早读 | 【手术技术】减张缝线锚钉治疗胫骨结节撕脱骨折

伸肌装置损伤包括急性或慢性股四头肌和髌腱断裂、髌骨骨折和胫骨结节撕脱性骨折（TTAFs）。由于伸肌机制的近端回缩，慢性断裂具有挑战性，这可能需要使用同种异体移植物、经骨牵引或两阶段手术操作。然而，膝关节伸肌机制的急性损伤往往因局部水肿、出血以及可能缺乏软组织或皮肤完整性而变得复杂。上述损伤的常见生物力学原因是股四头肌突然收缩，导致伸肌机制的拉伸过载。这种骨折模式在成年人中更为少见，文献中报道的病例寥寥无几。手术治疗旨在恢复伸肌机制的完整性和功能。由于这种骨折模式在日常临床实践中并不常见，因此近年来发表的相关文章很少。目前描述的TTAF手术治疗包括髌腱功能失效锚钉、胫骨结节螺钉固定和张力带钢丝固定。本文介绍了我们针对TTAF所选择的技术。我们选择这种手术的优势包括：

• 髌腱（TT）的牢固固定，适用于骨质较差的老年患者；

• 髌腱的去张力机制，不会完全丧失肌腱功能；

• 以及使用高阻力胶带，其报告的并发症发生率低于环扎钢丝。

术前对患者进行临床检查和膝关节标准X线摄片评估。伸肌装置功能完全丧失通常是伸肌机制损伤的迹象。髌骨近端移位或撕脱性骨折很容易通过标准膝关节X光片诊断出来。在胫骨撕脱骨折的情况下，计算机断层扫描不是必须的。但在股骨－胫骨关节受累或胫骨撕脱性骨折粉碎性骨折的情况下，仍应考虑进行计算机断层扫描。

手术过程中患者处于脊椎麻醉或全身麻醉状态。患者取仰卧位，在患肢近端大腿周围应用气压止血带。C型臂X光机置于手术医生的对侧，手术床移离基座，以便医生能够完全接触并使用C型臂机。术前，手术医生会评估膝关节正侧位X线片的质量，以确保在整个手术过程中能够正确观察。

通过触诊确定髌骨边缘，并使用皮肤画线笔描绘出其轮廓以供参考。随后识别并标记胫骨结节，使用无菌笔进行标记，确保为确定髌腱位置（图1）。在标志识别过程中，外科医生应牢记髌骨的近端移位，因为其并不处于正常解剖位。皮肤切口从髌骨中心开始，解剖后暴露下半部分，但随后骨折复位将完全显露髌骨。皮肤切口应向远端延长4cm至胫骨结节（TT），以便将胫骨结节正确复位并固定于其解剖位置。在初步解剖过程中，需移除血肿并进行彻底的冲洗，以准确分离胫骨结节（图2）。

图 1.解剖标志。

图 2.胫骨结节和髌腱识别。（LAT，外侧；MED，内侧）。

通过钝性分离前方软组织来确定髌腱位置。应进行精确的腱周组织分离，以确保更好的愈合，尽管创伤后病变可能不可逆地损伤腱鞘。使用Krackow缝合技术（图3），以5号FiberWire缝线（Arthrex，那不勒斯，佛罗里达州）由远至近，再由近至远对肌腱进行内侧加强缝合。在髌骨肌腱外侧边缘重复该步骤。肌腱缝合结束时，肌腱远端应有两对钢丝（图 4）。对于老年患者中组织质量较差的情况，采用Krackow技术进行髌腱的双重加固至关重要。FiberWire的高阻力特性得益于其由超高分子量聚乙烯制成的多股结构，这确保了其结构的持久性。

图 3.Krackow 缝合线加固髌腱。（LAT，外侧；MED，内侧）。

图 4.髌腱双排 Krackow 加固术：术中图像（左）和图标表示（右）。（LAT，外侧；MED，内侧）。

外科医生继续使用Backhaus钳进行撕脱骨折的复位，并使用1.2毫米的克氏针进行临时固定（见图5和图6）。通过术中放射影像评估骨折复位是否正确，从而通过髌骨的远端迁移实现其完全暴露。随后，在胫骨外侧皮质上确定一个远端 4 厘米、外侧 1 厘米的点。用一根开槽的 2.4 克氏针在 TT 远端创建一个胫骨隧道，并与胫骨-股关节线平行。我们建议将 2.4 毫米克氏针留在胫骨隧道内作为参考，直到下一个手术步骤（图 7）。

