火调消防：格伦菲尔大楼火灾，火灾调查称是英国二战以来伤亡最惨重的火灾，是由“数十年的失败”造成的
火调消防：英国公布伦敦格伦费尔大楼火灾最终调查报告-英国政府道歉！
格伦菲尔大厦调查：第二阶段报告
2017 年 6 月 14 日格伦菲尔大厦火灾公开调查报告
小组讨论：
主席：马丁·摩尔-比克
·阿里·阿克博爵士 OBE
索里亚·伊斯特凡
2024 年 9 月
根据 2005 年调查法第 26 条向议会提交
下议院下令于 2024 年 9 月 4 日印刷
这份报告包含一些可能让一些人感到痛心的内容。
内容：概述
本概述包含第 2 阶段完整报告的以下章节：
第 2 章：执行摘要
第 113 章：建议
第 2 章：执行摘要
本章概述了我们报告的内容。我们的研究范围很广泛，我们跟踪了许多调查线索，有时甚至得出意想不到的结果。因此，报告不可避免地冗长而详细。我们不可能在几页内总结其全部内容，而且我们也没有尝试这样做。本章的目的是概括地描述报告的内容以及我们对导致格伦菲尔大厦惨剧的事件得出的主要结论。我们希望它能帮助读者了解报告的范围，并将他们的注意力引向他们最感兴趣的部分。然而，没有什么可以替代阅读报告本身。
为了方便参考，我们已将报告内容归入与报告各个部分相对应的标题下。
第二部分：灾难之路（第 3 至 14 章）
在本报告的这一部分中，我们描述了火灾发生前的一系列事件，首先是高层建筑外墙的监管制度及其发展。我们描述了政府（当时的社区和地方政府部）在制定法定指导方针和调查 2009 年南华克区拉卡纳尔大厦火灾中所起的作用。我们还描述了其他有影响力的机构在创造格伦菲尔大厦翻修环境方面所起的作用。
我们得出的结论是，格伦菲尔大楼火灾是中央政府和其他建筑行业负责机构数十年来未能仔细研究将可燃材料纳入高层住宅建筑外墙的危险性并根据所掌握的信息采取行动的结果。
政府
从 1991 年诺斯利高地火灾到 2017 年格伦菲尔大厦火灾，政府有很多机会识别使用可燃覆层板和隔热材料所带来的风险，特别是对高层建筑的风险，并采取相关措施。
事实上，到 2016 年，该部门已经充分意识到了这些风险，但未能采取行动。特别是，它没有听从环境和交通特别委员会 1999 年 12 月的警告，即在采取措施将某些外部覆层系统带来的风险降至最低之前，不应处理造成人员死亡的严重火灾。
它也没有实施或审查委员会的建议，即在批准文件 B 中，应该用最近开发的大规模测试取代先前与外部覆层系统防火安全相关的要求（从而放弃 0 级）。
2001 年，一项大规模试验对未改性聚乙烯芯铝复合板进行了测试，结果显示该板燃烧剧烈，该部门对此没有给予应有的重视，也没有采取任何措施查明此类板材的使用范围，也没有警告建筑行业此类板材存在的风险。该部门甚至没有公布测试结果。
随后，该部门多次被告知，国家 0 级标准不适合用来判断外墙板的适用性，但允许其作为法定指导的一部分保留到格伦菲尔大楼火灾发生后。它本可以在几年前就被取消，也应该被取消。
该部门在 2005 年至 2006 年期间对批准文件 B 进行的审查提供了一个澄清有关遵守功能要求 B4(1) 的指导的机会，但所使用的语言含糊不清，并且在流程的后期未经适当协商就添加了一些考虑不周的词语。
2012 年至 2017 年间，该部门收到大量警告，提醒人们使用聚合物绝缘材料和带有未改性聚乙烯芯的铝复合板存在风险。该部门还获悉，国外发生了几起涉及此类产品的重大包层火灾。最迟到 2013 年，该部门就知道，批准文件 B 含糊不清，且相当一部分建筑行业从业者未能正确理解。到 2016 年 2 月，该部门意识到部分业内人士担心，可燃绝缘材料和带有未改性聚乙烯芯的铝复合材料 (ACM) 板经常用于高层建筑，违反了功能要求 B4。然而，尽管该部门知道这些情况，也收到了来自某些方面的警告，该部门仍未能修改或澄清批准文件 B 中关于外墙建设的指导。
该部门本身管理不善，因为负责日常建筑法规和批准文件 B 的官员被赋予了过多的行动自由，而没有得到充分的监督。他未能向更高级的官员通报他所意识到的严重风险，而他们反过来未能对他进行适当的监督，或使自己确信他对影响人民生命安全的问题的反应是适当的。让如此重要的活动领域留在一名相对初级的官员手中是一个严重的失败。
建筑研究机构（原名消防研究站）成立于 1921 年，是一个政府机构，负责研究和测试建筑方法和产品。1997 年私有化后，该部门限制了其在消防安全问题上提供建议的范围。结果，该部门无法充分享受 BRE 的建议和经验。有时，它会在得出任何正确结论之前故意缩减调查。
该部门对影响消防安全的事务表现出一种自满甚至有时是防御的态度。在拉卡纳尔大厦发生火灾后，验尸官建议审查批准文件 B，但她的建议没有得到任何紧迫感，官员也没有向国务卿清楚地解释需要采取哪些步骤来执行这些建议。同样，跨党派议会消防安全小组提出的关于包层火灾风险的合理担忧也一再遭到官员和一些部长的防御和驳斥。
在拉卡纳尔大厦大火之后的几年里，政府的放松管制议程在一些初级部长和国务大臣的热情支持下主导了该部门的思想，以至于影响生命安全的问题也被忽视、拖延或无视。
在此期间，政府坚决抵制消防部门的呼吁，要求规范火灾风险评估员并修改《消防安全令》，明确规定该令适用于包含多套住宅的建筑物外墙。尽管政府委托审查地方政府协会指南《专用公寓楼消防安全指南》中有关弱势群体疏散的建议，但未能咨询代表其利益的人士。
建筑研究机构
BRE 在建筑行业享有盛誉，在国内和国际上被公认为消防安全领域的领导者。然而，自 1991 年以来，其在测试外墙防火安全方面开展的大部分工作都因不专业的行为、不充分的做法、缺乏有效的监督、报告不力和缺乏科学严谨性而受到损害。
尽管早在 1991 年诺斯利高地发生火灾后，BRE 就认识到，为国家 0 级火灾提供依据的小规模测试无法对外墙系统对火灾的反应方式进行适当的评估，但它并没有正式或非正式地向政府提请这一注意。同样，在 2001 年对一种包含铝复合板和未改性聚乙烯芯的系统进行大规模测试后，BRE 未能明确引起该部门对该材料的行为方式及其带来的危险的注意。
BRE 对诺斯利高地（1991 年）、加诺克法院（1999 年）和 The Edge（2005 年）重大火灾的报告远非全面，在每起火灾中都未能确定或评估重要的促成因素。它向该部门提供的火灾报告肤浅且缺乏分析，结果给该部门留下了错误的印象，即法规和指导方针正在有效发挥作用。
BRE 在根据 BS 8414 进行测试和记录保存方面存在缺陷，这使其面临被不道德产品制造商操纵的风险，就像在为 Grenfell Tower 指定使用的绝缘材料制造商 Celotex 进行的第二次测试中发生的情况一样。
BRE 的高级职员向 Kingspan 和 Celotex 等客户就如何最好地满足系统被视为安全的标准提出了建议，从而损害了其完整性和独立性。在某些情况下，我们看到证据表明，他们希望满足现有客户的要求并保持其在行业中的地位，而牺牲了保持其流程的严谨性和对公共安全的考虑。BRE 部分员工的不专业行为部分是由于未能为他们提供足够的职责培训。
第 3 部分：产品测试和营销（第 15 至 29 章）
格伦菲尔大厦之所以采用易燃材料覆盖，一个非常重要的原因是雨幕覆盖板和隔热产品的制造者和销售者系统性地不诚实。他们采取蓄意和持续的策略来操纵测试过程、歪曲测试数据并误导市场。就格伦菲尔大厦使用的主要隔热产品 Celotex RS5000 而言，建筑研究机构 (BRE) 参与了这一策略。
这些策略之所以成功，部分原因是为市场提供产品质量和特性保证的认证机构——英国认证委员会 (BBA) 和地方政府建筑控制局 (LABC) 未能确保其产品证书中的声明准确无误且基于测试证据。负责监督认证机构的 UKAS 未能应用适当的监控和监督标准。
Arconic 建筑产品
Arconic Architectural Products 生产和销售用于 Grenfell Tower 外墙的 Reynobond 55 PE 防雨板。它们是 ACM 产品，由两片薄铝板和用于加固的聚乙烯芯制成。该材料以平板形式制造和销售，可切割成适当尺寸并连接到金属副框架上，可以通过铆钉固定为平板，也可以通过插槽固定为三维结构（称为盒式），利用重力。聚乙烯燃烧剧烈，因此以盒式形式使用 Reynobond 55 PE 极其危险。[1]从 2005 年直到 Grenfell Tower 火灾发生后，Arconic 一直故意向市场隐瞒使用盒式 Reynobond 55 PE 的真实危险程度，尤其是在高层建筑中。[2]
铆接形式的产品被归类为欧洲分类系统 B-s2, d0，但从 2005 年初开始，Arconic 就掌握了测试数据，表明盒式产品遇火反应非常危险，无法根据欧洲标准进行分类。尽管如此，Arconic 坚持告诉市场，这些面板被归类为 B-s2, d0，而没有对盒式和铆接形式进行任何区分。
到 2007 年底，Arconic 意识到建筑行业对 ACM 面板的安全性存在严重担忧，并且自己也意识到了它们带来的危险。到 2011 年夏天，该公司已经充分意识到盒式 Reynobond 55 PE 在火灾中的表现要差得多，而且比铆钉形式的 Reynobond 55 PE 危险得多。尽管如此，该公司还是决心利用其认为某些国家（包括英国）监管制度薄弱的现状，以盒式形式销售 Reynobond 55 PE，包括用于住宅建筑。
尽管从 2012 年和 2013 年迪拜发生的包层火灾中获得了教训，Arconic 并未考虑撤回 Reynobond 55 PE，转而采用当时可用的防火版本。相反，它允许英国客户继续购买未经修改的产品，让他们明白，如果该产品不适合他们打算使用的用途，它会告诉他们，尽管他们没有任何这样做的意图。
2013 年，Arconic 经过进一步测试后，决定 Reynobond 55 PE 只能通过 E 级认证，无论是铆接式还是盒式。但是，Arconic 并未将这一信息传递给英国客户或英国建筑协会。这并不是疏忽。这反映了一种蓄意策略，即根据其明知是虚假的防火性能声明继续在英国销售 Reynobond 55 PE。
2014 年 12 月，法国测试机构建筑科学与技术中心 (CSTB) 将铆接形式的面板归类为 C 类，将盒式面板归类为 E 类。然而，Arconic 未能将这些修订后的分类告知 BBA。
尽管 Reynobond 55 PE 需要一定程度的加工，不能以出厂时的形式使用，但 Arconic 说服 BBA 颁发了不区分不同固定形式的证书。它向 BBA 隐瞒了重要信息，特别是与盒式产品相关的测试数据，这些数据表明其性能远低于铆钉形式。这导致 BBA 在证书中做出 Arconic 明知是虚假和误导性的陈述。
赛洛泰克
