脑静脉血栓占所有中风的0.5%至3%。易患的人群包括年轻人、育龄妇女和血栓前状态患者。脑静脉血栓形成的临床表现多种多样（如头痛、癫痫发作），需要高度的临床怀疑。其诊断主要基于磁共振成像/磁共振静脉造影或计算机断层扫描/计算机断层血管造影。脑静脉血栓形成的临床病程可能难以预测。尽管进行了强化治疗，仍有10%至15%的患者死亡或残疾。本科学声明提供了2011年美国心脏协会关于脑静脉血栓诊断和治疗的科学声明的更新。我们的重点是对疑似脑静脉血栓患者的诊断和管理决策的进展。我们讨论使用抗凝和血管内治疗的证据和颅切除术的考虑。我们还提供了一种算法来优化那些尽管进行了最大的药物治疗，但脑静脉血栓患者和那些进行性神经功能恶化或血栓扩散的患者的管理。脑静脉血栓形成（CVT）是在硬脑膜静脉窦、脑静脉或两者中存在血栓在卒中患者中，基于登记的研究和队列研究表明，CVT仅占0.5% ~ 3%，CVT主要影响55岁以下的个体，其中三分之二发生在女性。关于位置，最常受影响的静脉窦如图1.1所示。图1. 脑静脉系统解剖及CVT分布。CVT患者静脉窦受累的发生率。百分比可能大于100%，因为许多患者可能累及1个以上的静脉窦。1-3请注意，颈内静脉血栓形成是伴随CVT的常见症状（不是孤立的）。CVT：脑静脉血栓形成总体而言，CVT患者预后良好。目前大多数CVT患者没有身体残疾，但慢性症状，负面影响生活质量，并不罕见。与预后不良相关的最常见因素包括高龄、活动性癌症、意识水平下降和脑出血等。本科学声明综合了特殊人群（儿童、妊娠和产褥期以及疫苗引起的CVT） CVT的临床表现、易感因素、成像方式和治疗的进展以及CVT的管理。自我们在2011年发表上一篇文章以来，新的证据加强了这篇文章。强调了未来的研究领域。CVT的症状可由颅内压升高或局灶性实质损伤引起，伴或不伴占位（肿块）效应的头痛是CVT最常见的症状，发生在近90%的病例中。与颅内相关的其他体征和症状压力包括恶心、一过性视力模糊或视力丧失（13%-27%）、视乳头水肿和复视（6%-14%）。颅内压升高也可引起其他颅神经病变（6%-11%）。约20%至40%的患者在发病时有癫痫发作，20%至50%有局灶性神经功能缺损。据报道，脑病和昏迷发生率高达20%。与其他脑卒中类型相比，其症状往往更为隐匿，大多数在发病后>48小时出现。少数患者的急性表现为雷击式头痛或蛛网膜下腔出血（<5%）或急性发作局灶性神经功能缺损（5% - 40%）。补充表1概述了进一步的细节。CVT的易感因素在大多数患者中被确定，可能是短暂的或慢性的（表）。年轻妇女的CVT率最高，口服避孕药和妊娠/产褥期都是主要的危险因素。口服避孕药和激素疗法（主要是那些含有雌激素成分的药物）可能使CVT的几率增加近8倍，并可能与肥胖产生额外的协同效应。其他已确定的危险因素包括获得性血栓病，如抗磷脂抗体综合征、JAK2突变、恶性肿瘤，特别是骨髓增生性疾病和自身免疫性疾病，包括behet和炎症性肠病。遗传血栓性疾病如蛋白C和蛋白S缺乏，因子V Leiden和凝血酶原G20210A多态性可与cvt相关。其他短暂性诱发因素包括感染（COVID-19，头颈部感染），脱水，其他药物如皮质类固醇和l-天冬酰胺酶，以及疫苗诱导的血栓性血小板减少症（VITT）。机械诱发因素如头部创伤、神经外科手术和压迫性病变如脑膜瘤压迫静脉窦也与CVT有关。
| | |
| | |
| 贫血败血症呼吸道感染COVID-19 （7.6%） | 其他全身性疾病(甲状腺疾病、肾病综合征、炎症性肠病；1% - -2%) |
| |
|
|
| |
|
