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火调消防：火调消防：格伦菲尔大厦调查：第二阶段报告2024年9月公布（摘要，中文简体）
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第九章：政府对拉卡纳尔大厦火灾的响应
第 10 章：社区和地方政府部 2013-2017 年
第 11 章：可燃覆盖层：对政府的警告
第九章：政府对拉卡纳尔大厦火灾的响应
火灾发生后立即展开调查
拉卡纳尔住宅火灾发生后，[930] DCLG 要求 BRE 根据一项名为“真实火灾调查”项目的长期合同调查该事件。[931]这是 BRE 持续监测特别关注的火灾项目的一部分。马丁·希普先生和大卫·克劳德博士进行了调查。最初，希普先生领导了调查[932]并监督了克劳德博士的工作，[933]但后来克劳德博士接任调查联络人。[934]警方和 LFB 进行了自己的调查。他们有法定权力控制火灾现场并进行相关起诉，因此 BRE 只有在他们许可的情况下才能检查现场。[935]
BRE 为 DCLG 进行调查的目的是确定火灾是否可以归因于《建筑法规》或《批准文件 B》中的指导意见的缺陷（如果是，是否应该建议对其中任何一个进行修改）或进行翻修的人员是否未能遵循指导意见和法规。[936]
适用于翻修工程的批准文件 B 版本是 2000 年发布的版本，并于 2002 年进行了修订。[937]与 2006 年版本不同，2006 年版本规定，高度超过 18 米的建筑物外墙使用的所有绝缘材料都应具有有限的可燃性，而 2002 年版本的批准文件 B 仅要求外墙通风腔中使用的绝缘材料应具有有限的可燃性。因此，该指南并未建议 Lakanal House 使用的复合板中的绝缘材料应具有有限的可燃性。但是，它确实建议，如果建筑物高度超过 18 米，则墙壁的外表面应归类为 0 级。[938]
2009 年 7 月 6 日，火灾发生三天后，BRE 首次抵达拉卡纳尔大厦现场。[939]克劳德博士说，当月他又在现场待了大约六天。[940]在此期间，BRE 的调查包括检查和拆除一块严重受损的复合窗板，并探索建筑物的内部结构。在后期，进一步从现场移除复合板进行测试。[941]在第一周，DCLG 和 BRE 之间的联系主要是在 Shipp 先生和 Brian Martin 之间，但此后，克劳德博士开始直接与 Martin 先生沟通调查情况。[942] BRE 定期向 Martin 先生汇报调查进展。[943] Martin 先生还亲自到现场一次，以更好地了解建筑物和发生的事情。[944]
BRE 准备了一份特别关注火灾 (FOSI) 报告，其草稿于 2009 年 7 月 16 日发送给了 Brian Martin。最终报告于 2009 年 8 月 10 日发送。[945]在该报告中，BRE 指出外墙多处装有“聚合物板”，[946]也就是说，这些板是由一种可燃塑料制成的。但在那个阶段，它们的具体成分尚未确定。[947] BRE 还表示，掉落的燃烧碎片（可能来自外墙本身以及 11 层和 12 层的 79 号公寓的物品）点燃了大楼 5 层和 7 层的火灾。在早期阶段，还无法从物证中准确确定点燃每间公寓物品的碎片的来源。[948]在“对建筑法规的潜在影响”标题下，该报告提请人们注意火势从外部蔓延这一可能具有重要意义的问题。[949]但是，该报告并未对火势蔓延作出任何解释，也没有关于外墙建造的信息。报告是否遵循了批准文件 B 中的指导或是否符合建筑法规，尚未得出结论。在编写报告时，BRE 尚未测试任何窗板样品。[950]正如 Crowder 博士所解释的那样，BRE 无法根据其初步调查在有限的时间内提供更详细的报告。不幸的是，调查仍未完成。[951]
2009 年 7 月 14 日，火灾发生仅 11 天后，布莱恩·马丁 (Brian Martin) 告诉一位愿意帮助 DCLG 调查火灾的人，根据他目前收到的信息，他认为没有必要对批准文件 B 进行任何修改。[952]马丁先生告诉我们，根据他从 BRE 收到的报告，他的初步看法是，问题主要出在 Lakanal House 的原始建筑上。虽然他记得与 BRE 讨论过外部火灾蔓延问题，但他不记得火灾发生的时间或讨论的内容。[953]
尽管 BRE 的调查当时仍处于非常早期的阶段，但 2009 年 7 月 28 日，马丁先生向希普先生发送了一封电子邮件，表示他确信 BRE 没有必要再次访问拉卡纳尔大厦，任何进一步的访问都必须由其他人资助。[954]马丁先生告诉我们，他已经与消防局的同事讨论了此事，他们很高兴 BRE 放弃调查。[955]收到马丁先生的电子邮件后，BRE 于 2009 年 8 月 10 日发布了该事件的最终报告。
克劳德博士表示，他对[956] DCLG 决定缩短 BRE 调查的时间感到失望，因为他认为调查很重要[957]，并希望调查能够完成。[958]他想更好地了解发生了什么以及为什么会发生，[959]包括火势垂直蔓延的时间以及火势向下蔓延的原因，他说这在当时并不常见。[960]当调查结束时，克劳德博士还没有开始审查批准文件 B [961]，他不知道马丁先生是如何得出不需要对其进行任何修改的结论的。[962]
据马丁先生称，终止 BRE 调查的决定是由 DCLG 官员与时任首席消防和救援顾问的肯·奈特爵士[963]讨论后做出的。该决定的依据是，由于警方和 LFB 正在进行调查，考虑到事件的性质和严重性，最好还是把调查留给他们。[964]这与克劳德博士对这一立场的理解一致。[965]马丁先生还表示，他担心如果在拉卡纳尔大厦火灾上花费太多时间，该部门的资源是否会在调查一起事件时耗尽。[966]
虽然我们承认这些是终止 BRE 调查的部分原因，但我们认为该决定为时过早，而且很难理解，因为其基本目标尚未实现。虽然警方和 LFB 可能被期望查明是否遵守了建筑法规和批准文件，但根据迄今为止的调查结果，DCLG 可能无法相信他们会或能够得出关于法规和指导本身是否令人满意的结论。事实上，我们注意到，当 BRE 的调查终止时，其调查人员和警方之间并没有进行实质性对话。[967]我们还认为，在六人死亡的情况下，节约资源不应成为优先事项，而 BRE 的调查完成可能会防止未来发生更多死亡事件。
尽管马丁先生告诉我们，他认为在早期阶段就与 BRE 讨论过 Lakanal House 的向下火势蔓延问题，但他也表示，肯·奈特爵士认为，落下的碎屑导致二次火灾并不罕见。[968]在我们看来，后一种观点与 DCLG 缺乏从事件中吸取教训的兴趣相一致，这一点在马丁先生在火灾发生后不久的信件中[969]以及他给我们的证据中都很明显。[970]他明确认为，2006 年版的批准文件 B 比 2002 年版更有效地处理了外墙的可燃性[971]，而且很明显，他或该部门不太愿意重新审视该指南，尽管它没有具体提到火势向下蔓延的危险或产生燃烧液滴。[972]
我们承认，克劳德博士和希普先生[973]对他们的调查未能得出结论感到失望。然而，令人担忧的是，没有正式记录表明 BRE 向政府表达了这种失望，更不用说正式建议政府开展更多调查工作很重要。在 BRE 认为需要完成调查才能充分了解事件的情况下，令人惊讶的是，它没有在给该部门的信中明确说明这一点。尽管 BRE 在 2009 年 8 月 10 日的报告中提请注意一些需要进一步调查的问题，[974]但其中不包括火势蔓延到外墙的问题。[975]虽然克劳德博士解释说，这种遗漏是一种糟糕的语言选择，[976]但对这个问题的完全沉默是不公平的。这一事件表明 BRE 缺乏独立性，未能就确保防火安全所需的合理步骤向政府提供有力的建议。
肯·奈特爵士向国务卿提交的报告
2009 年 7 月 30 日，肯·奈特爵士向国务大臣提交了一份关于拉卡纳尔大厦火灾所引发问题的报告，他在报告中表示，火势蔓延至外墙的问题并不严重，初步调查并未表明火灾以新的方式发生。[977]肯·奈特爵士告诉我们，当时拉卡纳尔大厦火灾不被视为外墙火灾，因为火灾不是由覆层系统本身引起的。[978]但是，他也承认，火势向下蔓延的情况并不常见[979]并且“非常罕见”。[980]事后看来，他还承认，如果他作为政府的首席消防和救援顾问，要求进行调查以确定拉卡纳尔大厦的外部窗板在多大程度上促使火势向下蔓延，那将会很有帮助。[981]我们同意。
LFB 对外墙板进行进一步测试
在对 DCLG 的调查结束后，BRE 受警方和 LFB 委托协助他们调查火灾。[982]其中包括对火灾后从建筑物中取出的一些外墙板进行防火测试。特别是，2009 年 11 月，根据 BS 476-7 对三种带有绝缘芯的外墙板进行了火焰表面蔓延测试。现场发现了三种不同颜色的绝缘泡沫，并对这三种泡沫进行了测试。[983]
这些面板在这些测试中表现不佳，其中大部分测试都由克劳德博士直接观察。[984]它们都只达到了 3 级，这意味着火焰在面板上蔓延了相当长的距离。[985]因此，它们无法达到国家 0 级标准，而 BS 476-7 下的测试要求达到 1 级。此外，在所有测试运行中都观察到了白炽剥落，并且样品在测试结束时燃烧得很厉害。在一些测试中，在地板上观察到了燃烧的碎片。[986]这些观察结果令人担忧，因为它们表明面板中的材料组合是危险的。[987]这种材料的表现非常糟糕，以至于 BRE 担心如果按照 BS 476-6 进行火焰蔓延测试，其设备可能会受损。[988]
2009 年 11 月，克劳德博士向马丁先生汇报了测试结果。尽管此时 BRE 和 DCLG 就拉卡纳尔房屋火灾的联系已经减少，但他回忆起 2009 年 11 月 18 日左右与布莱恩·马丁通电话时，他们可能讨论了 BS 476-7 测试的结果。[989]他说，他告诉马丁先生，在测试过程中，面板产生了燃烧的余烬，这些余烬从测试台上掉下来。[990]克劳德博士认为火势向下蔓延是不寻常的。[991]这些信息是非正式提供的，从未以书面形式提供，尽管这些信息很重要，而且 BRE 与 DCLG 签订了合同，要求告知 DCLG 任何违反或未遵守法规的情况。[992]