Celotex 生产 RS5000，这是一种可燃聚异氰脲酸酯泡沫隔热材料。为了打入由 Kingspan K15 创造并主导的高层建筑隔热材料市场，Celotex 采取了不诚实的手段来误导客户和更广泛的市场。[3]
在 BRE 的协助下，Celotex 于 2014 年 5 月根据 BS 8414 对包含 RS5000 的系统进行了测试，该系统包含两组防火氧化镁板，放置在关键位置以确保其通过。然后，Celotex 从 BRE 获得了一份测试报告，该报告未提及任何氧化镁板，因此该报告在实质上不完整且具有误导性。
随后，Celotex 将 RS5000 宣传为“第一款通过 BS 8414 测试的 PIR 板”，并宣称“可用于 18 米以上的建筑”。然而，正如我们上面所述，Celotex 用来支持这一说法的测试已被人为操纵，而 Celotex 并未在其营销文献中披露这一事实。此外，BS 8414 是一种系统测试，不涉及单个产品的测试或分类。Celotex 故意将这些信息隐藏在其营销文献的小字中。
RS5000 之前以 FR5000 的名称进行销售。自 2011 年起，它被宣传为“始终”具有 0 级防火性能，这一说法是虚假且具有误导性的。Celotex 向 Harley 介绍 RS5000 适合且安全地用于 Grenfell Tower，尽管它知道事实并非如此。
金斯潘
从 2005 年起直至本调查开始后，Kingspan 故意制造虚假的 18 米以上建筑保温材料市场，声称 K15 是已通过 BS 8414 测试的系统的一部分，因此可用于任何 18 米以上建筑的外墙，无论其设计或其他组件如何。该公司非常清楚，这是一个虚假声明，因为 BS 8414 是一种测试完整墙体系统的方法，其结果仅适用于特定的测试系统。正如 Kingspan 所知，K15 不能诚实地作为适用于 18 米以上建筑外墙的产品出售，但多年来它一直成功地做到了这一点。[4]
在 K15 的营销中，Kingspan 依赖 2005 年进行的一次 BS 8414-1 测试的结果，而该测试针对的是一种其组件并不代表典型外墙的系统，并且该公司继续依赖该测试，而没有披露其在 2006 年改变了产品的成分。2007 年和 2008 年对采用当时 K15 形式的系统进行的测试结果很糟糕，但 Kingspan 并未将该产品撤出市场，尽管该公司自身对其防火性能心存疑虑。
Kingspan 向 BBA 隐瞒了其销售的产品（2008 年颁发的证书中提到的产品）与 2005 年测试系统中采用的产品不同这一事实。此外，BBA 证书中关于 K15 防火性能的三项重要声明是不真实的。它使用了 Kingspan 建议的措辞形式，这些措辞来自其自己的营销文献。
2009 年，Kingspan 成功从 LABC 获得了一份证书，该证书包含有关 K15 的虚假陈述，并支持将其普遍用于高度超过 18 米的建筑物。Kingspan 多年来一直依赖该证书来销售产品。它经过深思熟虑，决定使用 LABC 证书来掩盖或转移人们对缺乏支持性测试证据的注意力。
2013年，当英国建筑协会重新颁发证书时，金斯潘说服英国建筑协会在证书中附加一份声明，称K15符合批准文件B第12.7段的规定，而这份声明错误地暗示了K15是一种可燃性有限的产品。
当 Kingspan 重新开始对包含 K15 的系统进行测试时，它没有使用目前市场上的产品，而是使用了修改版或试用版。它不诚实地依赖这些测试的结果来支持销售用于 18 米以上高度建筑物的 K15，并一直这样做到 2020 年 10 月。
Kingspan 声称 K15 满足 0 级要求，但这一说法仅仅基于对箔面机的测试，这是不诚实的。
Kingspan 恶意地利用了业界对 BS 8414 和 BR 135 缺乏详细了解的特点，并依赖这样一个事实：毫无戒心的市场很可能依赖自己对产品的说法，尤其是因为 BBA 证书指示购买者就其在 18 米以上高度建筑物上的使用咨询 Kingspan。
鑽石
Siderise 制造了翻修工程中使用的 Lamatherm 空腔屏障。虽然没有证据表明该公司存在任何欺诈行为，但其营销材料的某些方面令人担忧。该公司还供应空腔屏障，用于比测试空腔更大的空隙。
英国协议委员会
英国认证委员会 (BBA) 是一家商业组织，负责认证产品是否符合法律要求。该组织为 Grenfell Tower、Kingspan K15 上使用的绝缘产品之一以及用作雨幕的 Reynobond 55 PE 板颁发了合规证书。该组织颁发的证书在业界基本毫无异议地被接受，但其程序既不完全独立也不严格，而且并非总是严格执行。
Arconic 和 Kingspan 的不诚实策略之所以成功，很大程度上是因为 BBA 的无能、未能严格遵守已建立的检查系统以及根深蒂固地愿意满足客户而不是坚持高标准和遵守旨在维持这些标准的合同。由于系统缺陷以及员工能力和技术专长水平不足，其对 K15 和 Reynobond 55 PE 的防火性能的审查存在严重缺陷，其为这些产品出具的证书具有误导性。
根本问题在于，英国汽车制造商协会未能处理好两方面的冲突：一方面需要作为商业组织来吸引和留住客户，另一方面需要在调查中保持高度的严谨性和独立性，以满足那些可能考虑依赖其证书的人的需求。它接受了制造商提出的错误和误导性措辞形式并将其纳入证书。由于缺乏强有力的流程，并且不愿执行合同条款，它成为了无良制造商不诚实行为的受害者。
就 Reynobond 55 PE 而言，BBA 在 2008 年颁发的证书包含虚假陈述，包括该产品“可能被视为具有 0 级表面”。BBA 接受了对不同产品进行的测试结果。它在起草证书时没有听取 BRE 的建议。它完成并批准了定期审查，并在没有收到任何新信息的情况下重新颁发了证书，尽管它曾多次要求 Arconic 提供这些信息。由于 Arconic 未能合作，它未能暂停或撤销证书。
直到 2013 年 12 月，英国建筑协会实际上允许 Kingspan 自行决定有关 Kingspan K15 的证书内容，包括要求在 18 米以上的建筑物上使用该产品时征求 Kingspan 的意见。英国建筑协会在颁发证书之前并未评估该产品的任何制造、测试或防火性能。在颁发包含该产品已被归类为国家 0 级声明的证书之前，它并未获得有关 K15 的任何测试数据，因为不存在任何数据。它本应知道，2013 年 7 月颁发的修订证书中暗示 K15 是一种可燃性有限的材料的说法是错误的，因为 K15 是一种酚醛泡沫产品。
地方当局建筑控制
地方政府建筑控制 (LABC) 是由地方政府建筑控制部门于 2005 年成立的一个机构，旨在为培训和技术事务提供支持，并为会员提供集中营销和业务开发服务。在地方政府建筑控制测量员进行初步评估和专家组进行第二阶段审查后，该机构颁发证书，以验证建筑产品和系统是否符合建筑法规和批准文件。
市场认可 Celotex RS5000 和 Kingspan K15 用于 18 米以上高度的建筑，LABC 也应承担部分责任。LABC 多年来完全没有采取基本措施确保其颁发的证书在技术上准确无误。
由于 LABC 的流程执行不够严格，因此很容易受到操纵。进行初步评估的任务不应该交给建筑控制人员，因为他们不具备对相关产品进行明智评估所需的知识和经验，而进行第二阶段审查的人员并不总是有能力这样做，在某些情况下也没有采取必要的谨慎措施。
多年来，LABC 颁发的 Kingspan K15 和 Celotex RS5000 证书包含误导性陈述，这些陈述涉及防火性能以及这两种产品是否适合用于 18 米以上高度的建筑物外墙。尽管各方发出警告，LABC 仍未能正确审查制造商对产品的声明，而是不加批判地采纳了制造商建议的语言。简而言之，它愿意以牺牲那些依赖证书的人的利益为代价来迎合客户。因此，LABC 也成为无良制造商不诚实行为的受害者。
全国房屋建筑委员会
国家房屋建筑委员会 (NHBC) 雇用了大量经批准的检查员，通过他们为大部分住房建筑行业提供建筑控制服务。它还通过其在建筑控制联盟（该机构成立于 2008 年，旨在促进建筑控制机构的作用）的成员资格以及其指导说明的发布对该行业产生了相当大的影响。然而，它未能确保其建筑控制功能基本上保持监管性并且不受商业压力的影响。它不愿意通过披露高层建筑外墙使用可燃绝缘材料的规模而让自己的客户和更广泛的建筑行业感到不安，这违反了法定指导。我们得出的结论是，建筑控制的监管功能与商业利益压力之间的冲突阻碍了这种系统有效地服务于公众利益。
建筑研究机构
BRE 在帮助 Celotex 和 Kingspan 将其产品推向 18 米以上高建筑外墙市场方面发挥了重要作用。BRE 的系统不够坚固，无法确保完全独立和始终保持必要的技术严谨性。因此，它为了商业利益而牺牲了原则的严格应用。自 2004 年以来，它一直与 Kingspan 讨论可能采取的步骤，以确保包含 K15 的系统满足性能要求，并在 2014 年 3 月对包含 K15 的系统进行测试期间，它就其性能提出了建议，包括如何解释测试结果。它同意在 2014 年 5 月为 Celotex 测试的包含 RS5000 的系统中纳入氧化镁板。
英国认证服务处
UKAS 并不总是遵循自己的政策，其评估流程缺乏严谨性和全面性。即使发现了缺陷，也没有得到适当的探索，也并不总是抓住改进的机会。该过程过于依赖接受评估的组织的坦诚和合作，过于依赖信任。UKAS 应该对其认可的组织采取更深入、甚至怀疑的态度。其采取行动的权力出奇地有限，没有执法权。对于不令人满意的行为，它能做的最多就是暂停或撤销认证。
第四部分：租户管理组织（第30至33章）
在 Grenfell Tower 翻新之前，TMO 与居民之间的关系多年来一直存在问题。2009 年的两份独立报告引起了人们对这种关系中存在许多严重缺陷的关注。第二份报告指出，管理、客户服务、员工态度和糟糕的维修服务是调查的常态。报告还发现，居民对 TMO 缺乏信任是问题的核心。报告提出了 34 项改革建议。
尽管有这些深入的报告和建议，但八年后，TMO 却没有表现出任何改变的迹象，而且似乎没有学到任何关于如何对待或与居民相处的知识。
我们从所有证据中得出结论，从 2011 年到 2017 年，TMO 与 Grenfell Tower 的许多居民之间的关系越来越表现出不信任、厌恶、个人对抗和愤怒。一些（或许是很多）大楼的住户认为 TMO 是一个冷漠、霸道的霸主，轻视和边缘化他们，认为他们是麻烦制造者，甚至更糟，没有认真对待他们的担忧。TMO 则认为一些居民是激进的麻烦制造者，由少数直言不讳的活动人士（主要是 Edward Daffarn）领导，他们认为 Daffarn 的作风令人反感。结果，双方的不信任加剧了恶劣的气氛。
