵窦外侧壁外层向上移行而来的脑膜层在前床突、岩尖连线上“相撞”而聚拢形成的双层脑膜层反折，分别形成反折的内层和外层。
D、此步骤将前岩床突反折的两层劈开，外层与掀起的海绵窦外侧壁外层（CSlw-ol）一起继续向后掀开，内层留在原位继续保留动眼神经硬膜环完整性，此环界定了动眼神经脑池段（IIIci）和海绵窦段。前床突内侧缘硬膜束带的切除，将硬膜下第3间隙（小图）向前方无遮拦化扩展了；本质上就是将前床突骨质磨除后多出的硬膜“檐”清理干净，只不过涉及颈内动脉、动眼神经、海绵窦、视神经等结构而显得尤为复杂。
图17、后床突、鞍背切除
A-B，沿之前的海绵窦顶壁切口继续向后切开后床突（PCP）上外侧缘硬膜，为脑膜层+骨膜层双层结构。
C、向两侧剥离后床突硬膜，露出后床突骨质，可见其前方的后海绵间窦（pICS），海绵窦内侧壁/蝶鞍外侧壁（CSmw/STlw）位于更前方，为单层脑膜层。后床突向内侧向下延续为鞍背（DS），其后壁有骨膜层紧贴，与后方的后颅窝脑膜层之间为基底窦静脉丛（BS）。
D、将动眼神经硬膜环向外侧悬吊（黑色虚线箭头），将颈内动脉向内侧移位（白色虚线箭头，见图24），磨除后床突和鞍背外侧部骨质，并切除相应的后海绵间窦、基底窦和硬膜（白色阴影），即可获得中脑、桥脑腹侧更低的暴露（白色箭头）。Dolenc教授甚至切开鞍膈进入鞍内，将垂体向对侧移位，随后切开蝶鞍后壁硬膜，去除更中线部位的鞍背、基底窦和硬膜，获得更低更对侧的视角。上述步骤即完成Dolenc“6T”中的后三个T——transPS/cavernous（顶壁）、transPCP、transsellar[7]。为保留相应解剖结构以留作后续操作的标志，这些步骤并未完成。
图18、向内侧游离远环
A、此时标本已做过经蝶入路，蝶窦顶壁和后壁骨质已磨除，露出蝶窦腔（SS）。向两侧牵开颈内动脉和视神经，可见远环（黑色实线和虚线）的脑膜层延伸至眼动脉（OpA）表面，继续向内延伸覆盖鞍结节（TS），向后覆盖中床突（MCP）区域，继续构成海绵窦顶壁（CSro）的颈内动脉三角部分、鞍膈上层（dia.）。
B、于鞍结节外侧端、中床突区域剪开脑膜层。
C、该脑膜层切口的前半部分（黑色小箭头）的深面尚有另一层膜性结构（白色三角），为鞍结节外侧端或中床突骨质的骨膜层；后半部分（白色小箭头）不存在骨膜层，直接进入静脉腔。
D、切开该骨膜层（白色三角），由于蝶骨体骨质已磨除，直接进入蝶窦腔（SS）内，可见该骨膜层转折向下（白色圆点）形成蝶窦后壁所对的骨膜层，即蝶鞍或海绵窦前壁骨膜层。此时显露的这部分静脉腔，位于CCL（见图22）层面上方，因此为背侧床突静脉间隙（dCVS），借不完整或疏松的CCL向下与海绵窦静脉腔主体（上间隙）相通。
图19、向内侧游离远环（续）
A、将床突段颈内动脉与袖套的前内侧部（黑色三角）分离，两者之间本就存在潜在间隙，即腹侧床突静脉间隙。该层袖套紧贴蝶窦后壁骨质，故同时为海绵窦前内侧壁骨膜层。将眼动脉表面的脑膜层（黑色圆点）与远环分离，露出眼动脉的动脉壁。