尽管克劳德博士不记得他与马丁先生通话的细节，但他确实记得马丁先生或希普先生曾告诉他，拉卡纳尔大厦外墙板的问题在于未能遵循批准文件 B 中的指导或不符合建筑法规。并不是说这些面板符合建筑法规，但仍然产生了燃烧的碎片。[993]据他回忆，马丁先生或希普先生曾告诉他，如果这些面板是 0 级，它们就不会在 BS 476-7 测试中产生燃烧的碎片，但他对此的记忆不是很清楚。[994]马丁先生不记得曾告诉克劳德博士面板的问题在于不合规，[995]虽然他同意这是他可能与克劳德博士讨论过的事情。总体而言，我们认为克劳德博士的回忆很可能是可靠的，并且与 DCLG 内部不愿意接受 2002 年版《批准文件 B》存在任何根本错误的态度相一致。令人不安的是，该部门竟然在没有充分了解所发生的事情并听取专家建议的情况下就得出了任何结论。
没有要求 BRE 提供关于拉卡纳尔大厦火灾向下蔓延的政策影响的报告。[996]它非正式地提请该部门注意火势向下蔓延和燃烧面板上碎片掉落的问题，[997]但该部门似乎没有认真考虑这可能对监管制度产生的影响。在对拉卡纳尔大厦火灾进行调查之前的几年里，BRE 的消防安全人员不允许在高级管理人员参加的正式会议之外与该部门官员直接交谈。[998]然而，似乎没有任何正式会议讨论火势向下蔓延或拉卡纳尔大厦火灾后碎片掉落造成的危险。
布莱恩·马丁给克劳德博士的印象是，由于拉卡纳尔住宅的外墙和其他建筑方面不符合相关法规和指导，他怀疑指导本身是否存在问题。[999]此外，克劳德博士的印象是，马丁先生认为拉卡纳尔住宅的火势向下蔓延还有其他解释，而这些解释并未指出监管制度存在任何根本问题。[1000]我们理解克劳德博士的意思是，由于燃烧的碎片可能从着火的公寓中掉落，因此无法证明从外墙板上掉落的碎片导致了火势向下蔓延。克劳德博士和马丁先生在作证期间多次以此作为未能调查火势向下蔓延的原因。[1001]然而，这忽略了复合板在 BS 476-7 测试中表现出的令人担忧的行为。一旦有了这些证据，该部门就没有合理的理由不去进一步了解建筑法规和批准文件中的指导是否足够有力。它未能这样做是严重失职。
BRE 真实火灾调查报告：2009 年 11 月
BRE 于 2009 年 11 月 17 日发布了《真实火灾调查报告》，其中涉及拉卡纳尔住宅火灾，但未对批准文件进行修改或开展进一步调查工作提出建议。[1002]此外，报告还包含一个熟悉的短语，即该项目的研究结果再次证明了建筑法规和批准文件 B 在火灾发生时保障生命安全方面的整体有效性。[1003]尽管克劳德博士是该报告的作者之一，[1004]但他无法解释为什么报告没有提及拉卡纳尔住宅火势向下蔓延，也没有提及批准文件 B 没有提供如何防止这种情况的指导。[1005]不过，他确实说过，马丁·希普已经决定了报告的内容。[1006]
未能从拉卡纳尔房屋火灾中汲取更多教训
2009 年 12 月 14 日，即拉卡纳尔大厦火灾发生五个月后，多布森委员写信给肯·奈特爵士，表达了 LFB 对拉卡纳尔大厦外墙面板的担忧，以及其他建筑物上的类似面板可能导致火势蔓延到墙体的其他风险。委员在信中解释说，BRE 的测试表明，拉卡纳尔大厦使用的复合板不符合建筑法规关于火势蔓延到外墙的要求，也不符合批准文件 B 中关于如何满足这些要求的指导。[1007]他提到的测试是我们上面提到的 BS 476-7 表面火焰蔓延测试。委员接着表示，据 LFB 了解，测试的面板类型由多家公司提供。他建议 Ken Knight 爵士或该部门应致函全国各地的住房供应商，建议他们检查高层住宅的外墙板是否符合正确的规格，并将此类检查纳入相关房产的火灾风险评估中。 LFB 担心，如果使用类似的面板，任何数量的建筑物都可能发生与 Lakanal House 发生的火灾类似的火灾。[1008]
2009 年 12 月 22 日，肯爵士回应称，伦敦警察厅已认识到，BRE 进行的测试结果往往表明此类面板不符合《建筑法规》或《批准文件 B》中的指导要求。但是，他认为当时没有足够的信息来提醒住房管理局或业主注意所提出的问题，特别是因为尚未确定住房管理局是否已指定 Lakanal House 外部面板抵抗火焰表面蔓延的能力，如果已指定，是否安装了指定类型的面板。[1009]
在 2009 年 12 月 22 日致英格兰地方住房管理局首席执行官的一封信中，DCLG 住房交付和无家可归者事务主管 Terrie Alafat 表示，该部门已经意识到人们对高层建筑使用的窗户和覆层系统的担忧，并提醒他们注意已成为批准文件 B 第 12 节的内容。如果他们对法规的应用或遵守情况有任何疑问，她建议他们寻求当地建筑控制机构的帮助。[1010]
我们认为，这封信函未能充分回应拉卡纳尔大厦火灾所暴露的问题，因为它没有鼓励地方住房当局采取积极措施，确保其高层住宅建筑符合建筑法规。肯爵士表示，如果他们没有立即意识到其高层建筑外墙使用的材料，他本希望他们在收到这封信函后进行检查，[1011]但我们认为这是不现实的。当被问及该部门为何没有采用多布森专员倡导的方法时，肯爵士最初表示，在警方调查仍在继续的情况下，不可能具体提到拉卡纳尔大厦的缺陷，[1012]但肯爵士与该部门之间的同期通信表明，皇家检察署愿意考虑出于公共安全利益的披露请求。[1013]无论如何，该部门本来可以要求住房当局对其高层建筑的外墙进行检查，而无需具体提到拉卡纳尔大厦。我们认为它本应这么做，而发出如此广泛信息的决定是错误的判断。[1014]
没有证据表明该部门曾进一步尝试了解 BRE 进行的测试的含义，以发现类似面板所带来的风险是否有可能在其他地方重演。[1015]因此，尽管伦敦板球委员会在 2010 年 4 月 21 日的一次会议上提出了对新建和新装修住宅物业的施工质量和检查的担忧，但该会议并未在任何阶段考虑是否应该采取更积极的方式。[1016]在过去两年中，发生了多起烟雾或火势异常蔓延的火灾，伦敦板球委员会开始担心，有关建筑施工和建筑工程审批的法规没有得到足够有力的执行，以确保伦敦的新住宅建筑适合其用途。
马丁先生坦诚地承认，该部门专注于修订批准文件 B 的必要性，而没有关心现有的高层建筑的外墙是否可能含有可燃绝缘材料。[1017]马丁先生的解释是，该部门一直专注于提高未来的建筑标准，并不认为审查以前标准的影响是其职责的一部分。[1018]我们认为，这不是对造成六人死亡的火灾采取负责任的态度。
从未对 Lakanal House 使用的泡沫芯复合板的防火性能进行过详细调查，[1019]主要是因为 BRE 的调查提前终止。[1020]这样的调查可能对建筑行业有益，[1021]虽然 Crowder 博士认为泡沫芯高压层压板并未得到广泛使用。[1022]这种观点可能是基于没有其他涉及类似面板的火灾，[1023]但这几乎不是得出此类结论的合理依据。无论如何，BRE 并未建议 DCLG 调查该特定类型面板的普及程度可能很重要。[1024]
对拉卡纳尔之家死亡事件的调查
2013 年 1 月 14 日至 3 月 28 日，对拉卡纳尔之家的死亡事件进行了听证会。克劳德博士和布莱恩·马丁都提供了证词。
在他们作证之前，验尸官听取了特许建筑测量师戴维·沃克先生的证词，他被任命为此次调查的专家。沃克先生最初的观点（这是错误的）是，建筑物外墙窗户组中的复合板必须满足某些与耐火性相关的要求（即抵抗热量和火焰的通过），并且表面对火的反应等级为 0 级。
当寻求应用批准文件 B 中的指导时，沃克先生最初告诉验尸官，卧室窗户下方的面板应该具有 30 分钟的耐火性，[1025]但他在交叉询问中改变了意见，说要求是 120 分钟。[1026]最后，经过一夜的思考，他说这些面板实际上根本不需要防火。[1027]看来，沃克先生在向调查人员提供证据时，很难理解《建筑法规》和《批准文件 B》的规定。验尸官在沃克先生作证时评论说，她觉得一份旨在供承包商、分包商和其他想要从事建筑工作的人使用的文件，用她的话来说，是“难以理解的”，这太奇怪了。[1028]
尽管克劳德博士和马丁先生都合理地试图纠正沃克先生的证据所引起的误解，但他们关于拉卡纳尔房屋外墙的证据方面并不像他们应该的那样清晰，如下所述。马丁先生对批准文件 B 的清晰度持辩护态度，并驳斥了可以改进的建议。这些都是重要的问题，因为它们与部门和 BRE 长期以来未能解决与批准文件 B 中有关外墙建设的指导相关的问题一致。因此，验尸官和陪审团对批准文件 B 的局限性以及特别是 0 类的局限性没有得到应有的了解。
0 级和可燃性
在审讯中，克劳德博士的证词中有几段将 0 级与有限可燃性相混淆。特别是，在解释 0 级的含义时，他指出材料的表面“应具有有限可燃性”。[1029]这从根本上是错误的（公平地说，克劳德博士向我们承认这是一个错误），因为即使材料不具有有限可燃性，如果它在按照 BS 476-6 和 476-7 进行测试时达到所需的结果，也可能满足 0 级标准。[1030]在验尸官还被告知有限可燃性材料能够燃烧，但除非在施加的热源下，否则不易燃烧的情况下，[1031]任何听取证据的人都可能得到这样的印象：具有 0 级表面的产品通常在火灾中表现良好，足以满足建筑法规 B4(1) 的规定。有些产品的性能可能非常糟糕，但这一事实从未得到解释。造成这种混乱的主要原因似乎是未能明确区分产品对火的反应和产品表面抵抗火势蔓延的能力。
此外，当克劳德博士被问及，如果拉卡纳尔住宅的复合板表面达到 0 级标准，情况会有什么不同时，他说他没想到它们会自行着火燃烧。[1032]后来他还说，如果面板达到了 0 级标准，它们就不应该燃烧。[1033]这两种说法都没有反映出这样一个事实，即该部门和 BRE（包括史密斯博士和科尔韦尔博士，但不包括克劳德博士[1034]）当时都知道，正如 cc1924 测试所显示的那样，具有 0 级表面的产品在火灾中的表现会非常差。
克劳德博士在提交给伦敦警察厅的关于拉卡纳尔大厦火灾的书面报告中也同样混淆了 0 级和有限可燃性，他在报告中说，建议使用 0 级材料意味着公共空间和交通空间的墙壁应具有非常有限的可燃性。[1035]他承认这是用词不当。[1036]我们认为情况不止如此。至少自诺斯利高地火灾以来，这种混淆就一直困扰着官员们对 0 级的思考。
马丁先生在向调查人员提供证据的过程中也做出了类似的误导性陈述。他在证人陈述中表示，2002 年版的《核准文件 B》引入了限制高层建筑外墙可燃性的原则，以减少火势蔓延至建筑物表面的危险，这与 18 米以上高度的墙体需要使用 0 级产品有关。[1037]这意味着 0 级限制了外墙所用材料的可燃性，尽管具有 0 级表面的材料可能非常易燃，正如 cc1924 测试中使用的复合聚乙烯芯板所证明的那样。马丁先生告诉我们，0 级是一系列可燃性分类之一，[1038]但这在技术上是不正确的。与 0 级相关的主要测试，包括 BS 476-6 和 476-7，分别是测量火焰蔓延和火焰表面蔓延的测试。它们不是测量材料可燃性的测试；那些是 BS 476-4 和 BS 476-11。