但最终，维护 TMO 与 Grenfell 社区之间关系的责任并不落在有权受到尊重的社区成员身上，而是落在 TMO 身上，因为 TMO 是对他们居住的建筑物进行控制的公共机构。TMO 忽视了这样一个事实：居民依靠 TMO 获得安全、舒适的住所以及住所应提供的隐私和尊严。这种依赖关系造成了一种不平等的关系，因此 TMO 需要确保无论遇到什么困难，居民都能得到理解和尊重。我们得出的结论是，TMO 未能认识到这一需求，因此未能采取必要措施确保满足这一需求。
无论格兰菲尔大厦部分居民的抱怨和要求有时有多么令人恼火和不便，但交通管理处却让这种关系恶化到如此程度，这反映出其未能履行其基本职责。
第五部分：Grenfell Tower 的消防安全管理（第 34 至 46 章）
RBKC 和 TMO 共同负责 Grenfell Tower 的消防安全管理。2009 年至 2017 年间，消防安全问题一直被忽视，尤其是弱势群体的安全问题。我们详细研究了导致我们得出这一结论的各种问题，其中最突出的问题我们在此列出。
RBKC 负责监督 TMO 的活动，而不是日常监控其运营，但其对 TMO 绩效的监督很薄弱，消防安全不受任何关键绩效指标的约束。RBKC 对 TMO 履行其健康和安全义务的情况，特别是消防安全管理情况缺乏任何独立或严格的审查，这是一个特别的弱点。RBKC 几乎没有考虑 2009 年为 TMO 进行的一项独立且高度批评性的消防安全审查。它甚至不知道 2013 年制作的另一份独立且高度批评性的报告，因为 TMO 未将其披露给 RBKC。[5]
TMO 自身职能的履行和 RBKC 监督的有效性取决于 TMO 高级管理层向董事会进行全面和坦诚的报告。尽管高级管理层向董事会和 RBKC 报告的制度令人满意，但由于 TMO 首席执行官罗伯特·布莱克 (Robert Black) 根深蒂固地不愿向董事会和 RBKC 的审查委员会通报影响消防安全的事项，该制度未能有效运行。这一失败更为严重，因为 TMO 在消防安全管理方面存在长期和系统性的失误，董事会本应知晓这些失误。罗伯特·布莱克一直没有告诉董事会或 RBKC LFB 对 TMO 遵守消防安全命令或为执行命令而采取的措施的担忧。
首先，尽管2009年独立消防安全顾问曾建议制定消防安全策略，但直到2013年11月才开始实施，到格兰菲尔大楼火灾发生时，策略仍未最终获得批准。
其次，TMO 负责整个建筑群的唯一消防评估员 Carl Stokes 未经任何正式的选拔或采购程序就被允许担任该职位。他歪曲了自己的经验和资格（其中一些是他编造的），没有资格对 Grenfell Tower 这样规模和复杂的建筑进行火灾风险评估，更不用说负责整个 TMO 资产组合了。因此，存在火灾风险评估不符合要求标准的危险。
第三，尽管斯托克斯先生进行火灾风险评估的方法总体上反映了健康与安全执行局风险管理的五个步骤、LGA 指南和 PAS 79，但这些方法存在严重缺陷。他经常没有检查 TMO 是否针对他在之前的评估中发现的风险采取了行动。尽管 LFB 对他的能力表示担忧，但 TMO 仍然不加批判地依赖他，这种情况在没有任何安排评估其工作质量的情况下使危险变得更加严重。
第四，缺乏足够的系统来确保火灾风险评估中发现的缺陷得到有效及时的补救。TMO 积压了大量补救工作，从未清理过，而高层管理人员未能以应有的严肃态度对待缺陷，加剧了这种情况。事实上，高层管理人员曾一度干预，降低对实施补救措施的重视程度。TMO 认为管理消防安全的要求是一种不便，而不是其认真管理财产职责的重要方面。
建富大厦某些重要的防火措施不符合标准。例如，TMO 在 2011 年和 2012 年安装的新前门不符合批准文件 B 建议的防火标准，因为 TMO 在订购时没有指定正确的防火标准。
影响防火系统的检查和维护制度并未体现最佳实践，而且执行不一致。Grenfell Tower 公寓前门上的许多自动关闭装置无法有效工作，有些甚至完全缺失。
尽管 LFB 于 2015 年底就其管理的另一栋高层住宅楼 Adair Tower 的门关闭装置无效发出了强制通知，并且 2016 年以同样的理由就 Grenfell Tower 本身发出了缺陷通知，但 TMO 并未对入口门上的自动关闭装置制定有效的检查和维护计划。
尽管 TMO 没有义务制定总体疏散计划，但其针对 Grenfell Tower 的应急计划已经过时且不完整，没有反映出翻新带来的变化。
TMO 在 2015 年 10 月 Adair Tower 发生火灾后就意识到了这一事实，但未能解决这一问题。大楼内没有消防行动通知是居民投诉的一个突出问题，并导致 2016 年 11 月发布了缺陷通知
。
格伦菲尔大厦火灾表明，确保《消防安全条例》规定的责任人收集有关任何易受伤害居住者的足够信息非常重要，以便在适当的时候准备好 PEEP，并在发生火灾时采取适当措施帮助他们逃生。TMO 确实采取了一些措施来收集此类信息，无论是在翻修之前还是在翻修期间，但其数据系统没有得到适当的协调。收集到的此类信息并不总是用于修改其记录，结果导致火灾当晚可用的电子表格不完整。TMO 未能收集此类信息，相当于对其消防安全义务的基本忽视。
第六部分：格兰菲尔大厦的翻新（第 47 至 67 章）
在本部分中，我们追溯了翻新项目的起源及其与肯辛顿奥尔德里奇学院和休闲中心 (KALC) 项目的关系。我们描述了主要参与该项目的人员和组织以及翻新项目的法律背景。我们还确定了与批准文件 B 相关的两个重要问题，我们认为这些问题需要紧急关注。第一个问题是，假设符合功能要求 B3 和 B4 将提供高度的分隔，从而使建筑物的疏散变得不必要。第二个问题是建筑法规的功能要求与指南的规定性语言之间的矛盾，以及业内许多人倾向于将指南视为权威。
我们解释了 KALC 项目如何影响 Studio E 被任命为建筑师，并描述了 TMO 如何操纵采购流程以避免将建筑服务合同公开招标。Artelia 被 TMO 任命为顾问，曾担任 KALC 项目的雇主代理和工料测量师。
最初的翻修计划遇到了困难，因为 KALC 项目总承包商估算的项目成本大大超出了预算。然而，大约在 2013 年 5 月，TMO 的重点从保持项目势头转变为节省成本。这反过来导致了一项建议，即应通过正式的采购流程任命总承包商，Artelia 对此表示不情愿的支持。然后实施了这一流程。
尽管 Rydon 的投标被认为最具竞争力，但它仍然超出了 TMO 的预算。因此，尽管 TMO 已收到律师的建议，认为这样做不恰当，但它在采购过程完成之前就与 Rydon 进行了讨论，并达成协议，如果 Rydon 中标，它将把价格降低到可接受的水平。
尽管 Studio E 曾想使用锌防雨板，但成本成为 TMO 越来越重要的考虑因素，最终选择了铝复合材料 (ACM) Reynobond 55 PE，主要出于成本考虑。由于与预期的包层分包商 Harley 的关系，Rydon 能够通过使用 ACM 面板节省大量成本。
格伦菲尔大厦外墙选择易燃材料，是翻新工程中相关组织和个人能力不足导致的一系列错误的结果。Studio E、Rydon 和 Harley 都对合同关系采取了漫不经心的态度。他们没有正确理解自己所承担义务的性质和范围，或者即使理解了，也只是轻描淡写。他们没有明确自己对设计重要方面的责任，而且在每种情况下都认为影响消防安全的事项由别人负责。所有参与选择外墙材料的人都认为，这些材料的适用性和安全性由别人负责。
参与外墙设计或材料选择的人员均未按照其职位上合理胜任人员的标准行事。他们不熟悉或不了解《建筑法规》、《批准文件 B》或行业指南的相关规定。Studio E 对影响消防安全的法规表现出漫不经心的态度，而 Rydon 和 Harley 则依靠他们以前的经验，而不是任何技术分析或专业知识。在高层建筑的外墙中使用易燃材料的风险是众所周知的，他们应该意识到这一点。
RBKC 建筑控制部门没有正确审查设计或材料选择，也未能确保建筑在完工后符合建筑法规的要求。
Studio E 代表 TMO 委托 Exova 为翻新后的建筑制定消防安全策略。该策略草案已准备就绪，但尚未完成。特别是，该草案未包括对外墙的分析或其是否符合《建筑法规》功能要求 B4(1) 的规定。
虽然我们的批评主要针对 Studio E、Exova、Rydon、Harley 和 RBKC 建筑控制，但 TMO 也必须为这场灾难承担部分责任，因为它未能确保在 Rydon 被任命后明确 Exova 的立场以及完成消防安全策略。
作为建筑师，Studio E 负责外墙设计和建筑材料的选择。[6]尽管作为客户的 TMO 希望通过使用 ACM 防雨板来降低成本，但 Studio E 有责任确定使用此类材料是否能让建筑符合《建筑法规》的功能要求 B4(1)，并相应地通知 TMO。Studio E 未能认识到 ACM 的危险性并警告 TMO 不要使用其，这表明其未能按照一个合理称职的建筑师的标准行事。它还未能认识到 Celotex 绝缘材料易燃，不适合按照法定指导用于 18 米以上的建筑。因此，Studio E 对这场灾难负有很大责任。
我们发现 Studio E 在很多方面都未能达到合理称职建筑师的标准，其中以下几点最为突出。它未能确保 Exova 完成翻新建筑的消防安全策略，也未建议 Rydon 和 TMO 要求它这样做。它未能理解自己对分包商进行的设计工作负有责任，因此没有检查 Harley 的设计以确保建筑完工后符合建筑法规。它没有设计适当的空腔屏障策略，也没有检查 Harley 的空腔屏障设计，也没有提供窗户的详细图纸，也没有注意到窗户填充板指定的材料不合适。
Exova 对 Grenfell Tower 在翻修完成后处于危险状态也负有相当大的责任。[7]我们最严厉的批评是，它未能为翻修后的建筑制定最终版本的消防安全策略，也未能提请设计团队注意这一事实，或警告其可能产生的后果。负责起草消防安全策略的人员均未访问过 Grenfell Tower；Exova 员工的唯一一次现场访问是在初步阶段。Exova 的态度与一名相当称职的消防工程师在处理影响生命安全的问题时所采取的谨慎态度完全不符。
我们认为，总承包商 Rydon 对火灾也负有相当大的责任。[8]该公司对消防安全考虑不足，在整个项目中表现出漫不经心的态度，其管理设计工作的系统未能确保其分包商和顾问正确理解他们的不同职责。Rydon 本身并不了解个人决策的责任所在，因此未能妥善协调设计工作。
Rydon 的翻新团队经验不足，对《建筑法规》或《批准文件 B》缺乏足够的了解。它完全依赖其包层分包商 Harley 来提醒其注意设计中的任何错误，但它并没有特别要求 Harley 评估 Studio E 的工作。它未能采取适当措施调查 Harley 的能力，并确保其有能力承担这项工作并能够提供所需的服务。它对消防工程建议的必要性感到自满，并在未咨询 TMO、Studio E 或 Artelia 的情况下决定不聘请 Exova。它对 Exova 已经开展的工作的理解很肤浅；因此，它没有意识到消防安全策略尚未完成。
