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火调消防：火调消防：格伦菲尔大厦调查：第二阶段报告2024年9月公布（摘要，中文简体）
火调消防：格伦菲尔大厦调查：第二阶段报告2024年9月公布（摘要）（中文简体）
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格伦菲尔大厦调查：第二阶段报告
2017 年 6 月 14 日格伦菲尔大厦火灾公开调查报告
小组讨论：
主席：马丁·摩尔-比克
·阿里·阿克博爵士 OBE
索里亚·伊斯特凡
2024 年 9 月
第 1 卷
第 1 部分 – 简介
第 2 部分 – 灾难之路
HC 19–I
根据 2005 年调查法第 26 条向议会提交
下议院下令于 2024 年 9 月 4 日印刷
HC 19–I
这份报告包含一些可能让一些人感到痛心的内容。
© 版权所有 2024
除非另有说明，本出版物根据开放政府许可证 v3.0 条款获得许可。要查看此许可证，请访问nationalarchives.gov.uk/doc/open-government-licence/version/3。
如果我们发现任何第三方版权信息，您将需要获得相关版权持有者的许可。
该出版物可在www.gov.uk/official-documents上获取。
如对本出版物有任何疑问，请发送至contact@grenfelltowerinquiry.org.uk。
ISBN 978-1-5286-5080-9
（第 1 卷，共 7 卷）
E03165832 09/2024
内容：第 1 卷
第 1 部分：简介
第 1 章：简介
第 2 章：执行摘要
第二部分：灾难之路
第 3 章：第 2 部分简介
第四章：监管制度的发展
第 5 章：防火测试
第6章：与外墙相关的法规和指导
第7章：政府和建筑研究机构
第 8 章：真实火灾调查项目
第9章：政府对拉卡纳尔大厦火灾的响应
第 10 章：社区和地方政府部 2013-2017 年
第 11 章：可燃覆盖层：对政府的警告
第12章 火灾风险评估师的监管
第13章 消防安全令
第 14 章：地方政府协会指南
主席在 2019 年 10 月 30 日发布的第一阶段报告的介绍中描述了导致对 2017 年 6 月 14 日格伦菲尔大厦火灾进行公开调查的情况。他还描述了调查的组织方式以及调查如何开展任务。任何不熟悉这些事项的人都应该参考该报告的第 1.1 至 1.25 段。调查的第二阶段以主席在第一阶段的调查结果为基础，是这项工作的直接延续。在这种情况下，我们认为没有必要重复第一阶段报告介绍中的内容，但自报告发布以来，已经发生了一些事态发展，我们应该在讨论报告内容之前引起注意。
在第一阶段，主席着手详细调查 2017 年 6 月 14 日晚间事件的进展，以期尽可能有把握地查明从凌晨 00:54 16 号公寓厨房起火到当天早上 08:07 最后一名幸存者逃生这段时间里发生了什么。
这样做有两个目的：让直接参与火灾的人（包括居民和消防员）尽早讲述当晚发生的事情，并尽可能准确地查明 2017 年 6 月 14 日凌晨发生的事情，然后再设法确定到底出了什么问题以及原因。
在第二阶段，我们着手回答许多人心中一直存在的问题：
在 21 世纪的伦敦，一座本身结构防火的钢筋混凝土建筑怎么会变成一个死亡陷阱，让大火在短短几个小时内以不可控的方式席卷其中，尽管人们认为已经制定了有效的法规来防止这种情况发生？
这个问题没有简单的答案，但在本报告中，我们找出了多年来各种机构、实体和个人的诸多失误，这些失误共同导致了这种情况的发生。
在第一阶段报告发布后，总理任命 Thouria Istephan 女士和 Benita Mehra 女士为调查小组的额外成员。
2019 年 10 月，Redfearn 女士辞去评估员一职，2021 年 2 月，谢菲尔德市议会前首席执行官 John Mothersole 先生被任命为评估员，与 Joe Montgomery 先生和 David Nethercot 教授一起，他们两人都继续慷慨地为我们提供帮助和建议。然而，毋庸置疑，我们对本报告中的结论负全部责任。
2020 年 1 月，梅赫拉女士辞去委员会职务。2020 年 10 月，阿里·阿克博先生 OBE 被任命接替她的职位。
2022 年 6 月，马克·费舍尔先生因被任命为 NHS 大曼彻斯特综合护理委员会首席执行官而辞去调查秘书一职，并于当月晚些时候由尼科尔·凯特女士接任。她于 2022 年 8 月因短暂患病而去世，引起了人们的极大震惊和悲伤。2022 年 10 月，马特·刘易斯先生被任命为秘书。
本阶段调查采用的程序与第一阶段相同。
特别是，我们继续确保我们的调查尽可能详细和彻底，因为我们能够收集到大量材料。
主席在早期就决定，可以方便地将此阶段分为多个单独的模块，每个模块反映火灾背景的一个方面。
这使得证据能够有序地提出，并最大限度地减少了多次传唤证人的需要。
在大多数情况下，它还允许在相关事实证据之后立即听取专家证据。
调查小组共计开庭听取了第二阶段的证据以及开庭陈述和结案陈述，为期 312 天。第二阶段的听证会于 2020 年 1 月 27 日开始，但在某些核心参与者的唆使下几乎立即中断了约五周，同时获得了总检察长的承诺，以保护证人免于其证据在刑事诉讼中被用来对付他们的风险。[1]
听证会于 2020 年 3 月 2 日再次开始，但由于为应对 Covid 19 疫情而实施的限制，听证会于 2020 年 3 月 16 日不得不暂停。听证会于 2020 年 7 月 6 日恢复，并持续到 2020 年 12 月 9 日。在此期间，只有必要出席的人员才能进入听证室，但诉讼程序仍会进行流媒体直播，任何有兴趣的人都可以观看。
2020 年 12 月 9 日至 2021 年 2 月 8 日，由于为应对疫情而实施的限制，听证会再次中断。
但在 2021 年 2 月 8 日至 2021 年 3 月 25 日期间，我们对远程会议设施的熟悉程度不断提高，RTS Communications 和 Opus 2 International 技术支持团队的出色协助，使我们能够在遵守封锁要求的同时继续听证会。2021 年 4 月 19 日，我们得以在 13 Bishop's Bridge Road 恢复听证会，尽管仍然受到限制。2021 年 9 月，听证室恢复了公众不受限制的开放，并持续到 2022 年 11 月。
与以前一样，听证会期间提供的所有证人陈述和文件均已在调查委员会的网站上公布，整个审理过程也已在互联网上直播。此外，还安排对审理过程进行录像和转录，并通过调查委员会的网站提供录像和转录文本。
在第一阶段报告的介绍中，主席解释了《调查规则》第 13 条的影响，以及他决定采取的向可能受到批评的人发送警告信的方法。[2]在这个阶段，我们决定采取同样的做法，但考虑到可能面临各种批评的人的数量，这不可避免地给我们带来了相当大的挑战。2023 年 6 月至 2024 年 4 月期间，调查委员会的律师致函 247 名个人和组织，告知他们我们打算对他们提出的批评，并向他们提供报告草案的相关章节，其中列出了这些潜在批评所依据的证据。
2023 年 7 月至 2024 年 5 月期间，调查收到了绝大多数收到警告信的人的回复，但整个过程比预期的要长得多，因为在某些情况下，收件人需要考虑的材料数量非常多。所有回复都经过仔细考虑，在某些情况下，我们根据这些回复修改了我们的临时结论。然而，与第一阶段一样，由于主席在第一阶段报告中解释的原因，我们没有考虑听证会期间本可以提出但未提出的新证据或新论点。[3]
在进行调查的过程中，我们受益于众多学科领域的顶尖从业人员的专业建议和帮助，他们都为我们提供了书面报告，随后在公开听证会上向调查委员会提供了证据。
我们非常感谢他们为我们的工作投入了大量的时间和热情。在大多数情况下，他们的意见没有受到严重质疑，但如果他们的观点受到质疑，我们会在报告正文中列出反对他们证据的观点，并说明我们得出结论的理由。然而，除了这些情况外，我们认为，鉴于他们的专业知识和对他们的证据没有任何真正的质疑，我们有理由接受他们的意见，除非我们有充分的理由不这样做。
当我们依赖他们的证据时，我们会在脚注中标明他们报告或口头证据中的相关段落，而不会在正文中提及它们。
2005 年《调查法》第 2(1) 条明确禁止我们就民事或刑事法律责任问题作出裁决。这是法院的事。但是，第 2(2) 条明确规定，我们不会因为从我们发现的任何事实或我们提出的建议中推断出任何责任的可能性而阻碍我们履行职责。
在处理诸如格兰菲尔大厦整修等活动领域时，该领域涉及大量组织，这些组织通过一系列合同联系在一起，并受《建筑法规》形式的立法约束，如果不参考这些合同和相关法规，就无法描述它们之间的关系及其各自的责任。因此，我们认为，仅仅参考它们所陈述的内容并不能确定责任，我们也没有对整修各方或其他各方之间可能存在的任何争议发表意见。合同和法规说明了它们所说的内容并建立了某些关系；我们只是将它们视为解读我们研究结果的背景的一部分。
无法确定这场悲剧的任何单一原因；许多不同的行为和疏忽共同导致了格伦菲尔大楼火灾，尽管有些行为比其他行为更为严重。除了一些例外，我们并没有试图追究责任。我们通常会问自己，某个行为或疏忽是否在某种程度上导致了火灾，如果是，那么在多大程度上。
针对调查期间出现的证据（这些证据均以某种形式同时公布），政府已采取措施，全面改革建筑行业各方面的监管。特别是，政府禁止在任何高度的建筑物外墙上使用未改性聚乙烯芯的金属复合材料，禁止在高度超过 18 米的建筑物外墙上使用未达到 A2（s1、d0）或更高级别的材料，引入了有关高风险建筑物的建造和翻新获得建筑控制批准的新要求，并改革了一般建筑控制职能的行使安排。
政府还着手成立产品安全和标准办公室，任命国家建筑产品监管员，并采取措施提高一般建筑设计和施工人员的能力。就此而言，政府已采取措施纠正我们发现的系统中许多较为明显的缺陷，提出建议的范围也相应缩小。尽管如此，我们认为有些重要领域需要改进，而政府采取的行动还不够。在这些情况下，我们提出了一些改革建议，我们认为这些建议将发挥重大作用，确保不再发生摧毁格伦菲尔大厦并夺走许多住户生命的火灾。
从调查开始之初，就有人声称基于种族或社会背景的歧视在 2017 年 6 月 14 日发生在格伦菲尔大厦 (Grenfell Tower) 的悲剧中扮演了重要角色。
最初，人们呼吁调查委员会审查社会住房政策以及格伦菲尔大厦的公寓分配方式。这些呼吁反映了一种普遍的看法，即少数族裔和社会弱势群体经常遭受歧视，他们被分配到的住房质量低下或不安全。火灾发生时，格伦菲尔大厦的大部分居民来自少数族裔，很多人都处于社会弱势地位。言下之意是，由于种族和社会歧视，他们被分配到已知不安全的建筑中的公寓。
格伦菲尔大楼大火很可能引发了人们对社会住房政策的质疑，无论是在 RBKC 还是在更广泛的范围内，这些问题都值得研究，但根据《2005 年调查法》进行公开调查是否是开展调查的最合适方式仍有待商榷。然而，如果同意我们承担这项任务的呼吁，将会大大扩大调查范围（以及制作报告所需的时间），因为即使仅限于 RBKC 对社会住房的分配，也需要在几年的时间内审查理事会的住房记录。任何对社会住房政策的更广泛审查都会极大地扩展这项任务。因此，首相决定不将这些事项纳入调查的职权范围。
尽管如此，在调查的各个阶段，我们都被敦促调查涉嫌以某种方式参与翻修的机构（尤其是 RBKC 和 TMO）中存在种族和社会歧视文化的问题。调查和揭露此类歧视的愿望源于一个不可否认的事实：火灾中丧生的人和房屋被毁的幸存者中，来自少数民族或社会弱势群体的人的比例相当高。
出于上述原因，社会住房分配中是否存在种族或社会歧视不在我们的职权范围内，但任何影响导致不安全建筑的决策的因素都在我们的职权范围内，我们已尽最大努力对其进行彻底调查。对于那些希望我们调查种族和社会歧视的人，我们的回应一直是，我们会留意它，如果我们发现任何证据表明种族或社会偏见可能影响了导致灾难的任何决策，无论是直接还是间接，我们都会对其进行彻底调查并公布我们的调查结果，以符合寻求揭露真相的调查。
我们应该立即声明，我们已经看到了一些种族歧视的证据，从火灾发生后几天里，一些幸存者受到的待遇来看，当时他们是最脆弱的，我们在本报告的第 10 部分描述了发生的事情。我们还看到证据表明，TMO 多年来未能以应有的礼貌和尊重对待大楼和兰开斯特西区居民。这在第 4 和第 5 部分中进行了描述。然而，我们没有看到任何证据表明，导致危险建筑的产生或火灾灾难性蔓延的任何决定受到种族或社会偏见的影响，没有任何代表死者家属、幸存者或居民的人向我们提出任何此类证据，尽管他们可以看到我们面前的所有材料。