马丁先生在调查中作证时表示，如果面板着火，它们可能不属于 0 级[1039]，0 级材料会燃烧，但不会燃烧太多。[1040]他还表示，不燃分类仅比 0 级稍微严格一点。[1041]在向我们提供证据时，马丁先生承认其中一些答案并不精确，尽管他再次提到他所描述的“可燃性滑动尺度” [1042]并解释说他当时可能不了解 0 级的一些限制。[1043]我们不接受这种解释，因为它与马丁先生和 BRE 的员工在 2001 年通过 cc1924 测试后毫无疑问了解到的情况直接矛盾。[1044]事实上，马丁先生承认，他可能应该将 0 级产品与前一年阿联酋的火灾联系起来，当时复合材料燃烧得很猛烈。[1045]
尽管克劳德博士和马丁先生都没有被要求对批准文件 B 中采用的 0 级作为拉卡纳尔大厦和高层建筑外墙面板的唯一标准是否适用进行评论，但我们感到惊讶的是，他们两人都不认为有必要让验尸官注意他们所知道的其局限性。
他们两人都没有提请大家注意火势向下蔓延的方式，根据他们的经验，这是该事件的一个不寻常的特征。[1046]因此，不幸的是，火灾蔓延的异常方式以及批准文件 B 中没有关于如何防止火灾蔓延的任何指导在这些程序中没有被考虑到。
批准文件 B
尽管马丁先生被要求在调查中向证人提供的证词中说明 2006 年版《批准文件 B》对外墙耐火性和 0 级面板的使用要求的修订程度，[1047]但他在答复中并未提及 2006 年版规定外墙的所有隔热材料都应具有有限的可燃性。[1048]他也没有提到在第 12.7 段中添加了“填料”一词，也没有解释该词的本意。马丁先生承认，事后看来，确定《批准文件 B》的主要文本变化及其结构和格式的变化将大有裨益。[1049]
在调查期间，有人向马丁先生提出，修订《批准文件 B》可能会更好，以便那些必须使用它的人能够更清楚地理解。马丁先生不同意，并表示，他收到的询问表明，该行业中的大多数专业人士似乎都能够毫不费力地应用它，[1050]而且，由于没有收到任何相反的迹象，他认为没有必要对《批准文件 B》进行任何修订。[1051]然而，正如我们在下面看到的，事实上马丁先生确实知道《批准文件 B》并不是一个清晰的典范。
尽管马丁先生认为批准文件 B 很简单，但这位对建筑行业并不陌生的验尸官显然觉得很难理解。尽管马丁先生告诉她，但到 2013 年 3 月，马丁先生已经清楚地意识到，业内普遍对批准文件 B 第 12 节中有关外墙建设的部分含义感到困惑。2010 年末，他被告知，一位曾为几个地方当局提供咨询的前建筑控制高级负责人误解了功能要求 B4 和批准文件 B 中的指导，这让他“感到震惊”。[1052] 2013 年 1 月，就在他在调查中提供证据的几周前，马丁先生还告诉一位同事，这位同事曾就使用非有限可燃性材料制成的面板征求他的意见，批准文件 B 需要读两三遍才能弄明白它的意思。[1053]
陪审团的裁决
2013 年 3 月 28 日，拉卡纳尔住宅调查的陪审团作出了裁决。裁决包括两个重要发现：首先，卧室窗户下方的复合板不是 0 级，这违反了批准文件 B 的要求；其次，即使它们是 0 级，也无法阻止火势从 65 号公寓蔓延到 79 号公寓，尽管 79 号公寓内的火势蔓延速度会更慢。[1054]这些发现本应向该部门发出警告，建筑专业人员不知道、误解或忽视了批准文件 B。它们还应警告人们，建筑法规和批准文件 B 在保护生命方面的有效性受到质疑。该部门本应进行进一步调查，查明拉卡纳尔大厦外墙使用不安全面板是否属孤立事件，还是由于对《法规》和《批准文件 B》的系统性无知或误解造成的。然而，该部门并未进行任何此类调查。
验尸官第 43 条规则的信函
2013 年 3 月 28 日，验尸官根据《验尸官规则》第 43 条，致函住房、社区和地方政府大臣、国会议员、现为皮克尔斯勋爵的尊敬的埃里克·皮克尔斯。[1055]这封信涉及四个独立事项：(1) 消防安全、灭火和搜救，(2) 根据《消防安全令》进行的火灾风险评估，(3) 在高层住宅建筑中加装洒水装置，以及 (4) 建筑法规和批准文件 B。
关于最后一件事，她说：
“在这些调查期间，我们审查了批准文件 B（2000 年版，包括 2000 年和 2002 年的修订）（“AD B”）。我知道 AD B 后来进行了修订，并且相信很快就会发布进一步的修订。AD B 的介绍指出，它“...旨在为一些更常见的建筑情况提供指导”。然而，AD B 是最难使用的文件。此外，有必要参考其他文件，以便找到有关建筑结构中要纳入的材料的防火性能的相对简单问题的答案。
建议你的部门审查 AD B，以确保其
针对建筑法规 B4 条提供了明确的指导，特别是关于火势在建筑外围护结构上的蔓延，以及在何种情况下应注意拟议的工程是否会降低现有的防火性能
以文字表达并采用一种广泛从事建筑、维护和翻修的人员和机构可以理解的格式，而不仅仅是那些可能已经对建筑法规和建筑控制问题有深入了解的专业人士
为那些参与维护或翻新旧房屋的人们提供指导，而不仅仅是那些从事新建筑设计和建造的人们。”
收到该信函后，根据验尸官在调查中的意见和陪审团的裁决，该部门毫无疑问地认为，批准文件 B 中的指导，特别是关于外墙建设的指导，存在不明确的问题。尽管在调查中发现了具体的问题，但任何适当关注的官员都应该意识到，验尸官的担忧不仅限于结构和语言问题，还延伸到外墙建设指导的内容，该指导被认为不够充分。这应该促使立即审查该部分指导，特别是因为该部门已经知道，人们对 0 级作为外墙材料适用性指标的适用性存在担忧，并且一些建筑控制官员在解释该指导时遇到了困难。
结论
我们认为，该部门对拉卡纳尔大厦火灾的响应不够充分。BRE 的调查过早且不合理地被缩短，在包括调查在内的每个阶段，官员们都表现出一种自满和短视的态度，不愿从火灾中吸取更广泛的教训。这其中包括关于监管制度本身是否充分的教训。虽然我们认识到拉卡纳尔大厦火灾具有与后来格伦菲尔大厦发生的火灾没有直接关系的特殊特点，但从中可以而且应该吸取一些教训，这些教训可能会在格伦菲尔大厦翻修之前提高监管制度的稳健性和清晰度。
具体而言，我们认为应该做更多的工作来调查复合板对火势向下蔓延的倾向、外墙建设的法定指导是否充分和清晰，包括 0 级作为标准的适用性，以及是否应该对易燃材料在暴露于火中时的使用进行监管。拉卡纳尔大厦火灾也提供了一个机会来思考建筑行业是否存在更普遍的问题，包括建筑行业内部未能理解或应用法规和指导，导致大量高层建筑的外墙含有易燃材料。
第 10 章：社区和地方政府部 2013-2017 年
介绍
国务卿在 2013 年 5 月 20 日回复拉卡纳尔大厦验尸官的信中做出了许多承诺，这些承诺大部分旨在解决验尸官的担忧和建议。[1056]然而，在随后的几年里，该部门为响应这些建议而开展的工作被推迟并与其他项目合并。结果，到 2016 年中期格伦菲尔大厦翻新工程完成时，对批准文件 B 的审查几乎没有取得任何进展，该文件在任何重大方面都没有得到澄清。
官员们
2013 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日期间，建筑法规及其相关法定指导的责任由社区和地方政府部（简称“该部门”）承担。罗伯特（鲍勃）莱德索姆是负责建筑法规和标准处的副主任，安东尼·伯德[1057]协助他工作，直至 2013 年 12 月，之后理查德·哈拉尔接替他。建筑法规的责任主要委托给首席建筑专业人士布赖恩·马丁。他先向安东尼·伯德汇报，后来又向理查德·哈拉尔汇报，并拥有建筑控制方面的背景。自 2008 年 9 月加入该部门以来，他一直主要负责建筑法规和批准文件。[1058]在该部门内，马丁先生是对建筑法规中与消防安全相关部分最了解的人，其他人（包括比他资深的人）会向他寻求有关该主题的建议。[1059] 2010 年至 2015 年 3 月，已故的鲍勃·克斯莱克爵士（后升任为勋爵）担任常任秘书；自 2015 年 3 月起，该职位由梅兰妮·道斯女爵士担任。
部长们
2013 年至 2015 年 5 月，埃里克·皮克尔斯议员（现为皮克尔斯勋爵）担任社区和地方政府大臣。继任他的是格雷格·克拉克议员，他任职至 2016 年 7 月，随后是萨吉德·贾维德议员。负责建筑法规的初级部长包括唐·福斯特议员、斯蒂芬·威廉姆斯议员、詹姆斯·沃顿议员（现为亚姆的沃顿勋爵）和加文·巴威尔议员（现为巴威尔勋爵）。
放松管制
2010 年 5 月上台的政府的主要政策之一就是放松管制。这个想法并不新鲜，事实上《2005 年监管改革（消防安全）令》就是早期同类举措的一个例子。该政策基于这样的主张：不必要的监管阻碍了国家生产力和经济增长，需要予以取消。这项政策在 2011 年 4 月 6 日首相戴维·卡梅伦议员写给所有政府部长的一封信中得到了最好的阐述，他在信中描述了政府雄心勃勃的放松管制议程，包括针对新监管的“一进一出”新规则和减少监管总体负担的举措。部长们被告知，他们要对其部门负责的现有监管和新监管的数量负个人责任。[1060]尽管皮克尔斯勋爵称这封信只是“表面文章”，[1061]但它旨在向部长们发出严肃的信息，我们毫不怀疑首相希望大家认真对待这封信。
“一进一出”规则是政府于 2011 年 1 月推出的一项行政政策，规定任何新法规的出台都必须减少相应的法规。[1062]就该规则而言，法规的定义是
“不遵守某项规则或指导将导致受监管的实体或个人触犯法律，或失去继续获得资金、补助金和其他申请计划的资格。” [1063]
该政策于 2013 年 1 月扩展为“一进二出” [1064]，并于 2016 年 3 月扩展为“一进三出”。[1065]
“繁文缛节挑战”也于 2011 年启动，并持续到 2014 年。它旨在征求企业、其他民间组织和公众的意见，以确定是否应改进、保留或撤销现有法规。就该部门而言，这项活动的主要工作领域是住房标准审查，其中明确排除了与安全相关的标准（包括批准文件 B）。[1066] 2012 年，建筑业的繁文缛节挑战启动。[1067] 2012 年，部长们将《2005 年监管改革（消防安全）令》排除在繁文缛节挑战之外。[1068]
该部门对验尸官第 43 条规则信函的回应
验尸官在第 43 条规则信函中建议 DCLG 审查批准文件 B，以确保
它为遵守功能要求 B4 提供了明确的指导，特别是关于火势蔓延至建筑物外部围护结构以及哪些情况下的工作可能会降低现有的防火性能。
以一种让从事建筑施工和维护的广大群众都能理解的方式表达出来。
