早读 | 图文并茂：桡骨远端骨折术中复位方法超全汇总！

摘要

解剖学基础

手术适应证与禁忌证

复位技术

①手法复位：首先纵向牵引手部，然后向远端骨折块施加向掌侧的力。接着将手腕放在腕部尺侧下方的两条卷起的毛巾上，以帮助维持桡骨倾斜度。如果复位满意，可由助手保持复位位置，或用克氏针临时固定。

②骨刀/骨膜剥离器：骨刀或骨膜剥离器被用作杠杆来协助恢复桡骨长度和掌侧倾斜。

首先，将该器械插入骨折部位。在助手进行手动直线牵引时，利用该器械将远端骨折块撬至合适的掌侧皮质接触位置（视频1，http://links.lww.com/BTH/A151）。可在远端骨折块的背侧放置一条卷起的毛巾以辅助复位。

视频1: 骨刀或骨膜剥离器复位技术.

当对复位满意时，插入 1.1 毫米（0.045 英寸）的克氏针进行临时固定。这些克氏针可从桡骨茎突、掌侧边缘或关节面下方（对于关节内骨折）插入，插入时要注意避免阻挡钢板或螺钉的放置（图 1）。

图1。A，将骨膜剥离器插入骨折部位。B，插入骨膜剥离器前的骨折部位。C，将骨膜剥离器用作杠杆以恢复掌倾角。

这种技术也可应用于简单的掌侧剪切骨折。在用骨刀或骨膜剥离器复位后，可先将掌侧锁定钢板（VLP）固定在骨干骨折块上，从而作为支撑结构防止远端骨折块向近端移位。此外，弯曲钢板以减小其固有的掌侧倾斜度，可增强钢板对远端骨折块的支撑效果。然后可填充远端螺孔以增加稳定性。

③冠状面畸形矫正：可用龙虾钳（lobster claw clamp）或其他复位钳，或 Gelpi 牵开器等纠正冠状面位移，之后用克氏针维持。

近期文献表明，由于骨间膜的影响，尤其是在具有明显远端斜束的情况下，恢复冠状面排列对桡骨远端骨折（DRF）后远端桡尺关节的稳定性至关重要。龙虾钳（lobster claw clamp）或其他复位钳是矫正冠状面骨折移位的绝佳工具。

图2  龙虾钳（lobster claw clamp）或其他复位钳是矫正冠状面骨折移位。

将一个钳齿置于桡骨干骺端的尺侧，另一个置于桡骨茎突上，施加旋转力以恢复桡骨倾斜度并减少冠状面的桡骨平移畸形（视频2，http://links.lww.com/BTH/A152）。然后可沿桡侧插入桡骨茎突克氏针以维持临时骨折复位。

视频2: 冠状面畸形矫正技术.

或者，可以在桡骨和尺骨之间插入Gelpi 牵开器或椎板撑开器，并将它们撑开，直到恢复足够的张力。然后将其保持在原位，直到完成掌侧锁定钢板（VLP）的最终固定。

图3. 将一个片状撑开器经掌侧入路放置在桡骨和尺骨之间。撑开操作可使桡骨干向桡侧偏离尺骨，减少桡骨干的会聚。（ Tordjman: Tech. hand up. extrem. surg., Volume 22(1).March 2018.19-25）。

④Kapandji 内固定针：根据骨折移位方向经皮插入克氏针，起支撑和复位作用，钢板固定后拔除。

对于有背侧移位的骨折，在腕关节极度屈曲的状态下，经皮从背侧在利斯特结节水平将一根克氏针插入骨折部位。然后将针向近端倾斜插入髓腔，用于将远端骨折块向掌侧推压，并作为防止其进一步向背侧移位的支撑。

（视频3，http://links.lww.com/BTH/A153）。 

视频3: Kapandji 针复位技术(背侧移位)

对于有桡侧移位的骨折，在腕关节尺偏的状态下，经皮在骨折部位最桡侧插入一根克氏针。然后将针向近端倾斜插入髓腔，用于将远端骨折块向尺侧推压，并作为防止其进一步向桡侧移位的支撑（视频4，http://links.lww.com/BTH/A154）。这些Kapandji 针可以联合使用，也可以单独使用，在钢板固定后取出。 

视频4: Kapandji 针复位技术(桡侧移位)

⑤中央凹陷复位：可插入髓内克氏针或采取其他方法，如经粉碎骨块插入克氏针等，严重者可辅助背侧切口。

中央凹陷区域需要切开复位，因为这些区域无法通过闭合方法复位。有多种方法可用于复位这些区域。

最简单的方法是插入一根经骨折近端掌侧皮质的钻孔插入一枚髓内克氏针，直至凹陷区域，然后推进克氏针以重建关节面的一致性（图4）。

图4。A，弯曲的克氏针（红线所示）经掌侧皮质钻孔插入，抵至中央凹陷处。B，向远端推进克氏针以抬起骨折块。

复位满意后，在应用钢板之前，可在桡骨干骺端向尺侧打入临时克氏针，以固定凹陷的骨折块，从而临时固定复位。对于更严重的中央凹陷，克氏针可直接穿过粉碎的骨折块，或者可采用一个小的辅助背侧入路，用骨刀或骨膜剥离器抬起骨折块，随后用克氏针临时固定并进行掌侧钢板固定。这种背侧入路对于观察关节面也很有用。

