JAHA 聚焦神经心脏病学：一个在神经学家和心脏病学家中获得关注的新兴领域
文摘
2024-10-03 12:24
澳大利亚
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Sposato LA, Gupta AK, Wu KC. JAHA Spotlight on Neurocardiology: An Emerging Field Gaining Traction Among Neurologists and Cardiologists. J Am Heart Assoc. 2024;13(17):e038026. doi:10.1161/JAHA.124.038026 心脏与大脑之间的联系长期以来吸引着科学家的兴趣，从心碎而死的轶事可以追溯数百年。自那以后，我们对心脏和神经轴之间复杂的双向相互作用有更深入的理解。神经心脏病学作为一个新兴的亚专科，旨在通过创新的研究提高我们对大脑与心脏相互作用的理解，同时促进神经学家和心脏病学家之间的综合护理和跨学科合作，以改善临床结局。 神经心脏病学的研究范围广泛，涵盖神经学和心脏病学之间的多个重叠领域（表格）。心脏病被认为是最常见的卒中原因之一。此外，其他神经系统疾病，如癫痫、偏头痛和认知功能障碍，也越来越多地被发现与冠状动脉疾病、先天性心脏异常、瓣膜病和心力衰竭相关。反过来，卒中、癫痫和脑退行性病变也会引起心脏疾病，包括通过自主神经失调和炎症途径导致的猝死。过去十年里，这一领域重新引起人们的关注，神经心脏病学主题的出版物数量不断增加，欧洲卒中组织和世界卒中组织等领先科学团体还成立脑与心工作组，以促进跨学科临床和研究合作。![]()
《美国心脏协会杂志》（JAHA）的这期神经心脏病学专题聚焦一些深入探讨大脑和心脏关系的出版物集锦。Lusk等人在一篇观点文章中提出克服当前障碍并加强神经学家和心脏病学家之间跨学科研究所需的一些重要行动。他们强调支持跨学科科学家职业发展、消除跨学科的结构性障碍、增加资金以促进跨学科研究以及促进知识转化的必要性。本期还涉及的其他重要主题包括房颤与卒中、伴有心脏病患者的卒中后结局、结构性心脏病与卒中的关联、卒中患者心脏影像学的创新、心血管手术的脑血管并发症，以及心脏病与认知功能的关系。 随着全球人口老龄化，房颤已成为卒中的主要原因之一。因此，近年来，为改善卒中发生前后的房颤检测做出大量努力。Hannemann等人评估FIND-AF试验（Future Innovations in Novel Detection for Atrial Fibrillation，房颤新型检测的未来创新）中280名缺血性卒中患者的队列，发现血液中对称性二甲基精氨酸dimethylarginine（一种L-精氨酸代谢产物）的浓度升高与Holter监测中房颤检测率增加相关。在该研究中，对称性二甲基精氨酸在培养的人心肌细胞快速起搏后也有所增加，表明其可能是一种特异性心脏心动过速的标志物。这些发现表明，对称性二甲基精氨酸可以作为一种生物标志物，识别那些在卒中时更有可能通过延长的心脏监测诊断出房颤的患者。 2023年，两项评估直接口服抗凝剂与抗血小板治疗或安慰剂在心脏植入装置检测到的亚临床房颤患者中疗效和安全性的临床试验结果公布，分别是NOAH-AFNET 6试验（Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Atrial High Rate Episodes，非维生素K拮抗剂在高心房速率发作患者中的应用）和ARTESIA试验（Apixaban for the Reduction of Thrombo-Embolism in Patients With Device-Detected Subclinical Atrial Fibrillation，阿哌沙班在装置检测到亚临床房颤患者中预防血栓栓塞的研究）。NOAH-AFNET 6因依多沙班组出血率增加而提前终止。在主要的复合终点（包括心血管死亡、卒中或全身栓塞）上未观察到差异。ARTESIA显示，与阿司匹林相比，阿哌沙班组卒中或全身栓塞（主要疗效终点）风险降低37%，但代价是严重出血风险增加80%。在此次神经心脏病学专题中，Diener等人对NOAH-AFNET 6试验中在装置检测到房颤但12导联心电图未检测到房颤的患者进行一项预先指定的亚分析。这一亚分析未发现既往卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）对任何主要或次要结局的治疗交互作用。在随附的社论中，Siegler和Brorson建议在决定亚临床房颤患者是否进行抗凝治疗时，应采用个性化的方案。 