为那些参与维护或翻新旧住房的人们提供指导或援助。
因此，人们原本期望国务卿的答复会直接针对这三项建议。然而，遗憾的是，事实并非如此。
服从初级部长
2013 年 4 月 11 日，一份由 Brian Martin [1069]签名的提案被提交给当时的住房部副部长 Don Foster，其中包含有关如何回应验尸官信函中有关建筑法规的建议。该提案主要由 Martin 先生起草，其他官员也参与其中，包括 Burd 先生和 Ledsome 先生。[1070]虽然验尸官的信函附在提案中，但提案正文中并未总结验尸官的三项建议。Martin 先生可能希望部长会阅读验尸官的信函，[1071]但鉴于发生的事情，我们不确定他是否读了。
提交的意见书建议部长对验尸官的信做出回应
承认已批准文件 B 对于没有经验的人来说可能难以申请。
委托对向合资格人士计划成员提供的指引进行检讨。[1072]
政府计划在对建筑法规的消防安全方面进行全面审查并考虑到原定于 2014 年交付的最新研究成果后，于 2016 年或 2017 年发布修订版批准文件 B。
如果部长读过验尸官信中有关《建筑法规》和《批准文件 B》的部分，他就会意识到建议的答复在某些重要方面并未正确回应她的建议。特别是，对“胜任人员计划”的审查，占据了提交材料的很大一部分[1073]，据说是导致大多数与《建筑法规》有关的问题的原因，[1074] 而这并不是部长所要求的，因为她得出的结论是，没有证据表明对该计划的依赖导致了拉卡纳尔之家的死亡事件。[1075]提交材料还试图将验尸官对《批准文件 B》的批评归咎于法律程序和专家戴维·沃克的证据，这些证据被描述为“混乱和相互矛盾”，这有一定道理。该意见书指出，鉴于法庭上的混乱，验尸官批评批准文件 B 中给出的指导不够清晰也就不足为奇了。[1076]
这份陈述不诚实，因为它没有明确表明验尸官对批准文件 B 的清晰度表示担忧，即使马丁先生在作证过程中对此进行了解释。我们留下的明显印象是，在起草这份陈述时，马丁先生试图让部长明白，验尸官的担忧实际上是毫无根据的，不能因为批准文件 B 的结构或语言而批评他或该部门。我们认为，这是由于长期从事技术领域的工作而产生的防御心理，以及可以理解的、尽管不合时宜的作者自豪感。他似乎认为，既然文本对他来说很清楚，那么对每个人来说也足够清楚了。[1077]
在提交的文件中，马丁先生告知部长，重写批准文件 B 将是一项重大工程，并建议将其作为更全面审查的一部分进行，以便在 2016 年或 2017 年发布修订后的文件。然而，验尸官并没有建议对批准文件 B 进行全面审查，只建议审查包含外墙建设指导的那部分。正如马丁先生在向我们提供的证据中所承认的，验尸官的第一个建议是狭隘而有针对性的，[1078]然而，没有讨论将其作为一项独立工作来执行的选择。
马丁先生告诉我们，他不建议只审查《批准文件 B》中与《建筑法规》功能要求 B4 相关的方面，原因之一是他和部门中的其他人认为 2006 年版本已经充分解决了验尸官对其清晰度的担忧[1079]，因此这项工作并不紧急。[1080]但是，如果官员认为验尸官的担忧在 2006 年对《批准文件 B》的修订版（她知道这一点）下是没有根据的，他们应该向部长说明这一点并给予他适当的解释。未能这样做影响了部长（以及后来官员）对验尸官的担忧以及可能需要解决这些担忧的工作的理解。
Ledsome 先生[1081]和 Burd 先生[1082]同意提交文件中所采取的方法。我们承认，在处理需要技术专业知识的事务（例如建筑法规和消防安全）时，高级官员可能需要依赖初级官员的详细知识和专业知识。Ledsome 先生自称是“政策专家”，并没有声称自己对技术事务有详细的了解。[1083]作为参与讨论的高级官员，Ledsome 先生本应确保提交文件中准确总结了验尸官的建议，并提出了回应建议，并附有适当的解释。
部长福斯特先生被邀请批准这些建议，以便将其纳入提交给国务大臣的提案中。[1084]他于 2013 年 4 月 15 日批准了该提案。 [1085]
提交给国务卿
随后，一份意见书于 2013 年 5 月 13 日发送给国务大臣。[1086]意见书简要介绍了拉卡纳尔之家调查的背景和验尸官规则 43 信函，并告知国务大臣，包括福斯特先生在内的初级部长已经就回应建议达成一致。提交给初级部长的意见书附在意见书中。[1087]在涉及建筑法规的部分，专家证人提供的证据和法律程序的性质据称导致了混乱，因此验尸官批评批准文件 B 中指导的清晰度也就不足为奇了。在最后一段中，国务大臣被告知，对批准文件 B 的全面审查将需要大量资源，并对建筑业产生破坏性影响。官员建议向 FENSA 和其他更换窗户的合格人员计划提供商寻求确认，他们的成员完全了解计划的范围和适用于其工作的要求。据说这项工作可以在夏季结束前完成，而不需要该部门从其他工作中转移大量资源。新版批准文件 B 预计将于 2016 年或 2017 年准备就绪。[1088]
这份提案由路易丝·厄普顿正式递交给国务大臣，但布莱恩·马丁承认他是《建筑法规》一节的作者，尽管他不能确定是谁建议了特定的措辞，[1089]但该提案大量借鉴了之前递交给唐·福斯特的提案。马丁先生无法解释为什么提案中使用的语言与递交给福斯特先生的提案不同，尤其是他无法解释其中提到的修订批准文件 B 将对建筑业造成的破坏性影响。[1090]他承认，这可能是为了确保提案在一个致力于放松管制和降低成本的部门受到热烈欢迎。[1091]他和莱德索姆先生[1092]都告诉我们，对指导方针的任何改变，即使只是让行业熟悉新的语言，都将被视为由于这种改变带来的破坏性影响而产生成本。[1093]建筑业是政府试图减轻监管负担、刺激增长的经济领域之一。
马丁先生承认，该部门并不认为审查《批准文件 B》中关于外墙建设的指导意见对于安全而言是必不可少的，[1094]但很明显，该部门的观点受到了他最初对该立场的歪曲陈述以及他没有正确告知部长验尸官的担忧或其依据的决定的影响。他还承认，该部门错过了机会，无法超越验尸官的建议，调查高层住宅建筑中不适当材料的使用情况以及与之相关的火灾风险。[1095]
皮克尔斯勋爵就他考虑该意见时的理解提供了证据，包括他当时与官员的讨论。他说，他对澄清批准文件 B 的必要性的评估受到了验尸官被专家证据弄糊涂的说法的影响。[1096]他说，他被告知拉卡纳尔大厦的窗户没有按照建筑法规安装。[1097]他没有被告知，他所在部门的官员认为 2006 年版的批准文件 B 已经解决了拉卡纳尔大厦暴露的问题。[1098]
皮克尔斯勋爵表示，他曾竭尽全力提前审查批准文件 B 的日期，但常任秘书（鲍勃·克斯莱克爵士）告诉他这样做不合适，而且事情很复杂。[1099]他还表示，他曾询问是否可以单独进行批准文件的部分工作，但被告知文件的不同部分是相互关联的，如果尝试这样做会造成困难。[1100]我们了解，国务卿与他所在部门的常任秘书进行过各种非正式的谈话，但这些谈话没有记录在案。然而，如果他对向他提出的任何建议提出了任何重大反对意见，我们认为这将会记录在案，并可能导致进一步的提交。由于没有任何此类反对意见的记录，我们得出结论，他没有提出反对意见。我们所听到的任何公务员也没有暗示国务卿提出过这样的抵制。[1101]皮克尔斯勋爵的其他证据[1102]表明，他接受了对该项工作所需时间的估计。
在我们面前，皮克尔斯勋爵对官员在提交的文件中声称全面审查《批准文件》将对建筑业产生破坏性影响的说法表示失望，因为这样会使建筑业对他更有吸引力。[1103]然而，有大量材料表明，他本人是政府放松管制政策的热情支持者，而且部门内部减少繁文缛节的压力如此之大，以至于公务员认为有必要将其放在每项决策的首位。[1104]
提交材料附有一封答复信草稿；[1105]该信已于 2013 年 5 月 20 日寄给验尸官。[1106]关于《建筑法规》，国务大臣表示，他知道参与调查的一些人在解释《批准文件 B》时遇到了困难，而且该部门致力于简化程序，但建筑物的防火设计是一个复杂的主题，在某种程度上应该属于专业领域。他说，已经委托进行研究，以审查《建筑法规》中与消防安全相关的部分，预计将于 2016 年或 2017 年发布新版《批准文件 B》。他的目标是确保指南更容易理解，减少交叉引用的需要。
正如马丁先生和莱德索姆先生所承认的，这封信并没有直接回应验尸官就批准文件 B 提出的三项建议，甚至没有明确说明这些建议是被接受还是被拒绝。[1107]事实上，部门内部似乎并没有明确的意见，是否应该审查批准文件 B，以确保它提供了验尸官希望看到的明确指导。皮克尔斯勋爵认为他已经接受了第一项建议[1108]，从某种意义上说他确实接受了，因为他告诉验尸官，部门将审查《建筑法规》的相关部分，并预计将在 2016 年或 2017 年发布新版批准文件 B。马丁先生最初的回应是第一项建议已被接受，但随后他无法解释他于 2014 年 6 月发送给唐·福斯特继任者斯蒂芬·威廉姆斯的部长意见书[1109]中如何表示该建议已被拒绝。[1110]他将其归结为“用词不当”，[1111]但这并不合理，因为他使用的词语非常清楚。莱德索姆先生的理解是，第一项建议“并未被完全接受或完全拒绝”，因为尽管该部门已同意审查批准文件 B，但这将是一次更全面的审查，将于 2016/17 年完成。事实上，决定对批准文件 B 进行全面审查而不是部分审查，再加上部门的惰性，导致工作严重延误。
当莱德索姆先生批准部长意见书和致验尸官的信函草稿时，他认为处理验尸官建议的最佳方式是将它们纳入对《批准文件 B》的更全面审查中，而不是对与功能要求 B4 相关的指南进行具体审查。[1112]不过，他承认全面审查并不是验尸官要求部门进行的。[1113]他还承认，部门或许应该更大胆，考虑更快地审查有关外墙建设的指南。[1114]他同意应该向国务卿提供两种选择：在更短的时间内审查有关外墙建设的指南，或者在 2017 年之前对《批准文件 B》进行全面审查。[1115]目前尚不清楚是否有人考虑过遵守验尸官第一项建议的第二部分需要涉及哪些工作。
该部门在向调查委员会提交的关于其对验尸官建议的回应是否充分的意见中，做出了许多重要的承认。[1116]特别是，它承认给部长的建议未能明确表示这项工作对安全并不重要，也未能解释如何或为何得出这种观点。[1117]该部门承认，对验尸官的回复应该就每一项建议清楚地说明是否全部或部分接受，以及任何相关原因。它承认它没有这样做。它还承认，国务卿的回信结构不佳，与验尸官建议的文字相比，内容不清楚且难以理解。[1118]它承认，该部门不应以其第一项建议与 2000 年版而非 2006 年版的批准文件 B 有关为基础开展工作；在没有向验尸官作出明确回应的情况下，它也不该得出结论认为，澄清和简化 2006 年版批准文件 B 的做法对安全并不重要，因此并不紧急。