| 结缔组织病（系统性红斑狼疮、behaperet病、结节病）；1%） |
|
| 抗凝血酶缺乏，JAK2，蛋白C或蛋白S缺乏（可遗传或获得性） |
| | |
总体而言，80% - 90%的CVT患者实现了功能独立（修正Rankin量表评分0-2）。然而，一些研究报告了与认知、情绪、疲劳和头痛相关的残留症状的高发率，这可能阻碍恢复到以前的活动水平。一项来自加拿大随机试验的前瞻性队列研究发现，尽管72%的CVT患者在发病时仍保持功能独立，但总体上存在头痛、疲劳、情绪低落和认知能力受损等沉重负担。来自中国的一项回顾性研究，包括303名CVT患者，他们在事件发生前是在职或学生，发现42%的患者在6个月时没有重返工作或学校，尽管87%的患者在评估时达到了功能独立。癫痫可影响>10%的CVT患者，其危险因素包括发病时癫痫发作、意识水平下降或局灶性神经功能缺损，基底或上矢状窦受累的出血性病变，以及颅骨切除术。硬脑膜动静脉瘘是CVT的并发症，但CVT也可能是硬脑膜动静脉瘘的后遗症。一项针对1218名CVT患者的大型回顾性研究发现，在中位随访8个月（四分位数间隔5-23个月）期间，新发硬脑膜动静脉瘘的发生率为2.4%，尽管该研究没有纳入系统的时间安排或神经影像学方案。一项前瞻性研究在CVT后6个月进行系统影像学收集，未发现硬脑膜动静脉瘘。CVT后静脉血栓栓塞（VTE）复发的发生率为每年1% ~ 4%，CVT复发率一般报道为每年<1% ~ 2%。据报道，严重血栓患者（包括恶性肿瘤）、有静脉血栓栓塞病史的患者、没有确定诱因的患者以及男性患者（不一致）的复发风险较高。对ACTION-CVT（抗凝治疗CVT）的二次分析显示VTE复发率为6.4%（仅CVT复发率为2.5%，尽管脑图像没有集中判定）。最近一项关于静脉血栓栓塞复发（包括CVT）的回顾性研究报告显示，每100例患者年的复发率为5.68例，其中一半以上为CVT。平均年龄41岁；与年龄和性别匹配的普通人群相比，静脉血栓栓塞复发、缺血性卒中、大出血和10年死亡率的风险增加。与一般人群相比，年轻CVT患者（18-54岁）静脉血栓栓塞复发的风险更高，而老年患者缺血性卒中、大出血和死亡的风险最高（风险差异：55岁以上女性为11.5%，55岁以上男性为5.8%）。常规的计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）通常是非特异性急性症状患者的第一个有迹象表明可能是CVT的检查。例如，CT或MRI上的CVT可以通过(1)血栓的直接可视化，(2)静脉充盈的缺失，(3)静脉阻塞在组织水平（静脉梗死、水肿和出血性转化、颅内高压和脑积水）和血管水平（静脉扩张）的后果成像来怀疑。脑成像的常见挑战总结在补充表2中。在CT上直接成像血栓是可能的，特别是随着薄层CT使用的增加（图2A-2D）。在非对比CT上，由于血栓内血红蛋白和红细胞的增加，可见高密度(血管致密征；图2 b-2e)。传统的绳状或绳状征象、静脉内蛇形或线状高密度或密集的三角形征象可在症状出现后14天出现（图2E）。在非对比CT（和MRI）上引起怀疑的间接征象包括不符合典型楔形梗死的低密度区域，或不局限于特定动脉区域或不影响上覆皮层。当矢状窦或脑深静脉受累时，可发生双侧低密度。高达40%的CVT存在出血，包括低密度区域内的出血转化区或与蛛网膜下腔或硬膜下出血相关的直接脑出血。孤立的蛛网膜下腔和基底神经节出血并不常见。腰果征，一种皮质旁的c形高密度，据报道对CVT具有高特异性，但灵敏度低（图2A） 双侧或多灶性出血也经常发生（图2F）。