Stroke--指南---2024中风一级预防指南：美国心脏协会/美国中风协会的指南
文摘
2024-10-25 11:29
澳大利亚
前文为原文部分，主要是原文的总结与Take home message！ 后文结合ChatGPT对每种具体措施的控制目标进行了总结，并把原文的推荐及证据级别图片放在每个部分。一级预防更想是公卫大夫需要做的事情，公众宣教！ AHA的“生命要素8”（Life's Essential 8）对医生向患者宣教很有帮助！目的：《2024年脑卒中一级预防指南》取代2014年《脑卒中一级预防指南》。这份更新的指南旨在为临床医生提供一种资源，用于指导没有中风史的个体的各种预防策略。方法：综合检索自2014年指南以来发表的文献；来源于用英语发表的涉及人类参与者的研究；并于2023年5月至11月在MEDLINE、PubMed、Cochrane Library等选定的相关数据库中检索。对美国心脏协会先前发表的其他相关主题的文件也进行了审查。结果：缺血性和出血性中风导致严重的残疾，但最重要的是，是可以预防的。2024年卒中一级预防指南根据目前的证据提供了在整个生命周期内预防卒中的策略建议。这些建议与美国心脏协会关于优化心血管和大脑健康以及预防突发中风的生活必需品相一致。与2014年指南相比，我们还增加了针对不同性别的卒中筛查和预防建议。更新了许多类似风险因素预防的建议，审查了新主题，并在有足够质量的已发表数据支持的情况下提出了建议。TOP 10 TAKE-HOME MESSAGES1. 从出生到老年，每个人都应该有机会获得初级保健保健专业人员的定期检查，以确定并获得促进大脑健康的机会。2. 筛查和处理健康的不利社会决定因素在预防偶发性中风的方法中是重要的。这一更新的指南包括对健康的社会决定因素的定位，承认其对获得卒中危险因素的护理和治疗的影响。因此，在可能评估中风风险患者的护理机构中，建议筛查健康的社会决定因素，同时认识到以证据为基础的干预措施正在发展，以解决健康的不利社会决定因素。3. 地中海饮食是一种饮食模式，已被证明可以降低中风的风险，特别是在补充坚果和橄榄油的情况下。然而，低脂饮食对降低风险几乎没有影响。本指南建议没有心血管疾病病史的成年人以及高危或中等高危人群坚持地中海饮食。4. 身体活动对心血管健康和减少中风风险至关重要。本指南包括高质量数据的总结，这些数据表明，在醒着的时候，长时间的久坐行为与中风风险增加有关。因此，我们为久坐行为的筛查和建议患者避免久坐提供了新的建议，并呼吁开展新的干预措施来破坏久坐行为。这是在建议定期进行中度到剧烈体育活动的基础上提出的。5. 胰高血糖素样蛋白-1受体激动剂已被证明不仅对改善2型糖尿病的管理有效，而且对减肥和降低心血管疾病和中风的风险也有效。基于这些可靠的数据，我们为糖尿病和心血管高危或已确诊心血管疾病患者使用这些药物提供了新的建议。6. 血压管理对预防中风至关重要。随机对照试验表明，只有约30%的受试者使用1种降压药物有效达到血压目标，而大多数受试者使用2或3种药物即可达到目标。因此，对于大多数需要药物治疗的高血压患者，推荐使用≥2种抗高血压药物进行初级卒中预防。7. 抗血小板治疗建议抗磷脂综合征或系统性红斑狼疮患者无卒中史或无因性静脉血栓栓塞预防卒中。先前有无因性静脉血栓形成的抗磷脂综合征患者可能受益于维生素K拮抗剂治疗（目标国际标准化比率，2-3），而不是直接口服抗凝药物。8. 预防与妊娠有关的中风可主要通过控制高血压来实现。建议在妊娠期及产后6周内治疗收缩压≥160 mm Hg或舒张压≥110 mm Hg，以降低产妇致死性脑出血的风险。此外，不良妊娠结局很常见，并与慢性高血压和晚年中风风险升高有关。因此，建议对这些妊娠结局进行筛查，以评估和管理血管危险因素，并包括一种筛查工具，以协助临床实践中的筛查。9. 子宫内膜异位症、卵巢早衰（40岁前）和早发性更年期（45岁前）都与中风风险增加有关。因此，对这三种情况进行筛查是评估和管理这些人的血管危险因素以降低中风风险的合理步骤。10. 了解跨性别者的健康状况对真正的包容性临床实践至关重要。变性女性服用雌激素以确认性别已被确定为中风风险增加。因此，评估和调整危险因素可能有助于降低这一人群的中风风险。什么是卒中一级预防？
