引言
腓骨髓内钉技术
对于手术治疗的踝关节骨折，常规术前进行CT扫描评估，术中首先进行踝关节镜检查，以冲洗关节内的促炎细胞因子和骨折血肿，评估距骨及胫骨的骨软骨损伤，并辨别下胫腓联合不稳定。如果使用非侵入性踝关节牵引器，在评估前应松开牵引器；重力牵引是首选。关节镜检查后，按以下顺序进行踝部骨折复位及固定：后、内、外。在固定后踝骨折之前，必须复位或切除夹层骨块。涉及后外侧胫骨关节面的孤立骨折用一枚从后向前置入的螺钉固定，而涉及后外侧和内侧胫骨关节面的骨折则通过后外侧及后内侧入路进行钢板固定。涉及前丘的内踝骨折用一枚螺钉固定，而涉及整个内踝的骨折则用钢板固定。固定后踝和内踝骨折后，使用Hintermann牵开器、点氏复位钳或两者的组合恢复腓骨的长度、旋转和角度（图1）。使用牵开器时，必须注意将克氏针尽可能靠近骨折的相对两端放置，放置方向指向腓骨的前半部分或后半部分。这种放置为髓内钉的入口导留出空间（图2）。初步置入髓内钉后，将肢体向内旋转至 “中心-中心” 位置，并通过旋转钉子使孔居中对齐（图3）。在保持该位置的同时，连接外支架导向器；手动复位下胫腓联合并用2枚临时克氏针固定。将克氏针穿过腓骨和胫骨的下胫腓联合稳定槽，保持髓内钉的旋转以及下胫腓联合的重新复位。通过将踝关节镜切口的前外侧入口向近端延长1至2厘米，直接触诊远端胫腓骨的对合情况，或通过直接观察前外侧胫骨和前内侧腓骨之间的对合情况，来验证下胫腓联合的复位。这两种技术都避免了传统的术中透视评估医源性复位不良的困难。然后插入两枚多轴螺钉，使其与钉子齐平，随后放置下胫腓联合固定装置。下胫腓联合的固定类型由手术医生自行决定；大多数情况下置入2个弹性固定装置。最远端的固定总是首先放置，然后是近端固定。最终结果，在大多数情况下，外踝有4个小切口，后踝和内踝各有1个小切口，踝关节镜检查有2个切口（图4）。
图1. 使用（A、B）Hintermann牵开器或（C、D）点氏复位钳恢复腓骨的长度、旋转和角度。
图2. 术中展示了Hintermann牵开器的放置（A）以及腓骨髓内（IMF）钉导针的置入（B、C）。Hintermann牵开器应将闭合的臂放置在腓骨的前半部分或后半部分，以便为髓内钉的插入留出空间。用于导针放置、扩髓和髓内钉的插入。
图3. 术中系列展示了髓内钉钉的放置。肢体向内旋转（A）以在术中透视（B）下达到 “中心-中心” 位置，此时腓骨在胫骨内居中对齐。在保持肢体位置的同时，旋转髓内钉本身，直到下胫腓联合孔完全对齐，然后连接外支架导向器。用2枚临时克氏针固定来维持这个位置。然后通过直接触诊前方远端胫腓骨的对合情况来验证下胫腓联合的重新对线（C）。这种技术避免了术中评估下胫腓联合复位时固有的主观性和困难。
图4. 三踝骨折采用微创方法修复，内踝骨折采用经皮螺钉置入，腓骨骨折采用髓内钉。展示了外侧（A）和内侧（B）经皮小切口。术后负重位X线片（C、D）显示内固定下的踝关节骨折初步愈合。
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