B、进一步牵拉颈内动脉，证实袖套与图18显露的鞍结节骨膜层相延续（黑色虚线），分别构成海绵窦前内侧壁及蝶鞍前壁骨膜层。白线为远环，黄圈为远环前内侧延续方向上被切开的裂口。
C、通过上述裂口置入剥离子。
D、绕颈内动脉背侧穿出，该剥离子代表背侧床突静脉间隙，位于远环层面下方、CCL上方，属于海绵窦顶壁下的相对独立的薄层静脉间隙。
图20、完全游离远环
A-B、切开颈内动脉后方的海绵窦顶壁单层脑膜层（CSro），完全游离远环。
C-D、去除背侧床突静脉间隙内的静脉丛，可见其向内与前海绵间窦（aICS）相通。此时海绵窦内侧壁的蝶鞍部/蝶鞍外侧壁（CSmw-se/STlw）显露清晰，海绵窦顶壁残缘（CSro）连同鞍膈被提起；两者均为脑膜层，并拢而形成鞍膈双层脑膜层反折。蝶鞍前壁（STaw）的骨膜层向外侧翻折延续为海绵窦内侧壁的蝶骨部（CSmw-sp），并继续向外翻折为海绵窦前壁（CSaw），后两者同时又为床突段颈内动脉袖套的内侧部和前部，均为单层骨膜层。
图21、蝶鞍壁的膜性层次
A-B、分离蝶鞍前壁的骨膜层（PL）和脑膜层（ML），可见两者之间的海绵前间窦（aICS）。
C-D、分离鞍膈（dia.）两层脑膜层反折。
图22、颈内动脉外侧移位
A、将颈内动脉袖套（CCo）与颈内动脉动眼神经膜（COM）在两者平面相交处分离。
B、可见颈内动脉表面残留的一圈骨膜层附着（黑色虚线），即为近环，说明在这一层面，骨膜层与颈内动脉管壁连接较为紧密，极大程度地阻碍了海绵窦静脉血向上与腹侧床突静脉间隙的沟通；而在此层面上方的袖套层面，颈内动脉与周围骨膜层并未紧密相贴。之前的步骤（图19A）已将袖套的外侧部（CCo-l）与前内侧部（CCo-a）分离。
C、袖套的后部则由颈内动脉床突韧带（CCL）构成，此韧带包括中床突与前床突之间的“狭义CCL”（此例呈半骨化），已在前床突切除时去除（图7D）；还包括更后方的连接至海绵窦内侧壁的“广义CCL”（此为笔者自定义，详见《庖丁解牛番外篇：床突间隙和床突静脉间隙》）。
D、离断CCL，即可将颈内动脉显著向外侧移位，显露出完整的海绵窦内侧壁，包括上方较小的蝶鞍部/蝶鞍外侧壁（CSmw-se/STlw，单层脑膜层），以及下方和前方较大的蝶骨部（CSmw-sp，单层骨膜层）。
图23、颈内动脉外侧移位（续）
A、颈内动脉内侧壁尚发出垂体下动脉（IHA），束缚了颈内动脉更大程度地外侧移位。海绵窦内的下间隙（CSic）位于前曲下方，此时已可从内侧探及。
B、离断垂体下动脉。将下间隙内的凝胶切除。
C、从外侧显示下间隙与外侧间隙（CSlc）的沟通（标本此时已完成外侧壁解剖）。
D、与小图相较，经过上述远环、近环、袖套、CCL、IHA等结构的处理，颈内动脉可向外侧充分移位，第2间隙前部明显向鞍区扩展。
图24、颈内动脉内侧移位
A、探查颈内动脉水平段（C4）与海绵窦外侧壁内层（CSlw-il）之间。
B、最近报道的外侧鞍旁韧带（LPL）[8,9]解剖示意图。
C-D、显露并切断LPL，此时颈内动脉已可充分向内移位，更好地处理海绵窦内病变。
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