这些承认在一定程度上是有道理的，但我们认为还不够。在调查前的四年里，该部门对拉卡纳尔大厦火灾的反应是自满和短视的。遗憾的是，它对验尸官建议的态度也好不到哪里去。没有人以任何紧迫感对待这些建议，尽管这些建议源于一起造成六人死亡的事件，验尸官认为有必要提出一些建议，以防止将来再发生死亡事件。官员们向部长们提交的意见书未能准确描述需要做出决定的要点或他们可以采取的行动方针，并大大低估了对验尸官现有指导的批评的重要性。更糟糕的是，该部门的一些官员似乎对验尸官不屑一顾。[1119]尤其是，马丁先生表现出一种傲慢和缺乏尊重，这与他声称验尸官的建议总是得到认真对待和高度重视的说法完全相反。[1120]这种态度在任何政府部门都是不该存在的。
任命史蒂芬·威廉姆斯 (Stephen Williams) 为负责社区和地方政府事务的国务次官，任命理查德·哈拉尔 (Richard Harral) 为技术政策主管：2013-2014 年
2013 年 10 月 7 日，斯蒂芬·威廉姆斯 (Stephen Williams) 接替唐·福斯特 (Don Foster) 担任部长，负责《建筑法规》等事务。[1121]他任职至 2015 年 5 月。加入该部门后，他收到了一系列简报，尽管其中包括对《建筑法规》的总体介绍，但他不记得有人告诉过他该部门在响应验尸官建议方面取得的进展。[1122]他不相信他曾经读过，甚至从未向他展示过验尸官的第 43 条规则信。[1123]他没有与任何官员详细交谈过拉卡纳尔大厦火灾。[1124]他得到的印象是，安装新窗户的承包商未能遵守《建筑法规》，验尸官建议根据窗户安装人员的合格人员计划采取一些行动。[1125]
2014 年 1 月，理查德·哈拉尔接替安东尼·伯德担任 DCLG 技术政策主管。他被告知，验尸官的第一项建议与外墙建设指南的清晰度有关，已在 2006 年对批准文件 B 所做的修订中涵盖。[1126]他还认为，验尸官的第三项建议，即为维护或翻新旧住房的人提供指导或援助，永远不会得到解决，因为该建议已在 2011 年的 LGA 指南中涵盖了专用公寓楼。[1127]因此，根据马丁先生告诉他的情况，他似乎认为[1128]在拉卡纳尔房屋调查后对验尸官做出的承诺涉及两件事：澄清和简化批准文件 B，以及改进胜任人员计划。[1129]哈拉尔先生不记得他是否回头查看了验尸官的信，以核实她提出了哪些建议以及做出了哪些承诺。[1130]如果他没有，显然他应该这样做。
理查德·哈拉尔从未清楚地理解需要对批准文件 B 进行哪些更改才能实施验尸官的建议。[1131]他应该从参与的最初几天就知道需要做什么。部分问题在于，马丁先生或任何其他官员都没有准备一份适当的简报文件，指出验尸官在调查过程中提出的批评，以便部门内部清楚一致地理解这些批评。[1132]然而，哈拉尔先生也犯了错误，因为他未能确切了解回应验尸官建议的任务涉及哪些内容，也未能要求马丁先生向他提供详细的简报。
2014 年至 2015 年期间，未能在响应验尸官的建议方面取得更快进展，很大程度上是由于该部门在住房标准审查方面所做的大量工作。这是一个大项目，占用了该部门的大量资源，并推迟了批准文件 B 的工作。[1133]住房标准审查原定于 2014 年 10 月完成，但被推迟到 2015 年 3 月，从而推迟了对批准文件 B 的审查计划。[1134]
截至 2015 年 3 月 30 日，与《建筑法规》附表 1 B 部分相关的研究预计将在 2017 年第一季度末完成，B 部分的审查工作将持续到 2018 年全年。[1135]因此，国务卿向验尸官表示，将在 2017 年底前发布新版《批准文件 B》，这一指示将无法实现。官员们当时并没有告诉部长，他之前的指示过于乐观，因为他们预计将在 2015 年 7 月中旬之前向他提供进一步的建议，解释事态的发展情况。[1136]定于 2015 年 5 月举行的大选也可能对该部门的资源产生影响，新部长可能希望确定优先事项。[1137]
沃顿勋爵出任初级部长：2015 年 5 月
保守党政府于 2015 年 5 月 7 日上台，此后不久，沃顿勋爵被任命为 DCLG 的初级部长[1138]，负责建筑法规。[1139]部长之间没有任何形式的交接，也没有就部门内正在进行的工作进行任何讨论。[1140] 2015 年 5 月 26 日左右[1141]沃顿勋爵代表建筑法规团队听取了鲍勃·莱德索姆的简报。[1142]这是一次高层简报，包括一份一页纸的笔记和一包幻灯片。[1143]虽然其中一张幻灯片上有一张拉卡纳尔大厦火灾的照片，[1144]但简报中似乎没有讨论火灾或验尸官的建议。[1145]这令人惊讶，因为他也同意这一点。[1146]莱德索姆先生承认，部长很可能已被告知，建筑工程监管体系运行良好，火灾数量多年来大幅下降，而这在一定程度上要归功于《建筑法规》的有效性。[1147]
2015 年 5 月 28 日，官员向部长发送了一份关于《建筑法规》的说明，其中指出了与建筑法规政策相关的未来可能出现的问题。[1148]提交文件中附有一张表格，其中提到了发布一份关于《建筑法规》技术变更的讨论文件，特别是在 Lakanal House 火灾后，政府向验尸官做出的承诺需要跟进的变更。然而，部长没有得到有关火灾或任何待审的《批准文件 B》的更多信息；当时也没有得到验尸官的建议副本。[1149]尽管 Richard Harral 预计《建筑法规》B 部分的研究将延续到 2017 年，但据说讨论文件的发布日期是 2015 年 6 月底。这显然过于乐观，但 Ledsome 先生表示，他当时希望在夏季休会前向部长提供更详细的建议，届时将提供更多信息。[1150]
将批准文件 B 的审查与建筑法规政策和建筑控制的审查合并：2015 年夏季
2015 年夏天，鲍勃·莱德索姆 (Bob Ledsome) 和理查德·哈拉尔 (Richard Harral) 提议将《批准文件 B》的审查合并到《建筑法规政策》的更广泛审查中。[1151]他们认为，仅对《批准文件 B》进行修改可能会给建筑行业带来巨大的成本，如果这些修改成为一揽子提案的一部分，而这些提案涵盖了更广泛的《建筑法规》，那么这些修改更有可能受到欢迎。他们希望通过这样做，他们能够减少一个领域的监管，以平衡另一个领域的监管增加，从而提高获得部长级批准的可能性。[1152]据哈拉尔先生称，官员们认为他们别无选择，只能这样做，因为现行的放松管制政策旨在使引入新法规变得困难，即使涉及影响生命安全的措施也是如此。[1153]他们还认为，将 B 部分的工作作为更广泛计划的一部分进行，而不是进行零碎的更改，更为连贯。[1154]
2015 年 9 月 15 日，理查德·哈拉尔向沃顿勋爵和当时的国务大臣格雷格·克拉克议员提交了一份意见书，他在意见书中提议将对批准文件 B 的审查纳入对建筑法规和法定指导的更广泛审查和修订中，预计审查将持续四年。[1155]意见书强调了政府对放松管制的承诺，并建议对建筑控制的各个方面进行广泛的审查，以通过减少管制和技术要求为行业带来大量节约。[1156]哈拉尔先生建议制定一个与建筑法规和批准文件有关的两阶段工作计划，其细节包含在意见书的附件 B 中。[1157]
附件 B 提出了一个两阶段的流程：简化《批准文件》，预计耗时至 2017 年 10 月；审查《建筑法规》和《批准文件》的技术要求，预计耗时至 2019 年 10 月。[1158 ]哈拉尔先生不记得为什么提交的材料没有向部长们明确说明，这与前任国务卿让验尸官期待的内容有很大出入。[1159]他说，他认为提交的材料没有明确说明一些待审查的事项影响生命安全，是因为他认为这是不言而喻的。[1160]尽管如此，我们认为，官员们没有以明确的措辞提请部长们注意这些问题，是一个重大失误。
2015 年 10 月 19 日，负责建筑法规和标准部门的三位最高级官员 Peter Schofield（总干事）、Sally Randall（主任）和 Bob Ledsome（副主任）出席了与 Wharton 勋爵的会议，讨论该提案。[1161] Wharton 勋爵告诉我们，他很乐意接受他们的建议，认为继续进行一项更大、更全面的工作是合适的。[1162]他本以为他可能会质疑所需的时间，但被告知这是一个复杂的问题，无法在短时间内完成。[1163]
沃顿勋爵告诉我们，他无法想象放松管制政策会阻碍或延迟简化或澄清与消防安全有关的建筑法规方面。[1164]但是，该意见书本身强调了审查建筑法规和批准文件为放松管制提供的机会。[1165]
2015 年 3 月成为常任秘书的梅拉妮·道斯女爵士在决定将《批准文件 B》的工作纳入更广泛的审查时并不知道，但她为此辩护，理由是它使工作规模更大、更连贯、更清晰，更容易追踪。[1166]然而，尽管有这些明显的优点，但似乎没有人认真考虑过与之相反的缺点。部长们没有得到更快地开展某些工作的选择；他们也没有被告知未能及时响应验尸官的建议可能会对生命安全产生不利影响。
放松管制对部长和官员的影响
我们听取了公务员关于 2010 年至 2017 年期间放松管制政策对部门影响的详细而一致的证据。他们都清楚地了解到，“一进一出”政策及其后续政策适用于《建筑法规》和《批准文件》的变更[1167]，他们都谈到了这些政策对他们的工作方式和当时部门内部文化的影响。[1168]
安东尼·伯德告诉我们，“一进一出”政策意味着他和他的团队花费了大量时间来研究如何放松管制。[1169]他明白，这项政策既适用于《批准文件》，也适用于《建筑法规》。[1170]他认为，随着时间的推移，由于员工数量的减少和放松管制所带来的变化，监督《建筑法规》变得越来越困难。[1171]
Bob Ledsome 还了解到，无论是《建筑法规》[1172]还是《批准文件》[1173]都不受“一进一出”政策的豁免，而且没有人考虑为它们寻求豁免。[1174]直到格伦菲尔大楼发生人员伤亡事故后，影响消防安全的法规才被豁免于该政策。[1175]在此之前，他认为该政策将使任何豁免案例变得困难。[1176]他还告诉我们，能源效率一直是一个重要的考虑因素[1177]，该部门的做法是寻找可以简化法规和指导的领域，以节省开支，抵消 2013 年在《建筑法规》第 L 部分中引入提高能源效率要求的成本。[1178]
