01
引言
终末期踝关节骨关节炎（OA）的治疗仍存在争议，因为其并发症发生率相对较高。治疗这种疾病主要有三种方法：关节保留手术、关节置换和关节融合术。与膝关节和髋关节不同，关节置换在踝关节OA的治疗方法中尚未占据主导地位。这与感染和不稳定的潜在风险导致较高的不满意结果发生率有关。
踝关节融合术是治疗踝关节OA的最古老方法之一，该方法的主要优点之一是恢复快且能完全消除疼痛。然而，缺点包括踝关节功能完全丧失和相邻关节负荷增加，加速其损伤。此外，必须特别注意降低骨不连和感染并发症的风险，其发生率可达26%。糖尿病、肥胖和吸烟患者的并发症风险最高。降低这些并发症的发生率是选择最佳手术入路和固定方法的基础。踝关节融合术的常见手术入路包括关节镜、外侧、内侧、前方和后方入路。固定方法包括锁定髓内钉、交叉螺钉内固定、钢板内固定和Ilizarov外固定架。关节镜和小切口入路是踝关节融合术有吸引力的选择，特别是对于高危患者，然而在存在畸形的情况下其应用有限。前方和后方入路适用于有内固定物需要取出、矢状面畸形以及胫骨前后缘有骨缺损的情况。内侧入路适用于外翻畸形，外侧入路适用于内翻畸形。
踝关节融合术的经腓骨入路最早由Horwitz于1942年描述。该入路允许使用闭合楔形截骨法矫正踝关节内翻。通过腓骨进入踝关节，因此采用了各种腓骨截骨或切除技术。这些技术涉及大量的软组织解剖，可能增加感染和骨不连的风险，这在肥胖、糖尿病、吸烟或类风湿关节炎等高危患者中尤为相关。国外学者提出了一种用于内翻型踝关节骨关节炎的胫骨距骨融合的微创经腓骨（ Minimally-Invasive Transfibular，MITF）入路。该技术避免了过度的软组织解剖，为踝关节提供了良好的显露，并且在矫正内翻畸形方面具有很大潜力。
02
微创经腓骨入路
麻醉后患者仰卧位，进行皮肤准备和铺单。手术开始前充气止血带。触诊外踝，在踝关节中心做一个约3-4cm的纵向切口。置入两枚克氏针，一枚从腓骨近端垂直于胫骨解剖轴朝向内踝基底，另一枚从腓骨远端平行于距骨关节面且位于其远端2mm处（图 1a）。在距骨倾斜明显的情况下，远端克氏针平行于第一根克氏针朝向距骨关节面外侧缘放置（图 1b）。
图 1：无距骨倾斜（a）和有距骨倾斜（b）的内翻型踝关节中克氏针的位置。
在克氏针之间仔细解剖腓骨后，放置两个Hofman拉钩，一个在前侧，一个在后侧。使用摆锯切除腓骨的楔形骨块（图 2a）。切除的骨块可作为自体骨移植材料。在切除腓骨楔形骨块后，插入一个椎板撑开器以清晰显露胫距关节。根据畸形情况，使用骨凿或摆锯去除距骨和胫骨远端区域的软骨和必要的矫正畸形的骨组织（图 2b）。
图 2：腓骨楔形切除（a）和关节面准备（b）。
在透视下评估复位情况，如有必要进行额外的关节准备。使用摆锯和骨凿准备腓距关节和腓胫关节。然后使用Weber钳复位腓骨，并通过胫距关节交叉放置两枚临时的2.8mm螺纹克氏针（图 3）。
图 3：准备好的关节面（a）。用Weber钳复位融合部位并用两枚克氏针临时固定（b）。
在内固定前，在侧位检查胫距关节的位置。使用3-4孔3.5mm重建钢板固定腓骨。首先，在远端孔放置一枚长的腓距3.5mm皮质骨螺钉，加压腓距关节。用3.5mm钻头钻腓骨，用2.5mm钻头钻距骨。将第二枚4.0mm全螺纹松质骨或3.5mm皮质骨下腓胫螺钉放置在孔的动态（偏心近端）部分。螺钉拧紧在截骨和融合部位产生加压，腓骨作为生物钢板。在近端孔放置第三枚下腓胫螺钉（图 4a）。另一种加压腓距关节方法是使用大型Weber钳。在这种情况下，钢板用锁定螺钉固定在远端孔。用两枚6.5mm无头加压螺钉或7.3mm空心螺钉完成踝关节融合术（图 4b）。建议使用第一枚部分螺纹螺钉进行加压，第二枚全螺纹螺钉进行更坚固的固定。
图 4：用重建LCP钢板（a）；两枚加压螺钉（b）进行内固定。
典型病例展示了一名57岁男性Takakura-Tanaka 3B期内翻型踝关节骨关节炎患者的术前透视图像（5a）、手术入路的术中照片（5b）和术后透视图像（5c）。
图 5：术中照片：a-融合术前正位透视，b-手术入路的术中照片，在腓骨截骨之间放置一个椎板撑开器（虚线箭头）以显露踝关节（实线箭头），c-融合内固定后的正位透视。
-END-
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