图5. 使用K氏针暂时固定胫骨结节：膝关节前后位（左）和侧位（右）X线片。

图 6.用克氏针临时固定胫骨结节：术中图像（左）和图示（右）。（LAT，外侧；MED，内侧）。

图 7.使用 2.4 毫米导针钻胫骨隧道。

如图8所示，用于加固髌腱的FiberWire缝线的远端已编号为1至4。2号线和3号线以交叉方式在髌腱（TT）上相对穿过。此操作步骤将1、2和3号线位于内侧，而2、3和4号线位于外侧。然后，将这两对线分别插入完全穿线的SwiveLock无结锚钉（Arthrex）。SwiveLock锚钉远端固定在髌腱（TT）上。SwiveLock免打结锚钉是通过2个孔固定的，这2个孔是使用4.5mm的非空心钻头在胫骨外侧和内侧皮质上，距离胫骨结节（TT）远端2cm处钻出的（图9）。将侧线2、3和4的远端插入带槽的2.4毫米导引钢丝中，与另一根2号缝线一起穿过胫骨隧道到达内侧（图10）。然后，穿梭缝线将FiberWire线1、2和3传递到侧面。此外，为接下来的手术步骤准备一条FiberTape（Arthrex），并将其与FiberWire线一起穿过经骨的胫骨隧道。然后，将通过胫骨隧道的FiberWire线的自由端通过无螺纹手术针缝合到髌腱上。

图8。FiberWire缝合线的远端。（LAT，侧侧；MED，内侧）

图9. 使用SwiveLock锚钉的FiberWire胫骨固定术。FiberWire线1、2和3通过SwiveLock免打结锚钉远端固定于胫骨结节（左图）。FiberWire线2、3和4通过SwiveLock锚钉远端固定于胫骨结节（中图）。图示表达（右图）。

图10. 使用2.4毫米开槽导丝创建胫骨穿骨隧道。采用穿梭缝线将FiberWire缝线2、3和4穿过胫骨隧道。

一旦实现髌骨的远端迁移，就使用2.4毫米导针钻一个横向髌骨隧道（图11）。使用C型臂机验证隧道的正确定位。然后，将先前穿过经骨胫骨隧道的FiberTape在胫骨隧道（TT）上交叉，并插入导丝中。由此形成的结构是众所周知的髌腱8字形环扎（图12）。根据手术医生的偏好对环扎术进行张力调节。然后，通过膝关节轻柔的屈伸运动来验证缝线的稳定性，并从胫骨结节（TT）中取出克氏针。最终构造如图13所示。对于骨质良好的患者，其单一骨折碎片处可考虑在胫骨结节（TT）上额外置入一枚空心螺钉（表1）

图 11.髌骨骨隧道。（LAT，外侧；MED，内侧）。

图12. 用于髌腱减张机制的FiberTape 8字形张力带缝合结构。

图 13.最终结构。（LAT，外侧；MED，内侧）。

手术技术要点

我们建议进行为期4周的石膏固定，期间膝关节保持完全伸展状态，随后使用膝关节支具固定2周，期间保持0°伸展和30°屈曲限位。在此阶段，可以考虑进行物理治疗，以便早期进行被动活动范围练习。术后30天，允许患者在膝关节支具完全伸展状态下进行负重，随后进行主动活动范围练习，每周逐渐增加30°屈曲。术后3个月时应达到完全屈曲。术后60天，如果术后X线片显示骨折愈合情况良好，可允许患者逐步进行自由负重。

髌腱撕脱性骨折（TTAFs）在成年人中较为罕见，导致关于其治疗和结局的科学文献明显缺乏。这些骨折通常起源于股四头肌的突然离心收缩，主要影响近端伸肌机制装置。然而，其他机制如过度屈曲或直接创伤也可能导致髌腱撕脱性骨折。固定TTAFs的方法多种多样，包括使用克氏针、空心螺钉、门型钉、张力带、缝合锚，以及在某些情况下，直接使用经骨缝合。我们的技术涉及使用经髌腱缝合带张力带，并结合减压缝合锚，以确保强有力的加固。目前普遍认为加固或内部支撑技术十分重要，特别是在组织质量受损的情况下。表 2 全面概述了所述手术技术的优点和潜在缺陷。

总之，在我们的技术中，经髌骨缝合与去张力缝合锚一起使用，确保了肌腱支点的稳固加固。在髌骨肌腱周围以 "8 字模式应用高阻力缝合，再加上横向髌骨经骨隧道，有助于肌腱的去张力配置。这种结构在骨质较差的情况下尤为有利，因为它可以通过减轻肌腱的张力来促进愈合过程。