Harley 本身在很多方面都未能达到一个合理称职的包层承包商应有的标准，它也对火灾负有很大的责任。[9]在翻修的任何阶段，它都没有充分关注消防安全，似乎认为没有必要这样做，因为参与该项目的其他人员，以及最终的建筑控制人员，会确保设计是安全的。它没有像一个合理称职的包层承包商那样询问正在考虑的材料问题。它之所以购买 Reynobond 55 PE 板，部分原因是它与 Arconic 和包层制造商 CEP Architectural Facades 之间存在现有关系，它能够与后者协商出一个有利的价格。其员工不知道《建筑法规》中有关消防安全的要求、批准文件 B 中的指导或行业指导，也不了解底层的测试制度。
尽管没有指定 Celotex RS5000（而不是 Celotex FR5000），但 Harley 在没有详细询问是否可以安全使用的情况下就接受了它在塔上的使用，并且在这样做之前没有向设计团队的任何其他成员询问这个问题。其空腔屏障的设计不完整，不符合批准文件 B 中的指导。
RBKC 的建筑控制部门未能履行其法定职责，即确保翻修设计符合建筑法规。[10]因此，该部门对工程完工后建筑物的危险状况负有重大责任。负责翻修的测量员工作过度，培训不足，对使用 ACM 面板的风险了解甚少。他在完整计划申请阶段未能获得有关外墙施工的完整信息，也没有询问 Exova 是否提供了完整的消防安全策略。他知道 ACM 将用作雨幕，但很少或根本没有关注 Reynobond 55 PE 的 BBA 证书。他没有意识到 Celotex RS5000 绝缘材料不是一种可燃性有限的材料，如果他查看有关它的任何信息，他只是接受了它适合用于高层建筑的说法。他没有考虑到 Grenfell Tower 拟定的外墙系统是否与 Celotex 测试的相同，并表示支持使用 RS5000。
树木管理处也应对这场灾难承担部分责任。[11]作为客户，树木管理处在选择建筑师时未能足够谨慎，也没有充分重视影响消防安全的事项，包括消防工程师的工作。
第 7 部分：更换气体立管（第 68 章）
本篇短文介绍了 2016 年和 2017 年进行的更换 Grenfell Tower 六根遭受腐蚀的燃气立管之一的工作。这项工作在设计和执行方面存在缺陷，我们对此表示关注。火灾发生时，这项工作尚未完成，但我们发现的缺陷和未能完成这项工作都不是火灾的原因。
火灾当晚，无法找到两个管道隔离阀，这两个阀门用于快速切断塔内天然气供应，几乎肯定是因为在进行景观美化工作时它们被覆盖了。然而，这并没有影响火灾周边事件的进展，因为燃烧的碎屑落在塔的东侧会阻碍人们接近它们。
第 8 部分：伦敦消防队（第 69 至 83 章）
2009 年 7 月的拉卡纳尔大厦火灾本应让伦敦消防局意识到其在高层建筑灭火能力方面的不足，2017 年 6 月 14 日晚间，格伦菲尔大厦火灾再次暴露了这一缺陷。如果伦敦消防局得到更有效的管理和领导，这些不足本可得到弥补。特别是，它本应更有效地应对拉卡纳尔大厦火灾的经验，更好地利用它所获得的有关现代材料和建筑方法所带来的危险的知识。重要的是，在格伦菲尔大厦火灾发生前的几年里，它未能确保为其控制室操作员提供适当的定期培训，使其能够同时处理多个火灾求生指导呼叫，并更广泛地培训他们的职责。伦敦消防局的高级管理人员未能采取措施确保其处理火灾求生呼叫的安排符合国家指导方针。
这些失败的原因是长期缺乏有效的管理和领导，以及过分强调流程。高级军官对旅的运营效率感到自满，缺乏管理技能来识别问题或纠正问题的意愿。这些管理缺陷部分是由于历史上未能整合运营部门和负责支持职能的部门，特别是控制室。管理者倾向于将意识到的问题视为不值得改变或太难解决的问题，即使这些问题涉及运营或公共安全。
这些失误还因一个根深蒂固却毫无根据的假设而加剧，即建筑法规足以确保在其他国家发生的外墙火灾不会发生在这个国家。在拉卡纳尔大厦发生火灾后，高级官员认识到无法保证遵守法规，但似乎没有人认为消防员需要接受培训以识别和处理后果。
导致第一阶段报告中指出的 LFB 缺陷的主要因素包括未能确定培训需求，以及用于启用新培训包的系统繁琐且缓慢。事件指挥培训设计不当，无法有效实施；复习培训和定期评估的准备不足。
伦敦消防局未能确保一些专业官员掌握的关于易燃材料使用增多所带来的危险的知识，特别是外部火灾蔓延的风险以及由此导致的分区损失，与更广泛的组织共享，并反映在培训、运营政策和程序中。消防员没有接受有关如何对综合建筑进行检查的适当培训或指导，也没有有效的安排来分享有关特定建筑所造成的风险的信息。改善高层住宅建筑检查的内部建议没有得到实施。
高层建筑消防政策并未反映国家指导方针，高层管理层未能认识到制定全面疏散应急计划并培训消防员实施该计划是高层建筑灭火的重要方面。
一个重大缺陷是未能认识到高层住宅楼发生火灾时，可能会有大量求助电话，无论是来自楼内还是楼外。伦敦消防局未能采取任何措施有效应对此类需求。结果，当面对大量需要从格兰菲尔大厦救援人员的电话时，控制室和负责在火场处理这些信息的人都被迫采用各种可靠性参差不齐的临时方法来处理他们收到的大量信息。
负责控制室的高级官员明白需要优先培训工作人员处理火灾求生指导电话，但在 2010 年至 2017 年期间，没有为控制室工作人员设计或提供处理火灾求生指导电话的结构化或定期复习培训。所提供的此类培训在某些方面没有反映国家指导；也没有针对 Lakanal House 火灾时值班的控制室官员的经验做出回应。控制室未能有效运作，在很大程度上是由于前几年管理不力，加上高级官员的监督不力和无效。
格伦菲尔大楼火灾发生时使用的通讯设备在主要由钢筋混凝土建造的高层建筑中无法正常运作。这是一个众所周知的问题，但并没有采取任何措施来缓解它，消防员也没有接受过识别和应对它的培训。伦敦消防局的做法是尽其所能。结果，它没有做出足够的努力来更新其设备，从而严重损害了其运营效率。伦敦消防局的政策没有考虑到大面积的通信中断，也没有提供如何有效恢复通信的指导。
第九部分：死者（第84至97章）
第一阶段报告中对 2017 年 6 月 14 日事件的详细描述使我们能够全面查明死者的死亡情况。虽然验尸官有权决定是否采纳我们的调查结果，认为其足以履行职责，但我们希望她能够这样做，以免死者家属因进一步调查而感到痛苦。
本部分我们将从一般介绍开始，然后介绍为恢复和识别死者遗体而采用的艰苦方法。在此背景下，我们提到了法医考古学家、法医人类学家和法医病理学家团队以及其他专家和警察灾难受害者身份识别人员和持证搜查人员的工作。我们还概括描述了毒理学专家 David Purser 教授 CBE BSc PhD DipRCPath 提供的证据。
我们在本部分中用一个单独的章节来描述每层有人死亡的情况。在对影响该楼层的情况进行一般描述之后，我们的研究结果依次涉及每一位在该楼层死亡或从该楼层坠落的人。对于那些死在楼梯上的人，我们描述了他们所在楼层的情况。在每一种情况下，我们都先对死者进行简要描述，然后再描述他或她死亡的直接情况。
尽管证据有时相当混乱，但我们还是能够对被困人员的紧急呼叫、从伦敦消防局控制室到事故现场再到桥头堡的信息传输以及消防员的响应部署做出调查。尽管在许多情况下不可避免地存在很大的不确定性，但我们尽可能地对每起案件的死亡时间做出了我们认为可靠的调查结果。根据专家证据，我们能够对死亡原因做出调查结果，包括调查结果显示，所有被大火烧毁的人在大火蔓延到他们时都已经死亡或失去知觉。
第十部分：响应和恢复（第 98 至 107 章）
在格伦菲尔大楼火灾发生后的第一周，政府和堪萨斯城红十字会的反应混乱、缓慢、优柔寡断且支离破碎。堪萨斯城红十字会的系统和领导完全不足以应付如此规模和严重的事件，而该事件造成了大量无家可归者和大量人员死亡。伦敦和中央政府的复原机制不够灵活，需要很长时间才能采取行动。
某些回应明显缺乏对人类尊严和体面的尊重，让许多直接受到影响的人感到被当局抛弃，完全无助。RBKC 应该做更多的事情来满足来自不同背景的人，特别是当时正在遵守斋月的许多穆斯林居民。他们觉得议会根本不关心他们的文化和宗教需求。对许多人来说，他们唯一的支持来源是当地的志愿组织，这些组织在当局未能提供帮助和基本需求的地方提供帮助。许多有特殊宗教、文化或社会需求的人遭受了严重歧视，如果正确遵循指导，这种情况是可以避免的。
对灾难的响应不够充分，主要是因为 RBKC 没有制定有效的计划来应对大量人员流离失所的情况，而且该计划也没有有效利用 TMO。它没有制定应急安排来在短时间内获得大量紧急住所，也没有安排识别那些被迫离开家园的人或与他们沟通。获取和传播可靠信息的安排也缺乏。
缺乏有效计划的原因之一是 RBKC 未能充分培训员工。他们对复原力的重要性缺乏充分的理解，也没有足够的投入。没有定期进行演习，也没有要求员工参加伦敦复原力小组举办的培训课程。高层管理人员所熟知的缺陷并未得到纠正。
多年来，RBKC 一直让其员工应对重大紧急情况的能力下降。高层管理人员曾收到明确警告，称其没有足够的受过培训的员工来履行其作为 1 类响应者的职责，并且应急计划没有得到充分实践。因此，RBKC 缺乏有效应对火灾所需的人员，既无法为自治市紧急通信中心配备人员，也无法处理需要帮助的人。因此，它没有能力应对严重的紧急情况。这一切都不是由于缺乏财政资源造成的。
RBKC 的首席执行官尼古拉斯·霍尔盖特 (Nicholas Holgate) 无法有效控制局势并及时动员正确的支持。他没有明确的计划，也没有收到他需要的所有信息。他不适合处理眼前的危机，并且缺乏一个强大的官员团队来负责某些方面的响应。他不愿意听取那些更有经验的人的建议，并且过分担心 RBKC 的声誉。
RBKC 未能将 TMO 纳入其应急计划。它本应意识到，TMO 对其建筑物及其居住者的了解，对于应对影响其住房存量的任何部分的灾难，可以发挥重要作用。
旨在提高整个伦敦的恢复能力的安排并没有规定让一位经验丰富的领导人接管对发生在一个行政区内的灾难的应对工作，除非与该行政区的首席执行官达成协议。结果，在一位高级政府官员的压力下，尼古拉斯·霍尔盖特被说服将控制权移交给约翰·巴拉德尔，但直到火灾发生两天后才这样做。
伦敦对应变人员的培训是零散的，缺乏协调；而且是自愿的，不受任何外部评估或验证。这导致各行政区之间地方当局应对紧急情况的能力存在差异。
政府在早期就开始监测火灾响应情况，但由于缺乏可靠信息和干预权力有限，政府采取有效措施提供实际援助的能力受到了削弱。《2004 年民事应急法案》并未赋予政府在不援引第 5 或第 7 条权力的情况下控制响应的权力。这些权力影响深远，但操作起来很麻烦，不太适合在地方当局失职时控制响应。