在最近的一项荟萃分析中，27篇出版物中有2812例病例，CT的敏感性为0.79 (95% CI, 0.76-0.82)，特异性为0.90 (95% CI, 0.89 - 0.91)，比2011年美国心脏协会声明中先前报道的低。A，左侧皮质旁c型出血。B，横窦血栓形成。C，直窦血栓形成。D、脑内静脉血栓形成（箭头）和左丘脑低密度（*）。E，绳索征（箭头）和高密度矢状窦血栓形成（*）。F，同一病人多发小出血，箭头表示脐带征。在常规MRI序列上也可以直接观察到血栓（图3）。由于血栓在MRI上的演变是动态的，因此血栓的信号强度随时间的变化与血肿相似。随着血栓老化，含氧血红蛋白转化为脱氧血红蛋白和高铁血红蛋白，导致T1和T2序列信号特征发生变化。在这些早期阶段，很难诊断血栓形成，因为T2可能是等强度或低强度，模拟静脉窦的正常留空效应。同样，飞行时间磁共振静脉造影（MRV）也容易误诊，因为在T1//T2序列上并不总是能证实血流缺失（补充表2）。因此，用梯度回忆回声、敏感性加权成像序列或增强磁共振成像（MRV）来证实发现通常是有帮助的。血栓形成的在T2※或磁敏感性加权成像序列的bloom effect 在识别不明显的发现时特别有用（图3B），如血栓形成的皮质静脉，它们的灵敏度和特异性接近100%。先进的MRI技术，如基于t1的黑血成像（来自流动血液的信号被抑制）是有希望的。MRI对继发于静脉闭塞的脑实质病变如静脉梗死的检测比CT更敏感（图3A、3C、3D）放射学上，这些病变跨越动脉血管区域，可能是双侧的。对21项研究的1773例CVT患者的荟萃分析显示，常规MRI序列的敏感性为0.82 (95% CI, 0.78-0.85)，特异性为0.92 （95% CI, 0.91-0.94）A，双侧丘脑高强度（箭头）对脑深部静脉血栓患者液体衰减反转恢复（FLAIR）的影响。B，敏感加权成像显示直窦（箭头）、Galen静脉和大脑内静脉低密度。C，横窦血栓形成引起的静脉梗死伴异质性FLAIR高信号（箭头）。D，上矢状窦血栓形成患者的双侧FLAIR高信号（箭头）伴肿块效应（箭头），对比增强T1序列显示为E，相位对比磁共振静脉造影显示为F，静脉充盈缺损（箭头）。
CT静脉造影和MRV是诊断CVT的最佳方法。数字减影血管造影通常只在考虑侵入性治疗时使用。CT静脉造影可以清晰地描绘大脑浅静脉系统和深静脉系统。血栓表现为充盈缺陷（“空三角征”指的是上矢状窦），通常很容易与蛛网膜颗粒区分开。一些小型到中等规模的研究表明，与数字减影血管造影或其他成像方式的共识读数相比，CTV具有较高的灵敏度和特异性。与MRI相比，CTV对皮质静脉血栓的敏感性较低。MRV（图3）可以在没有对比的情况下进行，也可以使用飞行时间（TOF）或相位对比技术，或者使用对比度增强技术（图3E和3F）。使用对比增强技术的钆可以直接评估腔内充盈，并增加小静脉内血栓检测的灵敏度。TOF和相衬MRV技术都容易产生复杂流的伪影。然而，TOF仍然是常用的，特别是在可能排除钆给药的情况下，如孕妇或哺乳期患者或严重肾衰竭患者。与三维TOF相比，二维TOF在慢流条件下具有更高的灵敏度。相位对比MRI的使用频率较低，因为定义编码参数的速度不仅困难，而且依赖于操作员，需要更长的采集时间。对比增强MRV具有与CTV相当的敏感性和特异性，但可以更好地表征低流量状态和发育不良的窦（流动间隙）。对比增强技术和梯度回忆回声或敏感性加权成像被推荐用于皮质静脉血栓的诊断（自2011年美国心脏协会声明以来的新证据）。CVT抗凝治疗的目的是防止血栓生长，促进再通，防止静脉血栓栓塞事件复发。