格伦菲尔大厦为何会成为如此多社会弱势群体的家园，其中许多人来自少数民族，这个问题超出了我们的职权范围。但必须记住，在翻修之前，几乎无一例外，他们已经住在那里，有些人甚至住了很多年。许多居民告诉我们他们非常喜欢住在那里。这座塔楼是混凝土结构，在翻修之前，基本防火。大多数居民分配到公寓时，这里非常安全，我们没有看到任何迹象表明，在翻修之后，RBKC 住房部门的任何人认为这里不再安全了。因此，将已知危险的建筑物中的住房分配给非白人种族是毫无疑问的。
在调查过程中，我们审查了大量与整修工程有关的文件，并听取了参与设计、规划、执行和批准该工程的人员的大量证词。
在本报告中，我们详细描述了导致灾难的事件过程。我们发现了许多错误，大部分是由于无能、粗心和未能对影响消防安全的重要工作方面承担责任。
在少数情况下，主要是涉及建筑产品制造商，我们发现了不诚实行为。
然而，我们没有看到任何证据表明直接影响整修设计或执行的任何决定受到种族或社会偏见的影响。尽管 TMO 急于降低整修成本，尽管为此做出的一些决定最终导致了悲剧的发生，但我们没有看到任何证据表明任何负责这些决定的人意识到了它们的潜在后果。
鉴于一些代表死者家属、幸存者和居民的人士一再敦促人们考虑居住在大楼内的人的种族或社会背景是否在导致灾难方面发挥了作用，以及他们暗示确实如此，我们认为有必要明确表示，我们的调查并未发现任何支持这一结论的证据。
我们非常清楚，我们对火灾的调查和报告的撰写比很多人希望的要长。
然而，随着我们工作的进行，越来越明显的是，这场灾难是建筑业的缺陷造成的，而这些缺陷比我们之前预想的要严重得多。
随着问题的规模越来越清晰，我们觉得那些受火灾影响最直接的人应该得到一份关于火灾情况的详细而彻底的描述，这样他们才能理解火灾是如何发生的，以及谁应该为火灾负责。我们希望他们和其他阅读我们报告的人会对我们的调查感到满意，我们的调查已经像他们希望的那样详细和彻底。
如此规模的调查涉及大量工作，如果没有一支庞大且组织良好的律师、管理人员和技术专业人员团队，调查就无法进行。我们很幸运，在整个调查过程中，我们得到了一些最熟练、最忠诚、最敬业的人的支持，其中许多人自 2017 年 6 月调查成立以来就一直在为其工作。
有些人扮演着非常公开的角色，而其他人则完全处于幕后，但他们都发挥了重要作用，使我们能够履行职责。在附录 C 中可以找到与我们一起调查的人员名单。我们对他们的专业精神和奉献精神赞不绝口。
第 2 章：执行摘要
本章概述了我们报告的内容。我们的研究范围很广泛，我们跟踪了许多调查线索，有时甚至得出意想不到的结果。因此，报告不可避免地冗长而详细。我们不可能在几页内总结其全部内容，而且我们也没有尝试这样做。本章的目的是概括地描述报告的内容以及我们对导致格伦菲尔大厦惨剧的事件得出的主要结论。我们希望它能帮助读者了解报告的范围，并将他们的注意力引向他们最感兴趣的部分。然而，没有什么可以替代阅读报告本身。
为了方便参考，我们已将报告内容归入与报告各个部分相对应的标题下。
第二部分：灾难之路（第 3 至 14 章）
在本报告的这一部分中，我们描述了火灾发生前的一系列事件，首先是高层建筑外墙的监管制度及其发展。我们描述了政府（当时的社区和地方政府部）在制定法定指导方针和调查 2009 年南华克区拉卡纳尔大厦火灾中所起的作用。我们还描述了其他有影响力的机构在创造格伦菲尔大厦翻修环境方面所起的作用。
我们得出的结论是，格伦菲尔大楼火灾是中央政府和其他建筑行业负责机构数十年来未能仔细研究将可燃材料纳入高层住宅建筑外墙的危险性并根据所掌握的信息采取行动的结果。
政府
从 1991 年诺斯利高地火灾到 2017 年格伦菲尔大厦火灾，政府有很多机会识别使用可燃覆层板和隔热材料所带来的风险，特别是对高层建筑的风险，并采取相关措施。事实上，到 2016 年，该部门已经充分意识到了这些风险，但未能采取行动。特别是，它没有听从环境和交通特别委员会 1999 年 12 月的警告，即在采取措施将某些外部覆层系统带来的风险降至最低之前，不应处理造成人员死亡的严重火灾。它也没有实施或审查委员会的建议，即在批准文件 B 中，应该用最近开发的大规模测试取代先前与外部覆层系统防火安全相关的要求（从而放弃 0 级）。
2001 年，一项大规模试验对未改性聚乙烯芯铝复合板进行了测试，结果显示该板燃烧剧烈，该部门对此没有给予应有的重视，也没有采取任何措施查明此类板材的使用范围，也没有警告建筑行业此类板材存在的风险。该部门甚至没有公布测试结果。
随后，该部门多次被告知，国家 0 级标准不适合用来判断外墙板的适用性，但允许其作为法定指导的一部分保留到格伦菲尔大楼火灾发生后。它本可以在几年前就被取消，也应该被取消。
该部门在 2005 年至 2006 年期间对批准文件 B 进行的审查提供了一个澄清有关遵守功能要求 B4(1) 的指导的机会，但所使用的语言含糊不清，并且在流程的后期未经适当协商就添加了一些考虑不周的词语。
2012 年至 2017 年间，该部门收到大量警告，提醒人们使用聚合物绝缘材料和带有未改性聚乙烯芯的铝复合板存在风险。该部门还获悉，国外发生了几起涉及此类产品的重大包层火灾。最迟到 2013 年，该部门就知道，批准文件 B 含糊不清，且相当一部分建筑行业从业者未能正确理解。到 2016 年 2 月，该部门意识到部分业内人士担心，可燃绝缘材料和带有未改性聚乙烯芯的铝复合材料 (ACM) 板经常用于高层建筑，违反了功能要求 B4。然而，尽管该部门知道这些情况，也收到了来自某些方面的警告，该部门仍未能修改或澄清批准文件 B 中关于外墙建设的指导。
该部门本身管理不善，因为负责日常建筑法规和批准文件 B 的官员被赋予了过多的行动自由，而没有得到充分的监督。他未能向更高级的官员通报他所意识到的严重风险，而他们反过来未能对他进行适当的监督，或使自己确信他对影响人民生命安全的问题的反应是适当的。让如此重要的活动领域留在一名相对初级的官员手中是一个严重的失败。
建筑研究机构（原名消防研究站）成立于 1921 年，是一个政府机构，负责研究和测试建筑方法和产品。1997 年私有化后，该部门限制了其在消防安全问题上提供建议的范围。结果，该部门无法充分享受 BRE 的建议和经验。有时，它会在得出任何正确结论之前故意缩减调查。
该部门对影响消防安全的事务表现出一种自满甚至有时是防御的态度。在拉卡纳尔大厦发生火灾后，验尸官建议审查批准文件 B，但她的建议没有得到任何紧迫感，官员也没有向国务卿清楚地解释需要采取哪些步骤来执行这些建议。同样，跨党派议会消防安全小组提出的关于包层火灾风险的合理担忧也一再遭到官员和一些部长的防御和驳斥。
在拉卡纳尔大厦大火之后的几年里，政府的放松管制议程在一些初级部长和国务大臣的热情支持下主导了该部门的思想，以至于影响生命安全的问题也被忽视、拖延或无视。
在此期间，政府坚决抵制消防部门的呼吁，要求规范火灾风险评估员并修改《消防安全令》，明确规定该令适用于包含多套住宅的建筑物外墙。尽管政府委托审查地方政府协会指南《专用公寓楼消防安全指南》中有关弱势群体疏散的建议，但未能咨询代表其利益的人士。
建筑研究机构
BRE 在建筑行业享有盛誉，在国内和国际上被公认为消防安全领域的领导者。然而，自 1991 年以来，其在测试外墙防火安全方面开展的大部分工作都因不专业的行为、不充分的做法、缺乏有效的监督、报告不力和缺乏科学严谨性而受到损害。
尽管早在 1991 年诺斯利高地发生火灾后，BRE 就认识到，为国家 0 级火灾提供依据的小规模测试无法对外墙系统对火灾的反应方式进行适当的评估，但它并没有正式或非正式地向政府提请这一注意。同样，在 2001 年对一种包含铝复合板和未改性聚乙烯芯的系统进行大规模测试后，BRE 未能明确引起该部门对该材料的行为方式及其带来的危险的注意。
BRE 对诺斯利高地（1991 年）、加诺克法院（1999 年）和 The Edge（2005 年）重大火灾的报告远非全面，在每起火灾中都未能确定或评估重要的促成因素。它向该部门提供的火灾报告肤浅且缺乏分析，结果给该部门留下了错误的印象，即法规和指导方针正在有效发挥作用。
BRE 在根据 BS 8414 进行测试和记录保存方面存在缺陷，这使其面临被不道德产品制造商操纵的风险，就像在为 Grenfell Tower 指定使用的绝缘材料制造商 Celotex 进行的第二次测试中发生的情况一样。BRE 的高级职员向 Kingspan 和 Celotex 等客户就如何最好地满足系统被视为安全的标准提出了建议，从而损害了其完整性和独立性。在某些情况下，我们看到证据表明，他们希望满足现有客户的要求并保持其在行业中的地位，而牺牲了保持其流程的严谨性和对公共安全的考虑。BRE 部分员工的不专业行为部分是由于未能为他们提供足够的职责培训。
第 3 部分：产品测试和营销（第 15 至 29 章）
格伦菲尔大厦之所以采用易燃材料覆盖，一个非常重要的原因是雨幕覆盖板和隔热产品的制造者和销售者系统性地不诚实。他们采取蓄意和持续的策略来操纵测试过程、歪曲测试数据并误导市场。就格伦菲尔大厦使用的主要隔热产品 Celotex RS5000 而言，建筑研究机构 (BRE) 参与了这一策略。
这些策略之所以成功，部分原因是为市场提供产品质量和特性保证的认证机构——英国认证委员会 (BBA) 和地方政府建筑控制局 (LABC) 未能确保其产品证书中的声明准确无误且基于测试证据。负责监督认证机构的 UKAS 未能应用适当的监控和监督标准。
Arconic 建筑产品
Arconic Architectural Products 公司生产和销售用于 Grenfell Tower 外墙的 Reynobond 55 PE 防雨板。它们是 ACM 产品，由两片薄铝板和聚乙烯芯制成，以提供刚性。该材料以平板形式制造和销售，可切割成适当尺寸并连接到金属副框架上，可以通过铆钉固定为平板，也可以通过插槽固定为三维结构（称为盒式），利用重力。聚乙烯燃烧剧烈，因此以盒式形式使用 Reynobond 55 PE 极其危险。[4]从 2005 年直到 Grenfell Tower 火灾发生后，Arconic 一直故意向市场隐瞒使用盒式 Reynobond 55 PE 的真实危险程度，尤其是在高层建筑中。[5]
铆接形式的产品被归类为欧洲分类系统 B-s2, d0，但从 2005 年初开始，Arconic 就掌握了测试数据，表明盒式产品遇火反应非常危险，无法根据欧洲标准进行分类。尽管如此，Arconic 坚持告诉市场，这些面板被归类为 B-s2, d0，而没有对盒式和铆接形式进行任何区分。
到 2007 年底，Arconic 意识到建筑行业对 ACM 面板的安全性存在严重担忧，并且自己也意识到了它们带来的危险。到 2011 年夏天，该公司已经充分意识到盒式 Reynobond 55 PE 在火灾中的表现要差得多，而且比铆钉形式的 Reynobond 55 PE 危险得多。尽管如此，该公司还是决心利用其认为某些国家（包括英国）监管制度薄弱的现状，以盒式形式销售 Reynobond 55 PE，包括用于住宅建筑。
尽管从 2012 年和 2013 年迪拜发生的包层火灾中获得了教训，Arconic 并未考虑撤回 Reynobond 55 PE，转而采用当时可用的防火版本。相反，它允许英国客户继续购买未经修改的产品，让他们明白，如果该产品不适合他们打算使用的用途，它会告诉他们，尽管他们没有任何这样做的意图。
2013 年，Arconic 经过进一步测试后，决定 Reynobond 55 PE 只能通过 E 级认证，无论是铆接式还是盒式。但是，Arconic 并未将这一信息传递给英国客户或英国建筑协会。这并不是疏忽。这反映了一种蓄意策略，即根据其明知是虚假的防火性能声明继续在英国销售 Reynobond 55 PE。
2014 年 12 月，法国测试机构建筑科学与技术中心 (CSTB) 将铆接形式的面板归类为 C 类，将盒式面板归类为 E 类。然而，Arconic 未能将这些修订后的分类告知 BBA。
尽管 Reynobond 55 PE 需要一定程度的加工，不能以出厂时的形式使用，但 Arconic 说服 BBA 颁发了不区分不同固定形式的证书。它向 BBA 隐瞒了重要信息，特别是与盒式产品相关的测试数据，这些数据表明其性能远低于铆钉形式。这导致 BBA 在证书中做出 Arconic 明知是虚假和误导性的陈述。
赛洛泰克
Celotex 生产 RS5000，这是一种可燃聚异氰脲酸酯泡沫隔热材料。为了打入由 Kingspan K15 创造并主导的高层建筑隔热材料市场，Celotex 采取了不诚实的手段来误导客户和更广泛的市场。[6]
在 BRE 的协助下，Celotex 于 2014 年 5 月根据 BS 8414 对包含 RS5000 的系统进行了测试，该系统包含两组防火氧化镁板，放置在关键位置以确保其通过。然后，Celotex 从 BRE 获得了一份测试报告，该报告未提及任何氧化镁板，因此该报告在实质上不完整且具有误导性。