TMO 受到多方批评，但就其对火灾的响应而言，大部分批评都是不公平的。尽管其员工应该接受更多有关如何应对紧急情况的培训，但他们还是尽其所能，投身于响应工作并提供帮助。政府内部批评 TMO 的一些人并没有正确理解其立场或权力范围，而且它因与 RBKC 的关联而受到不公平的污蔑。让居民返回 Walkways 公寓时遇到的许多困难并不是由它造成的。TMO 团队于 2017 年 6 月 14 日前往一些休息区，提供力所能及的帮助，他们愿意直接参与并在非常困难的时期做出努力，值得称赞。
那些在火灾中功绩最大、贡献突出官方反应不足的人是当地社区的成员。在当地志愿组织的支持下，他们在火灾发生后的几个小时内提供了支持，当时当局明显缺席。事实上，RBKC 的失败之一是太少利用当地志愿组织，并且没有建立足够的常设安排，以便在发生重大紧急情况时可以调用它们。
第 11 部分：第一阶段未决事项（第 108 至 110 章）
第一阶段仍有两个问题悬而未决。第一个问题涉及 ACM 防雨板和聚异氰脲酸酯及酚醛保温板对火灾的贡献。第二个问题涉及火势从 16 号公寓的厨房蔓延到大楼外墙的机制。
在由 Bisby 教授和 Torero 教授设计、由 Bisby 教授及其同事在爱丁堡大学进行的一系列实验中，ACM 面板被证明是迄今为止 Grenfell Tower 外墙系统能量释放的最大潜在贡献者。Celotex RS5000（聚异氰脲酸酯泡沫）和 Kingspan K15（酚醛泡沫）的单位面积热释放率都低得多。
实验表明，空腔本身并不足以使雨幕板起火并发展到全面蔓延。还需要有隔热材料，以保留系统中的能量或燃烧并提供额外的能量。即使是矿棉形式的不可燃隔热材料也会导致火势发展到全面蔓延到 ACM 板。固定面板的方法对其在火灾中的表现有显著影响。盒式面板的表现远不如铆钉形式的面板。
实验工作证实，导致火势迅速蔓延的主要因素是 ACM 板芯中存在未改性聚乙烯，而不是绝缘层，尽管绝缘层的存在及其保温能力是促进火势蔓延的决定性因素。
第二个悬而未决的问题涉及火灾从 16 号公寓厨房蔓延到建筑物外墙的机制。BRE 于 2019 年 5 月进行的重建得出结论，火灾的机制与 Bisby 教授和 Torero 教授确定的机制不同。因此，主席表示，第一阶段报告中表达的调查结果将保持临时性，直到他们有更好的机会研究重建报告。在研究之后，Bisby 教授和 Torero 教授都得出结论，重建结果并未真正反映 2017 年 6 月 14 日发生的火灾，并坚持他们最初的观点。因此，我们确认第一阶段报告中的调查结果。
第 12 部分：防火测试制度（第 111 章）
在格兰菲尔大厦建成之前的几年里，用于确定材料、产品甚至外墙系统对火的反应的防火测试方法并没有为设计师提供评估火灾蔓延到建筑物外墙的风险所需的信息。此外，关于遵守建筑法规功能要求 B4(1) 的法定指导从根本上存在缺陷。
使用 0 级作为高层建筑外墙产品防火性能的标准是完全不合适的。与该分类相关的主要英国标准测试都没有反映建筑物外部火灾的发展情况，也没有提供评估采用该产品的外墙在火灾中表现所需的信息。基于单一燃烧物测试的欧洲分类在评估外墙系统的防火性能方面同样帮助有限。
BR 135 中大型系统测试的性能标准不够充分，特别是因为它们无法与《建筑法规》中的功能要求或《批准文件 B》中的指导明确联系起来。它们也过多地针对火焰通过空腔的蔓延，而没有机械性能标准。BS 8414 测试本身提供的信息有限，无法评估火势在外墙上蔓延的速度。至关重要的是，符合 BR 135 标准的外墙系统仍然可能让火势以与停留策略不相容的速度蔓延通过它并超出起火点。因此，虽然未能满足 BR 135 中的性能标准将表明系统不太可能符合《建筑法规》的功能要求 B4(1)，但反之则不一定。系统可能符合 BR 135 的性能标准，但不符合功能要求。
有一种普遍但错误的假设，即如果按照 BS 8414 测试的外墙系统符合 BR 135 中的性能标准，则该建筑将符合功能要求 B4(1)，而无需分析从测试中获得的信息或使用中可能遇到的条件。批准文件 B 助长了这种假设，尤其是没有明确说明必须结合所有其他可用信息来分析测试结果，才能了解墙体在暴露于完全发展的隔间火灾的火焰和热量时可能如何表现。BR 135 中采用的评估合规性的方法过于简单。它提供了简单的通过或失败结果，而测试结果需要一定程度的解释，超出了业内大多数人的能力范围。
第十三部分：其他国家的反应（第112章）
我们在报告中提到了世界各地其他高层建筑发生的火灾，这些火灾主要是由于使用 ACM 雨幕产品而导致的。在对许多其他司法管辖区的监管制度有广泛了解的 Torero 教授的帮助下，我们研究了其他国家对可燃覆层危险的反应，以便了解我们可以从他们的经验中学到什么。
在本章中，我们将介绍从美国到欧洲、中东和澳大利亚等国家针对这一问题所采取的方法。一些国家采取了规定性方法来规范建筑，这与我国适用的基于功能要求的制度有着根本的不同，因此不太适合作为样板。然而，其他国家，尤其是澳大利亚，采用了与我们类似的功能要求，为我们提供了一个可以借鉴的范例。
第 14 部分：建议（第 113 章）
根据我们的职权范围，我们受邀提出建议，我们有理由认为这些建议将有助于防止再次发生像格伦菲尔大楼那样的灾难，并提高当局在紧急情况发生时的应对能力，因为紧急情况不可避免地会发生。
我们认为，尝试在此总结这些建议既不合适也不有帮助，因为这样做必然会无法公正地评价这些建议。然而，我们应该明确指出，这些建议都是基于我们收到的证据和我们得出的结论。
第 113 章：建议
根据我们的职权范围，我们可针对调查事项中发现的任何缺陷提出建议措施。我们已根据相关主题对建议进行了分类。
建筑业
从我们报告中的调查结果可以看出，我们确信，在格伦菲尔大楼火灾发生时，高层住宅建筑的建设和翻修监管制度在许多方面存在严重缺陷。批准文件 B 中的法定指导措辞不当，容易误导设计师认为遵守其条款必然会确保建筑符合建筑法规的法律要求。负责建筑法规的政府部门未能积极监测该系统的绩效，也未能确保将其意识到的危险传达给行业。如果情况需要，它对紧急修改法定指导的必要性并不敏感。
下文将针对防火安全系统进行讨论，但我们没有理由认为建筑安全的其他方面不受类似考虑。建筑环境中人员的安全主要取决于三个主要因素的组合，即良好的设计、合适材料的选择和合理的施工方法，而每个因素又在很大程度上取决于第四个因素，即从事建筑行业的人员的技能、知识和经验。不幸的是，正如我们的调查显示，在格伦菲尔大厦发生火灾时，这四个方面都存在严重缺陷。
监管安排
我们认为，随着时间的推移，建筑行业的监管安排变得过于复杂和分散。火灾发生时，社区和地方政府部（现住房、社区和地方政府部）负责制定建筑法规和法定指导，商业、能源和工业战略部（现商业和贸易部）负责监管产品，内政部负责消防和救援服务。建筑控制部分由地方当局负责，部分由作为商业组织的经批准的检查员负责，与建筑产品销售有关的法律的执行由贸易标准局执行，商业组织为产品制造商提供测试和认证服务。UKAS 认可的组织作为合格评定机构运营。我们认为，这种程度的分散是导致效率低下的原因，也是有效监管的障碍。
规定
我们认为，我们提到的所有职能以及下文提到的其他职能都应由一个独立机构行使，该机构由一名人员领导，为方便起见，我们将其称为建筑监管机构，并向一位国务卿汇报。建立这样一个监管机构将带来许多好处，尤其是成为推动建筑行业文化急需变革的焦点。它将使负责该行业不同方面的人员能够有效地共享信息，并促进思想交流。有关该行业国内外发展的信息可以更容易地在所有对此感兴趣的人之间共享。我们设想，这样的建筑监管机构将拥有足够的资源来承担以下职能，其中大部分目前由各种机构中的一个或多个履行：
建筑产品的监管；
制定适当的方法来测试建筑用材料和产品的防火反应；
此类产品的测试和认证；
颁发符合立法、法定指导和行业标准要求的建筑产品合格证书；
建筑控制的规章和监督；
对从事高风险建筑施工的承包商进行许可；
监督《建筑法规》和法定指导的实施，并就变革的必要性向国务卿提供建议；
开展影响建筑环境消防安全问题的研究；
收集国内外有关消防安全问题的信息；
与消防和救援部门交换有关影响消防安全事项的信息；
认证火灾风险评估员；
维护一个可公开访问的测试数据和出版物库。
我们了解到，自格伦菲尔大楼火灾发生以来，议会已通过《2022 年建筑安全法》，以规范高风险建筑的施工，对参与此类建筑的建设和翻新的人员施加特殊职责，并设立负责建筑控制和监督能力标准的建筑安全监管机构。然而，上述职能范围的责任仍然分散。因此，我们建议政府将我们提到的与建筑行业有关的所有职能集中在一个监管机构之下。
出于此项建议以及其他建议的目的，我们使用了《建筑安全法》中“高风险建筑”一词的含义，即建筑高度至少为 18 米（或至少有七层）且至少包含两个住宅单元。[12]但是，我们认为仅根据建筑高度将建筑定义为“高风险”是不够的，因为本质上是任意的。更重要的是建筑的用途，尤其是可能存在弱势群体，一旦发生火灾或其他紧急情况，这些群体的撤离可能会很困难。因此，我们建议立即审查《建筑安全法》中对高风险建筑的定义。
政府
目前，监管建筑行业的责任分散，这反映在负责影响消防安全的事务的政府部门范围上。如果由一个机构负责监管影响建筑行业消防安全的事务的所有方面，该机构应向一位负责所有消防安全的国务大臣汇报。这应该通过提供一个行政环境来提高政府的质量，在这个环境中，负责不同工作方面的团队可以更快、更有效地共享信息，并促进监管机构和部门之间的沟通。它还应确保更加重视确保建筑环境的安全，并以全面和连贯的方式制定政策。因此，我们建议政府将目前由内政部、内政部和商业贸易部行使的与消防安全有关的职能的责任集中到一个由一位国务大臣领导的部门中。
首席建设顾问
部长需要能够向具有良好工作知识和建筑行业实践经验的人寻求建议。因此，我们建议国务大臣任命一名首席建筑顾问，并配备足够的预算和人员，就影响建筑行业的所有事项提供建议，包括：
监督部门与建筑法规和法定指导有关的所有方面的工作；
根据要求向国务卿提供建议；以及
向国务卿通报任何影响建筑法规和法定指导的事项，或政府应该了解的更普遍影响建筑业的事项。
立法和指导
我们在调查过程中没有发现任何证据表明以功能要求的形式表达建筑法规的法律要求本身并不令人满意，但我们确实认为批准文件 B 中法定指导的表达方式在许多方面并不令人满意。我们在第 6 章中提请注意保留 0 级作为管理外墙板防火性能的标准，并在第 48 章中提请注意以看似规定的形式表达实际上只是指导的内容的后果。最重要的是，我们认为批准文件 B 没有提供设计防火安全建筑所需的信息。