先前的美国心脏协会/美国卒中协会和欧洲CVT管理指南推荐，在有短暂危险因素的情况下，或在血栓形成或复发性静脉血栓形成的慢性主要危险因素的情况下，最初使用低分子肝素（LMWH）而不是未分级的肝素，然后过渡到口服维生素K拮抗剂（VKAs） 3至12个月（图4）。低分子肝素在急性CVT治疗中更受青睐实用的给药，更可预测的抗凝效果，更低的血小板减少风险，以及在meta分析中没有达到统计学意义阈值的更好结果的趋势。静脉出血的存在不构成抗凝的禁忌症。静脉再通的程度是否会影响抗凝治疗的持续时间仍然是一个不确定的领域。越来越多的证据表明，与VKA相比，直接口服抗凝剂（DOACs）对深静脉血栓形成和肺栓塞患者的疗效和安全性，也可能是CVT患者口服抗凝的合理选择。RE-SPECT CVT（一项比较达比加群酯与华法林在脑静脉和硬脑膜窦血栓形成患者中的疗效和安全性的临床试验）是一项国际前瞻性临床试验，随机选择120名CVT患者（1:1）至华法林VKA，目标国际标准化比率为2.0:3.0或达比加群150mg，每日2次，在引入5 - 15天的静脉外抗凝治疗后6个月。该试验排除了恶性肿瘤、中枢神经系统感染、创伤和怀孕的个体。两组均无静脉血栓栓塞复发，达比加群组有1例（1.7% [95% CI, 0.0%-8.9%]）大出血（胃肠道出血），华法林组有2例（3.3% [95% CI, 0.4%-11.5%]，均为脑出血）。SECRET（利伐沙班治疗脑静脉血栓的研究）是一项II期试验，53名CVT为1:1的受试者随机分为每日20mg利伐沙班和标准治疗抗凝(华法林；[目标国际标准化比率，2.0-3.0]或低分子肝素)至少6个月，不需要引入静脉外抗凝。该试验排除了怀孕和抗磷脂抗体综合征的个体。利伐沙班组26例患者中有19例接受了≤4天的静脉抗凝治疗。没有与早期启动DOAC相关的安全问题。6个月时，利伐沙班组有1例复发性CVT (3.8% [95% CI, 0.1%-19.6%])， 1例症状性脑出血（3.8% [95% CI, 0.1%-19.6%]）， 2例临床相关的非大出血事件（7.7% [95% CI, 0.9%-25.1%]），对照组无静脉血栓栓塞复发或出血事件。ACTION-CVT是一项大型回顾性国际研究，比较了845名连续服用VKA和DOAC的CVT患者的事件，这些患者在2015年至2020.年期间作为常规临床护理的一部分，使用的DOAC包括阿哌沙班（67%）、利伐沙班（18%）和达比加群（14%）或多种DOAC（3%）。排除恶性肿瘤患者、抗磷脂抗体综合征患者和孕妇。研究发现，在静脉血栓栓塞复发率方面，DOAC组无显著差异（校正风险比为0.94 [95% CI, 0.15 - 1.73]），主要由于脑出血风险降低，DOAC组大出血风险降低（校正风险比为0.35 [95% CI, 0.15 - 0.82]）。在两项研究中，两组之间的再通率没有差异。最近的一项系统综述总结了3项随机试验和16项观察性研究，比较DOACs和vka，发现两种治疗的复发性静脉血栓栓塞、大出血和完全再通发生率相似(42.9% vs 42.3%；相对危险度为0.98 [95% CI, 0.87-1.11])。从目前可获得的证据来看，在引入一段时间的静脉外抗凝后过渡到DOAC或VKA是合理的，但5至15天是否比短时间更安全或更有效尚不清楚。
