脊柱关节炎（SpA）为慢性炎症性疾病，主要临床表现是中轴骨和/或外周关节受累，可分为中轴型SpA（ax-SpA）、外周型SpA，其中ax-SpA包括强直性脊柱炎（AS）、放射学阴性ax-SpA（nr-ax-SpA），外周型SpA包括炎症性肠病性关节炎、银屑病关节炎（PsA）、反应性关节炎、幼年型SpA、未分化SpA。
SpA治疗用药可缓解症状、改善生活质量、延缓疾病进展、减少残疾。
一.脊柱关节炎的治疗用药
如非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、阿片类药物、糖皮质激素、传统合成改善病情抗风湿药物（DMARDs）、靶向药物等。
①NSAIDs
可抗炎、镇痛、消肿、抗风湿、解热，能缓解SpA的疼痛、僵硬症状，改善脊柱的活动度，长期使用可降低C-反应蛋白（CRP）与红细胞沉降率（ESR）、延缓脊柱关节与骨结构破坏的进展，可用于SpA的治疗。
活动性SpA者建议持续使用NSAIDs，稳定期SpA者建议按需使用NSAIDs。
建议NSAIDs最低有效剂量起始，若疗效不明显且无副作用，可在耐受允许范围内加量，若1种NSAIDs使用最大耐受量2-4周后不能明显缓解疼痛，可换用另1种NSAIDs。若NSAIDs减量或停药后疾病复发，建议可继续使用原剂量NSAIDs以控制病情。
对曾有或高危消化道病史者建议加用质子泵抑制剂或胃黏膜保护剂以预防消化道并发症。
注意事项：可见消化道反应、消化性溃疡、消化道出血或穿孔、肝肾损害、白细胞减少、贫血、哮喘、血小板减少、血压升高、心律不齐、心血管不良事件风险等。禁用于近期胃肠道出血、活动性消化道溃疡、严重心衰、严重高血压、严重血细胞减少者。
②阿片类药物
如曲马多、羟考酮、吗啡、芬太尼，可镇痛，对NSAIDs有禁忌、不耐受的ax-SpA者可考虑使用以控制疼痛。
注意事项：可见便秘、恶心呕吐、心悸、嗜睡、头晕、 瘙痒、谵妄、镇静、尿潴留、头晕、呼吸抑制、肌阵挛、依赖性等。禁用于未明确诊断的急腹症、支气管哮喘、严重肝肾功能障碍、上呼吸道梗阻、伴颅内高压的颅内占位性病变者。
③糖皮质激素
可抗炎、镇痛、消肿等，经NSAIDs用药后仍存在活动性外周关节炎、活动性附着点炎、单纯活动性骶髂关节炎，推荐局部注射糖皮质激素。不推荐长期大量使用全身性糖皮质激素。避免在髌骨、跟腱、股四头肌肌腱周围注射糖皮质激素。
注意事项：因反复多次局部注射糖皮质激素可对关节软骨有影响，建议同一关节每年注射最多≤2-3次，注射间隔时间不可短于3-6 个月。
④传统合成DMARDs
如甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶等，对伴外周关节炎的 ax-SpA者有益，对大多数ax-SpA者疗效有争议，推荐用于患有外周关节炎、虹膜睫状体炎、银屑病型SpA、炎症性肠病者。经NSAIDs用药后仍处于活动期的ax-SpA者推荐使用。
传统合成DMARDs可与NSAIDs联用以控制症状，若用药3个月疗效不明显，可考虑使用靶向药物以控制病情。
注意事项：可见消化道反应、肝功能异常、骨髓抑制、口腔炎等。MTX禁用于严重肝病、肾衰竭、免疫缺陷、严重感染、骨髓功能障碍、肺功能显著下降者与孕妇。柳氮磺吡啶禁用于泌尿系统梗阻、对磺胺类药物过敏、卟啉症、肠梗阻者。
⑤靶向药物
主要是生物制剂与合成小分子靶向药物。
分类 | 药物 |