随后，Celotex 将 RS5000 宣传为“第一款通过 BS 8414 测试的 PIR 板”，并宣称“可用于 18 米以上的建筑”。然而，正如我们上面所述，Celotex 用来支持这一说法的测试已被人为操纵，而 Celotex 并未在其营销文献中披露这一事实。此外，BS 8414 是一种系统测试，不涉及单个产品的测试或分类。Celotex 故意将这些信息隐藏在其营销文献的小字中。
RS5000 之前以 FR5000 的名称进行销售。自 2011 年起，它被宣传为“始终”具有 0 级防火性能，这一说法是虚假且具有误导性的。Celotex 向 Harley 介绍 RS5000 适合且安全地用于 Grenfell Tower，尽管它知道事实并非如此。
金斯潘
从 2005 年起直至本调查开始后，Kingspan 故意制造虚假的 18 米以上建筑保温材料市场，声称 K15 是已通过 BS 8414 测试的系统的一部分，因此可用于任何 18 米以上建筑的外墙，无论其设计或其他组件如何。该公司非常清楚，这是一个虚假声明，因为 BS 8414 是一种测试完整墙体系统的方法，其结果仅适用于特定的测试系统。正如 Kingspan 所知，K15 不能诚实地作为适用于 18 米以上建筑外墙的产品出售，但多年来它一直成功地做到了这一点。[7]
在 K15 的营销中，Kingspan 依赖 2005 年进行的一次 BS 8414-1 测试的结果，而该测试针对的是一种其组件并不代表典型外墙的系统，并且该公司继续依赖该测试，而没有披露其在 2006 年改变了产品的成分。2007 年和 2008 年对采用当时 K15 形式的系统进行的测试结果很糟糕，但 Kingspan 并未将该产品撤出市场，尽管该公司自身对其防火性能心存疑虑。
Kingspan 向 BBA 隐瞒了其销售的产品（2008 年颁发的证书中提到的产品）与 2005 年测试系统中采用的产品不同这一事实。此外，BBA 证书中关于 K15 防火性能的三项重要声明是不真实的。它使用了 Kingspan 建议的措辞形式，这些措辞来自其自己的营销文献。
2009 年，Kingspan 成功从 LABC 获得了一份证书，该证书包含有关 K15 的虚假陈述，并支持将其普遍用于高度超过 18 米的建筑物。Kingspan 多年来一直依赖该证书来销售产品。它经过深思熟虑，决定使用 LABC 证书来掩盖或转移人们对缺乏支持性测试证据的注意力。
2013年，当英国建筑协会重新颁发证书时，金斯潘说服英国建筑协会在证书中附加一份声明，称K15符合批准文件B第12.7段的规定，而这份声明错误地暗示了K15是一种可燃性有限的产品。
当 Kingspan 重新开始对包含 K15 的系统进行测试时，它没有使用目前市场上的产品，而是使用了修改版或试用版。它不诚实地依赖这些测试的结果来支持销售用于 18 米以上高度建筑物的 K15，并一直这样做到 2020 年 10 月。
Kingspan 声称 K15 满足 0 级要求，但这一说法仅仅基于对箔面机的测试，这是不诚实的。
Kingspan 恶意地利用了业界对 BS 8414 和 BR 135 缺乏详细了解的特点，并依赖这样一个事实：毫无戒心的市场很可能依赖自己对产品的说法，尤其是因为 BBA 证书指示购买者就其在 18 米以上高度建筑物上的使用咨询 Kingspan。
鑽石
Siderise 制造了翻修工程中使用的 Lamatherm 空腔屏障。虽然没有证据表明该公司存在任何欺诈行为，但其营销材料的某些方面令人担忧。该公司还供应空腔屏障，用于比测试空腔更大的空隙。
英国协议委员会
英国认证委员会 (BBA) 是一家商业组织，负责认证产品是否符合法律要求。该组织为 Grenfell Tower、Kingspan K15 上使用的绝缘产品之一以及用作雨幕的 Reynobond 55 PE 板颁发了合规证书。该组织颁发的证书在业界基本毫无异议地被接受，但其程序既不完全独立也不严格，而且并非总是严格执行。
Arconic 和 Kingspan 的不诚实策略之所以成功，很大程度上是因为 BBA 的无能、未能严格遵守已建立的检查系统以及根深蒂固地愿意满足客户而不是坚持高标准和遵守旨在维持这些标准的合同。由于系统缺陷以及员工能力和技术专长水平不足，其对 K15 和 Reynobond 55 PE 的防火性能的审查存在严重缺陷，其为这些产品出具的证书具有误导性。
根本问题在于，英国汽车制造商协会未能处理好两方面的冲突：一方面需要作为商业组织来吸引和留住客户，另一方面需要在调查中保持高度的严谨性和独立性，以满足那些可能考虑依赖其证书的人的需求。它接受了制造商提出的错误和误导性措辞形式并将其纳入证书。由于缺乏强有力的流程，并且不愿执行合同条款，它成为了无良制造商不诚实行为的受害者。
就 Reynobond 55 PE 而言，BBA 在 2008 年颁发的证书包含虚假陈述，包括该产品“可能被视为具有 0 级表面”。BBA 接受了对不同产品进行的测试结果。它在起草证书时没有听取 BRE 的建议。它完成并批准了定期审查，并在没有收到任何新信息的情况下重新颁发了证书，尽管它曾多次要求 Arconic 提供这些信息。由于 Arconic 未能合作，它未能暂停或撤销证书。
直到 2013 年 12 月，英国建筑协会实际上允许 Kingspan 自行决定有关 Kingspan K15 的证书内容，包括要求在 18 米以上的建筑物上使用该产品时征求 Kingspan 的意见。英国建筑协会在颁发证书之前并未评估该产品的任何制造、测试或防火性能。在颁发包含该产品已被归类为国家 0 级声明的证书之前，它并未获得有关 K15 的任何测试数据，因为不存在任何数据。它本应知道，2013 年 7 月颁发的修订证书中暗示 K15 是一种可燃性有限的材料的说法是错误的，因为 K15 是一种酚醛泡沫产品。
地方当局建筑控制
地方政府建筑控制 (LABC) 是由地方政府建筑控制部门于 2005 年成立的一个机构，旨在为培训和技术事务提供支持，并为会员提供集中营销和业务开发服务。在地方政府建筑控制测量员进行初步评估和专家组进行第二阶段审查后，该机构颁发证书，以验证建筑产品和系统是否符合建筑法规和批准文件。
市场认可 Celotex RS5000 和 Kingspan K15 用于 18 米以上高度的建筑，LABC 也应承担部分责任。LABC 多年来完全没有采取基本措施确保其颁发的证书在技术上准确无误。
由于 LABC 的流程执行不够严格，因此很容易受到操纵。进行初步评估的任务不应该交给建筑控制人员，因为他们不具备对相关产品进行明智评估所需的知识和经验，而进行第二阶段审查的人员并不总是有能力这样做，在某些情况下也没有采取必要的谨慎措施。
多年来，LABC 颁发的 Kingspan K15 和 Celotex RS5000 证书包含误导性陈述，这些陈述涉及防火性能以及这两种产品是否适合用于 18 米以上高度的建筑物外墙。尽管各方发出警告，LABC 仍未能正确审查制造商对产品的声明，而是不加批判地采纳了制造商建议的语言。简而言之，它愿意以牺牲那些依赖证书的人的利益为代价来迎合客户。因此，LABC 也成为无良制造商不诚实行为的受害者。
全国房屋建筑委员会
国家房屋建筑委员会 (NHBC) 雇用了大量经批准的检查员，通过他们为大部分住房建筑行业提供建筑控制服务。它还通过其在建筑控制联盟（该机构成立于 2008 年，旨在促进建筑控制机构的作用）的成员资格以及其指导说明的发布对该行业产生了相当大的影响。然而，它未能确保其建筑控制功能基本上保持监管性并且不受商业压力的影响。它不愿意通过披露高层建筑外墙使用可燃绝缘材料的规模来惹恼自己的客户和更广泛的建筑行业，这违反了法定指导。我们得出的结论是，建筑控制的监管功能与商业利益压力之间的冲突阻碍了这种系统有效地服务于公众利益。
建筑研究机构
BRE 在帮助 Celotex 和 Kingspan 将其产品推向 18 米以上高建筑外墙市场方面发挥了重要作用。BRE 的系统不够坚固，无法确保完全独立和始终保持必要的技术严谨性。因此，它为了商业利益而牺牲了原则的严格应用。自 2004 年以来，它一直与 Kingspan 讨论可能采取的步骤，以确保包含 K15 的系统满足性能要求，并在 2014 年 3 月对包含 K15 的系统进行测试期间，它就其性能提出了建议，包括如何解释测试结果。它同意在 2014 年 5 月为 Celotex 测试的包含 RS5000 的系统中纳入氧化镁板。
英国认证服务处
UKAS 并不总是遵循自己的政策，其评估流程缺乏严谨性和全面性。即使发现了缺陷，也没有得到适当的探索，也并不总是抓住改进的机会。该过程过于依赖接受评估的组织的坦诚和合作，过于依赖信任。UKAS 应该对其认可的组织采取更深入、甚至怀疑的态度。其采取行动的权力出奇地有限，没有执法权。对于不令人满意的行为，它能做的最多就是暂停或撤销认证。
第四部分：租户管理组织（第30至33章）
在 Grenfell Tower 翻新之前，TMO 与居民之间的关系多年来一直存在问题。2009 年的两份独立报告引起了人们对这种关系中存在许多严重缺陷的关注。第二份报告指出，管理、客户服务、员工态度和糟糕的维修服务是调查的常态。报告还发现，居民对 TMO 缺乏信任是问题的核心。报告提出了 34 项改革建议。
尽管有这些深入的报告和建议，但八年后，TMO 却没有表现出任何改变的迹象，而且似乎没有学到任何关于如何对待或与居民相处的知识。
我们从所有证据中得出结论，从 2011 年到 2017 年，TMO 与 Grenfell Tower 的许多居民之间的关系越来越表现出不信任、厌恶、个人对抗和愤怒。一些（或许是很多）大楼的住户认为 TMO 是一个冷漠、霸道的霸主，轻视和边缘化他们，认为他们是麻烦制造者，甚至更糟，没有认真对待他们的担忧。TMO 则认为一些居民是激进的麻烦制造者，由少数直言不讳的活动人士（主要是 Edward Daffarn）领导，他们认为 Daffarn 的作风令人反感。结果，双方的不信任加剧了恶劣的气氛。
但最终，维护 TMO 与 Grenfell 社区之间关系的责任并不落在有权受到尊重的社区成员身上，而是落在 TMO 身上，因为 TMO 是对他们居住的建筑物进行控制的公共机构。TMO 忽视了这样一个事实：居民依靠 TMO 获得安全、舒适的住所以及住所应提供的隐私和尊严。这种依赖关系造成了一种不平等的关系，因此 TMO 需要确保无论遇到什么困难，居民都能得到理解和尊重。我们得出的结论是，TMO 未能认识到这一需求，因此未能采取必要措施确保满足这一需求。
无论格兰菲尔大厦部分居民的抱怨和要求有时有多么令人恼火和不便，但交通管理处却让这种关系恶化到如此程度，这反映出其未能履行其基本职责。
第五部分：Grenfell Tower 的消防安全管理（第 34 至 46 章）
RBKC 和 TMO 共同负责 Grenfell Tower 的消防安全管理。2009 年至 2017 年间，消防安全问题一直被忽视，尤其是弱势群体的安全问题。我们详细研究了导致我们得出这一结论的各种问题，其中最突出的问题我们在此列出。
RBKC 负责监督 TMO 的活动，而不是日常监控其运营，但其对 TMO 绩效的监督很薄弱，消防安全不受任何关键绩效指标的约束。RBKC 对 TMO 履行其健康和安全义务的情况，特别是其消防安全管理情况缺乏任何独立或严格的审查，这是一个特别的弱点。RBKC 几乎没有考虑 2009 年为 TMO 进行的一项独立且高度批评性的消防安全审查。它甚至不知道 2013 年制作的另一份独立且高度批评性的报告，因为 TMO 未将其披露给 RBKC。[8]
TMO 自身职能的履行和 RBKC 监督的有效性取决于 TMO 高级管理层向董事会进行全面和坦诚的报告。尽管高级管理层向董事会和 RBKC 报告的制度令人满意，但由于 TMO 首席执行官罗伯特·布莱克 (Robert Black) 根深蒂固地不愿向董事会和 RBKC 的审查委员会通报影响消防安全的事项，该制度未能有效运行。这一失败更为严重，因为 TMO 在消防安全管理方面存在长期和系统性的失误，董事会本应知晓这些失误。罗伯特·布莱克一直没有告诉董事会或 RBKC LFB 对 TMO 遵守消防安全命令或为执行命令而采取的措施的担忧。
首先，尽管2009年独立消防安全顾问曾建议制定消防安全策略，但直到2013年11月才开始实施，到格兰菲尔大楼火灾发生时，策略仍未最终获得批准。
其次，TMO 负责整个建筑群的唯一消防评估员 Carl Stokes 未经任何正式的选拔或采购程序就被允许担任该职位。他歪曲了自己的经验和资格（其中一些是他编造的），没有资格对 Grenfell Tower 这样规模和复杂的建筑进行火灾风险评估，更不用说负责整个 TMO 资产组合了。因此，存在火灾风险评估不符合要求标准的危险。