其他临床试验和前瞻性观察性研究正在进行中（ClinicalTrials.gov NCT03178864, NCT04660747）。持续存在争议的领域包括有或没有引入肝素的起始时间，是否最初需要急性静脉血栓栓塞剂量，以及DOAC治疗的最佳候选人。DOAC不适用于孕妇(DOAC和华法林都是禁忌；只推荐低分子肝素)或母乳喂养(doac是禁忌；图4)。在抗磷脂抗体综合征患者中，与华法林相比，DOACs也与复发性血栓栓塞事件的高风险相关。对于癌症患者，doac在预防静脉血栓栓塞方面至少不逊于低分子肝素。有有限的证据表明抗血小板药物的作用后，停止口服抗凝治疗CVT。针对静脉血栓栓塞二级预防的研究表明，阿司匹林比安慰剂更有效(风险比，0.68 [95% CI，0.51–0.90]; P=0.008)。与所有静脉血栓栓塞患者相比，CVT患者更年轻，因此终生服用阿司匹林的时间更长。此外，CVT文献中关于静脉血栓栓塞长期复发风险的描述不太可靠。因此，在共同决策时应仔细考虑潜在的益处以及患者的个体特征。![]()
图4。提出了一种CVT的管理算法。
本图总结了CVT诊断和治疗的建议方法。CT表示计算机断层扫描；CTV，计算机断层血管造影；CVT，脑静脉血栓形成；低分子量肝素；MRI，磁共振成像；MRV，磁共振静脉造影；口服抗凝剂OAC；和静脉血栓栓塞。
血管内治疗（EVT）治疗CVT的选择理论上可以提供更快的再通，尽管在药物治疗中是否与更有利的结果相关，特别是在未选择的人群中，尚不确定。过去十年的几项研究报道了机械取栓（球囊辅助或通过抽吸或真空抽吸系统）、静脉内溶栓、机械取栓与静脉内溶栓联合、动脉内溶栓和静脉内支架植入术的使用，这些研究在安全性和并发症发生率方面提供了有争议的证据。多中心随机临床TO-ACT试验（溶栓或抗凝治疗CVT）显示，与接受标准抗凝治疗的患者相比，严重CVT患者并没有从EVT中获益。更大规模的研究和荟萃分析表明，EVT与更高的死亡率有关，没有证据表明EVT有益。目前，EVT被用于临床恶化或标准治疗失败或有禁忌症的患者的抢救治疗（图4）在一项包括339例因CVT接受EVT的患者的10项研究的系统综述中，作者发现90.0%的患者术后完全和部分再通，在随访期间增加到95.2%，并发症发生率为10.3%。目前还没有证据可以确定哪种EVT技术（例如，支架回收器、微导管、抽吸导管、抽吸泵系统）优于其他治疗策略。自之前的美国心脏协会声明以来，CVT减压颅切除术的证据没有改变对于急性重症CVT和即将疝出的实质病变患者，应将其作为一种挽救生命的治疗方法（图4）与预后较差相关的因素包括年龄>50岁、中线移位>10毫米和基底池完全消失。文献中没有关于这种手术方法的随机对照试验。一项包括51项研究、483例CVT患者的系统综述和荟萃分析显示，在入院48小时内进行手术可降低死亡率（优势比[OR]， 0.26 [95% CI, 0.10-0.69]），并可改善功能预后。CVT在新生儿（6.4/100000）中比在儿童和青少年中更常见。成功治疗的关键是在出现头痛、癫痫、局灶性神经功能缺损或昏迷等急性症状时，以及在脓毒症（包括乳突炎、Lemierre综合征、COVID-19和脑膜炎）、头部创伤（包括虐待）、缺氧和脱水等典型情况下，及早诊断。对已有疾病（先天性心脏病及其手术治疗、癌症及其治疗、因缺铁或血红蛋白病引起的贫血以及炎症性疾病，如肾病综合征和炎症性肠病）的儿童而言，提高认识尤为重要。急诊影像诊断或排除硬脑膜或皮质静脉血栓形成伴或不伴实质受累或出血通常需要麻醉。最初的血液检查可能显示与血小板因子4突变相关的低血小板或与JAK2突变相关的高血小板和高血红蛋白，以及伴有或不伴有贫血的缺铁指标。儿童急性CVT的治疗通常涉及低分子肝素或未分割肝素。