卒中一级预防指的是在个体没有发生过卒中的情况下，通过管理风险因素和健康行为，预防卒中的首次发生。2024年发布的最新指南为没有卒中史的人群提供了基于证据的具体建议，帮助减少卒中风险。预防策略不仅包括控制传统的心血管风险因素，如高血压、糖尿病等，还包括生活方式的改变、特定药物的使用，以及考虑社会经济背景等多维度因素。 关键预防措施概述
本指南提出的预防策略主要围绕着AHA的“生命要素8”（Life's Essential 8）展开，这是优化心血管和脑健康的八大核心策略。这些策略不仅适用于卒中的一级预防，也适用于心血管疾病的预防。生命要素8包括：
1. 健康饮食：地中海饮食
控制目标：
指南特别推荐地中海饮食，该饮食模式已经被证明能显著降低卒中的风险，尤其是在心血管疾病风险较高或中等的个体中。地中海饮食的核心是：有效性与证据：
根据系统综述和荟萃分析的结果，地中海饮食对卒中预防的效果在12项临床试验中得到证实，其中高心血管疾病风险人群的卒中发生率降低了16‰，中等风险人群卒中发生率减少了7‰。这些研究的证据级别为中等至高。此外，指南中提到，低脂饮食对卒中的预防效果较小，而地中海饮食特别是与坚果、橄榄油结合的形式表现出了更为显著的卒中风险降低效果。管理措施：
2. 身体活动：保持活跃，远离卒中
控制目标：
保持定期的身体活动被认为是心脑健康的重要保障。指南建议：此外，避免久坐也是指南中的新建议，久坐行为与卒中风险的增加密切相关。有效性与证据：
在过去的观察性研究中，更多的身体活动与更低的卒中和冠心病风险相关。即使是轻度的身体活动，也能显著降低卒中的风险。研究发现，非职业性的身体活动越多，卒中风险越低。对于那些不能进行高强度运动的人群，保持轻度活动（如散步、家务劳动）同样可以带来显著的健康收益。系统性综述显示，增加身体活动量能够改善血压、胆固醇、血糖和体重等多个心血管风险指标，从而降低卒中的风险。管理措施：
- 为自己设定运动目标，例如每周跑步3次，每次30分钟
- 限制坐着的时间，尤其是在办公室工作时，每隔1小时起来活动几分钟
3. 体重管理：保持适宜的体重
保持健康的体重是卒中一级预防的重要部分。指南中推荐使用体重指数（BMI）和腰围来评估体重健康水平。目标是维持健康的体重，BMI保持在18.5至24.9之间。有效性与证据：
肥胖与多种卒中风险因素（如高血压、糖尿病）密切相关。研究表明，肥胖的人卒中风险显著高于体重正常者。通过控制体重，能够有效降低血压、血糖和血脂，从而减少卒中的发生。管理措施：
睡眠的目标
指南建议成人应确保每晚睡眠时长在7到9小时之间，这是最为理想的健康睡眠时间段。过短或过长的睡眠时间都与卒中风险增加相关。- 不足7小时的睡眠会导致血压升高、代谢紊乱和炎症增加，进而增加卒中发生的风险。
- 超过9小时的睡眠同样与代谢和心血管健康问题有关，增加卒中风险。
睡眠与卒中风险的关联
研究表明，长期睡眠不足会影响多个心血管疾病的风险因素，包括高血压、肥胖、糖尿病等。失眠或睡眠时间异常也是卒中的潜在危险因素。特别是**阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）**与卒中的发生密切相关。OSA患者由于睡眠中频繁呼吸中断，容易导致血压升高和心率不齐，从而显著增加卒中的发生率。指南强调，良好的睡眠卫生对于卒中的一级预防至关重要，必须引起足够重视。睡眠健康的管理措施