⑥外固定架：外固定装置可单独用于不稳定型桡骨远端骨折（DRF）的确定性治疗，也可在钢板固定前辅助骨折复位。

应用外固定器时，传统方法是将近端针置于桡骨茎突尖近端约一手宽处的桡骨干裸露区域。近端针的置入应在背外侧小切口直视下进行，以避免损伤桡神经浅支，该神经在桡骨茎突近端约 5 厘米处从肱桡肌下方穿出 。在桡骨茎突近端约 10 厘米处触摸肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间的裸露区域，将近端针置于该区间内。对于桥接式外固定器，远端针应置于第二掌骨近端干骺端膨大处及骨干的桡侧，以避开伸肌装置（图5）。

图5. 显示外固定器针正确放置位置的 X 光片。

通过直接牵引实现的韧带整复作用有助于骨折碎片的间接复位。牵引、尺偏、掌侧平移和轻度屈曲有助于复位与关节囊相连的骨折碎片。然而，仅靠屈曲无法恢复掌侧倾斜，因为背侧关节囊韧带比掌侧的更具伸展性 。

①钢板作模板：对于简单的骨折类型，尤其是关节外骨折，可将钢板固定在近端干骺端骨块上，并将其用作模板，随后将远端骨骺骨块复位到该模板上。将钢板放置在近端骨块上，使远端那排螺丝孔所处位置大致相当于远端骨块最终复位后的预期位置。

②恢复桡骨长度：在钢板椭圆形孔最远端用双皮质骨干螺钉固定，远端用单皮质锁定螺钉，可用推拉工具或结合其他器械恢复长度和桡骨倾斜，最后完成钢板固定。

将钢板应用于近端骨块，在长圆形孔最远端用一枚双皮质骨干螺钉固定。在骨骺骨块内，关节软骨下区域的远端那排孔用单皮质锁定螺钉填充，螺钉长度约为至背侧皮质长度的 75%，这样既能最大程度提高固定强度，又不会有伸肌腱断裂的风险。如果有推拉工具，将一个钳头插入骨干螺钉，另一个钳头插入更靠远端的下一个骨干螺孔，将骨干螺钉拧松一圈，挤压工具手柄以恢复骨折部位的长度（图6）。

图6。A，将推拉工具插入钢板/螺钉结构。B，透视图像显示器械操作前的桡骨长度。C，挤压推拉工具手柄以在骨折部位进行牵引。D，透视图像显示桡骨长度已恢复。

在牵引过程中旋转该工具，可同时恢复桡骨倾斜度（视频5，http://links.lww.com/BTH/A155），或者外科医生也可如前文所述，使用龙虾钳夹或点状复位钳。复位满意后，拧紧近端长圆形孔内的螺钉，并通过近端克氏针钢板孔中的一个插入一根克氏针以维持对线。然后用双皮质螺钉填充其余骨干螺孔，完成钢板固定。

视频5: 恢复桡骨长度方法.

如果没有现成的推拉工具，使用椎板撑开器、锁定钻导向器和双皮质螺钉组合也能达到类似效果。用单皮质锁定螺钉将钢板固定到骨骺骨块上。然后在钢板近端且与钢板共线的位置置入一枚双皮质螺钉，使螺钉头暴露在掌侧皮质表面。将锁定钻导向器置于最近端的孔中，把椎板撑开器放在近端皮质螺钉头与锁定钻导向器之间。然后挤压手柄，以与上述方法类似的方式恢复骨折部位的长度 。

③恢复掌倾角：对于向背侧成角的桡骨远端骨折（DRF），钢板本身可用作复位工具。

对于此类骨折，尽可能将钢板远端边缘置于分水岭线近端、桡骨茎突尺侧，以降低屈肌腱断裂的风险，并在关节面下方用单皮质锁定螺钉填充远端那排螺孔。外科医生在将钢板锁定到远端骨块时必须格外小心，要确保钢板与骨干的夹角大致等于实现解剖学掌侧倾斜所需的角度矫正值。这可以在术中通过分析矫正前的透视图像来估算。远端螺钉锁定后，将钢板近端向桡骨干下压以恢复掌侧倾斜，并用双皮质骨干螺钉固定到位。

（图7，视频6，http://links.lww.com/BTH/A156）。

图7。A，钢板远端那排螺孔用单皮质螺钉填充，钢板与骨干的夹角为所需矫正角度。B，钢板与骨干贴合，随后掌侧倾斜得以恢复。

如果在复位前桡骨倾斜度也不理想，可先将钢板在冠状面上与桡骨干呈一定角度放置，当钢板下压并旋转至与骨干贴合时，就能同时矫正桡骨倾斜度。对于该技术的有效实施，完整的掌侧皮质铰链会有帮助，但并非必需条件。

视频6:恢复掌倾角方法.