第三，尽管斯托克斯先生进行火灾风险评估的方法总体上反映了健康与安全执行局风险管理的五个步骤、LGA 指南和 PAS 79，但这些方法存在严重缺陷。他经常没有检查 TMO 是否针对他在之前的评估中发现的风险采取了行动。尽管 LFB 对他的能力表示担忧，但 TMO 仍然不加批判地依赖他，这种情况在没有任何安排评估其工作质量的情况下使危险变得更加严重。
第四，缺乏足够的系统来确保火灾风险评估中发现的缺陷得到有效及时的补救。TMO 积压了大量补救工作，从未清理过，而高层管理人员未能以应有的严肃态度对待缺陷，加剧了这种情况。事实上，高层管理人员曾一度干预，降低对实施补救措施的重视程度。TMO 认为管理消防安全的要求是一种不便，而不是其认真管理财产职责的重要方面。
建富大厦某些重要的防火措施不符合标准。例如，TMO 在 2011 年和 2012 年安装的新前门不符合批准文件 B 建议的防火标准，因为 TMO 在订购时没有指定正确的防火标准。
影响防火系统的检查和维护制度并未体现最佳实践，而且执行不一致。Grenfell Tower 公寓前门上的许多自动关闭装置无法有效工作，有些甚至完全缺失。尽管 LFB 于 2015 年底就其管理的另一栋高层住宅楼 Adair Tower 的门关闭装置无效发出了强制通知，并且 2016 年以同样的理由就 Grenfell Tower 本身发出了缺陷通知，但 TMO 并未对入口门上的自动关闭装置制定有效的检查和维护计划。
尽管 TMO 没有义务制定总体疏散计划，但其针对 Grenfell Tower 的应急计划已经过时且不完整，没有反映出翻新带来的变化。TMO 在 2015 年 10 月 Adair Tower 发生火灾后就意识到了这一事实，但未能解决这一问题。大楼内没有消防行动通知是居民投诉的一个突出问题，并导致 2016 年 11 月发布了缺陷通知。
格伦菲尔大厦火灾表明，确保《消防安全条例》规定的责任人收集有关任何易受伤害居住者的足够信息非常重要，以便在适当的时候准备好 PEEP，并在发生火灾时采取适当措施帮助他们逃生。TMO 确实采取了一些措施来收集此类信息，无论是在翻修之前还是在翻修期间，但其数据系统没有得到适当的协调。收集到的此类信息并不总是用于修改其记录，结果导致火灾当晚可用的电子表格不完整。TMO 未能收集此类信息，相当于对其消防安全义务的基本忽视。
第六部分：格兰菲尔大厦的翻新（第 47 至 67 章）
在本部分中，我们追溯了翻新项目的起源及其与肯辛顿奥尔德里奇学院和休闲中心 (KALC) 项目的关系。我们描述了主要参与该项目的人员和组织以及翻新项目的法律背景。我们还确定了与批准文件 B 相关的两个重要问题，我们认为这些问题需要紧急关注。第一个问题是，假设符合功能要求 B3 和 B4 将提供高度的分隔，从而使建筑物的疏散变得不必要。第二个问题是建筑法规的功能要求与指南的规定性语言之间的矛盾，以及业内许多人倾向于将指南视为权威。
我们解释了 KALC 项目如何影响 Studio E 被任命为建筑师，并描述了 TMO 如何操纵采购流程以避免将建筑服务合同公开招标。Artelia 被 TMO 任命为顾问，曾担任 KALC 项目的雇主代理和工料测量师。
最初的翻修计划遇到了困难，因为 KALC 项目总承包商估算的项目成本大大超出了预算。然而，大约在 2013 年 5 月，TMO 的重点从保持项目势头转变为节省成本。这反过来导致了一项建议，即应通过正式的采购流程任命总承包商，Artelia 对此表示不情愿的支持。然后实施了这一流程。
尽管 Rydon 的投标被认为最具竞争力，但它仍然超出了 TMO 的预算。因此，尽管 TMO 已收到律师的建议，认为这样做不恰当，但它在采购过程完成之前就与 Rydon 进行了讨论，并达成协议，如果 Rydon 中标，它将把价格降低到可接受的水平。
尽管 Studio E 曾想使用锌防雨板，但成本成为 TMO 越来越重要的考虑因素，最终选择了铝复合材料 (ACM) Reynobond 55 PE，主要出于成本考虑。由于与预期的包层分包商 Harley 的关系，Rydon 能够通过使用 ACM 面板节省大量成本。
格伦菲尔大厦外墙选择易燃材料，是翻新工程中相关组织和个人能力不足导致的一系列错误的结果。Studio E、Rydon 和 Harley 都对合同关系采取了漫不经心的态度。他们没有正确理解自己所承担义务的性质和范围，或者即使理解了，也只是轻描淡写。他们没有明确自己对设计重要方面的责任，而且在每种情况下都认为影响消防安全的事项由别人负责。所有参与选择外墙材料的人都认为，这些材料的适用性和安全性由别人负责。
参与外墙设计或材料选择的人员均未按照其职位上合理胜任人员的标准行事。他们不熟悉或不了解《建筑法规》、《批准文件 B》或行业指南的相关规定。Studio E 对影响消防安全的法规表现出漫不经心的态度，而 Rydon 和 Harley 则依靠他们以前的经验，而不是任何技术分析或专业知识。在高层建筑的外墙中使用易燃材料的风险是众所周知的，他们应该意识到这一点。
RBKC 建筑控制部门没有正确审查设计或材料选择，也未能确保建筑在完工后符合建筑法规的要求。
Studio E 代表 TMO 委托 Exova 为翻新后的建筑制定消防安全策略。该策略草案已准备就绪，但尚未完成。特别是，该草案未包括对外墙的分析或其是否符合《建筑法规》功能要求 B4(1) 的规定。
虽然我们的批评主要针对 Studio E、Exova、Rydon、Harley 和 RBKC 建筑控制，但 TMO 也必须为这场灾难承担部分责任，因为它未能确保在 Rydon 被任命后明确 Exova 的立场以及完成消防安全策略。
作为建筑师，Studio E 负责外墙设计和建筑材料的选择。[9]尽管作为客户的 TMO 希望通过使用 ACM 防雨板来降低成本，但 Studio E 有责任确定使用此类材料是否能让建筑符合《建筑法规》的功能要求 B4(1)，并相应地通知 TMO。Studio E 未能认识到 ACM 的危险性并警告 TMO 不要使用其，这表明其未能按照一个合理称职的建筑师的标准行事。它也未能认识到 Celotex 绝缘材料易燃，不适合按照法定指导用于 18 米以上的建筑。因此，Studio E 对这场灾难负有很大责任。
我们发现 Studio E 在很多方面都未能达到合理称职建筑师的标准，其中以下几点最为突出。它未能确保 Exova 完成翻新建筑的消防安全策略，也未建议 Rydon 和 TMO 要求它这样做。它未能理解自己对分包商进行的设计工作负有责任，因此没有检查 Harley 的设计以确保建筑完工后符合建筑法规。它没有设计适当的空腔屏障策略，也没有检查 Harley 的空腔屏障设计，也没有提供窗户的详细图纸，也没有注意到窗户填充板指定的材料不合适。
Exova 对 Grenfell Tower 在翻修完成后处于危险状态也负有相当大的责任。[10]我们最严厉的批评是，它未能为翻修后的建筑制定最终版本的消防安全策略，也未能提请设计团队注意这一事实，或警告其可能产生的后果。负责起草消防安全策略的人员均未访问过 Grenfell Tower；Exova 员工的唯一一次现场访问是在初步阶段。Exova 的态度与一名相当称职的消防工程师在处理影响生命安全的问题时所应采取的谨慎态度完全不符。
我们认为，总承包商 Rydon 对火灾也负有相当大的责任。[11]该公司对消防安全考虑不足，在整个项目中表现出漫不经心的态度，其管理设计工作的系统未能确保其分包商和顾问正确理解他们的不同职责。Rydon 本身并不了解个人决策的责任所在，因此未能妥善协调设计工作。
Rydon 的翻新团队经验不足，对《建筑法规》或《批准文件 B》缺乏足够的了解。它完全依赖其包层分包商 Harley 来提醒其注意设计中的任何错误，但它并没有特别要求 Harley 评估 Studio E 的工作。它未能采取适当措施调查 Harley 的能力，并确保其有能力承担这项工作并能够提供所需的服务。它对消防工程建议的必要性感到自满，并在未咨询 TMO、Studio E 或 Artelia 的情况下决定不聘请 Exova。它对 Exova 已经开展的工作的理解很肤浅；因此，它没有意识到消防安全策略尚未完成。
Harley 本身在很多方面都未能达到一个合理称职的包层承包商应有的标准，它也对火灾负有很大的责任。[12]在翻修的任何阶段，它都没有充分关注消防安全，似乎认为没有必要这样做，因为参与该项目的其他人员，以及最终的建筑控制人员，会确保设计是安全的。它没有像一个合理称职的包层承包商那样询问正在考虑的材料问题。它之所以购买 Reynobond 55 PE 板，部分原因是它与 Arconic 和包层制造商 CEP Architectural Facades 之间存在现有关系，它能够与后者协商出一个有利的价格。其员工不知道建筑法规中有关消防安全的要求、批准文件 B 中的指导或行业指导，也不了解底层的测试制度。
尽管没有指定 Celotex RS5000（而不是 Celotex FR5000），但 Harley 在没有详细询问是否可以安全使用的情况下就接受了它在塔上的使用，并且在这样做之前没有向设计团队的任何其他成员询问这个问题。其空腔屏障的设计不完整，不符合批准文件 B 中的指导。
RBKC 的建筑控制部门未能履行其法定职责，即确保翻修设计符合建筑法规。[13]因此，该部门对工程完工后建筑物的危险状况负有重大责任。负责翻修的测量员工作过度，培训不足，对使用 ACM 面板的风险了解甚少。他在完整计划申请阶段未能获得有关外墙施工的完整信息，也没有询问 Exova 是否提供了完整的消防安全策略。他知道 ACM 将用作雨幕，但很少或根本没有关注 Reynobond 55 PE 的 BBA 证书。他没有意识到 Celotex RS5000 绝缘材料不是一种可燃性有限的材料，如果他查看有关它的任何信息，他只是接受了它适合用于高层建筑的说法。他没有考虑到 Grenfell Tower 拟定的外墙系统是否与 Celotex 测试的相同，并表示支持使用 RS5000。
树木管理处也应对这场灾难承担部分责任。[14]作为客户，树木管理处在选择建筑师时未能足够谨慎，也没有充分重视影响消防安全的事项，包括消防工程师的工作。
第 7 部分：更换气体立管（第 68 章）
本篇短文介绍了 2016 年和 2017 年进行的更换 Grenfell Tower 六根遭受腐蚀的燃气立管之一的工作。这项工作在设计和执行方面存在缺陷，我们对此表示关注。火灾发生时，这项工作尚未完成，但我们发现的缺陷和未能完成这项工作都不是火灾的原因。
火灾当晚，无法找到两个管道隔离阀，这两个阀门用于快速切断塔内天然气供应，几乎肯定是因为在进行景观美化工作时它们被覆盖了。然而，这并没有影响火灾周边事件的进展，因为燃烧的碎屑落在塔的东侧会阻碍人们接近它们。
第 8 部分：伦敦消防队（第 69 至 83 章）
2009 年 7 月的拉卡纳尔大厦火灾本应让伦敦消防局意识到其在高层建筑灭火能力方面的不足，2017 年 6 月 14 日晚间，格伦菲尔大厦火灾再次暴露了这一缺陷。如果伦敦消防局得到更有效的管理和领导，这些不足本可得到弥补。特别是，它本应更有效地应对拉卡纳尔大厦火灾的经验，更好地利用它所获得的有关现代材料和建筑方法所带来的危险的知识。重要的是，在格伦菲尔大厦火灾发生前的几年里，它未能确保为其控制室操作员提供适当的定期培训，使其能够同时处理多个火灾求生指导呼叫，并更广泛地培训他们的职责。伦敦消防局的高级管理人员未能采取措施确保其处理火灾求生呼叫的安排符合国家指导方针。
这些失败的原因是长期缺乏有效的管理和领导，以及过分强调流程。高级军官对旅的运营效率感到自满，缺乏管理技能来识别问题或纠正问题的意愿。这些管理缺陷部分是由于历史上未能整合运营部门和负责支持职能的部门，特别是控制室。管理者倾向于将意识到的问题视为不值得改变或太难解决的问题，即使这些问题涉及运营或公共安全。
这些失误还因一个根深蒂固却毫无根据的假设而加剧，即建筑法规足以确保在其他国家发生的外墙火灾不会发生在这个国家。在拉卡纳尔大厦发生火灾后，高级官员认识到无法保证遵守法规，但似乎没有人认为消防员需要接受培训以识别和处理后果。
导致第一阶段报告中指出的 LFB 缺陷的主要因素包括未能确定培训需求，以及用于启用新培训包的系统繁琐且缓慢。事件指挥培训设计不当，无法有效实施；复习培训和定期评估的准备不足。
伦敦消防局未能确保一些专业官员掌握的关于易燃材料使用增多所带来的危险的知识，特别是外部火灾蔓延的风险以及由此导致的分区损失，与更广泛的组织共享，并反映在培训、运营政策和程序中。消防员没有接受有关如何对综合建筑进行检查的适当培训或指导，也没有有效的安排来分享有关特定建筑所造成的风险的信息。改善高层住宅建筑检查的内部建议没有得到实施。