为了达到理想的睡眠时间并改善睡眠质量，指南建议采取以下措施：- 保持规律作息：固定的睡觉和起床时间有助于调节生物钟，改善睡眠质量。
- 营造良好的睡眠环境：确保卧室安静、舒适、黑暗，有助于提高睡眠质量。避免在睡前使用电子设备，减少蓝光对睡眠的干扰。
- 避免睡前摄入刺激性物质：如咖啡因、酒精等，避免睡前进行剧烈的体育锻炼，以减少对入睡的干扰。
- 治疗阻塞性睡眠呼吸暂停：对于有OSA症状（如打鼾、白天嗜睡等）的患者，建议进行专门的睡眠监测和治疗。使用持续气道正压通气（CPAP）装置治疗OSA，可以显著降低卒中风险。
- 心理健康管理：焦虑、抑郁等情绪问题也会干扰睡眠，因此需要通过心理疏导或药物帮助改善心理状态，从而提高睡眠质量。
5. 血糖管理：糖尿病与卒中预防
控制目标：
指南推荐对糖尿病患者尤其是2型糖尿病患者，保持合理的血糖控制。目标是将空腹血糖控制在70-130 mg/dL，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下。此外，指南指出，GLP-1受体激动剂不仅对糖尿病患者的血糖管理有效，还能帮助减轻体重并降低心血管疾病和卒中的风险。因此，指南特别推荐糖尿病患者使用GLP-1类药物。有效性与证据：
众多随机对照试验表明，GLP-1受体激动剂在改善血糖的同时，也显著降低了心血管事件的发生率。这些研究表明，该类药物的使用能够有效减少糖尿病患者的卒中风险，证据级别为高。管理措施：
- 结合医生建议，合理使用GLP-1受体激动剂等降糖药物
6. 血压控制：高血压与卒中防治的核心
1. 血压控制目标
高血压是卒中最重要的可控危险因素之一。指南中提供了明确的血压控制目标：- 普通人群：目标是将血压控制在 <130/80 mmHg。
- 高风险人群（如糖尿病患者、慢性肾病患者）：这些患者需要更为严格的血压控制，通常目标为 <130/80 mmHg。
2. 有效性与证据
大量的临床试验证实，控制高血压能够显著降低卒中的风险。随机对照试验表明，通过药物和生活方式干预，将血压降至目标范围内，能够有效减少缺血性卒中和出血性卒中的发生率。研究表明：- 血压降低5 mmHg，可以使卒中风险减少约10%。
- 单一降压药物治疗仅能使约30%的患者达标，而联合两种或三种药物则显著提高了达标率，证据级别为高。
3. 管理措施
指南推荐通过药物治疗和生活方式的改变来有效控制血压。(1) 药物治疗
- 降压药物：大多数需要药物治疗的高血压患者通常需要联合使用至少两种降压药物。常用药物包括ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂（ARBs）、钙通道阻滞剂和噻嗪类利尿剂。指南建议根据患者的具体情况和个体反应选择合适的药物。
- 组合治疗：对大多数患者，联合治疗比单药治疗更有效，通常推荐使用两种或更多降压药物以达成血压目标。
(2) 生活方式干预
- 减少钠摄入：限制钠的摄入（每日<1500 mg）有助于降低血压。
- 增加钾摄入：钾的摄入（如通过食用富含钾的食物如香蕉、菠菜）对降低血压有积极作用。
- 体重管理：保持健康体重（BMI在18.5-24.9之间）可以显著降低血压。
- 增加身体活动：每周至少进行150分钟中等强度的运动（如快走），有助于降低血压和改善心血管健康。
- 限制酒精摄入：每日酒精摄入量不应超过两份（男性）或一份（女性），以避免血压升高。
(3) 血压监测
指南建议定期监测血压，尤其是已经确诊高血压或有高血压风险的人群。血压应在医生指导下进行定期监测，并在家中进行自我监测，确保维持在目标范围内7. 血脂管理：控制胆固醇，远离卒中
1. 血脂管理的控制目标