研究表明，卒中后检测到的房颤（AFDAS）比卒中发生前已知的房颤具有较低的风险因素负担、心血管共病率和卒中复发风险。Ryu等人进行一项回顾性观察研究，比较252名接受前循环大血管闭塞机械取栓术的已知房颤或AFDAS患者的功能结局。与已知房颤患者相比，AFDAS患者在90天内更有可能取得良好的功能结局。作者假设，AFDAS可能具有较低的房颤负担和较少的心房重构，可能导致左心耳中的血栓较小或组织结构较差。与这一观点一致，AFDAS组中发生中血管闭塞的患者比例是已知房颤组的2倍（20.8% vs 11.3%），尽管差异不具有统计学意义，这表明AFDAS患者的血栓可能较小，因此可能会阻塞较窄的血管（如大脑中动脉M2段，而不是M1段）。在社论中，Guenancia和Béjot呼吁进一步研究，以更好地掌握AFDAS作为一种临床实体及其预后意义。 尽管视网膜动脉闭塞传统上与动脉粥样硬化性颈动脉疾病相关，但房颤也被认为是一个原因。此外，视网膜缺血性血管周围病变（作为亚临床视网膜缺血的解剖学生物标志物）与房颤显著相关。Bakhoum等人进行一项由169名房颤患者组成的回顾性横断面研究。在这项假设生成研究中，视网膜缺血性血管周围病变与卒中风险增加在多变量回归分析中显著相关。未来的研究需要确认这些结果，并评估它们的临床和研究影响，考虑到与房颤常常共存的其他病症（如小血管病）也与视网膜缺血性血管周围病变有关。 抗凝治疗可将房颤患者的卒中风险降低约65%。然而，尽管进行抗凝治疗，房颤患者的卒中率仍然很高。因此，识别那些即使服用抗凝剂仍有较高卒中风险的房颤患者，对于优化预防措施至关重要。Johnson等人对5项随机对照试验进行患者级别的荟萃分析，这些试验测试房颤患者的抗凝治疗，共涉及77,282名参与者。他们发现，非阵发性房颤、高CHA2DS2-VASc评分和卒中病史与卒中发生（尽管有抗凝治疗）相关。这些容易识别的患者特征可能有助于选择未来临床试验的参与者，以测试在高危房颤人群中新的治疗方法。 卒中心脏综合征包括卒中后发生的一系列心血管并发症。缺血性和出血性卒中均可引发急性心肌损伤、心律失常，甚至猝死。Rosso等人评估785名自发性颅内出血患者中急性心肌损伤（通过检测心肌肌钙蛋白I）发生率及其预后，这些患者来自FAST试验（Factor-Seven for Acute Hemorrhagic Stroke，急性出血性卒中用第七因子）。研究显示，29%的患者出现急性心肌损伤，这一情况使得患者在90天时出现不良功能结局和死亡的风险增加1倍。这项研究强调改进预防和早期识别出血性卒中后心血管并发症的临床重要性。 Rohner等人对瑞士卒中登记处的721名患者进行一项回顾性研究，这些患者因缺血性卒中、TIA或颅内出血入院至苏黎世大学医院，且在发病前无心脏病史。研究发现，与卒中心脏综合征的定义一致，所有类型的脑血管事件中均经常发现房性和室性心律失常，以及超声心动图异常，如左心室射血分数降低、舒张功能障碍、壁运动异常、左心室肥大、二尖瓣和主动脉瓣关闭不全以及左心房扩大。本文进一步强调按照现行指南对卒中和TIA患者进行心脏检查的重要性，这不仅是为识别潜在的心源性栓塞和卒中来源，也是为预防心血管并发症。 心脏病确实是卒中后不良结局的风险因素。D’Anna等人进行一项系统评价，纳入130项研究，评估伴有不同心血管合并症的缺血性卒中患者接受机械取栓术的结果。这项回顾表明，机械取栓对房颤患者有益，但在感染性心内膜炎和心力衰竭等不同的心脏病患者中表现出不同的结局。该研究强调在不同的心脏病中机械取栓的可行性，并呼吁进一步研究以优化治疗方案和改善患者结局。 卵圆孔未闭（PFO）是约4%的缺血性卒中的原因。来自随机对照试验的有力证据支持在符合条件的60岁以下、右向左分流高风险患者中进行经皮PFO封堵，这些患者在超声心动图上可以看到大量微气泡或活动性房间隔。此次神经心脏病学专题中，Saver讨论有关在PFO患者中使用经皮封堵装置预防复发性卒中的临床实践指南急需更新的情况。本文强调目前美国指南之间的差异，呼吁迅速修订指南以纳入新证据，避免因过时建议而给患者带来伤害。这篇观点文章还提倡更迅速地适应指南修订流程。 先天性心脏病（CHD）是年轻人群中房颤的一个风险因素。事实上，估计有50%的先天性心脏病成年患者在50岁时会出现房颤。然而，先天性心脏病与房颤相关的卒中风险之间的叠加效应尚不完全清楚。Holmgren等人评估来自瑞典国家患者登记和死亡原因登记的951名年轻CHD和房颤患者（平均年龄为24.4岁）以及606名与之年龄和性别匹配的房颤但无CHD患者。与无CHD患者相比，CHD和房颤患者发生未来缺血性卒中的风险增加5倍。