高层建筑消防政策并未反映国家指导方针，高层管理层未能认识到制定全面疏散应急计划并培训消防员实施该计划是高层建筑灭火的重要方面。
一个重大缺陷是未能认识到高层住宅楼发生火灾时，可能会有大量求助电话，无论是来自楼内还是楼外。伦敦消防局未能采取任何措施有效应对此类需求。
结果，当面对大量需要从格兰菲尔大厦救援人员的电话时，控制室和负责在火场处理这些信息的人都被迫采用各种可靠性参差不齐的临时方法来处理他们收到的大量信息。
负责控制室的高级官员明白需要优先培训工作人员处理火灾求生指导电话，但在 2010 年至 2017 年期间，没有为控制室工作人员设计或提供处理火灾求生指导电话的结构化或定期复习培训。所提供的此类培训在某些方面没有反映国家指导；也没有针对 Lakanal House 火灾时值班的控制室官员的经验做出回应。控制室未能有效运作，在很大程度上是由于前几年管理不力，加上高级官员的监督不力和无效。
格伦菲尔大楼火灾发生时使用的通讯设备在主要由钢筋混凝土建造的高层建筑中无法正常运作。这是一个众所周知的问题，但并没有采取任何措施来缓解它，消防员也没有接受过识别和应对它的培训。伦敦消防局的做法是尽其所能。结果，它没有做出足够的努力来更新其设备，从而严重损害了其运营效率。伦敦消防局的政策没有考虑到大面积的通信中断，也没有提供如何有效恢复通信的指导。
第九部分：死者（第84至97章）
第一阶段报告中对 2017 年 6 月 14 日事件的详细描述使我们能够全面查明死者的死亡情况。虽然验尸官有权决定是否采纳我们的调查结果，认为其足以履行职责，但我们希望她能够这样做，以免死者家属因进一步调查而感到痛苦。
本部分我们将从一般介绍开始，然后介绍为恢复和识别死者遗体而采用的艰苦方法。在此背景下，我们提到了法医考古学家、法医人类学家和法医病理学家团队以及其他专家和警察灾难受害者身份识别人员和持证搜查人员的工作。我们还概括描述了毒理学专家 David Purser 教授 CBE BSc PhD DipRCPath 提供的证据。
我们在本部分中用一个单独的章节来描述每层有人死亡的情况。在对影响该楼层的情况进行一般描述之后，我们的研究结果依次涉及每一位在该楼层死亡或从该楼层坠落的人。对于那些死在楼梯上的人，我们描述了他们所在楼层的情况。在每一种情况下，我们都先对死者进行简要描述，然后再描述他或她死亡的直接情况。
尽管证据有时相当混乱，但我们还是能够对被困人员的紧急呼叫、从伦敦消防局控制室到事故现场再到桥头堡的信息传输以及消防员的响应部署做出调查。尽管在许多情况下不可避免地存在很大的不确定性，但我们尽可能地对每起案件的死亡时间做出了我们认为可靠的调查结果。根据专家证据，我们能够对死亡原因做出调查结果，包括调查结果显示，所有被大火烧毁的人在大火蔓延到他们时都已经死亡或失去知觉。
第十部分：响应和恢复（第 98 至 107 章）
在格伦菲尔大楼火灾发生后的第一周，政府和堪萨斯城红十字会的反应混乱、缓慢、优柔寡断且支离破碎。堪萨斯城红十字会的系统和领导完全不足以应付如此规模和严重的事件，而该事件造成了大量无家可归者和大量人员死亡。伦敦和中央政府的复原机制不够灵活，需要很长时间才能采取行动。
某些回应明显缺乏对人类尊严和体面的尊重，让许多直接受到影响的人感到被当局抛弃，完全无助。RBKC 应该做更多的事情来满足来自不同背景的人，特别是当时正在遵守斋月的许多穆斯林居民。他们觉得议会根本不关心他们的文化和宗教需求。对许多人来说，他们唯一的支持来源是当地的志愿组织，这些组织在当局未能提供帮助和基本需求的地方提供帮助。许多有特殊宗教、文化或社会需求的人遭受了严重歧视，如果正确遵循指导，这种情况是可以避免的。
对灾难的响应不够充分，主要是因为 RBKC 没有制定有效的计划来应对大量人员流离失所的情况，而且该计划也没有有效利用 TMO。它没有制定应急安排来在短时间内获得大量紧急住所，也没有安排识别那些被迫离开家园的人或与他们沟通。获取和传播可靠信息的安排也缺乏。
缺乏有效计划的原因之一是 RBKC 未能充分培训员工。他们对复原力的重要性缺乏充分的理解，也没有足够的投入。没有定期进行演习，也没有要求员工参加伦敦复原力小组举办的培训课程。高层管理人员所熟知的缺陷并未得到纠正。
多年来，RBKC 一直让其员工应对重大紧急情况的能力下降。高层管理人员曾收到明确警告，称其没有足够的受过培训的员工来履行其作为 1 类响应者的职责，并且应急计划没有得到充分实践。因此，RBKC 缺乏有效应对火灾所需的人员，既无法为自治市紧急通信中心配备人员，也无法处理需要帮助的人。因此，它没有能力应对严重的紧急情况。这一切都不是由于缺乏财政资源造成的。
RBKC 的首席执行官尼古拉斯·霍尔盖特 (Nicholas Holgate) 无法有效控制局势并及时动员正确的支持。他没有明确的计划，也没有收到他需要的所有信息。他不适合处理眼前的危机，并且缺乏一个强大的官员团队来负责某些方面的响应。他不愿意听取那些更有经验的人的建议，并且过分担心 RBKC 的声誉。
RBKC 未能将 TMO 纳入其应急计划。它本应意识到，TMO 对其建筑物及其居住者的了解，对于应对影响其住房存量的任何部分的灾难，可以发挥重要作用。
旨在提高整个伦敦的恢复能力的安排并没有规定让一位经验丰富的领导人接管对发生在一个行政区内的灾难的应对工作，除非与该行政区的首席执行官达成协议。结果，在一位高级政府官员的压力下，尼古拉斯·霍尔盖特被说服将控制权移交给约翰·巴拉德尔，但直到火灾发生两天后才这样做。
伦敦对应变人员的培训是零散的，缺乏协调；而且是自愿的，不受任何外部评估或验证。这导致各行政区之间地方当局应对紧急情况的能力存在差异。
政府在早期就开始监测火灾响应情况，但由于缺乏可靠信息和干预权力有限，政府采取有效措施提供实际援助的能力受到了削弱。《2004 年民事应急法案》并未赋予政府在不援引第 5 或第 7 条权力的情况下控制响应的权力。这些权力影响深远，但操作起来很麻烦，不太适合在地方当局失职时控制响应。
TMO 受到多方批评，但就其对火灾的响应而言，大部分批评都是不公平的。尽管其员工应该接受更多有关如何应对紧急情况的培训，但他们还是尽其所能，投身于响应工作并提供帮助。政府内部批评 TMO 的一些人并没有正确理解其立场或权力范围，而且它因与 RBKC 的关联而受到不公平的污蔑。让居民返回 Walkways 公寓时遇到的许多困难并不是由它造成的。TMO 团队于 2017 年 6 月 14 日前往一些休息区，提供力所能及的帮助，他们愿意直接参与并在非常困难的时期做出努力，值得称赞。
那些在火灾中功绩最大、贡献突出官方反应不足的人是当地社区的成员。在当地志愿组织的支持下，他们在火灾发生后的几个小时内提供了支持，当时当局明显缺席。事实上，RBKC 的失败之一是太少利用当地志愿组织，并且没有建立足够的常设安排，以便在发生重大紧急情况时可以调用它们。
第 11 部分：第一阶段未决事项（第 108 至 110 章）
第一阶段仍有两个问题悬而未决。第一个问题涉及 ACM 防雨板和聚异氰脲酸酯及酚醛保温板对火灾的贡献。第二个问题涉及火势从 16 号公寓的厨房蔓延到大楼外墙的机制。
在由 Bisby 教授和 Torero 教授设计、由 Bisby 教授及其同事在爱丁堡大学进行的一系列实验中，ACM 面板被证明是迄今为止 Grenfell Tower 外墙系统能量释放的最大潜在贡献者。Celotex RS5000（聚异氰脲酸酯泡沫）和 Kingspan K15（酚醛泡沫）的单位面积热释放率都低得多。
实验表明，空腔本身并不足以使雨幕板起火并发展到全面蔓延。还需要有隔热材料，以保留系统中的能量或燃烧并提供额外的能量。即使是矿棉形式的不可燃隔热材料也会导致火势发展到全面蔓延到 ACM 板。固定面板的方法对其在火灾中的表现有显著影响。盒式面板的表现远不如铆钉形式的面板。
实验工作证实，导致火势迅速蔓延的主要因素是 ACM 板芯中存在未改性聚乙烯，而不是绝缘层，尽管绝缘层的存在及其保温能力是促进火势蔓延的决定性因素。
第二个悬而未决的问题涉及火灾从 16 号公寓厨房蔓延到建筑物外墙的机制。BRE 于 2019 年 5 月进行的重建得出结论，火灾的机制与 Bisby 教授和 Torero 教授确定的机制不同。因此，主席表示，第一阶段报告中表达的调查结果将保持临时性，直到他们有更好的机会研究重建报告。在研究之后，Bisby 教授和 Torero 教授都得出结论，重建结果并未真正反映 2017 年 6 月 14 日发生的火灾，并坚持他们最初的观点。因此，我们确认第一阶段报告中的调查结果。
第 12 部分：防火测试制度（第 111 章）
在格兰菲尔大厦建成之前的几年里，用于确定材料、产品甚至外墙系统对火的反应的防火测试方法并没有为设计师提供评估火灾蔓延到建筑物外墙的风险所需的信息。此外，关于遵守建筑法规功能要求 B4(1) 的法定指导从根本上存在缺陷。
使用 0 级作为高层建筑外墙产品防火性能的标准是完全不合适的。与该分类相关的主要英国标准测试都没有反映建筑物外部火灾的发展情况，也没有提供评估采用该产品的外墙在火灾中表现所需的信息。基于单一燃烧物测试的欧洲分类在评估外墙系统的防火性能方面同样帮助有限。
BR 135 中大型系统测试的性能标准不够充分，特别是因为它们无法与《建筑法规》中的功能要求或《批准文件 B》中的指导明确联系起来。它们也过多地针对火焰通过空腔的蔓延，而没有机械性能标准。BS 8414 测试本身提供的信息有限，无法评估火势在外墙上蔓延的速度。至关重要的是，符合 BR 135 标准的外墙系统仍然可能让火势以与停留策略不相容的速度蔓延通过它并超出起火点。因此，虽然未能满足 BR 135 中的性能标准将表明系统不太可能符合《建筑法规》的功能要求 B4(1)，但反之则不一定。系统可能符合 BR 135 的性能标准，但不符合功能要求。
有一种普遍但错误的假设，即如果按照 BS 8414 测试的外墙系统符合 BR 135 中的性能标准，则该建筑将符合功能要求 B4(1)，而无需分析从测试中获得的信息或使用中可能遇到的条件。批准文件 B 助长了这种假设，尤其是没有明确说明必须结合所有其他可用信息来分析测试结果，才能了解墙体在暴露于完全发展的隔间火灾的火焰和热量时可能如何表现。BR 135 中采用的评估合规性的方法过于简单。它提供了简单的通过或失败结果，而测试结果需要一定程度的解释，超出了业内大多数人的能力范围。
第十三部分：其他国家的反应（第112章）
我们在报告中提到了世界各地其他高层建筑发生的火灾，这些火灾主要是由于使用 ACM 雨幕产品而导致的。在对许多其他司法管辖区的监管制度有广泛了解的 Torero 教授的帮助下，我们研究了其他国家对可燃覆层危险的反应，以便了解我们可以从他们的经验中学到什么。
在本章中，我们将介绍从美国到欧洲、中东和澳大利亚等国家针对这一问题所采取的方法。一些国家采取了规定性方法来规范建筑，这与我国适用的基于功能要求的制度有着根本的不同，因此不太适合作为样板。然而，其他国家，尤其是澳大利亚，采用了与我们类似的功能要求，为我们提供了一个可以借鉴的范例。
第 14 部分：建议（第 113 章）
根据我们的职权范围，我们受邀提出建议，我们有理由认为这些建议将有助于防止再次发生像格伦菲尔大楼那样的灾难，并提高当局在紧急情况发生时的应对能力，因为紧急情况不可避免地会发生。
我们认为，尝试在此总结这些建议既不合适也不有帮助，因为这样做必然会无法公正地评价这些建议。然而，我们应该明确指出，这些建议都是基于我们收到的证据和我们得出的结论。
第二部分：灾难之路
第 3 章：第 2 部分简介
我们调查的主要目的之一是查明像格伦菲尔大厦这样一座相对现代化的建筑，怎么会遭遇如此大规模和猛烈的火灾，几乎完全被毁，夺走了如此多住户的生命。虽然这种灾难在一些人看来似乎是突如其来的，但不可避免地，历史事件有着重要的意义，不仅提供了火灾发生的背景，还提供了部分解释。在本报告的这一部分中，我们描述了火灾的背景，并确定了为后来发生的事情奠定基础的主要事件。
在现代社会中，政府的职能之一是引入和执行有效措施，以确保建筑环境对在其中生活和工作的人们来说是相当安全的。多年来，英格兰和威尔士的建筑工程一直受到监管，主席在第一阶段报告中总结了影响格伦菲尔大厦建设和后期整修的主要和次要立法以及与之相关的法定指导。然而，要想使它有效，就必须不断审查和修订此类立法和指导，以确保其能够适应建筑材料和施工方法的发展。在本报告的这一部分，我们研究了政府和某些其他组织在应对建筑行业发展以及有关某些材料行为（尤其是暴露在火中时）的不断增长的知识方面所发挥的作用。我们还研究了政府干预商业活动以保护其公民免受火灾有害影响的更广泛方法。
本报告的这一部分是对第 3 部分的补充，在第 3 部分中，我们研究了 Grenfell Tower 翻新工程中使用的一些产品的测试和营销方式。根据第 2 部分和第 3 部分中描述的事实，我们得出的结论是，在这种情况下，旨在保护人们安全的系统存在严重故障。我们将在第 29 章中描述这些故障。