理查德·哈拉尔告诉我们，历届政府放松管制的措施都变得更加严格，通过不同时期的各种政策对监管提案进行了更严格的审查。[1179]他说，因此，官员们一直在一种将监管干预视为最后手段的政策环境中工作[1180]政府内部普遍认为监管是坏事。[1181]哈拉尔先生承认，他没有考虑过寻求对与生命安全有关的建筑法规或批准文件中的“一进一出”政策的豁免。[1182]他明白，“一进两出”政策适用于它们，尽管它们包含的大部分内容都影响到安全。[1183]他还说，他认为即使是对批准文件的简化或澄清也会受到该政策的约束，因为行业熟悉任何新版本都需要付出成本，而这将被纳入相关影响评估中。[1184]
布莱恩·马丁的证据也有类似效果。他告诉我们，建筑法规和标准部门面临着巨大的压力，要求减少监管。[1185]他说，2015 年大选后，放松管制的呼声越来越大，该部门发布的任何文件，即使是对常见问题的回答，都需要得到政治批准。[1186]他说，他认为，在消防或任何其他监管方面投入更多资源违反了政府政策，需要强有力的证据来证明增加监管要求是合理的。[1187]
这些官员就政府放松管制政策对 DCLG 内部的影响所提供的证据与我们从大多数前任部长那里听到的证据截然不同。
斯蒂芬·威廉姆斯表示，他与官员们的关系一直很坦诚，不记得他们说过他们感受到减少监管的压力。[1188]他认为，如果官员们感到他们面临着降低健康和安全标准的压力，他们会找到一种方法来抵制它。[1189]
沃顿勋爵表示，他当时并不觉得放松管制对他的决策或担任部长的角色造成了特别的压力。[1190]他认为澄清《批准文件 B》将涉及减少管制，而不是制定新规定或增加管制。[1191]他不知道建筑法规和标准司的任何官员是否觉得他们受到“一进二出”政策的束缚。[1192]
皮克尔斯勋爵告诉我们，他不认为建筑法规和标准处的官员认为放松管制适用于建筑法规，并且他会认为这“荒谬”和“完全不相称”。[1193]他说，该处的官员竟然认为 B 部分受放松管制政策的约束，这“完全令人费解”，并且他对情况确实如此“感到非常惊讶”。[1194]此外，他否认了有关他可能不了解建筑法规和标准处正在发生的事情的说法。[1195]皮克尔斯勋爵还告诉我们，他很沮丧地发现该处的官员因放松管制政策而感到压力。[1196]他指责官员，尤其是马丁先生，做出了他所谓的“政治假设”。[1197]而高级官员没有减轻压力或将此事提请部长注意，以便部长可以向常任秘书提出问题。[1198]
在拉卡纳尔议院调查后的几年里，官员和历任部长对政府放松管制政策对部门工作的影响的回忆存在显著差异，但同期文件支持了我们从官员那里听到的证据，即这些政策当时对该部门产生了主导影响。我们看到了大量文件表明，DCLG 认为自己是一个放松管制的部门，事实上，它在 2012 年 5 月的星庭内部简报中就是这样描述的。[1199]放松管制政策和考虑因素也在许多部长提交的文件中得到强调，包括 2012 年 5 月、[1200] 2015 年 9 月[1201]和 2015 年 11 月提交的一些文件。 [1202]梅兰妮女爵士的证据表明，放松管制的必要性“投下了相当大的阴影”，到 2015 年，用她的话来说，已经成为“几乎相当极端的政策要求”。[1203]根据我们看到的文件和听到的证据，我们接受她的说法。
一些文件还表明皮克尔斯勋爵不仅了解而且支持这种方法，包括将这些政策应用于《建筑法规》。[1204]在他担任国务卿期间，放松管制的考虑似乎渗透到了该部门政策制定、评估和实施的方方面面。官员们以为《建筑法规》和《批准文件 B》受制于政策的各种要求，这并非难以解释，这些文件清楚地表明他们的理解是正确的。这些文件包括皮克尔斯勋爵发给部长同事的信，在信中，他特别寻求放松管制委员会和其他机构批准对《建筑法规》和《批准文件》的各个部分进行修改。[1205]其中还包括他于 2013 年 5 月写给威尔士政府的一封信[1206]，信中谴责威尔士政府引入立法[1207]要求在所有新建和新改建的房屋中安装洒水装置[1208]，理由是这增加了威尔士房地产市场的累积监管负担。他还表示担心繁文缛节的负担会损害威尔士房地产市场。建筑法规和标准部门的工作人员经常收到电子邮件，感谢他们的支持以及他们为实现国务卿放松管制的雄心所做的努力。[1209]
尽管皮克尔斯勋爵试图与这些文件划清界限并淡化其重要性，[1210]没有任何迹象表明这些文件不准确或不完整或给人留下了误导性印象。皮克尔斯勋爵声称《2005 年监管改革（消防安全）令》不受该政策的约束，表明整个建筑法规不受该政策的约束[1211]，这只能揭示他对消防安全法规与与消防安全相关的建筑法规和批准文件之间的区别的理解存在局限性。
除皮克尔斯勋爵外，所有文件或证人均不支持以下结论：建筑法规附表 1 B 部分或批准文件 B 不受放松管制政策的约束。我们无法接受他在这个问题上的证据，因为他的官员的证据和同期文件完全反驳了他的证据。此外，该部门在其书面结案陈词中承认，自 2010 年以来在政府范围内推行的放松管制政策造成了一种环境，从事建筑法规工作的官员感到无法提出监管干预措施或将他们的担忧转交给更高级的管理人员。[1212]令人严重关切的是，建筑法规和标准司的官员受到放松管制政策的严重影响，以至于他们无法就不采取某些监管措施的后果向部长们提供坦诚和明确的建议。无法确切知道如果申请豁免，是否会获得批准，但很明显，政府内部并没有充分了解放松管制政策的局限性以及寻求豁免的程序。鉴于许多法规影响公共安全，这是一个严重的缺陷。
无论政府减轻行业负担的初衷多么良好，让放松管制的政策妨碍官员推动法规或法定指导方针的改变以提高公共安全都不符合公众利益。如果部长们没有充分意识到官员们在提出建议时受到政策的制约程度，那么部门内部的沟通就存在严重失误。令人失望的是，当官员们意识到存在严重生命风险的问题时，并没有采取有效措施将这些风险提请部长们注意。未能培育一种可以提出关切并坦诚建议的文化，代表部长和高级官员领导能力的严重失败。
部长提交材料：2015 年 11 月
2015 年 11 月 10 日，建筑法规和能源性能部门官员亚历克斯·墨菲 (Alex Murphy) 向沃顿勋爵和国务大臣格雷格·克拉克 (Greg Clark) 提交了一份关于简化建筑法规、批准文件和建筑控制系统的建议。[1213]建议发布一份讨论文件，列出一项雄心勃勃的放松管制计划，包括合并和简化建筑法规和批准文件，以及改进建筑控制系统的建议。该建议已获得鲍勃·莱德索姆的批准。拟议的计划将从 2016 年初发布讨论文件开始，最终于 2018 年实施新的建筑法规和批准文件。[1214]
2015 年 12 月 7 日，沃顿勋爵的私人办公室向国务卿的私人办公室发送了一封电子邮件，表示他同意拟议的计划和后续步骤。[1215]
2016 年进一步推迟
2016 年 4 月 1 日，理查德·哈拉尔 (Richard Harral) 撰写并经鲍勃·莱德索姆 (Bob Ledsome) 批准的一份提案被送交沃顿勋爵 (Lord Wharton)，其中列出了简化建筑法规计划的拟议后续步骤。[1216]他们建议官员应与建筑法规咨询委员会 (BRAC) 合作，制定一份讨论文件以供发布，该文件将阐述政府简化法定指导和改革建筑控制系统的雄心壮志（包括可能扩大核准检查员的作用）。[1217]讨论文件的发布日期现已推迟到 2016 年 5 月。哈拉尔先生解释说，这是因为需要优先处理其他紧急事项。[1218]完成批准文件和建筑法规修订的日期也分别推迟到 2018 年中期和 2019 年。[1219]
提交的材料中没有提及拉卡纳尔大厦火灾、调查或国务大臣对验尸官规则 43 信函的回应。沃顿勋爵承认，这是应该包括的重要信息，最好在提交材料的开头以粗体显示，[1220]因为不可能合理地期望部长记住以前提交的材料的内容。[1221]他无法说他是否确实知道国务大臣对验尸官说了什么[1222]理查德·哈拉尔无法回忆起是否已将这一延误告知部长，[1223]但沃顿勋爵怀疑，如果时间上的变化引起了他的注意，是否会采取不同的行动。他可能会要求解释，但根据他的经验，公务员制度中的一切都进展缓慢，他认为他不太可能采取任何措施来加快审查速度。[1224]
哈拉尔先生坦诚地承认，部门本应更好地跟踪工作进展，他本应确保部长们意识到最初的预期不会得到满足。[1225]未能这样做的原因之一是，部门内没有任何程序来记录验尸官的建议及其响应进展情况。[1226]大约在那个时候，官员们似乎已被指示将提交给部长的报告长度限制在两页以内，[1227]但即便如此，回复验尸官的要点也可以用一句话来表达。 值得注意的是，尽管哈拉尔先生在 2016 年 1 月向莱德索姆先生发送了电子邮件，但报告并未表明该项目有任何紧迫感。[1228]尽管官员们私下对拖延表示沮丧，但他们并没有向部长们转达这种情绪。
2016 年 4 月 19 日，沃顿勋爵批准了该提案。[1229]他表示，他记得当时曾向官员提出过延误的问题，但被说服这项工作需要全面开展。[1230]
巴威尔勋爵出任初级部长：2016 年 7 月
2016 年 7 月 17 日，加文·巴威尔议员（现为巴威尔勋爵）接任建筑法规部长一职，并在格伦菲尔大楼火灾发生前几天仍在任。他与他所负责政策领域的每个团队都进行了介绍性简报，包括 2016 年 7 月 21 日鲍勃·莱德索姆就建筑法规和能源性能部门的工作进行的初步简报。[1231]莱德索姆先生在简报中使用的介绍性幻灯片[1232]并未提及验尸官的建议或国务卿的回应，莱德索姆先生当时也没有与部长讨论任何与消防安全有关的事项。[1233]新任部长的印象是消防安全政策正在发挥作用，火灾造成的死亡人数正在减少。[1234]
2016 年 7 月中旬，理查德·哈拉尔提议向部长提交一份提案，附上关于简化建筑法规的拟议讨论文件，并寻求他们同意开始研究“简化、放松管制和维护建筑法规”。[1235]然而，2016 年 7 月 14 日，规划主管西蒙·加拉格尔告诉他，该部门不应该急于将事情提交给新部长[1236]，事实上，直到 2016 年秋季，才向部长提交了有关这些主题的进一步提案。到那时，拖延已经导致该部门内部相当沮丧，尤其是理查德·哈拉尔，他称自己“相当沮丧”。[1237]
2016 年 9 月 15 日，该部门官员 Andrew Newton 向 Gavin Barwell 提交了一份意见书，寻求部长同意采购研究合同，以支持简化和放松建筑法规的管制。[1238]意见书指出，该项目的完工日期为 2019 年 5 月 31 日。[1239]同样，在提交给验尸官的信函中没有提及任何内容。