另一种恢复掌侧倾斜的方法是利用万向掌侧锁定钢板（VLPs），其远端那排锁定螺孔中轴承的多轴设计有帮助。将钢板与关节骨块对齐，用双皮质骨干螺钉固定到近端骨干上，在钢板远端那排螺孔中钻单皮质软骨下螺钉孔，插入锁定螺钉至距完全锁定差 1 - 2 圈，用螺丝刀作杠杆向近端推动螺钉头抬起螺钉远端，通过钢板中的锁定轴承（作为铰链）调整关节骨块倾斜度，恢复后再拧 1 - 2 圈锁定位置（图8）。

图8。A，置入单皮质软骨下螺钉，直至距离锁定还差 1 至 2 圈。箭头 1 表示用螺丝刀撬动螺钉的第一步，未标注的箭头表示螺钉和骨块随之产生的移动。箭头 2 表示将螺钉拧入螺孔以锁定位置的第二步。B，使用螺丝刀调整掌侧倾斜度，然后将螺钉锁定在钢板上。

④冠状面畸形矫正：可利用钢板自身结合龙虾钳夹或骨膜剥离器等方法纠正冠状面畸形，如需恢复桡骨长度可与推拉工具结合。

⑤关节内骨折复位：

冠状面劈裂骨折：可插入克氏针作操纵杆复位，固定关节面后再处理其他畸形；

克氏针从掌侧向背侧手动经软骨下插入。这可以在放置钢板之前进行，也可以根据骨折的远端范围通过钢板的远端排孔进行。将克氏针推进直至到达冠状面劈裂骨折线，然后将其用作操纵杆来复位关节骨块。用一个复位钳夹持来维持复位，然后将克氏针推进穿过骨折部位并穿出背侧皮质（图9）。然后可以置入远端那排单皮质锁定螺钉，将关节骨块固定到位。关节面复位和固定后，这可以与先前提到的任何技术相结合，以处理其余的畸形问题。

图9。A，克氏针经软骨下置入，直至到达骨折部位。B，克氏针用作操纵杆以恢复关节面，使用点状钳维持复位。C，克氏针推进穿过骨折部位并穿出背侧皮质。

矢状面劈裂骨折可用骨膜剥离器和克氏针或先固定钢板再用推拉工具等方法复位。

对于没有明显旋转畸形的单纯矢状面劈裂关节内骨折，可结合使用骨膜剥离器和克氏针来复位关节面（视频7，http://links.lww.com/BTH/A157）。

视频7: 矢状面劈裂骨折复位方法1.

将骨膜剥离器插入月骨小面骨块下方的横行骨折线处，用作杠杆抬起该骨块。通过透视成像确认关节面已复位后，经舟骨小面和月骨小面骨块插入一根克氏针，以维持复位状态，直至放置钢板（图10）。

图10。A，将骨膜剥离器插入月骨小面骨块下方，用作杠杆抬起骨块。B，经舟骨小面和月骨小面骨块插入克氏针，以维持关节面的复位状态。

或者，将钢板与月骨小面骨块对齐，在远端那排软骨下孔中最靠尺侧的孔内置入 2 枚单皮质锁定螺钉。在冠状面上，钢板与骨干之间的夹角应与月骨小面骨块中需要矫正的任何旋转畸形相对应。通过在骨干中心长圆孔的远端置入一枚皮质骨螺钉，将钢板固定到近端骨干上。与恢复桡骨高度的方法类似，随后可使用推拉装置来恢复月骨小面骨块的高度。

（图11，视频8，http://links.lww.com/BTH/A158）。

视频8:矢状面劈裂骨折复位方法2.

然后在远端那排软骨下孔中置入最靠桡侧的 2 枚单皮质螺钉，以锁定舟骨小面骨块，实现关节面的最终固定 。如果舟骨小面骨块比尺侧小面骨块凹陷得更严重，则可以颠倒该技术的操作顺序。

图11。A，将单皮质螺钉置入月骨小面骨块，将钢板固定至骨干。B，使用推拉工具恢复月骨小面骨块的高度。

能够更好地观察关节面，确保关节内骨折达到解剖复位，还能识别软组织损伤。多数外科医生会使用牵引塔来精细调整术中牵引力度，但也有医生会在水平位进行操作。通常首先使用背侧 3 - 4 入路，多采用干关节镜技术。

一般先采用掌侧入路处理桡骨远端骨折，不过也有人更倾向于从关节镜操作开始。在充分暴露骨折后，利用上述技术对近侧骨块进行临时复位和钢板固定（钢板 “预设置”），并用克氏针稳定关节骨块。关节镜操作在骨折复位尽可能接近理想状态后开始，因为关节镜无法纠正关节外畸形。在清理关节和识别骨折块后，进行关节内操作。