第四章：监管制度的发展
介绍
在第一阶段报告的第 5 章中，主席简要描述了格伦菲尔大厦 (Grenfell Tower) 最初建造和 2012 年至 2016 年翻修时的监管背景。[15]在本章中，我们更详细地阐述了 20 世纪监管制度发生的关键变化，这些变化有助于解释格伦菲尔大厦翻修时该制度的性质。在第 5 章中，我们描述了在格伦菲尔大厦火灾发生前的几年里支持外墙防火安全监管框架的防火测试反应；在第 6 章中，我们阐述了外墙建设相关要求随时间的变化。鉴于外墙在格伦菲尔大厦火灾中扮演的核心角色，我们对立法背景的总结集中在与高层建筑外墙建设相关的法规上，尽管我们也涉及其他相关的重要方面。
在编写摘要时，我们受益于两位受命协助调查的专家的报告。在 2018 年 3 月题为《与格伦菲尔大厦消防安全措施相关的立法、指导和执法机构》的报告中，科林·托德描述了英格兰和威尔士两大消防安全立法部门的发展，一个旨在确保适当的建筑标准，另一个旨在确保有人居住的建筑物的消防安全。在本章中，我们将重点关注第一个领域。第二个问题在第 13 章中讨论，在该章中，我们考虑了根据《2001 年监管改革法》制定的《2005 年监管改革（消防安全）令》（《消防安全令》）。卢克·比斯比教授在 2021 年 11 月 10 日发表的题为《监管测试和通往格伦费尔之路》的报告中描述了翻新时有效的《2010 年建筑法规》所依据的防火测试制度的背景。
托德先生和比斯比教授在他们的报告中描述了该立法的历史以及支持该立法的测试的发展。相关材料均以原始形式提供，无论是主要或次要立法、批准文件还是其他公开可用的标准，但在编写此摘要时，我们特别受益于脚注中引用的报告中段落。
术语
在我们开始讨论监管和测试制度的发展之前，澄清两个表述可能会有所帮助，这两个表述的含义有时还不太清楚，但现在应该牢固确立。“耐火性”（总是用一段时间来表示）描述的是建筑构件（如门、地板或墙壁）在标准测试中承受热暴露而不发生测试规范中规定的特定失效标准的能力。失效标准与构件抵抗火焰通过或提供隔热的能力有关，或者，对于承重构件，保持其支撑测试负载的能力有关。“对火的反应”描述的是材料或产品在标准测试中暴露于热时的行为，例如火焰蔓延测试（BS 476-6）、火焰表面蔓延测试（BS 476-7）或欧洲单一燃烧物测试（BS EN 13823）。
地方法规和附例：规定性建筑法规
多年来，英格兰和威尔士的建筑工程由地方一级的一系列地方法案和条例进行监管。[16]地方条例通常以中央政府制定的示范条例为基础，并根据当地习俗进行适当调整。因此，地方当局和市政消防部门制定并执行了自己的消防安全规定，建筑专业人员也必须调整其工作以满足当地需求。[17]
在伦敦，建筑立法以一系列《伦敦建筑法》的形式出现。[18]在格伦菲尔大厦建造时，《1930-1939 年伦敦建筑法》及其相关附则已经生效。[19]《伦敦建筑法》本身赋予地方当局要求采取消防安全措施的权力，但没有详细规定任何措施，[20]但根据这些法案制定的附则对屋顶、外墙和其他建筑构件的防火性能包含了详细的要求。[21]建筑设计往往遵循当地的指导方针，例如大伦敦市议会发布的指导方针，或实践守则，例如英国标准协会 (BSI) 实践守则 CP3 1971，这可能是对格伦菲尔大厦设计师影响最大的指导方针。[22]在伦敦，指导方针由大伦敦市议会发布，包括根据《1939 年伦敦建筑法》第 20 条发布的指导方针，称为“第 20 条指导方针”。第 20 条规定，理事会有权要求楼层或部分楼层高度超过 100 英尺的建筑采取额外的防火预防措施。[23]
制定第一个建筑施工检测标准
20 世纪初，英国皇家建筑师学会 (RIBA) 极力推崇一种标准化方法来测试建筑产品对火的反应。从业者对定义不明确的术语的使用感到沮丧，尽管“耐火”或“不可燃”等术语出现在包括《伦敦建筑法》在内的立法中，但对于这些术语的含义并没有达成普遍共识。[24] 1929 年，RIBA 敦促英国工程标准协会（不久后成为英国标准协会 (BSI)）制定对火反应的标准定义及其评估方法。其结果是 1932 年出版了第一版 BS 476，题为《建筑材料和结构的耐火性、不可燃性和不燃性的英国标准定义（包括测试方法）》。[25] BS 476 的原始版本包含四种不同的测试方法，包括“不可燃性”测试。测试需要将一小块材料样品以每小时 500°C 的速度加热至 750°C。如果样品没有燃烧或没有表现出所谓的“炽热燃烧”，则视为不可燃。因此，对其性能的评估完全是视觉上的。[26]
尽管 BS 476 于 1932 年发布，但直到几年后它才开始在法规和指导中留下印记。此外，需要一个新的研究设施来执行当时包含在 BS 476 中的更大规模的“耐火性”测试。它由消防局委员会在沃特福德的 Borehamwood 建造。[27] 1938 年修订的伦敦郡议会建筑条例明确提到了当时发布的 BS 476，[28]这对建筑行业来说是重要的一步。以前，制造商必须游说将其产品列入批准的“耐火”材料清单，然后等待下一次立法修订。然而，BS 476 的出台使得经过测试并符合定义标准的产品无需进一步调查即可使用。[29]
国家资助的火灾研究组织
1944 年，政府决定成立一个组织，对火灾行为和材料对火灾的反应等方面进行研究，因此在 1947 年 1 月成立了联合火灾研究组织，该组织将消防安全研究的各个不同分支整合到一个组织中。[30]
转向功能需求
早在 20 世纪 20 年代，建筑行业就要求在应用建筑法规时具有更大的灵活性。[31]作为回应，1936 年，建筑研究委员会[32]提出了其愿景，即用法规取代现有的条例，该法规描述了要实现的结果，但不规定实现结果的方法。[33]
20 世纪 50 年代初，英格兰住房和地方政府部（以及苏格兰的同等机构）制定了一种新的建筑法规。它涉及一套新的示范条例，供地方当局在起草自己的条例时作为先例使用。[34]示范条例概括地描述了所有建筑物必须满足的某些要求，以及被视为达到这些要求的某些“性能标准”。此外，还包括一系列“视为满足”条款，根据这些条款，满足某些要求的材料“视为满足”条例的要求，并被认为提供了可接受的性能标准。其目的是保持基本的安全标准，但立法将足够灵活，以考虑到建筑材料、产品和技术的发展。[35]虽然示范条例不适用于伦敦，但它们标志着建筑物消防安全监管方式的重要转变。
这一变化的一个影响是，测试标准和行为准则与遵守立法要求变得相关。一旦采用了功能标准，就有必要有一种方法来评估是否已达到相关标准，因此测试标准和准则变得越来越重要。[36]此外，以前由委员会决定哪些产品可以在或不能用于特定用途，而示范条例允许制造商和设计师通过参考个别测试来证明产品适合使用。[37]
20 世纪 50 年代末，盖斯特委员会[38]建议用一部新的国家建筑法取代地方建筑法的零散规定。[39]当时，对于功能标准应在多大程度上以实践守则或“视为满足”条款为基础（这些条款将说明如何实现对功能要求的遵守），存在着一系列观点。[40]包括英国皇家建筑师协会和英国研究站在内的一些机构[41]设想了一种灵活的方法，在该方法下，功能要求和技术标准之间的联系被切断，只有功能要求是强制性的。有人担心性能标准可能会被新的想法和技术所取代，变得像以前的附例一样具有限制性。然而，英国皇家建筑师协会也认识到，完全的灵活性可能会导致立法应用的不一致。[42]
第二次世界大战期间，人们开发了一种方法来测试“不燃”产品抵抗燃烧弹的有效性。人们认识到，一些未通过不燃性测试的材料仍然可以提供一定程度的防燃烧弹保护。这导致了一系列在铺有不同类型墙板的走廊中进行的全尺寸测试，这些测试随着时间的推移逐渐演变为 BS 476-7 火焰表面蔓延测试。[43] 1953 年，BS 476 进行了修订，纳入了该测试，该测试于 1945 年作为附录添加。[44]我们将在第 5 章中详细描述该测试。
1965 年建筑法规
1965 年《建筑法规》[45]包含了功能要求、性能标准和“视为满足”规定的混合内容。与防火性能相关的规定大多是性能标准的陈述，很少有功能陈述。[46]规范和标准成为将创新和灵活性嵌入新的基于功能的建筑法规体系的重要手段，尽管当时许多测试标准并没有改变。[47]与 20 世纪 30 年代的《伦敦建筑法》不同，1965 年的法规直到 1974 年才根据 Holroyd 委员会（如下所述）的建议进行修订，其中没有包含火灾逃生通道的要求。[48]如下文所述，《建筑法规》直到 1986 年 1 月才适用于伦敦内城区。[49]
20 世纪 60 年代，建筑法规咨询委员会 (BRAC) 对现行 BS 476 (1953) 材料可燃性测试的二元性表示不满，因为他们认为放宽对外墙和包层不可燃的要求有时是合适的。[50]建筑材料和技术的创新意味着越来越多的建筑材料可供使用，包括塑料。拟建建筑的类型也在发生变化，高层公寓在建筑师和房地产开发商中越来越受欢迎。[51]正如我们在第 6 部分中进一步讨论的那样，20 世纪 60 年代，国家建筑法规引入了 0 级标准，允许不可燃外墙产品覆盖可燃表面，可燃产品覆盖不可燃内衬。[52]
协议委员会（后来的英国协议委员会 (BBA)）
1964 年，BRAC 建议由第三方机构对新建筑材料、产品和方法进行审批。[53]人们认识到，大量新材料和新产品进入建筑行业，建筑专业人员很难评估它们的使用性能。[54]因此，有人建议成立一个独立的第三方来审批材料和产品，1966 年，Agrément Board 为此目的成立。现有的建筑研究站和消防研究站成为 Agrément Board 的实验室。[55] Agrément Board 于 1967 年 1 月颁发了第一张证书。 [56] 1982 年，它更名为英国 Agrément Board。[57]
不满意
新的建筑法规体系很快就遇到了许多问题。特别是，地方当局进行的检查比旧条例下花费的时间更长。因此，1967 年，住房和地方政府部自己的建筑立法委员会建议成立一个机构来集中管理法规。特别是，它建议，法规的遵守情况应由一个足够大的组织来检查，该组织拥有具备所需技能的称职工作人员，并由当地执法人员网络提供支持。[58] RIBA 还抱怨 1965 年的建筑法规很复杂，语言晦涩难懂；有人要求用通俗易懂的英语写成法规，并使用图表来更快地传达信息。[59]第一批 BBA 证书也受到批评，部长们对 BBA 颁发证书的时间太长表示担忧。[60]
20 世纪 70 年代，建筑法规的修订引起了更多不满，因为需要参考大量文件才能理解法规。到 1971 年，法规已进行了七次修订，并于 1972 年和 1976 年重新颁布。[61]到 20 世纪 70 年代末，出现了许多改革提案，人们对 BBA 也产生了一定程度的不满。[62]
霍尔罗伊德报告
1970 年 5 月，议会消防部门委员会主席罗纳德·霍尔罗伊德爵士发表了一份受内政大臣委托的报告。[63]该报告主要关注英国消防服务的组织，但他也谈到了消防安全立法和消防研究。[64]霍尔罗伊德报告[65]建议将消防安全法规分为两个主要分支，一个适用于新建筑和现有建筑的改建，另一个适用于建造或改建后的已占用建筑。委员会建议，第二个分支的执行应由消防当局负责，他们应为此目的使用其消防队的服务。[66]两分支立法的概念，此后一段时间被称为“霍尔罗伊德分水岭”，自提出以来，在英格兰和威尔士基本上被采纳。[67]
霍洛伊德报告发布后，政府的研究能力发生了变化。因此，1972 年，建筑研究站、消防研究站和林业产品研究实验室合并成立了建筑研究机构 (BRE)。[68] 1976 年，联合消防研究组织解散。[69]
20 世纪 70 年代还引入了新的防火测试，并放宽了有关外墙建筑的要求。[70]特别是，联合消防研究组织的研究表明，在火焰表面蔓延测试中达到相同等级的材料和产品在 1/5 比例隔间测试中的表现有时非常不同。[71]因此开发了一种新的测试方法，最终成为 BS 476-6。它于 1968 年作为英国标准推出。我们在第 5 章中对其进行了详细描述。[72]
转向基于功能的建筑法规
1979 年 12 月，环境部国务大臣迈克尔·赫塞尔廷向国家房屋建筑委员会 (NHBC) 发表演讲，阐述了他对建筑工程监管制度改革的愿景。他为新制度确定了四项标准：(1) 最大程度的自我监管，(2) 最低限度的政府干预，(3) 自筹资金，(4) 操作简单。1981 年 2 月，一份关于英格兰和威尔士未来建筑控制的白皮书发布。[73]当时，人们普遍认为建筑法规需要修订。[74]
白皮书提议，功能要求应得到一系列经批准的指导方针的支持，包括英国标准协会 (BSI) 标准和规范以及 Agrément 证书。[75]改变该系统的部分动机是国务大臣坚信地方当局的建筑控制对有缺陷的建筑承担了太多责任。他建议，建筑师自己可以证明他们的计划符合功能要求，并且认证可以由私人机构进行。他还建议，NHBC 可能会成为私人建筑控制机构。[76]