巴威尔勋爵在 2016 年秋季的一次口头简报中获悉了验尸官的第 43 条规则信函，这次简报可能是主任史蒂夫·夸特曼 (Steve Quartermain) 于 2016 年 10 月 18 日交给他的[1240]，以便他在 2016 年 10 月 24 日回答下议院的问题。[1241]作为该简报的一部分，巴威尔勋爵收到一份说明，上面说验尸官在 2013 年建议简化批准文件 B 中的指导。[1242]简报继续指出，皮克尔斯勋爵曾表示政府将“在本届议会期间”审查 B 部分，并将尽可能进行简化。[1243]作为验尸官建议和部门回应的全面摘要，它显然不够充分，但它是为了有限的目的而制作的。巴威尔勋爵表示，他从夸特曼先生那里收到的两次简报中的一次或另一次使他了解到，验尸官提出的四项建议中有三项已由皮克尔斯勋爵在担任国务大臣期间实施，只有与《建筑法规》 B 部分相关的建议仍未实施。[1244]他了解到，已实施的三项建议是最紧急的[1245]，并表示他被告知的内容暗示剩余的工作并不紧急。[1246]
巴威尔勋爵告诉我们，如果简报文件说已承诺在 2017 年 3 月之前审查批准文件 B，他就会意识到这件事的紧迫性。然而，他理解“本届议会”是指现任议会，因此最后期限是 2020 年。[1247]他说，他接受了官员们的建议，即一旦《住房白皮书》发布，这一未决问题将作为更广泛的《建筑法规》审查的一部分来处理。[1248]显然，他没有看到验尸官的信或国务卿的回复。[1249]
然而，2016 年 11 月 15 日，巴威尔勋爵确实收到了警务和消防服务国务大臣 Brandon Lewis MP 的一封信，信中提到政府长期以来致力于审查批准文件 B，并报告说消防部门联合会对一系列事态发展感到担忧，包括易燃材料的使用增加。[1250]由于这封信提到了皮克尔斯勋爵对验尸官的承诺，它至少应该促使巴威尔勋爵要求查看验尸官的第 43 条规则信函和国务大臣的回复，而这反过来应该促使他要求对发生的延误作出解释。显然，它并没有这样做。
讨论文件的发布进一步推迟
获得部长对讨论文件的批准是一个重要的里程碑，因为它有效地确定了批准文件 B 的审查范围。[1251]布莱恩·马丁的计划是在新政府上台后立即发布讨论文件，但他没有被允许这样做，时间表也因此发生了变化。[1252]理查德·哈拉尔认为讨论文件已准备好在 2016 年 10 月初发布，但巴威尔勋爵的私人办公室告诉他，在住房和规划白皮书发布之前，部长不会考虑除最高优先级提交的文件以外的任何其他文件。白皮书最初计划于 2016 年 10 月底或 11 月初发布，但最终被推迟，直到 2017 年 2 月中旬才发布。[1253]
2017 年 3 月 23 日，理查德·哈拉尔 (Richard Harral)向巴威尔勋爵 (Lord Barwell) 和国务大臣萨基德·贾维德 (Sajid Javid MP)提交了讨论文件的最终草案和寻求批准拟议工作范围的意见书[1254] 。 [1255]鲍勃·莱德索姆 (Bob Ledsome) 批准了该意见书。 在“关键风险和问题”标题下，它表示 2013 年验尸官批评了批准文件 B 中的指导意见，作为回应，皮克尔斯勋爵 (Lord Pickles) 已承诺政府对其进行审查。 该意见书寻求批准官员发布讨论文件，以便他们与行业代表接触，包括在 BRAC 的支持下召集工作组。[1256]此后，将向部长提供提案，建议开展哪些工作。
巴威尔勋爵告诉我们，讨论文件之所以没有在格伦菲尔大楼大火之前发布，是因为在他于 2017 年春季批准提交文件的第二天就举行了大选。[1257]他解释说，该部门没有足够的能力同时处理《住房白皮书》和讨论文件的发布。他没有被告知讨论文件原本应在 2015 年底之前发布，也没有被告知在他上任之前已经多次推迟。[1258]显然，到那时，该部门已经忽视了对验尸官作出的承诺的紧迫性，包括他自己和国务卿在内的每个人都没有意识到这项工作有多么重要。[1259]
2017 年 4 月 18 日，巴威尔勋爵在其私人办公室表示，该提案已获批准，[1260]但没有记录表明该提案已传达给鲍勃·莱德索姆及其团队。他和理查德·哈拉尔都告诉我们，他们尚未收到巴威尔勋爵办公室对该提案的批准。[1261]巴威尔勋爵无法解释为什么白皮书完成后，他没有在 2017 年 2 月立即收到该提案[1262]并坦率地承认，讨论文件的发布延迟完全令人不满意。[1263]
特蕾莎·梅议员出任首相后，放松管制政策的重点发生了变化，[1264]但并未被放弃，官员们也未被告知放松管制。[1265]尽管《住房白皮书》表明，在有理由进行改革的情况下，政府原则上愿意实施新法规，[1266]但那时，验尸官的建议已经过去了四年，政府几乎没有采取任何行动。
其他消防安全工作
七个工作流程
2017 年 6 月发生格伦菲尔大楼火灾时，不仅有关改革建筑法规和建筑控制系统的讨论文件（包括对批准文件 B 的审查）尚未发布，而且该部门在消防安全方面开展的其他工作也非常少，尽管官员们意识到批准文件中的指导有些不连贯[1267]，并且长期以来缺乏对它们的投资。[1268]
2012 年，布莱恩·马丁 (Brian Martin) 委托该部门撰写了一系列研究论文（称为“七个工作流”），以支持对批准文件 B 的审查。[1269]这些论文涉及
耐火期。
最大防火分区尺寸。
施工细节、屋顶空隙、空腔屏障以及防火防烟阀。
地下室和地下停车场的防火。
配备洒水装置。
空间分隔。
为残疾人提供的逃生通道。
[1270]
其中没有一个具体涉及火势在外墙蔓延或使用可燃材料造成的危险。
该研究于 2015 年 2 月提交给该部门，但尽管 2015 年 12 月就已寻求部长们的发表批准，[1271] 但该研究直到 2019 年 2 月才发表。[1272]
重要的是，这项工作必须在《建筑法规》和《批准文件 B》的技术审查启动之前完成并公布，以便该部门能够与业界正常合作。[1273]在官员获得分享许可之前，审查无法开始。[1274]其中包括关于残疾人逃生途径的报告在内的许多报告都对生命安全有影响，因此，该团队急于将它们放到公共领域，以便它们能够开始发挥作用。[1275]然而，没有一份报告针对火势蔓延到外墙的问题或使用易燃材料所带来的危险。[1276]
尽管官员们对迟迟未获得部长批准发表报告感到沮丧，但他们提交的部长意见书中均未强调紧迫性。相反，每份意见书中都标明时间是“例行公事”。后来提交的意见书中均未解释批准已拖延了很长时间。[1277]他们也没有明确表示，如果不发表研究报告，就无法对向验尸官承诺的批准文件 B 进行审查。官员和部长之间再次出现严重的沟通失误。巴威尔勋爵告诉我们，研究报告提交给部门后花了四年时间才发表，这“太荒谬了”。[1278]我们只能同意。
此外，一些部长似乎误解了这些报告的性质。皮克尔斯勋爵并不知道这些报告都与火灾在外墙上蔓延无关。他只是假设，因为验尸官建议这样做，所以研究将涵盖它，因为他接受了验尸官的建议。[1279]斯蒂芬·威廉姆斯认为这七个工作流是根据验尸官的建议而启动的。[1280]他也不知道，这些工作流中没有一个涉及火灾在外墙上蔓延或旧住房的翻新。[1281]
外墙火灾蔓延研究
2014 年，Brian Martin 指示 BRE 对多层建筑外墙火灾蔓延情况进行研究。[1282]这是对七个工作流所做工作的补充。实验研究主要由 Crowder 博士管理，并由 Smith 博士批准，于 2015 年 1 月完成。[1283] 2016 年 4 月，该研究以BRE 网站[1285]和行业期刊上的一篇文章[1284]的形式以较短的形式进入公共领域。[1286]这篇文章不如研究报告本身详细，但研究结果仍然存在。[1287]与文章同时发表的是第二篇文章，介绍了外部火灾蔓延的背景研究以及随附的案例研究。[1288]
这项实验研究旨在使用类似于 BS 8414 的测试方法在经过特殊改装的试验台上评估三种不同类型的外部窗间面板（带玻璃）在火灾中的性能（“耐火”面板、“3 级”面板和“B-s2 d0 级”面板）。[1289]事实上，测试中使用的耐火板和 B-s2 d0 级面板都已作为系统的一部分达到了这些分类[1290]，但 BRE 的实验中并未使用这些分类，因此这些分类毫无意义。被称为国家 3 级的面板被简单地假定为 3 级。[1291]在这三个实验中，玻璃都失败了，耐火板和 B 级面板的表现相似，在测试期间保持完好无损，3 级面板烧穿了。[1292]
即使这只是一项简单的范围界定研究，[1293]克劳德博士和马丁先生也告诉我们，[1294]克劳德博士也承认这项研究存在缺陷。[1295]然而，他告诉我们，这项研究是在困难的情况下进行的，[1296]如果有更多的资源和时间，研究会有所改进。[1297]这还只是轻描淡写。事实上，这项研究以及基于它的文章几乎在各个方面都存在根本缺陷。实验没有明确定义的目的，没有测试它们声称要测试的材料，没有在适当的参数范围内或按照批准的方法进行，也没有进行任何有意义的分析。背景文章充其量只是肤浅的，研究和文章都充满了错误。[1298]在总结《建筑法规》和批准文件 B 的相关规定时，背景文章重复了克劳德博士和马丁先生在拉卡纳尔房屋调查中使用的技术上不正确的语言，这些语言混淆了 0 级分类和可燃性的概念。[1299]最重要的是，它声称得出结论，公共领域有足够的指导来确保建筑物的设计和建造能够抑制火势在外表面和外立面内的蔓延，这是《建筑法规》的要求。[1300]无论如何，这一结论不可能从已开展的任何工作中合理地得出。我们不同意克劳德博士的观点，他认为这个结论（尽管他是这篇文章的作者之一，[1301]他告诉我们他没有写过）[1302]只是“太宽泛”。[1303]事实上，整篇文章没有科学或其他价值。该结论与 BRE 实际开展的工作无关；它是毫无根据的，具有误导性。没有任何依据可以让马丁先生合理地认为这项研究支持建筑法规和法定指导足以将火灾蔓延到外墙的危险降到最低的观点，[1304]即使他后来解释说，他真正关心的只是防火问题。[1305]
可用性研究
2013 年至 2017 年期间，该部门开展的唯一其他研究是 2015 年 Martin 先生委托 RIBA Enterprises（[1306]批准文件的出版商）进行的可用性研究。[1307]该项目的目标是对包括批准文件 B 在内的多份批准文件进行审查。但是，这不是技术研究，也不是对批准文件实质性内容的审查。[1308]这项研究分不同阶段进行，包括对文件用户的采访，具体限于考虑风格、内部一致性、简明英语和数字版本的开发等问题，以最佳方式向用户传递内容。[1309]