生物制剂 | 肿瘤坏死因子（TNF）-α拮抗剂如依那西普（受体融合蛋白类）、阿达木单抗、英夫利昔单抗、培塞利珠单抗、戈利木单抗；白细胞介素（IL）-12/IL-23抑制剂如古塞奇尤单抗、乌司奴单抗；选择性T细胞共刺激调节剂如阿巴西普；IL-17A 抑制剂如依奇珠单抗、司库奇尤单抗 |
合成小分子靶向药物 | JAK抑制剂如乌帕替尼、托法替布等；磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂如阿普米司特。 |
经至少2种NSAIDs用药疗效不佳的中轴型SpA，或经1种传统合成DMARDs用药外周关节的病变控制不佳SpA，或PsA皮肤损害严重的，建议使用靶向药物。不推荐生物制剂联用MTX用于治疗中轴型SpA。
TNF-α拮抗剂可抗炎，能改善SpA者的外周关节炎、皮肤病变、指（趾）甲损害、附着点炎、指（趾）炎，并降低炎症水平、抑制结构破坏。
IL-17A 抑制剂、IL-12/IL-23抑制剂可抗炎，能改善SpA者的外周关节炎、皮肤病变、指（趾）甲损害、附着点炎、指（趾）炎。
选择性T 细胞共刺激调节剂可抗炎，能改善PsA者的外周关节炎、皮肤病变，适于SpA既往有严重的感染史或反复的感染、对TNF-α抑制剂疗效不佳或不能耐受、伴充血性心衰或脱髓鞘疾病者。
JAK抑制剂、PDE-4抑制剂可抗炎，能改善SpA者的外周关节炎、皮肤病变、附着点炎、指（趾）炎。JAK抑制剂可用于对TNF-α拮抗剂、IL-17A抑制剂不耐受或疗效不佳者。
经用药SpA稳定至少6个月者可考虑减量，若减量过程中出现复发可恢复原剂量。
注意事项：可见感染、充血性心衰（TNF-α拮抗剂）、脱髓鞘疾病（TNF-α拮抗剂）、炎症性肠病（IL-17A抑制剂）、中性粒细胞减少、重大心血管不良事件（JAK抑制剂）等。不推荐用于有活动性结核感染、伴严重活动性感染者。慎用于有恶性肿瘤病史者。对既往有使用托法替布致假体关节感染史者不建议使用JAK抑制剂。
二.脊柱关节炎的阶梯化与个体化用药
阶梯化化用药：
ax-SpA一线用药推荐NSAIDs、TNF-α拮抗剂；二线用药推荐生物制剂TNF-α拮抗剂、IL-17A 抑制剂；特殊情况的附加用药推荐传统合成DMARDs、糖皮质激素、其他镇痛药物等。
个体化用药：
对伴炎症性肠病、复发性葡萄膜炎者建议优先使用TNF-α拮抗剂单克隆抗体类。
建议TNF-α拮抗剂、IL-17A抑制剂为ax-SpA者的初始靶向用药。IL-17A抑制剂改善皮肤损害比TNF-α抑制剂优，伴皮肤损害推荐优先使用IL-17A抑制剂。
对伴有银屑病、合并充血性心衰、存在结核复发的高危、潜伏性与陈旧性结核感染者，推荐优选IL-17A抑制剂。
TNF-α拮抗剂禁用于伴狼疮、多发性硬化症或疑似；脱髓鞘疾病或有脱髓鞘疾病病史；患有中重度心衰者。IL-17A抑制剂不宜用于合并炎症性肠病者。
参考文献：
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2中轴脊柱关节炎/强直性脊柱炎康复实践指南（2023版）[J].解放军医学杂志,2023,48(11):1248-1259
3中轴型脊柱关节炎诊断和治疗的专家共识（2019年版）[J].中华关节外科杂志（电子版）,2019,13(3):261-266
4强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者实践指南[J].中华内科杂志,2020,59(7):511-516
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