需要紧急审查批准文件 B，同时考虑到 Bisby 教授、Torero 教授和 Lane 博士的专家证据，所有这些证据都是公开的，在我们的诉讼过程中都没有受到重大质疑。然后必须将其与其他批准文件一起不断审查，并每年或根据材料或建筑方法的发展及时修订。应尽可能保守地起草批准文件 B，以确保遵守批准文件 B 将提供高度的信心，即在工程完成后，建筑物将符合建筑法规。因此，我们建议对法定指导进行一般审查，特别是对批准文件 B 进行审查，并尽快发布修订版。
我们的调查显示，建筑行业的能力水平普遍较低，到格伦菲尔大楼火灾发生时，许多承包商、设计师和建筑控制官员都认为法定指导包含了法律要求的明确陈述。那些寻求指导以了解如何遵守建筑法规的人可能会倾向于将其视为权威，这是可以理解的，但这是国务卿需要认识到并防范的危险。因此，我们建议修订版的指导在每个部分都包含明确警告，即法律要求包含在建筑法规中，遵守指导并不一定意味着遵守法律要求。
我们认为，除了一个方面外，我们不适合建议对批准文件 B 进行具体修改。正如我们在第 48 章中指出的那样，该指南基于这样的假设：有效的分隔使得保持不动策略成为应对高层住宅楼内公寓火灾的适当措施。新材料和新方法的出现以及对现有建筑进行覆盖的做法使得有效分隔的存在成为一个值得怀疑的假设，我们建议在修订批准文件 B 时重新考虑这一假设。从我们的调查中可以清楚地看出，为了确保居住者（包括任何身体或精神有障碍的人）的安全，高层建筑的设计者需要意识到火灾可能通过外墙蔓延的速度与疏散建筑物或相关部分所需时间之间的关系。只有在火灾逃入外墙并穿过外墙蔓延的风险微乎其微的情况下，对隔间火灾采取保持不动策略才是可接受的。计算可能的火势蔓延速度和疏散所需时间（包括疏散身体或精神有障碍的人）是合格消防工程师的职责。我们认为，试图在批准文件 B 中说明可接受的疏散时间并没有什么帮助，因为每栋建筑都不同，但我们建议指南应提请人们注意进行此类计算的必要性。这应该是任何消防安全策略的重要组成部分。
我们认为，需要采取一种新的方法来审查和修订《建筑法规》和法定指导，这种方法主要出于安全考虑。需要新的思想。因此，我们建议，就法定指导的变更提供建议的机构的成员应尽可能包括学术界的代表以及具有该行业实践经验的人员（包括消防工程师），这些人员应因其经验和技能而被选中，并且应超越过去曾在类似机构任职的人员。
消防安全策略
建筑物的消防安全策略应描述其结构及其所包含的各种消防系统，并阐明它们如何协同工作以确保火灾发生时居住者的安全。参与 Grenfell Tower 翻修设计和执行的人员未能正确理解消防安全策略的必要性，因此未能确保完成 Exova 开始制定的《消防安全策略大纲》的最终版本。这导致建筑物在完工时处于危险状态。为了避免重复这一错误，我们认为有充分的理由要求将制定消防安全策略作为获得任何高风险建筑物建造或翻修的建筑控制批准的条件，并在完工时对其进行审查和批准。因此，我们建议将由注册消防工程师（见下文）制定的消防安全策略作为一项法定要求，在建造或翻新任何高风险建筑时，应与建筑控制申请一起提交（在网关 2），并在完工阶段对其进行审查和重新提交（网关 3）。这样的策略必须考虑到弱势群体的需求，包括他们可能需要的额外时间离开建筑物或到达建筑物内的安全地点，以及确保他们安全所需的任何额外设施。
防火性能测试
评估外墙的防火性能需要有关拟用于建造外墙的产品和材料的可靠信息，而这又需要有合适的方法来测试对火的反应。正如我们在第 111 章中解释的那样，传统上依赖的小规模测试方法无法提供所需的信息，而大规模测试方法 (BS 8414) 和根据 BR 135 进行的分类缺乏相关的性能标准，并且提供的有用信息有限。
从 Bisby 教授和 Torero 教授在我们研究的第二阶段进行的实验中可以看出，影响火灾在通风雨幕外墙系统上蔓延方式的因素非常复杂，了解这些因素是一门不断发展的科学。直觉判断往往是错误的，因为系统的微小变化会对结果产生重大影响。因此，评估外墙系统是否支持特定的疏散策略很困难，因为必要的信息并不总是可用的。因此，我们建议与专业和学术界一起采取措施，开发新的测试方法，以提供可靠进行此类评估所需的信息。
根据托雷罗教授的证据，我们认为 BS 9414 会鼓励未经培训的消防工程师认为他们可以通过从一个或多个不同系统的测试中获得的信息推断来安全地评估拟议外墙系统的性能。出于托雷罗教授给出的理由，我们认为应谨慎对待 BS 9414，我们建议政府明确表示不应将其用作合格消防工程师评估的替代品。
产品认证及测试数据公布
负责设计建筑物的人必须能够获得有关他们希望使用的材料和产品的可靠信息。制造商在产品说明书中对其产品提出了许多声明，其中一些声明并非明显的技术性质，而是故意给人留下某种产品已通过特定测试或已被证明适合特定用途的印象。这是制造和销售用于翻新 Grenfell Tower 的雨幕覆盖板和绝缘材料的人使用的营销手段之一。
制造商之所以能够使用误导性营销材料，部分原因是为市场提供产品质量和特性保证的认证机构未能确保其颁发的证书中的陈述准确且基于适当和相关的测试证据。负责认证这些制造商的英国评估服务局 (UKAS) 未能应用适当的监控和监督标准。三家不同的制造商能够获得与其产品相关的误导性证书这一事实表明该系统存在严重缺陷，并表明需要采用不同的方法来认证建筑产品。
我们认为，任命国家建筑产品监管机构不会解决问题，因为该系统仍将依赖于合格评定机构的有效性和 UKAS 有限的监督。合格评定机构提供商业服务，同时兼具监管功能，但这两种功能并不容易兼顾。争取和留住客户的压力很容易导致这些机构在检查产品和材料以及执行合同条款时不够严格，而这些机构在履行公众利益时所应做到的程度却远远不够。
因此，我们建议建筑监管机构应负责评估建筑产品是否符合法律、法定指导和行业标准的要求，并酌情颁发证书。我们应该期待此类证书在市场上占据主导地位。
我们认为，需要明确规定，以避免那些依赖合格证书的人受到误导。因此，我们建议
证书中应包含建筑监管机构颁发的任何证书所需的所有测试结果的副本；
要求制造商向建筑监管机构提供证书所涉及的产品或材料的完整测试历史记录，并告知监管机构任何可能影响其性能的重要情况；
法律要求制造商根据要求提供支持其产品防火性能声明的所有测试结果的副本。
消防工程师
设计在火灾情况下安全的建筑物需要特殊的技能。这项技能只有通过专业教育和值得正式认可的经验才能获得。不幸的是，“消防工程师”一词目前不代表任何正式资格，因此一个人可以在没有任何正式资格的情况下从事消防工程师的工作。我们听到的证据表明，并非所有自称是消防工程师的人都能胜任这一角色，而且人们对这一主题的复杂性还不是很了解。
在这种情况下，尤其是考虑到消防工程师在确保生命安全方面的重要性，我们认为消防工程师这一职业应该得到正式认可，其头衔和职能都应受到法规的保护。随着时间的推移，这将创建一个注册消防工程师团体，他们能够为安全建筑的设计和交付做出贡献，并教育与他们一起工作的建筑专业人员制定有效的消防安全策略。因此，我们建议法律承认和保护消防工程师这一职业，并建立一个独立机构来规范该职业，确定会员资格标准，维护会员登记册并规范其行为。为了加快专业消防工程师团体的成立，我们还建议政府采取紧急措施，增加专业监管机构认可的高质量消防工程硕士课程的名额。
其他建筑专业人员和消防救援部门的资深成员需要对消防工程原理在建筑环境中的应用有基本的了解。
Grenfell Tower 火灾的情况表明，消防工程师的有效贡献可以防止灾难发生，方法是提醒客户和总承包商注意在建筑物外墙中使用未改性聚乙烯芯和可燃绝缘的铝复合板的危险。
它们还表明，Rydon 和 TMO 未能理解 Exova 应提供的分析和建议的性质和重要性，导致他们未能获得这些分析和建议。一份关于消防工程师应具备的技能的权威声明可能会协助监管机构，并提高其他建筑专业人员和消防救援部门的能力，使他们能够更好地了解消防工程师对安全建筑建设的贡献。这还将促进他们之间的有效沟通。这样的声明需要借鉴和反映执业消防工程师和学术界的经验，以确保其客观性并正确反映该角色的科学和智力要求。
制定和维护专业技能声明最终应由管理该行业的机构负责，但在建立此类机构之前，我们建议政府召集一批执业和学术消防工程师以及政府认为合适的其他专业人员，制定一份权威声明，说明合格消防工程师应具备的知识和技能。这样的声明还将使建筑行业的其他人更好地了解消防工程师工作的性质和重要性。我们认为，对于那些从事这项工作的人来说，参考沃伦中心的报告将大有裨益，我们在第 112 章中提到了这些报告。
我们还建议政府与行业和专业机构合作，鼓励为建筑专业人士和消防救援服务成员开设消防工程原理课程，作为他们持续专业发展的一部分。
建筑师
传统上，建筑师的作用对于任何大型建筑项目都至关重要。遗憾的是，Studio E 为 Grenfell Tower 进行的翻修工作在许多重要方面都远远低于人们的合理预期标准，特别是在选择隔热板和防雨板时没有采取适当的谨慎措施。证据表明，尤其是后来在数百座其他高层建筑上也发现了类似的材料，这表明该行业可能普遍未能进行适当的调查或了解为此目的而选择的材料的性质。
我们认识到，自格伦菲尔大厦大火以来，建筑师注册委员会和英国皇家建筑师学会都已采取措施改善建筑师的教育和培训。我们建议他们审查已经做出的改变，以确保这些改变足以反映我们的调查结果。
我们还建议制定一项法定要求，即根据《2022 年建筑安全法》，与高风险建筑物（门户 2）的建造或翻新有关的建筑控制批准申请必须由首席设计师的高级经理提供一份声明，声明已采取一切合理措施确保竣工后设计的建筑符合《建筑法规》的要求。
承包商
目前广泛使用的设计和施工合同形式使总承包商负责与工程相关的所有活动，尽管它总是聘请分包商来执行工程的不同方面。我们批评了 Rydon 在组织 Grenfell Tower 翻修工作时的各种失误。其中包括未能明确哪家承包商负责设计的特定方面，以及未能积极关注消防安全。我们并不是第一个得出建筑行业整体需要在技术上更加胜任，并且不愿意为了速度和成本而牺牲质量的结论的人。
我们认为，消除我们所发现的此类缺陷并提高承包商效率的一种方法是，为那些希望承担高风险建筑工程的人引入一个许可制度。这将确保那些在最敏感的建筑上工作的人拥有丰富的经验和组织资格，并且这种制度应该能够提高承包商的总体能力。我们还认为，为了确保消防安全得到应有的重视，承包商组织的高级成员应该亲自负责采取一切合理措施，确保工程完成后建筑物达到应有的安全水平。因此，我们建议，对于希望承担高风险建筑物建设或翻修工作的总承包商，应由建筑监管机构实施许可计划，并应依法要求，任何申请建设或翻修高风险建筑物的建筑控制批准（途径2），均应得到总承包商董事或高级经理的个人承诺，承诺将采取一切合理措施，确保建筑物在完工和移交时符合《建筑法规》的安全要求。
客户