与议会跨党派消防安全小组合作
在格伦菲尔大楼火灾发生前的几年里，议会消防安全跨党派小组与负责消防安全的各部长定期通信。特别是在拉卡纳尔大厦调查之后以及 2014 年 3 月至 2017 年 4 月期间，该小组至少 14 次致信该部门，表达了对审查批准文件 B 的必要性和影响生命安全的重要事项的担忧。[1310]
在整个信函中，该小组提出的一些担忧显示出对后来格伦菲尔大厦发生的事情的预见。其中包括使用 0 级作为外墙覆盖物适用性的唯一标准所带来的危险，[1311]研究表明，批准文件 B 已经过时，[1312]批准文件 B 中需要立即关注的指导方面，[1313]如果不更快地审查批准文件 B，将对生命安全造成严重后果，[1314]可燃材料的使用增加，[1315]使用可燃材料造成的生命危险，[1316]使用现代材料和施工方法造成的危险，[1317]以及及时审查批准文件 B 的必要性。[1318]
2014 年 3 月至 2015 年 3 月期间，该小组至少向斯蒂芬·威廉姆斯发送了五封信。他告诉我们，他认为拉卡纳尔大厦的问题在于窗户没有按照规定安装，因此塑料融化并流下建筑物。[1319]他对所发生事情的误解可能影响了他对小组提出的问题的处理方式。威廉姆斯先生不能确定他是否阅读了小组以他的名义发出的所有回复信，因为他并不是每次都这样做。[1320]布莱恩·马丁告诉我们，在每起案件中，他都向部长提供了小组信件的副本和回复草稿，我们没有理由不这么认为。[1321]
威廉姆斯先生告诉我们，他认为跨党派议会小组就审查批准文件 B 的时间提出了一些合理的观点，因此他想与他们会面。[1322]布莱恩·马丁为 2014 年 6 月 17 日举行的会议准备了一份简报[1323] 。 [1324]信函显示，在会议之前，官员们对该小组的担忧不屑一顾。[1325]
2014 年 8 月 5 日，该集团向 Stephen Williams 发送了一封详细的信函，指出了他们认为需要修改批准文件 B 的三个方面。信中详细介绍了 0 类的历史以及他们认为其中存在的问题。[1326]然而，Williams 先生的回信简短而轻蔑。本质上，它只是说他既没有看到也没有听到任何表明需要紧急考虑对批准文件 B 进行具体潜在修改的事情。[1327]尽管他从未收到过有关对批准文件 B 进行修改的任何建议，但除了简化措辞之外。[1328]回复由 Brian Martin 起草。他的解释是，该集团建议的更改均不符合政府政策。[1329] Williams 先生告诉我们，他很后悔发送了这封信。[1330]他说，他试图通过添加给 David Amess 爵士的手写便条来减轻其影响，便条上写着“很高兴像往常一样在大厅聊天”。[1331]
2015 年 9 月至 2016 年 2 月期间，沃顿勋爵收到该集团至少四封信。第一封来自已故国会议员戴维·艾默斯爵士，信中提到了之前与斯蒂芬·威廉姆斯的通信，并指出集团特别关注的三个问题已经提出，集团认为这些问题需要立即关注。[1332]沃顿勋爵于 2015 年 10 月 23 日回复并同意与该集团会面。[1333]布赖恩·马丁在会议前向他做了简报[1334]并在会议结束后向他提供了一份会议记录。[1335]沃顿勋爵证实，在会议上他清楚地了解到集团认为批准文件 B 中的指导已经过时并需要修订，法规本身不一致且有些地方已经过时，需要建立一个统一的、包罗万象的监管体系。[1336]沃顿勋爵回忆起他曾向官员提出过材料易燃性的问题，但被告知此事将作为批准文件 B 审查的一部分进行考虑。[1337]
2016 年 1 月 6 日，沃顿勋爵以书面形式回复该组织，称他希望在明年阐明政府关于建筑法规的意图。[1338]他同意他的信本来可以更详尽一些。[1339]继 2016 年 2 月 1 日该组织再次致函后，[1340]他在 2016 年 2 月 14 日再次致函，[1341]只是表示，他对该组织的不满意感到抱歉，并希望该部门能够继续与其密切合作。这不是一个令人满意的答复。沃顿勋爵承认，他的答复有些生硬，但他表示，这反映了他的失望，因为他已指示他的官员让该组织参与审查过程，并认为该组织的担忧为时过早。[1342]
然而，从部门官员的内部沟通中可以明显看出他们对待跨党派议会小组的防御性和不屑一顾的态度。[1343] 2016 年 3 月 16 日，布莱恩·马丁 (Brian Martin) 在给理查德·哈拉尔 (Richard Harral) 的一封电子邮件中称该小组的来信“越来越暴躁” [1344]，但他并未承认，跨党派议会小组希望看到批准文件 B 的审查取得进展可能有其合理性。当时的内部沟通显示，部门官员，尤其是布莱恩·马丁 (Brian Martin)，已经厌倦了处理跨党派议会小组不断发来的信件，因此，他们在回应时变得越来越防御性和人身攻击性。不幸的是，部门中任何一位高级官员都没有意识到这一点。
就巴威尔勋爵而言，他在 2016 年 10 月至 2017 年 4 月期间收到了该集团至少四封来信。[1345]尽管他知道该集团之前曾写信给沃顿勋爵，但他不知道这些信件的历史要长得多。[1346]他的官员本应告诉他这件事。他还应该要求查看之前的信件，或者要求有人审查它，以便他能够更好地了解该集团关切的强度。[1347]他最初拒绝与该集团会面[1348]，理由是当时讨论文件仍未完成（事实确实如此）。[1349]巴威尔勋爵认为，在制定讨论文件时，该集团的关切得到了考虑，并接受了其官员的建议，即最好在文件起草后举行会议。[1350]
2017 年 4 月 5 日，巴威尔勋爵再次致信该组织。[1351]他甚至提供了自己的电话号码，以便该组织能够毫不拖延地安排与他的会面。但最终，由于在举行大选之前就举行了大选，因此未能举行会议。[1352]
在格伦菲尔大楼火灾发生后的几天内，海伦·麦克纳马拉指示该部门的权力下放和增长总干事西蒙·里德利审查该部门与跨党派议会小组之间的通信。在她要求下，他向她提供了他当时的印象。[1353]他的结论是，跨党派议会小组已经警告过部长们有关包层和可燃性以及现代建筑材料的更普遍的问题，但该部门在回复中没有承认或解决这些问题。[1354]他对该部门提出了严厉的批评，称这封信“令人震惊——拖延、不完整和……混乱”。[1355]在审查了这封信后，我们同意他的评估，尽管他是在火灾发生后匆忙做出的，并且在一定程度上是事后才做出的。
该部门处理跨党派议会小组的方式令人无法接受。信件丢失，重要事项被忽略，部长们要么拒绝，要么未能参与材料或理解所提出的严重问题。他们完全依赖官员，而官员似乎几乎被赋予了自由决定时间和政策的权力，对验尸官和小组的议员不屑一顾，并且明显缺乏在合理时间内开始审查批准文件 B 的兴趣。马丁先生的态度体现在他于 2014 年 11 月发给安东尼·莫德[1356]的电子邮件中，他对跨党派议会小组秘书罗尼·金 (Ronnie King) 多次要求修改批准文件 B 进行了评论，评论如下：“是的，他非常烦人。基本上，我们不会按照罗尼的要求更改 AD [批准文件]——我们会在准备好时才这样做”。[1357]该部门从未这样做过，也从未做好准备。它的失败是巨大的。
部门管理
2006 年至 2015 年间，建筑法规司的员工数量大幅减少。2006 年，该司有 14 名建筑专业人员和 3 名 6 级公务员，其职责范围后来缩小了。到 2015 年，该司的职责范围降至 5 名技术专家和 1 名 6 级官员。[1358]因此，该部门的能力大大低于一些官员认为的真正需要。[1359]禁止聘请顾问意味着不再可能聘请专家开展关键工作，包括管理研究项目。[1360] Harral 先生认为无法向高级管理层提出资源限制问题，因为该部门的政策是专注于宣言承诺和法律要求。他认为，在部长们承诺制定审查建筑法规的工作计划之前，他无法获得更多员工。[1361]人员短缺也使该部门难以与行业合作，从而无法制定《建筑法规》和《批准文件》。[1362]该部门既没有能力也没有能力向行业发布实用指导，因为其审查指导的系统已经过时。[1363]
由于薪资水平不足和招聘新员工的漫长过程，该部门招聘和留住合格技术人员的能力受到了严重阻碍。[1364]工作量增加和员工数量减少的一个结果是，建筑法规和能源性能部门感觉自己就像灰姑娘。到 2015 年，在进一步裁员之后，[1365]该团队严重超负荷工作，[1366]并且难以满足其非常广泛的工作量要求。[1367]它被低估了，不再具有前瞻性。[1368]团队总是排在队伍的最后面[1369]提交给部长的意见书[1370]，莱德索姆先生承认，他有责任敦促公平分配部门可用的资源。莱德索姆先生承认，在这方面，他未能像他希望的那样很好地履行职责。[1371]
在拉卡纳尔大厦调查之后，建筑法规和能源性能团队成员与主任级官员的接触很少，与高级官员的接触几乎为零。[1372]在格伦菲尔大厦火灾之前，2015 年 3 月至 2020 年担任常任秘书的梅兰妮·道斯女爵士没有见过该团队的任何成员，对其工作知之甚少。[1373]她没有听说过拉卡纳尔大厦或验尸官的建议。[1374]梅兰妮女爵士证实，她和 2016 年 9 月至 2018 年担任总干事的海伦·麦克纳马拉都应该知道验尸官的建议。[1375]她将这一疏忽归因于团队不知何故没有意识到这些建议的重要性，以及该部门没有监测建议的系统。她说，结果，团队忘记了它们的重要性。[1376]
所有这些有力地表明，该部门最高层领导层在过去数年中一直存在领导失误。梅兰妮女爵说，她对前任似乎对她任职期间开始出现的问题毫无察觉这一事实感到震惊。[1377]一些最高级的官员没有意识到建筑法规团队的士气低落和缺乏动力，这表明存在严重的结构性缺陷。虽然莱德索姆先生必须为未能与上级进行有效沟通承担相当大的责任，但该部门最高级的官员应该意识到，较低级别的官员未能在国务卿于 2013 年 5 月指示的时间内对验尸官的建议采取有效行动。他们还应该意识到，周围的人对布赖恩·马丁在《批准文件》技术方面表现出的尊重、他对《批准文件 B》的主人翁意识以及缺乏对其工作进行适当的同行评审，都阻碍了批判性思维，阻碍了进步。高级官员本应更加关注该部门中负责影响生命安全重大事务的规模虽小但很重要的部门的工作。
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