1984 年《建筑法》、1985 年《建筑法规》和批准文件
在对所需立法的性质进行了大量辩论之后，[77] 1984 年《建筑法》[78]和 1985 年《建筑法规》[79]得以颁布。新立法彻底改变了英格兰和威尔士的建筑法规体系。[80]新法规只有 25 页（而 1976 年《建筑法规》则长达 306 页）。[81]法规中的所有技术要求都被取消，现在法规纯粹以功能形式制定。[82]
1985 年《建筑法规》仅包含四项与消防安全相关的功能要求，即逃生通道、内部火势蔓延（表面）、内部火势蔓延（结构）和外部火势蔓延。[83]有关外部火势蔓延的要求 B4(1) 规定，“建筑物外墙应具有足够的阻力，防止火势蔓延……同时考虑到建筑物的高度、用途和位置”。[84]
1984 年《建筑法》赋予了《批准文件》法律地位[85]，这些文件由负责《建筑法规》的相关政府部门制定，其中包含国务卿认为可以实现功能要求的方法指导。[86] 1985 年，第一版《消防安全批准文件 B》发布。[87]事实上，新《批准文件》的内容与之前的法规非常相似，在第一版中，要求应该更多地在形式上而不是内容上进行更改。[88]新《批准文件》中定义的性能标准与先前的法规也基本保持不变。[89]人们认为，通过将它们从立法中移出并纳入法定指导，可以更频繁地修订《批准文件》，以考虑到创新。[90]但是，一些强制性措施仍然存在，例如要求遵守 CP3 第 IV 章中有关逃生方式的部分。[91]
不幸的是，许多建筑行业人士将《批准文件》视为规定性文件，许多人对法规和《批准文件》之间的区别感到困惑。建筑行业专业人士将《批准文件》视为法规的情况仍然很常见。事实上，我们在本次调查中看到了很多这样的例子。[92]
1984 年《建筑法》还允许私人和商业机构履行建筑控制职能，但须遵守 1985 年《建筑（核准检查员等）条例》。与地方当局不同，他们无需以非盈利为目的。[93]
除了不再将功能要求与强制性性能标准挂钩外，《1984 年建筑法》和《1985 年建筑法规》并未对作为批准文件基础的测试标准做出任何根本性改变，大部分标准均得以保留。[94]由于以前适用的性能和测试标准不再被视为制约因素，定期审查和修订测试的必要性变得不那么迫切。如果新产品未能满足相关批准文件中规定的标准，制造商或设计师只需寻找其他方式来证明其使用不会妨碍符合功能要求。因此，在不遵循批准文件中的指导的情况下设计符合法规的方法并不是寻找漏洞的行为；而是符合新监管体系的精神。[95]
当时有些人已经意识到了新的、更灵活的制度可能带来的影响。消防研究站的一位资深人士 HL Malhotra 的先见之明令我们震惊，他在 1986 年写道：
“从历史上看，在过去的三个世纪中，我们已经从严格的建筑规范转向功能性或半功能性要求，并在可行的情况下以性能为导向。严格的控制正逐渐被更灵活的系统所取代，该系统允许考虑替代解决方案。负责其系统是否适当的责任正在从中央或地方当局转移到个人或企业设计师/承包商身上……可能还需要二三十年才能看到这种方法的后果。” [96]
适用于伦敦的建筑法规
1986 年 1 月，《1985 年建筑（内伦敦）条例》生效。此后，《1985 年建筑条例》（除某些有限的例外情况外）适用于内伦敦。[97]建筑控制仍由大伦敦议会负责，直到 1986 年 4 月 1 日《1985 年地方政府法》废除该法案，该责任被转移到伦敦自治市和伦敦金融城公司。[98]
1985 年《建筑（内伦敦）条例》还在伦敦引入了《建筑（认可检查员等）条例》，根据该条例，建筑条例下的计划批准可由认可的检查员而不是地方当局的建筑控制部门批准。然而，根据 1939 年法案第 20 条（有关高层建筑的消防安全）进行的工程批准仍完全由地方当局负责，直到 2013 年 1 月《建筑（废除地方法案规定）条例》废除第 20 条。[99]
1991 年建筑法规
《1991 年建筑法规》于 1992 年 6 月生效。该法规废除了《1985 年建筑法规》，并通过修订将其取代。[100]《1991 年法规》带来的主要变化是，与逃生通道相关的功能要求 B1 不再是强制性的，并引入了与消防通道和设施相关的新功能要求 B5。[101]
虽然功能要求 B1 至 B4 基本保持不变，但对其措辞做了一些小改动，在一些地方添加或删除了“足够”一词。[102]就功能要求 B4 而言，“足够”一词被删除，因此内容为“建筑物外墙应抵抗火势蔓延......”。
1991 年法规经过多次修订，后被 2000 年建筑法规废除。[103]在此期间，唯一影响消防安全的变更是 1999 年建筑法规（修订）（第 2 号）法规所做的变更，该法规在功能要求 B1 中引入了火灾预警要求（这一变更首次将火灾探测和火灾报警系统的规定纳入建筑法规范围），[104]并在功能要求 B2、B3 和 B4 中重新引入了“足够”一词。因此，功能要求 B4 恢复了 1992 年取消的限定词，即外墙“应充分抵抗火势蔓延过墙...”。[105]功能要求 B5 也进行了修订，规定协助消防服务的设施和使用消防设备的通道应“合理”。[106] “充分”和“合理”这两个词的效果取决于其使用的上下文。因此，具体工程是否满足功能要求，应由施工人员和建筑控制官员或经批准的检查员尽力决定。
2000 年建筑法规
《2000 年建筑法规》于 2000 年 1 月 1 日生效，废除了《1991 年建筑法规》。[107]功能要求与《1991 年法规》（经修订）中规定的功能要求相同。2001 年至 2010 年间，这些法规经历了多次修订，[108]其中一项重要修订是对功能要求 B3(3) 的内部火势蔓延进行了修订，要求在合理需要的地方安装合适的自动灭火系统，以抑制建筑物内火势蔓延，作为使用防火结构对建筑物进行细分的替代或补充。[109]因此，新建的 30 米以上公寓楼必须安装洒水装置。[110] 2006 年出台的另一项修正案要求，在建筑物上进行工作的人员在完成或占用建筑物或扩建部分后，向《消防安全令》规定的负责人提供消防安全信息，以协助该人员以合理的安全方式操作建筑物或扩建部分。[111]这项要求成为 2010 年《建筑法规》第 38 条。
2010 年建筑法规
《2010 年建筑法规》[112]于 2010 年 10 月 1 日生效，并废除了《2000 年建筑法规》（经修订）。[113]除了对有关内部火灾蔓延的功能要求 B3 进行大量编辑性修改外，功能要求保持不变。
我们在第 48 章中更详细地讨论了 1984 年《建筑法》和 2010 年《建筑法规》，其中我们讨论了 2012 年至 2016 年期间适用于格兰菲尔大厦 (Grenfell Tower) 翻新工程的立法制度。
第 5 章：防火测试
介绍
在本章中，我们描述了在格伦菲尔大楼火灾发生前的几年里，英格兰和威尔士建筑外墙防火安全监管框架所采用的防火测试反应。其中包括国家和欧洲的防火测试反应[114]和分类制度，以及国家大规模测试和分类制度。
批准文件 B 中提到了八项防火测试，包括四项国家测试标准（BS 476 第 4、6、7 和 11 部分）和四项欧洲测试标准（BS EN 13823、BS EN ISO 1716 和 11925-2 以及 BS EN 1182）。国家测试方法 BS 8414 和 BRE 发布的题为《多层建筑墙体外保温防火性能》（通常称为 BR 135）的文件中包含的标准涉及对外墙覆层系统的大规模测试。调查委托的几位专家，包括 Lane 博士、Bisby 教授和 Torero 教授，提供了有关这些测试的背景、目的、进行测试的方法以及可从中获得的信息的证据。我们在此总结了从他们的证据和所依据的文件中得出的要点。
国家对防火测试的反应
在考虑每个国家对火灾测试的主要反应之前，了解房间或隔间内火灾的基本阶段很有用，因为正是这种“参考场景”（即测试条件和相关假设）支撑了许多国家和欧洲测试。从广义上讲，房间内火灾的发展可分为三个关键阶段：着火和发展、完全发展和衰减。[115]
通常称为“轰燃”的现象发生在第二阶段和第三阶段之间的过渡期，其特点是火势因隔间内所有燃料源的快速点燃而呈指数增长。[116]这是火灾全面发展的重要指标。[117]防火反应测试用于表征建筑产品和材料在火灾起始和发展阶段（直至轰燃）中的作用能力，[118]因此，在考虑房间内火灾的这些阶段时，BS 476 系列中的每一项测试都具有相关性。[119]更具体地说，批准文件 B 中有关建造外墙的指南中提到的小规模和中规模测试与轰燃发生之前的火灾发展早期阶段有关。[120]
BS 476-4：不燃性
BS 476-4 [121]是一种确定不燃性的测试。在其题为《监管测试和通往格伦费尔之路》[122]的报告第 91 至 101 段中，比斯比教授总结了英国和国际上可燃性和不燃性测试的发展历程，包括 1970 年发布的 BS 476-4。[123]测试涉及将材料的小长方体样本[124]放入电炉中，电炉在测试前已加热到 750°C 并持续至少 10 分钟。[125]对三个样本分别进行测试，并记录放置在每个样本中心的两个热电偶的测量结果。炉中的热量由金属线圈提供，不会发生直接火焰冲击。将样品放入炉中，并记录 20 分钟内热电偶的温度。注意炉内是否发生任何火焰。让空气流过炉子，使样品释放的任何燃料蒸汽燃烧到能够形成可燃混合物并被点燃的程度。[126]
如果在按照 BS 476-4 进行的测试中，三个样品中没有一个 (1) 导致热电偶的温度读数比初始炉温上升 50°C 或更高，或 (2) 观察到炉内连续燃烧 10 秒或更长时间，则该材料被视为不可燃。否则，该材料被视为可燃。[127]正如托雷罗和比斯比教授所解释的那样，对于该测试数据的用户来说，重要的是要明白“不可燃”的称号并不意味着该材料完全不燃烧，[128]因为标准有些武断，包括 10 秒内不连续燃烧的标准。[129]
BS 476-11：评估热量散发的方法
BS 476-11 [130]是用于评估材料散发的热量的方法。这是一项国家级测试，用于评估材料是否具有《批准文件 B》中定义的“有限可燃性”。该标准一开始就明确表示，它并非用于评估材料对火势增长的影响。[131]该标准于 1982 年首次发布，此后未曾修订。[132]测试设备与 BS 476-4 测试中使用的设备类似。[133]将一个小的[134]圆柱形样本（其质量在测试前已测量）插入已加热到 750°C 的炉中。在样本中心插入热电偶，还提供热电偶来测量炉子和炉壁的温度。记录测试期间热电偶测得的温度，此外还进行目视观察。该过程重复五次。每次测试的持续时间比 BS 476-4 更长，最长可达 120 分钟。每次测试后，都会针对五个样本计算炉温升高和样本温度升高，并得出平均值。还会记录持续燃烧的平均持续时间。还会进行其他测量，包括测量样品的质量损失。除了报告测量值和温差外，测试标准本身没有分类或名称。此类分类和名称可在其他文件中找到，包括批准文件 B。[135] BS 476-11 要求任何报告都明确说明结果仅与样本在特定测试条件下的行为有关，结果并非评估所用材料潜在火灾危险的唯一标准。[136]
BS 476-6：产品火焰蔓延测试方法
BS 476-6 于 1968 年首次发布[137]，是评估产品火焰蔓延特性的测试方法。比斯比教授解释说，制定该标准是为了更好地区分不同产品在同一隔间内使用时产生的火灾危险。[138]该标准明确指出，测试结果以火焰蔓延指数表示，该指数可比较衡量基本上平坦的材料、复合材料或组件对火势蔓延的贡献。[139]该测试主要用于评估内墙和天花板衬里的防火性能。[140]该测试与 BS 476-7 一起用于确定批准文件 B 中定义的国家 0 级。
测试装置包括一个燃烧室，燃烧室正面固定有试样支架。燃烧室内有一个燃气燃烧器和两个电加热元件，顶部有一个可拆卸的钢制烟囱。试样支架是凹进的，可容纳一个尺寸为 225 毫米 x 225 毫米的试样。由于燃烧室的开口尺寸仅为 190 毫米 x 190 毫米，因此样品的边缘不会直接暴露在燃气燃烧器或电加热器的热量中。[141]仅加热试样的正面，随后计算的火焰蔓延指数反映了表面加热。[142]测试持续 20 分钟。在测试过程中，记录热电偶测量烟囱中烟气温度的输出，并按规定的间隔进行特定的温度测量。对于复合材料，外表面首先被加热，烟囱中记录的任何温度上升都反映了该表面的燃烧以及其后面材料的燃烧。[143]测试期间还会进行目视观察，包括样本的变形或剥落，在某些情况下，这可能导致测试被视为无效。测试所得数据与测试硅酸钙板时获得的数据进行比较。必须测试至少三个、最多五个样本。如果测试三个以上的样本，则可以选择三个来提供测试结果。[144]这是取自 Lane 博士演讲的测试设备描述：
图 5.1：BS 476-6 测试设备描述。