指南中的血脂控制目标尤其强调低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），因为LDL-C是卒中和心血管疾病的主要风险因素之一。- 普通人群：指南建议将LDL-C控制在100 mg/dL以下，以预防卒中的发生。
- 高风险人群（如已有心血管疾病史的患者）：建议将LDL-C控制在70 mg/dL以下。这类人群包括患有冠心病、动脉粥样硬化或高风险因素如糖尿病的个体。
2. 有效性与证据
多项临床研究表明，降低LDL-C水平能够显著减少心血管事件（包括卒中）的发生。特别是通过他汀类药物（statins）干预，能够有效降低动脉粥样硬化进展，减少血栓形成的可能性，进而降低缺血性卒中的风险。SPARCL试验是最具代表性的研究之一，结果显示他汀类药物可以显著减少已发生过卒中的患者再次发生卒中的风险。因此，降低LDL-C不仅有助于一级预防，还对二级预防非常重要。研究中发现，LDL-C水平每降低39 mg/dL，缺血性卒中的风险降低约20%。因此，对于高风险人群而言，控制LDL-C至更低水平能够带来显著的获益。3. 管理措施
指南推荐通过药物和生活方式相结合的方式来控制血脂水平，特别是LDL-C。(1) 药物治疗
- 他汀类药物：他汀类药物被认为是最有效的降LDL-C药物。指南推荐大多数高风险患者使用他汀类药物进行治疗，尤其是已有动脉粥样硬化性心血管疾病的患者。
- PCSK9抑制剂：对于LDL-C水平难以通过他汀类药物充分降低的患者（如遗传性高胆固醇血症），可以使用PCSK9抑制剂。这类药物通过抑制PCSK9蛋白的活性，进一步降低血液中的LDL-C水平。
- 依折麦布（Ezetimibe）：当他汀类药物单独使用无法达到目标LDL-C时，可以考虑联合使用依折麦布，这是一种通过减少肠道胆固醇吸收的药物。
(2) 生活方式干预
虽然药物是控制血脂的核心，但生活方式的改变同样至关重要。指南推荐以下生活方式管理措施：- 健康饮食：采用低饱和脂肪和低胆固醇的饮食，特别是地中海饮食模式。该饮食以富含水果、蔬菜、全谷物、坚果、鱼类和橄榄油为特点，能够有效降低胆固醇水平。
- 增加膳食纤维摄入：每日摄入足够的膳食纤维（特别是可溶性纤维）可以减少胆固醇的吸收，帮助降低LDL-C。
- 减少反式脂肪和饱和脂肪摄入：减少含有反式脂肪和饱和脂肪的食物，如加工食品和红肉，能够进一步降低胆固醇水平。
- 体重管理：保持健康体重有助于调节血脂，减少高胆固醇的发生风险。
- 增加运动量：定期进行中等强度的有氧运动，如每周至少150分钟的快走或其他有氧活动，有助于改善整体血脂水平。
4. 血脂筛查与监测
指南建议所有成年人定期监测血脂水平，尤其是有心血管疾病或卒中风险因素的人群。监测频率一般为每4至6年一次，但对于有高血脂风险的人群，可能需要更频繁地进行检查。5. 特殊人群的血脂管理
指南还指出，特定人群如糖尿病患者、已发生心血管疾病的患者、以及有家族性高胆固醇血症的患者，需要更为严格的血脂管理。对于这些高风险人群，指南推荐将LDL-C控制在更低水平，以最大限度减少卒中和心血管事件的发生。![]()
8. 戒烟：最简单有效的卒中预防措施
控制目标：
吸烟是卒中最重要的可控风险因素之一。指南明确指出，戒烟是预防卒中最简单且最有效的措施。无论吸烟多少年，戒烟后卒中风险都会显著降低。有效性与证据：
研究表明，戒烟后卒中风险在两年内迅速下降，戒烟五年后，卒中风险可降至与从不吸烟者相近的水平。戒烟的长期效应显著，证据级别为高。管理措施：
- Bushnell, C., et al. (2024). 2024 Guideline for the Primary Prevention of Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association.