对于成人，如果意识水平下降，则应考虑采取更有创性的措施，这可能会挽救生命（图4）。在早产儿和足月新生儿中，急性期抗凝治疗更具争议性，但这是合理的，因为没有证据表明治疗后出血，而缺乏抗凝治疗可能导致血栓扩散。儿童CVT死亡率为3%，静脉血栓复发率约为6%，通常与未给予抗凝治疗和缺乏静脉再通有关自先前的科学声明以来，已有关于抗凝持续时间和doac使用的随机试验在4个月至20.9岁的个体中，Children - dott试验（儿童血栓治疗持续时间的多中心评估）比较了6周和3个月的抗凝治疗诱发性静脉血栓栓塞(包括59/417；25%为CVT)。6周的抗凝治疗对于静脉血栓栓塞复发和出血事件的疗效并不差。在 EINSTEIN-- jr试验（口服利伐沙班治疗静脉血栓形成的儿童）中，在初始肝素化后，114名确诊CVT的儿童被随机（2:1）分配到3个月的利伐沙班或标准抗凝治疗（继续使用肝素或改用口服vka）主要疗效终点是有症状的静脉血栓栓塞复发，主要安全性终点是大出血或临床相关的非大出血。在100%的随访中，73名接受利伐沙班治疗的儿童与41名接受标准抗凝治疗的儿童中1名相比，没有出现症状性复发性静脉血栓栓塞（绝对差2.4% [95% CI, - 2.6%至13.5%]）。使用利伐沙班的5例患者出现了非大出血和非脑出血，而使用标准抗凝治疗的1例患者出现了大出血硬膜下出血。利伐沙班组有18例（25%）和39例（53%）患者完全或部分再通，标准抗凝组有6例（15%）和24例（59%）患者完全或部分再通。在3个月的研究治疗期结束时，没有儿童死亡。在研究结束时，利伐沙班组和标准抗凝组分别有5例（6.8%）和3例（7.3%）儿童出现局灶性神经功能缺损。然而，其他长期研究表明，尽管接受了治疗，1 / 4的儿童仍可能出现晚期癫痫、69例新生儿CVT后的婴儿痉挛、认知障碍或颅内高压。妊娠引起凝血系统的变化，这种变化持续到产褥期，导致高凝状态，增加CVT的风险。在西方国家，妊娠期和产褥期的发生率估计在2500分之一到10000分之一之间，ORs在1.3到13.0之间。CVT的高危期包括妊娠晚期和产后前6周。大约80%的妊娠相关CVT病例发生在分娩后。一个病例对照研究发现，CVT风险仅在产褥期增加（OR, 10.6 [95% CI, 5.6-20.0]），而妊娠期CVT风险增加无统计学意义（OR, 1.2 [95% CI, 0.6-2.3]）。在调整了年龄、血管危险因素、感染、医院类型和地点后，剖宫产似乎与更高的风险相关（OR, 3.10 [95% CI, 2.26-4.24]）总体而言，自先前的科学声明以来发表的研究发现，妊娠相关性CVT妇女的预后优于或与一般CVT患者相同。包括华法林在内的vka与胎儿胚胎病和胎儿及新生儿出血有关，因此在妊娠期禁用。因此，在大多数妇女中，妊娠期和产褥期早期的CVT抗凝治疗由低分子肝素组成。在这一人群中进行血管内治疗的证据有限。与非孕妇一样，溶栓和取栓只适用于神经功能恶化或经药物治疗后血栓扩大的患者（图4）。
有静脉血栓形成病史的妇女在未来妊娠中出现血栓形成事件（如深静脉血栓形成、肺栓塞）的风险增加。一项包含17项研究和393例妊娠的系统综述发现，每1000例妊娠中复发率为8例（95% CI, 3-22）。非脑性静脉血栓栓塞发生率为每1000例妊娠22例（95% CI, 11-43），使用抗血栓预防药物的妇女血栓事件复发率有降低的趋势。根据现有证据，CVT不是未来怀孕的禁忌症。考虑到妊娠给有CVT病史的妇女带来的额外风险，在未来妊娠和产后期间预防低分子肝素可能是有益的。