髋部骨折是致残事件，是老年人死亡的重要原因，患者可能死于肺部感染、心力衰竭等，通常长期卧床，生活质量差，给家庭带来沉重的负担。若要恢复功能和活动，需手术固定，恢复较慢，且可能因骨质疏松而存在不愈合的风险，而人工股骨头置换可使患者早期负重行走，恢复较快。
01
影像学表现
一名109岁女性患者在浴室摔倒，无法自行站立，左髋部及左手掌受伤，立即送往当地医院，X光检查显示左股骨转子间骨折。由于超高龄手术风险大，未实施手术。一周后转入我院，术后发现患者情况良好，伤前无需拄拐，可在室内行走。由于无明显手术禁忌症，患者及家属决定手术治疗，希望恢复功能，提高生活质量。体格检查发现患者左髋部有8cm*20cm大小的瘀斑，无皮肤损伤及褥疮。患者左髋部疼痛剧烈，无法进行左腿主动活动，导致左腿短缩畸形。4月因心包积液住院一周。术前检查：心脏射血分数57%，BNP1673.0pg/ml，PO267mmHg，HGB61 g/L，UN14.7mmol/L，Cr137.0mmol/L，白蛋白31.00g/L，血清铁8mmol/L，转铁蛋白123mg/dl。入院后给予输血、静脉补铁、促红细胞生成素皮下注射及叶酸等治疗纠正贫血，HGB升至89g/L，接近基础水平。通过记录患者出入量来评估基础代谢。术前进行院内会诊，精心制定相关科室协作及围手术期治疗方案，选择腰丛、坐骨神经及外侧皮神经阻滞，围手术期静脉输液速度控制在120ml/h以下，尿量保持在30ml/h左右。手术顺利安全进行，术中出血约100毫升，切口长度8厘米。
术前及术后影像学检查
02
讨论
既往文献显示，髋部骨折老年患者在受伤后 3、6、12和24个月的死亡率分别为54%、61%、64%和82%，而手术后分别为9%、11%、14%和21%。因此，手术迅速恢复活动能力是降低老年骨折患者死亡率的有效方法，但老年髋部骨折患者伤后一个月内危险性明显增加，术后两天内更高。因此，如何快速、安全、平稳地度过围手术期是关键。患者身体状况良好，可不借助助行器行走，但心肺功能较差，若不手术长期卧床，心肺功能下降，甚至发生坠积性肺炎，预后不良，死亡率高，生活质量差。患者及家属有强烈的手术愿望。但手术过程中面临诸多风险，如围手术期心肺衰竭、肺部感染、深静脉血栓等。从文献了解，该患者可能是目前因髋部骨折接受人工关节置换术的最年长患者。手术选择副作用最小的神经阻滞麻醉，手术过程中未使用任何镇静药物，收缩压维持在140mmHg左右。术后监测出入量，输液速度控制在40滴/min，尿量维持在30ml/h左右。围手术期血压、心率无波动，与术前水平一致，对患者内环境干扰甚微。术前踝泵训练减少深静脉血栓发生率，雾化治疗减少肺部感染发生率。术后患者立即恢复正常饮食及半卧位，术后22h可下床坐位。因卧床时间较少，未出现肺部感染征象；早期下床活动及功能锻炼，未出现深静脉血栓形成。目前老年股骨转子间骨折患者仍以内固定治疗为主，但内固定治疗可能推迟患者负重时间，延长患者术后卧床时间，增加骨折不愈合的概率。而人工股骨头置换术后患者可立即完全负重，恢复正常日常生活。患者恢复良好，可不借助助行器行走，因此人工股骨头置换是老年股骨转子间骨折患者的一种选择。
参考文献
Yang Peng-Fei,Chen Hao,Duan Xiao-Jun et al. Hemi-arthroplasty performed in a 109-year-old patient with intertrochanteric fracture: A case report.[J] .Chin J Traumatol, 2017, 20: 352-354.
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