本文呼吁进行更大规模的研究，以确认这些发现并探索如心力衰竭等潜在的混杂因素，以及抗凝治疗在这一高危人群中的益处。在随附的社论中，Fox也呼应对CHD和房颤领域未来研究的需求，以及确定该人群最佳抗血栓治疗方法的紧迫性。 与前述研究一致，Sodhi-Berry等人在西澳大利亚进行一项基于人群的队列研究，探讨成年CHD患者中的卒中发生率。研究发现，与普通人群相比，成年CHD患者的缺血性和出血性卒中发生率更高。有趣的是，研究不仅识别一些经典的卒中预测因素，如血管风险因素，还发现精神健康障碍，强调在这一脆弱人群中全面合并症管理和卒中预防策略的重要性。在社论中，Alsaeed和Field对这一人群的管理提供全面的见解，并强调来自美国国家住院患者样本的最新证据，显示在2000年至2018年间，美国与成年CHD相关的卒中和TIA住院率显著增加。社论还呼吁在未来研究中对病变分类采取更一致的方法，并制定基于共识的成年CHD分类。 心脏CT最近作为一种检测卒中患者心源性栓塞来源的可行且高产的诊断方法出现，它在血栓检测的敏感性上优于经胸超声心动图，并具有比经食管超声心动图更少侵入性的优势。Nio等人研究在急性缺血性卒中患者中，通过心脏CT检测左心耳血流缓慢的临床意义。结果表明，左心耳血流缓慢与房颤相关，且在隐源性卒中患者中增加4倍的复发性卒中风险。这一发现表明，左心耳血流缓慢本身可能是一种促血栓的心脏异常，即使在未明确显示房颤的情况下，也可能导致卒中。在随附的社论中，Estol从广泛的角度讨论当前卒中患者使用心脏CT影像的状况，并指出使用心脏CT作为心源性栓塞单一筛查方法的局限性（例如，缺乏检测卵圆孔未闭的敏感性），并呼吁在该领域进行更多研究。 心脏磁共振成像（MRI）越来越多地用于识别心源性栓塞来源（例如，疑似左心室层状血栓）和卒中复发风险的分层，并有潜力评估新的风险因素，包括左心房结构和功能。Koh等人进行系统评价和荟萃分析，评估心脏磁共振成像检测到的左心房纤维化与不明来源栓塞性卒中（ESUS）之间的关联。分析包括7项研究，比较ESUS患者、健康对照和房颤患者的左心房纤维化。相较于健康对照，ESUS（合并均差为5.7%）和房颤患者（合并均差为8.2%）的左心房纤维化显著更大，但ESUS和房颤之间没有显著差异。这些发现的重要性在于，尽管有几项临床试验表明在ESUS患者中抗凝治疗与抗血小板治疗相比在预防卒中复发方面无益，但仍有证据支持左心房基质作为栓塞来源的作用。 与前述研究一致，Krittayaphong等人评估冠状动脉疾病患者中心脏磁共振成像检测的左心房应变的预后价值。研究发现，左心房应变是死亡、缺血性卒中和心力衰竭的独立预测因子，即使在左心室功能保持良好的患者中也是如此。这些结果表明，左心房应变可能有助于改善卒中、心力衰竭和死亡风险的分层。 经导管主动脉瓣植入术（TAVI）在全球范围内的使用越来越广泛。然而，脑血管并发症仍是一个重要问题，促使人们开发新策略以减少围手术期卒中风险（如脑栓塞保护装置）。Van Nieuwkerk等人整合10项临床研究的患者级别数据，分析在2007-2022年期间接受TAVI的24,305名患者中的脑血管事件发生率。在研究期间，30天内卒中的发生率保持在2.2%，尽管TAVI技术不断改进，但卒中发生率并未减少。围手术期卒中与死亡风险增加5倍相关。在整个研究期间，卒中相关的死亡风险保持不变。这项研究强调开发新技术和策略以降低TAVI患者围手术期卒中风险的重要性。在他们的社论文章中，Elkaryoni和Saad对TAVI后发生卒中的时间和机制提出有趣的看法，这些观点在开发新的机制研究或临床试验时值得考虑。 传统观点认为，认知状态较差的患者临床结局更差，这部分关联可以通过药物依从性差和较少的身体活动来解释。认知储备水平较高的个体能够更好地应对和弥补因衰老或神经退行性疾病等因素引起的脑损伤。Li等人使用英国生物样本库的数据探讨认知储备与心脏病之间的关系。研究包括349,907名参与者，结果显示认知储备水平较高与多种心脏病的发病率较低和发病延迟相关。此外，认知储备与更好的心脏结构和功能相关，这在心脏磁共振成像中得到证实。这些发现表明，通过大脑功能刺激和社会参与来增强认知储备，可能有助于保持认知和心脏健康。未来的研究需要评估认知储备与心脏健康之间是否存在因果关系。 此次神经心脏病学专题中呈现的文章展示近年来该领域所取得的诸多进展，证明神经学家和心脏病学家之间跨学科合作的协同益处。我们希望这篇合集能鼓励更多的跨学科合作，为未来在神经心脏病学领域的开创性发现铺平道路。强烈鼓励举办联合会议、产业圆桌会议以及为心脏病学家和神经学家提供的专门培训项目（如神经心脏病学研究员项目），以继续推进该领域的发展。