2021年，来自欧洲和美国的报告描述了接种ChAdOx1 nCoV-19疫苗（阿斯利康）和Ad26.COV2后的血小板减少和CVT。基于腺病毒的SARS-CoV-2疫苗（Janssen）。患者年龄18 ~ 77岁；其中大多数是女性。疫苗接种后5至24天开始出现症状，头痛是最常见的表现。所有患者均有血小板减少症。在英国，报告了23例接种ChAdOx1 nCoV-19疫苗后出现血小板因子4抗体的患者。据信，来自腺病毒感染细胞的DNA与血小板因子4结合并引发自身抗体的产生。虽然VITT的CVT是一种罕见的疾病，但它预后很差，在最初的队列研究中，死亡率从39%到61%不等。一项关于COVID-19全球影响的研究，包括大流行前一年（2019年）和大流行年（2020年）的2313例CVT入院患者，发现26例VITT，导致6例死亡。在所有CVT入院患者中，有7.6%的人被诊断为COVID-19感染。一项包含超过170万个不良反应的药物警戒研究显示，与基于腺病毒的SARS-CoV-2疫苗相比，接种mRNA SARS-CoV-2疫苗后CVT的发生率不成比例地低（BNT162b2和mRNA-1273为1 / 5/10000，而ChAdOx1 nCoV-19疫苗为13/10000）84此外，没有证据表明mRNA疫苗后存在VITT。在疑似VITT病例中，建议实验室检测血小板因子4抗体。尽管缺乏证据，但鉴于与自身免疫性肝素诱导的血小板减少症相似，建议避免使用肝素产品，每天静脉注射免疫球蛋白1 g/kg体重，持续2天，并使用类固醇。不建议输血小板通常首先使用非肝素类肠外抗凝剂（阿加曲班、氟达肝素），一旦血小板计数完全恢复，再过渡到口服抗凝剂（即DOAC）。• 对于出现常见症状和已知易感因素（怀孕、产褥期、使用口服避孕药、血栓形成）或人口因素（年轻妇女）的患者，需要高度怀疑CVT。• 自我们之前的报告以来，发现了新的易感条件（肥胖、COVID-19、疫苗引起的血小板减少症）（新）• MRI/MRV是推荐的无创脑静脉系统研究，以确认诊断。• CT/CTV在资源有限或预测概率较低的中心是一种合理的选择。• 对比增强MRV、梯度回忆回声或敏感性加权成像序列是诊断皮质静脉血栓的推荐技术。（新）• CVT的主流初始治疗包括静脉注射肝素，然后根据潜在原因过渡到口服vka，持续3至12个月，或者无限期地存在血栓形成或复发性VTE（图4）。• 根据开放标签回顾性和前瞻性随机研究，doac似乎是vka的一种安全有效的替代选择。（新）• 在随后的CTV或MRV中识别静脉再通以指导抗凝持续时间的策略仍不确定。(新)• 由于缺乏对照研究（荟萃分析结果较差），血管内治疗保留给有血栓扩散证据的患者，药物治疗后神经功能恶化的个体，或抗凝禁忌的患者（图4）。(新)• 尽管证据水平较低，但减压手术是一种挽救生命的手术，可以改善有晚期临床症状的疝患者的功能结局。（新）• 对于妊娠期CVT的妇女，应在妊娠期间继续使用全剂量的低分子肝素抗凝剂，并应至少在产后6周继续使用低分子肝素或目标国际标准化比率为2.0至3.0的VKA（总最小治疗时间为3个月）。• 建议有CVT病史的妇女今后妊娠不禁忌是合理的。预防与低分子肝素在未来怀孕和产后期间，通常建议。• CVT在儿科人群中比儿童更常见于新生儿，通常发生在感染、脱水、缺铁、贫血或头部创伤的人群中。静脉外抗凝也是一线治疗，其次是低分子肝素、VKA或利伐沙班至少6周。• VITT和CVT可能在个体接种基于腺病毒的SARSCoV-2疫苗几天或几周后（很少）发生，通常表现为新发头痛和血小板减少症；它需要血液学家和多学科团队的专家管理。(新)