围绕格伦菲尔大厦翻新的事件表明，当时委托建筑工程的人可能没有充分意识到他们遵守《建筑法规》规定的责任，特别是如果建筑控制批准申请是由顾问代表他们提出的。因此，我们欢迎根据《2022 年建筑安全法》制定的法规，要求在申请建筑控制批准时提供由客户制作或批准的建筑法规合规声明（网关 2）。鉴于该要求，我们认为目前不需要对客户采取任何进一步行动。
建筑控制
证据表明，在格伦菲尔大楼火灾发生前，许多参与大型建筑项目的人员，包括客户、承包商甚至建筑师，都主要将建筑控制视为建议和援助的来源。它甚至被描述为设计团队的延伸。在许多情况下，建筑控制本身就是这样看待其作用的。这是一个严重的误解，但它是由建筑控制机构本身助长的，他们更愿意与申请人合作以使提案获得批准，而不是严格执行建筑法规。我们认为，这种情况必须改变。
政府已采取措施改善建筑控制的监管和审批人员的能力。我们希望建筑监管机构继续推行这些新安排，旨在引入一种全新的氛围，让审批申请人和建筑控制官员都明白建筑控制的职能本质上是监管性的。
我们提到的不适当关系的原因之一是商业利益被引入到系统中。经批准的检查员在获取和留住客户方面有商业利益，这与他们作为公共利益监护人的职责相冲突。经批准的检查员和地方当局建筑控制部门之间的工作竞争引入了类似的利益冲突，影响到他们。就目前情况而言，潜在的利益冲突将继续存在，并将继续威胁系统的完整性。因此，我们建议政府任命一个独立小组来考虑由那些在这一过程中有商业利益的人来执行建筑控制职能是否符合公众利益。
我们发现地方政府建筑控制方面存在缺陷，为了服务的专业性和一致性，所有建筑控制职能（包括目前由地方政府执行的职能）都应在全国范围内行使。因此，我们建议同一小组考虑是否应由国家当局执行所有建筑控制职能。
建筑图书馆
那些设计建筑物（尤其是高风险和复杂建筑物）的人将受益于获取大量信息，例如产品和材料测试数据、严重火灾报告和学术论文。在第 112 章中，我们提到了昆士兰大学设立的覆层材料图书馆，它可以成为一般建筑设计师宝贵信息来源的基础。我们建议建筑监管机构赞助开发类似的图书馆，或许作为与昆士兰大学的联合项目的一部分，为设计师提供持续的资源。
对建议的回应
我们的调查显示，在格伦菲尔大楼火灾发生前的几年里，政府忽视了一些影响消防安全的重要建议。1999 年特别委员会提出的建议没有得到实施，该部门对拉卡纳尔大楼验尸官的建议的回应也不够充分。该部门没有系统来记录公共机构提出的建议或跟踪其对这些建议的回应。这显然不能令人满意。我们建议将政府保留一份公开可访问的记录作为法律要求，记录特别委员会、验尸官和公众调查提出的建议，以及对所采取的措施的描述。如果政府决定不接受某项建议，它应该记录这样做的原因。对其行动的审查应该由议会负责，它应该每年向议会提交报告。
火灾风险评估
正如我们在第 12 章中指出的那样，多年来，人们一直对某些提供商业火灾风险评估服务的人员的能力表示担忧，并且没有任何监管计划来确保《消防安全条例》下的负责人能够信任那些他们指示代表他们进行火灾风险评估的人的技能和经验。因此，我们建议政府建立强制性认证制度，通过制定资格标准和持续专业发展以及其他可能被认为必要或可取的措施来认证火灾风险评估员的能力。我们认为，认证制度必须具有强制性，以确保所有提供火灾风险评估服务的人员的能力。
电梯消防控制开关
所有现代电梯都装有消防控制开关，设计为通过下拉钥匙操作，以便消防和救援部门在发生火灾时控制电梯。我们惊讶地得知，在格伦菲尔大厦火灾发生时，商业供应商提供的下拉钥匙尺寸差异很大，并非所有下拉钥匙都与所有消防控制开关兼容。我们还惊讶地得知，虽然消防和救援部门提供供消防员使用的下拉钥匙，但消防员通常从各种来源获得自己的钥匙。因此，第一个试图控制电梯的消防员携带的钥匙是否能够操作开关似乎在很大程度上是一个偶然事件。这显然是不可接受的，可能会导致不必要的伤亡，就像格伦菲尔大厦发生的那样。
我们了解到，自问题曝光以来，伦敦消防局已采取措施确保其消防员只携带经批准的钥匙。证据不足以让我们有信心地评估其他消防和救援服务是否遇到过类似问题，如果遇到，他们采取了哪些应对措施。因此，我们无法确定是否需要对消防控制开关和钥匙进行更严格的标准化。因此，我们建议政府就问题的性质和规模以及适当的应对措施向建筑安全监管机构和国家消防局长委员会寻求紧急建议。
管道隔离阀
管道隔离阀是天然气配送网络的重要组成部分，因为它们的目的是在紧急情况下迅速切断天然气供应。在格伦菲尔大厦发生火灾时，这些阀门无法操作，因为它们在硬质景观美化过程中被覆盖了。有证据表明，管道隔离阀以这种方式丢失是业内的一个常见问题。我们认为，这对健康和安全构成了不可接受的风险，并可能产生严重后果。因此，我们建议法律要求每个天然气运输商至少每三年检查一次其系统上每个此类阀门的可达性，并将检查结果作为其天然气安全案例审查的一部分报告给健康与安全执行局。
管道老化
我们的一位专家证人罗德尼·汉考克斯先生提醒我们注意，一些老建筑的内部燃气管道在穿过墙壁和地板时没有套管，而 1972 年《燃气安全条例》现在要求这样做，这会带来危险。他认为，应采取更积极的更换方法，以避免发生可能造成灾难性后果的严重泄漏。[13]虽然我们无法就此提出正式建议，但我们认为，卫生与安全执行局和其他相关机构应仔细考虑他的证据。
社会住房提供者
在报告的第 4 和第 5 部分中，我们讨论了 TMO、其与居民的关系以及其对 Grenfell Tower 消防安全的管理。我们对其履行职责的方式提出了一些批评，包括处理投诉、修复火灾风险评估中发现的缺陷、安装和维护防火系统以及对防火门进行例行检查和维护。负责社会住房管理的其他人员应仔细考虑并采取适当的行动。
在其他情况下，此类缺陷可能会促使我们提出一些建议，以确保这些缺陷得到纠正，不再重演。然而，自本届议会颁布了《2023 年社会住房（监管）法案》以来，该法案使社会住房监管机构能够在制定适当标准和确保达到这些标准方面发挥更积极的作用。监管机构还有权制定有关提供社会住房管理服务人员的能力和行为标准，并要求社会住房提供者向租户和监管机构提供信息。该法案还将安全作为优先事项，并规定房东有义务在报告可能对健康产生不利影响的缺陷后在规定时间内进行调查和补救。
在这种情况下，我们认为没有必要针对我们发现的问题提出任何额外建议。
伦敦消防队
我们对伦敦消防队的批评主要针对其未能有效地将控制室整合到组织中，未能确保对控制室工作人员进行足够的培训以处理火灾生存指导呼叫，以及未能吸取以前事件的教训。无论如何，这些都是对消防队的组织和管理的批评，我们认为消防队需要变得更加精简，减少官僚主义。
尽管伦敦消防局是该国最大的消防和救援服务机构，并且承担着一系列对类似服务机构没有的要求，但它往往采取一种封闭的做法，不愿意向他人学习。毫无疑问，我们对伦敦消防局的一些批评也适用于其他消防和救援服务机构，但无论如何，我们认为所有消防和救援服务机构都有空间相互学习彼此的经验，从而全面推广最佳实践，无论是在招聘、培训、组织还是管理方面。
消防救援学院
尽管全国消防局长委员会为讨论和制定政策提供了一个论坛，但目前还没有一个中央机构有能力提供符合全国认可标准的全面教育和培训。我们欢迎政府在白皮书《改革我们的消防和救援服务》[14]中提出的建立独立消防和救援学院的雄心，因此我们建议政府立即建立这样一所学院，并提供足够的资源，在全国范围内提供以下服务：
为各个消防和救援部门提供的培训提供补充的各级实践培训；
以讲座和研讨会的形式开展有关消防和救援服务工作不同方面的教育，以分享经验和推广良好的做法；
研究可能影响消防和救援服务工作的事项，包括重大火灾；
制定适当的设备、政策和程序，以确保全国消防和救援服务的有效性以及消防员和公众的安全；
制定和维护高级管理人员（包括控制室管理人员）的管理能力国家标准，并参照该标准对高级管理人员进行管理培训和定期评估。
消防和救援学院的组建由政府与国家消防局长委员会和其他相关机构协商决定，但可以将其设立为一家独立于政府的非营利性公司，董事会成员来自不同背景，其中很大一部分是现任消防局长或具有丰富消防经验的高级官员。董事会将负责学院的总体管理和运营。
虽然由政府决定学院的组成方式，但我们建议学院应拥有足够规模的常任工作人员来管理其运营并根据全国消防和救援服务的需求和董事会的要求发展其职能。学院将需要使用常设设施，包括实践培训和教育设施。我们设想，大部分培训和教育将由具有适当经验的消防员提供和领导，这些消防员将根据需要从全国各地的消防和救援服务中抽调。
控制室
控制室应是任何消防和救援服务的核心，因此应被视为组织的重要组成部分并完全融入其中。其工作人员必须接受培训以处理任何合理可预见的需求。
格伦菲尔大楼火灾对伦敦消防局控制室的要求非常高，但即便如此，其表现也未达到合理的预期。这主要是由于培训不足和未能定期进行演习，而这本身又是管理不善的结果。消防和救援学院的成立有望通过制定培训标准、培训更多高级人员有效履行管理职责以及分享最佳实践来改善所有这些领域。与此同时，我们建议英国警察和消防救援服务监察局（“监察局”）尽快对伦敦消防局进行检查，以评估和报告：
控制室现在融入组织的程度；
确定控制室工作人员的培训需求、提供有效的培训并记录其结果的安排的有效性；
控制室的总体有效性；
控制室是否有能力处理来自火灾或其他紧急情况直接影响人员的大量并发建议和援助请求；以及
控制室和事故指挥官之间的通信安排的质量和有效性。
事件指挥官
在第 72 章中，我们批评了伦敦消防局在格伦菲尔大楼火灾发生前立即做出的安排，即评估那些预计将担任事故指挥官的人员的能力，特别是在高层住宅火灾的早期响应阶段。已经采取措施回应主席在第一阶段报告中提出的批评，但为了让居住在伦敦的人们放心，我们建议督察局尽快检查伦敦消防局，以审查和报告其为评估各级事故指挥官的培训及其持续能力而制定的安排，无论是通过重新验证程序还是其他方式。
运营规划
在格伦菲尔大厦火灾发生前的几年里，伦敦消防局一直未能实施有效的运营风险信息收集、存储和分发系统，尤其是有关高风险高层住宅建筑的信息。因此，我们建议督察局尽快对伦敦消防局进行检查，以审查并报告其根据《2004 年消防和救援服务法》第 7(2)(d) 条收集、存储和分发信息的安排，特别是其识别高风险住宅建筑以及收集、存储和分发与其相关信息的安排。
实施变革
伦敦金融管理局采取措施审查事件，收集相关信息，建立委员会和委员会来消化这些信息并对工作实践做出适当的改变。然而，在大多数情况下，这一过程过于官僚主义，破坏了建立这一过程的目的。结果，可用的信息很少转化为实际成果。因此，我们建议伦敦金融管理局建立有效的常设安排，以收集、考虑和有效实施从以前的事件、调查和调查中吸取的经验教训。这些安排应尽可能简单、灵活，并确保迅速实施任何适当的实践或程序变化。
通讯
