引言
Lisfranc损伤约占成人骨折的0.2%。Lisfranc关节是中足的关键组成部分，位于跖骨和跗骨之间，形成独特的“弓”形结构，在横断面上维持关键的纵向关节稳定性。Lisfranc损伤包括跗跖关节脱位或骨折脱位，以及中足关节的骨间韧带损伤，还有骨和韧带结构的损伤以及复合伤 。重要的是要评估损伤机制和中足疼痛、肿胀及瘀斑，并进行负重位X线或计算机断层扫描，以避免误诊或漏诊。轻度Lisfranc损伤如果保守治疗未能改善症状和稳定性，则需进行切开复位内固定或融合手术。如果不及时治疗或处理不当，Lisfranc损伤可导致足弓改变、中足不稳定和创伤性关节炎，严重影响患者的生活质量。不稳定的Lisfranc损伤可累及中柱，导致Lisfranc韧带断裂或撕脱骨折。通常，使用螺钉跨关节稳定Lisfranc关节。然而，考虑到解剖结构，内侧楔骨和第二跖骨基底之间存在固有的微动，而螺钉固定是一种刚性固定方法，可导致关节僵硬、负重疼痛和螺钉断裂的风险。随着弹性固定技术的发展，如缝合纽扣（Suture Button）、内支具（Internal Brace）等手术固定方法应运而生 。本推文将介绍国内学者提出的一种Internal Brace固定技术。
手术技巧
所有患者麻醉满意后取仰卧位，手术区域常规消毒并铺单。在足背内侧做切口，暴露并探查第一至第三跖骨基底骨折、跗跖关节脱位以及Lisfranc韧带和骨间韧带损伤。清除骨折部位周围的血肿和软组织，在C型臂透视下复位近端跖骨骨折和第一至第三跗跖关节脱位。复位满意后，临时置入克氏针稳定第一至第三跗跖关节。在跖骨背侧放置合适的微型钢板。不稳定的跗跖关节（通常为第一至第三关节）用合适长度的锁定螺钉固定。在内侧楔骨内侧选择合适位置，钻孔后置入1枚Internal Brace锚钉。用2.5mm克氏针从内侧楔骨向第二跖骨基底外侧钻另一枚导针。用导针创建骨隧道，将锚钉的缝线穿过隧道至第二跖骨近端（图1A）。用2.5mm克氏针从第二跖骨近端向第一跖骨基底内侧钻另一个孔，将锚钉的缝线穿过隧道至第一跖骨内侧（图1B）。在中间楔骨背侧选择合适位置钻孔后，将缝线穿过另一枚Internal Brace锚钉，收紧并压入中间楔骨（图1C、1D）。检查Lisfranc关节和跗跖关节的稳定性。最后，在足背第四和第五跗跖关节处做一个小切口，探查并复位脱位，用2-3枚经皮克氏针进行固定（图3、4）。然后冲洗并缝合切口。用短腿石膏将踝关节固定在中立位。
图1. 手术步骤和术中照片。（A）将一枚Internal Brace锚钉置入内侧楔骨，并将缝线从内侧楔骨穿过至第二跖骨基底外侧。（B）缝线穿过足背侧。（C、D）缝线穿过另一枚Internal Brace锚钉，收紧并压入中间楔骨。MC - 内侧楔骨；BSI - 带有Internal Brace的蓝色缝线；BAI - 带有Internal Brace的缝合锚钉；EPLT - 拇长伸肌腱；AVDF - 足背动静脉；HIC - 中间楔骨的孔；IC - 中间楔骨；SBAV - 缝线在骨与足背动静脉之间穿过。
图2. Lisfranc损伤Internal Brace固定技术示意图。
图3. 一例Lisfranc损伤患者接受钢板和克氏针联合Internal Brace固定术前图像。（A）术前X线正位片。（B - D）CT平扫、冠状位和三维重建图像显示Lisfranc损伤（Myerson A型）。
图4. 一例Lisfranc损伤患者接受钢板和克氏针联合Internal Brace固定术的术后图像。（A）术后X线正位片。（B - D）应用Internal Brace结合钢板和克氏针进行内固定后的CT图像显示骨折脱位复位满意。
结论
Internal Brace固定技术治疗Lisfranc损伤具有以下优点：1. 可以通过韧带和加压螺钉将Lisfranc关节以及第一和第二跗跖关节整体捆绑，有效地稳定关节，为跗跖关节提供稳定性。2. 对Lisfranc关节面的损伤最小，降低了中足关节关节炎或后期关节僵硬的发生率。3. 无结固定设计减少了软组织刺激，降低了结松动的风险，有效防止了二次损伤，降低了二次取出的风险。4. 在临床随访期间未发生固定失败，允许早期进行更积极的康复。内支具（Internal Brace）固定是治疗Lisfranc损伤的有效方法。它为Lisfranc关节提供了足够的稳定性和满意的功能，允许早期康复，手术并发症发生率低。
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