我们在第 80 章中解释了为什么无线电通信在某些环境中本质上很容易受到不利影响，包括主要由致密或反射性材料（如石头、混凝土、砖块和钢铁）建造的高层建筑。然而，显然，使用低功率本质安全无线电设备会加剧这一问题，因为它的传输范围更有限。在许多消防情况下，无线电火花点燃易燃气体的危险非常低。格兰菲尔大厦的火灾就是一个例子。我们了解到，现在有能够在更高功率下工作的本质安全无线电。因此，我们建议继续使用低功率本质安全无线电作为呼吸设备一部分的消防和救援服务考虑仅在存在点燃易燃气体的实际风险的情况下使用它们，并且通常使用更高功率的无线电，特别是在高层建筑中。
有充分证据表明，总体而言，数字无线电比模拟无线电更有效。因此，我们建议所有消防和救援服务部门考虑为所有消防员配备数字无线电。
由于无线电通信在某些环境下本质上不可靠，我们建议对消防员进行培训，使其能够对通信丢失做出适当的反应，并了解如何恢复通信。
水
格伦菲尔大厦火灾当晚，消防员无法区分不同类型的消防栓。这清楚地表明需要更好的培训，因此我们建议对所有消防员进行供水系统结构和操作的基本培训，包括使用中的不同类型的消防栓及其功能。还应培训在必要时增加水流量和压力的有效措施。
格兰菲尔大楼火灾对供水提出了不同寻常的要求，但未来其他重大火灾也可能提出类似的要求。如果需要寻求法定供水商的帮助来增加供水量或压力，消防和救援服务部门应该能够快速、清晰地与其沟通。因此，我们建议所有消防和救援服务部门与其所在地区的法定供水商建立并定期审查商定的协议，以便他们之间就消防供水进行有效沟通。
在第 81 章第 81.23 段中，我们考虑了英国标准 750:2002 中有关消防栓流量系数的规定，并注意到该标准并未说明第 10.2 段中所述的数字是与在工厂条件下测试的简单消防栓有关，还是与安装在连接供水网络所需的管道中的消防栓有关。只需对标准进行小幅修改，即可轻松消除任何混淆。因此，我们建议英国标准协会修改 BS 750，以包括第 10.2 段中提到的流量系数的测量情况的描述。
部署消防员
如何部署可用的消防员仍应由事件指挥官负责，只有他才能判断如何最好地利用现有资源。我们还认识到，必须允许消防员自行决定如何最好地执行他们的指示。然而，任何阅读报告第 9 部分的人都会对许多次救援人员未能到达目的地而感到震惊，这些救援人员在接到求助电话后被派往大楼最高楼层，因为他们决定帮助他们在上楼途中遇到的楼梯上的人。我们无法确定在这些情况下，如果他们不这样做，他们是否能够救出大楼更高层的人，但我们建议国家消防局长委员会考虑是否以及在何种情况下应阻止消防员主动违反指示，并提供适当的培训，以应对此类情况。
响应和恢复
格伦菲尔大楼火灾造成了前所未有的紧急状况，造成人员伤亡、大量房屋被毁、800 多人无家可归，许多人甚至陷入赤贫。应对民事紧急情况的安排受到了严峻的考验，在许多方面表现不如预期。2022 年 12 月，政府发布了新的复原力框架，并实施了所谓的新的复原力战略方针。我们欢迎这些举措。然而，我们认为仍有一些领域需要进一步改进。
2004年民事突发事件法
该法案第 5 和第 7 条赋予政府干预紧急情况的权力非常广泛，但当一级响应者未能应对挑战时，这些权力并不足以让政府迅速或果断地进行干预。因此，我们建议审查该法案，并考虑授予指定的国务卿权力，在一段有限的时间内代替一级响应者履行职责。
当地志愿组织对灾难的响应表明，他们有能力在应对紧急情况时充当宝贵的合作伙伴。2004 年《民事应急法》（应急计划）2005 年条例第 23 条要求 1 类响应者在制定计划时考虑相关志愿组织的活动。因此，我们建议修改该条例，要求 1 类响应者在他们负责准备和应对紧急情况的地区与志愿组织、社区组织和宗教组织建立并保持伙伴关系。
指导
目前，应急准备指南包含在多份文件中，这些文件都过于冗长，而且有些方面已经过时。我们建议修订指南，缩短篇幅，并将其整合为一份文件，该文件更加强调那些领导应急响应的人需要考虑恢复的要求、识别弱势群体的必要性、识别和确保与志愿者、社区和宗教团体合作的重要性，并与 2010 年《平等法案》保持一致。我们还建议明确承认人道主义考虑，将其作为有效响应和恢复的第九项原则。
伦敦地方当局黄金安排
尽管每个伦敦行政区都是独立的 1 类响应者，但有促进整个首都恢复力的安排，特别是通过伦敦地方当局黄金安排。然而，事件表明，需要更清楚地了解伦敦黄金安排的性质，特别是在单个行政区受到影响的情况下。因此，我们建议修订有关这些安排运作的指导，并定期对现任和新任首席执行官进行培训，以确保他们熟悉其原则。
当地复原力论坛
我们的调查显示，伦敦复原力论坛无法监控其成员应对紧急情况的规划、培训和准备工作的质量。当时适用的《伦敦最低标准》及其替代标准《伦敦复原力标准》都没有为地方复原力论坛提供任何确保遵守其规定的标准的方法。我们注意到，政府在《复原力框架》中已经认识到加强地方复原力论坛的必要性。因此，我们建议地方复原力论坛采用国家标准，以确保有效的培训、准备和规划紧急情况，并采用独立审计方案来发现不足之处并确保遵守规定。我们还建议引入一种机制，独立核实地方当局和其他 1 类响应者提供的培训的频率和质量。
地方当局
肯辛顿和切尔西皇家自治市 (RBKC) 在火灾发生后的几天内未能满足流离失所者的基本需求，这表明地方当局需要制定有效的人道主义援助计划。这也强调了这些计划需要得到合格的人道主义援助联络官 (HALO) 的支持，并需要定期实施这些计划。所有需要应对紧急情况的人都可以相互学习经验并推广最佳做法。
RBKC 未能有效应对紧急情况，因为它没有为紧急通信中心的人员配备做出充分安排，没有为人道主义援助做出充分准备，包括提供住宿和财政支持，没有能力准确记录需要帮助的人，也没有有效的与公众沟通的系统。所有这些不足之处都可以而且应该在未来通过采取多种措施来避免，但所有这些不足之处的基础是地方当局工作人员需要将应急能力和应急准备视为其职责的重要组成部分。因此，我们建议地方当局培训所有员工，包括首席执行官，将应急能力视为其职责不可或缺的一部分。
RBKC 没有有效的方法来收集和记录那些从大楼和周围建筑物中撤离的人（包括失踪人员）的信息。收集此类可靠信息非常困难，地方当局 1 类响应人员可能面临的挑战将根据紧急情况的性质而有所不同。我们建议所有地方当局都设计出获取和记录此类信息的方法（如果可能的话，以电子形式），并在各种不同情况下练习将其付诸实践。
任何地方当局都可能难以为大量流离失所者找到临时住所，但应认识到这样做的必要性并制定应急计划。我们建议所有地方当局做出合理可行的安排，使他们能够在短时间内以符合其个人、宗教和文化要求的方式将人们安置在临时住所。此类安排应尽可能让当地社会住房提供者参与其中。
有效的人道主义援助对于确保受紧急情况影响最严重的人得到有尊严和尊重的对待，并且不会因无法控制自己的处境而遭受额外的创伤至关重要。在对格伦菲尔大楼火灾的响应中，三个问题引起了特别的不满：一些临时住所的情况、火灾发生后几天内难以获得经济支持以及关键工作人员提供的支持中断。提供合适的临时住所所产生的问题可能难以解决，但其他投诉应该通过仔细规划更容易避免。我们建议所有地方当局在其应急计划中包括向受紧急情况影响的人提供即时经济援助的安排。我们还建议，作为应急计划的一部分，地方当局应详细考虑关键工作人员的可用性以及他们预计要发挥的作用，以便做出适当的应急安排，尽可能确保支持的连续性。
格伦菲尔大楼火灾后，人道主义援助的一个重要方面缺失了，那就是援助提供者与需要援助者之间的定期沟通。例如，太多找到临时住所的人感到自己被孤立了，不知道他们要住多久，在什么条件下住，也没有人可以向他们提供这些信息。这让人产生了一种孤立感和无力感。我们建议地方当局在制定应急计划时，使用最合适的技术和适合该地区的各种语言，做出有效安排，与需要援助的人保持沟通。
同样重要的是，不要忽视那些虽然没有受到紧急情况的身体影响，但可能担心被卷入紧急情况的朋友或亲属安全的人。同样，有效的沟通至关重要。我们建议所有地方当局在其应对紧急情况的计划中，通过对他们负责的地区最有效的现代通信方法组合向公众提供信息的安排。为了避免将来的混乱、浪费精力和挫折感，我们还建议对过去被警方称为“伤亡局”的机构进行描述，明确说明它不向公众提供有关受紧急情况影响人员的信息。
易感人群
我们通过回顾第一阶段来总结我们的建议。在第一阶段的报告中，主席建议，法律要求每栋高层住宅楼的业主和管理者为所有可能无法在没有帮助的情况下撤离大楼的居民（如行动不便或认知能力受损的人）制定个人紧急疏散计划 (PEEP) [15]，并在场所信息框中包含有关他们及其相关 PEEP 的最新信息。[16]
促使他提出这些建议的考虑因素促使我们在第二阶段调查了为什么《地方政府协会指南》建议房东和负责人，在发生火灾时，为居住在 Grenfell Tower 等有一般需求的公寓楼中的残疾和弱势居民制定疏散和援助计划通常是不现实的。[17]这反过来导致我们对政府提出了一些批评，并建议重新考虑《地方政府协会指南》中的建议。[18]
此外，我们在第二阶段收到的进一步证据证实了我们的观点，即一般需求住宅建筑的负责人应收集有关弱势居住者的充分信息，以便在发生火灾时采取适当措施协助他们逃生。[19]第 9 部分中列出的与个人死亡有关的大部分证据强调了能够向消防和救援服务提供有关需要救援人员脆弱性的可靠信息的重要性。
因此，我们建议根据本报告的调查结果进一步考虑第一阶段报告中提出的建议。
我们还建议重新考虑《地方政府协会指南》第 79.11 段中的建议。
概述：尾注
1)请特别参阅第 11 部分第 109 章。
2）参见第3部分第16章至第21章。
3）参见第3部分第24章和第25章。
4）参见第3部分第22章和第23章。
5）参见第5部分第37章。
6）参见第 6 部分第 63 章。
7）参见第 6 部分第 54 章。
8）参见第 6 部分第 64 章。
9）参见第 6 部分第 65 章。
10）参见第 6 部分第 62 章。
11）参见第 6 部分第 66 章。
12） 2022 年《建筑安全法》第 31 条和第 65 条。
13）参见他的报告{RHX00000012/220}第468-469段、{RHX00000020/2-17}第1-45段以及他在Hancox的口头证据{Day161/181-204}。
14） CP 670
15）第一阶段报告第 IV 卷第 33.22（e）段。
16）第一阶段报告第 IV 卷第 33.22（f）段。
17）参见第 2 部分第 14 章第 14.2 段。
18）参见第 2 部分第 14 章，特别是第 14.17 段。
19）第5部分，第46章，第46.90款。
注：翻译使用机器。稍有不便。
发布：36safety
发布时间：2024年9月5日
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