测试结果以火焰蔓延指数表示，该指数基于测试样品和硅酸钙板之间废气温度升高的差异。对于每个样品，计算炉子加热速率变化的每个时间段内记录的温差的平均值。然后计算结果的平均值以获得每个样品的单个值（称为子指数 i1、i2、i3），这些值加在一起得到总火焰蔓延指数，称为 I。[145]该总值与子指数一起是测试的关键结果，并在批准文件 B 中提及。测试提供的关键信息是产品能够释放多少热量的指示。[146]
测试报告的内容在标准中规定，其中规定测试报告应包括测试样品的形式（即材料、复合材料或组件）的详细信息，以及样品的厚度，并在适当情况下，包括其方向和背衬材料。[147]测试报告还必须包含一份声明，说明测试结果仅与产品测试样品在特定测试条件下的行为有关，并非评估产品在使用中潜在火灾危险的唯一标准。[148]标准的附件 B 明确指出，应了解底层对组件的影响，并应注意确保在任何组件上获得的结果与其实际使用相关。[149]该标准还规定，如果产品要与特定基材一起使用，则应与该基材一起进行测试。[150]
当使用这种方法测试 ACM PE 板时，铝可以屏蔽聚乙烯，保护其免受直接火焰的照射，并使其熔化和流走，而不是在测试期间在板内点燃。如果它不点燃，则烟囱中测得的温度会较低。[151]因此，如果包含完全封闭的核心的产品没有遭受外部材料的损坏，则测试结果将不会显示内部存在任何可燃材料。[152]
BS 476-7：火焰表面蔓延测试
BS 476-7 [153]于 1971 年首次发布，并于 1987 年和 1997 年修订。[154]这是一种用于确定火焰在产品表面蔓延难易程度的测试方法。这是用于支持国家 0 级分类的第二个主要测试。该测试是作为新型小规模火灾测试之一开发的，旨在评估产品在实际应用中的火灾危险。[155]它测量火焰在产品表面的水平蔓延情况，并提供适用于比较主要用作内墙或天花板的暴露表面的平面材料、复合材料或组件的使用性能的数据。[156]
所用仪器的规模与上述国家防火测试所用仪器的规模大不相同；一般来说，这是一个更大的测试。[157]该仪器由一个 850 毫米 x 850 毫米的辐射板组成，其样品支架以直角突出于辐射表面。样品支架由水冷钢框架和水冷面板组成，水冷面板与样品边缘重叠，从而确保边缘在测试期间不会暴露。在将样品安装到试验台之前，会以设定的距离在样品上标记参考线。在与 1-4 类分类极限相对应的距离处标记四条垂直线。测试至少六个、最多九个样品，这些样品应代表产品的暴露表面。如果产品通常与基材一起使用，则应与该基材一起进行测试。
在测试过程中，辐射燃烧器以直角摆动到样品的位置，并在靠近辐射板的样品下角点燃引燃火焰。引燃火焰在测试开始一分钟后熄灭。测试涉及在一分半钟和十分钟后记录火焰沿样品表面蔓延的程度，后者是测试持续时间。任何从测试台下方掉落或熔化的材料引起的火焰均不予考虑，但应观察此类现象。如果火焰锋面到达样品远离辐射燃烧器的末端的 825 毫米线，则测试终止。[158]在测试过程中，辐射板在其最靠近面板的垂直边缘表面提供 32.5 kW/m² 的外部热通量，在样品远端降至 5k W/m²。[159]这是从 Lane 博士的演讲中截取的测试操作图片：
图 5.2：BS 476-7 测试运行图像
根据一分半钟和十分钟后火焰蔓延的距离，产品将获得 1 级至 4 级的分类，其中 1 级为最好，4 级为最差。
国家考试分类制度
与欧洲不同，英国没有对产品和材料对火反应进行分类的总体系统。相反，国家分类依赖于批准文件 B 中包含的定义。下面我们列出了 Lane 博士演讲中的一张图表，其中列出了批准文件 B 中的相关定义。我们专注于我们工作中的三个核心定义：不可燃、有限可燃性和国家 0 级。
图 5.3：国家框架-对火灾的反应定义
不可燃
批准文件 B 的表 A6 列出了“不燃材料的用途和定义”。[160]不燃材料的国家分类定义主要基于根据 BS 476-4 和 BS 476-11 进行的测试。根据 BS 476-4 归类为不燃的任何产品根据定义都是不燃的。[161] BS 476-11 本身并没有规定温度上升或燃烧持续时间的任何限制，但表 A6 指出，如果材料在按照 BS 476-11 进行测试时不燃烧或不导致样品或炉子热电偶的温度上升，则该材料将被归类为不燃。[162]此外，表 A6 明确指出，任何完全无机的材料（例如混凝土）也应被视为不燃。[163]
可燃性有限
附录 A 中的表 A7 列出了“有限可燃性材料的使用和定义”。[164]该表根据批准文件 B 中关于有限可燃性材料要求的特定指导部分分为不同的行。任何被归类为不可燃的材料都符合该定义[165]，在某些情况下，根据 BS 476-11 进行测试是相关的。对于批准文件 B 第 12.7 段中提到的外墙结构中的绝缘材料，表 A7 规定，任何密度小于 300kg/m³ 的材料都将满足有限可燃性的定义，如果在根据 BS 476-11 进行测试时，其燃烧时间不超过 10 秒，样品热电偶上的温升不超过 35°C，炉子热电偶上的温升不超过 25°C。[166]
国家0级
在 2013 年版的批准文件 B 中[167] ，在“内衬”一节中，附录 A 第 13 段对国家 0 类进行了如下定义：[168]
“衬里材料的最高国家产品性能分类为 0 级。如果材料或复合产品的表面符合以下任一条件，即可达到这一级别：
全部由可燃性有限的材料组成；或
第 1 类材料，其火焰蔓延指数 (I) 不超过 12，子指数 (i1) 不超过 6。
注：0 级不是任何英国标准测试确定的分类。” [169]
从该定义可以看出，有两种不同的方法可以满足 0 级的要求。首先，如果复合材料或复合材料表面完全由可燃性有限的材料组成，则可满足要求。这需要读者回顾批准文件 B 中的表 A7，其中包含可燃性有限的定义。表 A7 中的第 6 项是指“符合附录 A 第 13(a) 段规定的 0 级材料”。该类别的可燃性有限的材料的定义基于 BS 476-11（或 BS 476-4，如果材料不可燃）的测试。[170]
批准文件 B 中提到复合产品的“表面”“全部”由可燃性有限的材料组成，这有些含糊。这似乎是在设想，只要复合材料的表面可燃性有限，无论表面后面的材料性质如何，或表面是否能够封装后面的材料，都可以达到国家 0 级标准。此外，对“表面”的提及也不确定。批准文件 B 中没有提供“表面”的定义，也不清楚它是否仅指油漆表面或其他涂层，还是包括外墙的更实质性表面，例如本身与其他材料粘合在一起的外皮或板材。
因此，我们认为，第 13 段的解释存在困难。乍一看，作者似乎认为复合产品的“表面”可能“完全”由可燃性有限的材料组成，但在这种情况下，“完全”一词更自然地是指材料或产品的内部，而不是其表面；如果原意只是指整个表面区域，那么通过指复合产品的“整个”表面就可以更简单、更清楚地实现这一点。因此，我们认为第 13 段不太可能是这个意思。我们认为，更有可能的是，该措辞是笨拙地试图将以下不同的想法浓缩成一个简明扼要的表达方式的结果：(i) 可燃性有限的均质材料，(ii) 完全由不同材料组成的复合产品，所有材料都具有有限的可燃性，以及 (iii) 表面由一种或多种可燃性有限的材料组成的复合产品。我们认为，它可以而且应该被解读为指这三种不同的情况。
满足 0 级要求的第二种方法是参考 BS 476-6 火焰蔓延测试结果和 BS 476-7 火焰表面蔓延测试结果。对“1 级”材料的引用来自 BS 476-7 测试[171]，对“指数 (I) 不超过 12 且子指数 (i1) 不超过 6”的引用是指 BS 476-6 测试的结果。只有结合两个测试的结果才能获得 0 级分类。
第 6 章介绍了国家 0 级标准的演变历史。正如我们在该章中所解释的那样，1985 年以后的《批准文件》中使用的语言对 0 级标准的定义产生了歧义和不明确之处，而 20 世纪 60 年代和 70 年代的建筑法规中并不存在这种定义。
欧洲对防火测试的反应
欧洲防火试验的一些测试与国家测试类似，而其他测试则有很大不同。与国家分类系统不同，欧洲分类系统是专门为此目的而设计的，包含精心选择的分类标准。每个欧洲防火试验都有自己的编号，由欧洲标准化委员会发布，该委员会是一个汇集了 34 个国家的国家标准化机构的协会。[172]
BS EN ISO 1182：不燃性
BS EN ISO 1182 是一种确定材料不燃性的测试方法。在格伦菲尔大楼翻新时，使用的是第五版（2010 年）。[173]测试设备与 BS 476-11 中使用的设备非常相似，[174]包括一个能够维持 750°C 稳定温度的电炉。准备了五个圆柱形样本[175]并分别进行测试，但最终测试结果将使用所有五个样本的数据。在测试前后测量每个样本的质量。将样本插入炉中，然后进行各种温度测量。还记录了任何持续火焰的发生情况及其持续时间。记录了以下信息：(i) 样本质量损失的百分比，(ii) 最大气相温度与测试结束前最后一分钟的温度之间的温差，以及 (iii) 任何持续火焰的总持续时间。[176]尽管该测试标准的名称如此，但它并不包含确定某种材料是否可以归类为不可燃的标准。测试的目的仅仅是提供可用于 EN 13501-1 中规定的防火分类系统的数据。[177]该标准明确指出，测试报告中应包含一份声明，解释结果与产品在特定测试条件下的行为有关，并非旨在作为识别产品在使用中潜在火灾危险的唯一标准。[178]
BS EN ISO 1716：总燃烧热
BS EN ISO 1716 是一种测量产品或材料总燃烧热（热值）的测试方法。该标准的第 4 版（2010 年）在格伦菲尔大楼翻新时有效。[179]它用于在一种称为弹式量热仪的仪器中测定恒定体积下材料或产品的总燃烧热。[180]本质上，将已知质量的材料样品磨成粉末，并在氧气氛围中燃烧。使用燃烧丝点燃材料，然后测量周围水容器的温升。测试三个样本，结果是所得值的平均值，以焦耳或兆焦耳表示。水温的升高可用于确定测试样品燃烧产生的能量（以热量的形式）。[181]金属粉末不适合以这种方式进行测试，因为它们存在爆炸风险。[182]同样，试验报告必须明确说明，结果仅与试验的特定条件有关，不应成为评估使用中火灾危险的唯一标准。[183]
BS EN 13823：单一燃烧物品测试
BS EN 13823 通常被称为“单一燃烧物品测试”。[184]该标准的 2002 年版本与 Arconic 委托进行的 ACM 部分测试相关。[185] 2014 年版本是格兰菲尔大楼翻新时的最新版本，[186]但就目前而言，没有实质性差异。单一燃烧物品测试被称为“场景”测试[187]，因为它旨在确定材料在代表隔间内火灾的条件下的性能。它旨在作为全尺寸房间角落测试（ISO 9705）的缩小版，并且其开发方式使其结果能够指示在全尺寸测试中获得的结果。[188]
该方法涉及测试形成角的样本。[189]样本支架是一个带有硅酸钙背板的金属框架。测试的目的是代表产品的最终用途应用，因此样本以与最终用途应用中采用的固定条件一致的方式固定在背板上。[190]样本支架有两个翼，一个长的（1m 长），一个短的（495mm 长），每个高 1.5m。除了 BS 8414 测试外，它是欧洲或该国任何防火测试中使用的最大的样本。
测试发起人可以选择将样品安装在“最终用途应用”安装座中，以反映产品在建筑物中的使用方式，或安装在 BS EN 13823 中定义的标准安装座中。[191]例如，对于防雨板，发起人可以选择要使用的固定装置类型，还可以在板后附加绝缘材料以反映最终使用条件，前提是样品的尺寸满足某些要求，包括最大厚度为 200 毫米。[192]如果发起人选择最终用途应用安装座，则测试结果仅对该应用有效。[193]
测试台包含两个燃烧器，一个主燃烧器和一个辅助燃烧器。主燃烧器位于两个机翼之间的角落，虽然偏移了 40 毫米，但燃烧器发出的火焰可以直接接触到测试样品的外表面。这是一个气体和沙子燃烧器，经过校准，热输出为 30kW，旨在代表房间角落里着火的废纸箱。辅助燃烧器位于距离测试设备较远的位置；它的唯一目的是在主燃烧器点燃之前运行一小段时间，以在测试开始时提供基线平均燃烧器热量和烟雾输出。在测试结束时，两个燃烧器的贡献都会减去，以计算样品的贡献。样品安装在推车上，推车在测试台下方移动。台面上方是一个包含排气系统的罩。在测试过程中，在抽烟的管道中进行几次测量，包括烟雾的温度和密度。这是 Lane 博士在演讲中对测试设备的描述：[194]
图 5.4：BS EN 13823 测试设备描述
测试持续约 20 分钟，在此期间，通过在抽油烟机内进行的测量来确定样品的产热率。此信息以多种形式表示，包括平均热释放率、总释放热量（包括前 10 分钟）和火焰增长率指数“FIGRA”。[195]横向火焰蔓延倾向通过一次目视观察来测量，观察在测试期间，持续火焰是否到达长翼（1 米）的末端。否则，不记录火焰的进展速度。如果液滴在燃烧器区域外到达地板水平，则在前 10 分钟内记录产生燃烧液滴的倾向。烟雾产生信息也通过测量得出，包括平均烟雾产生率、总烟雾产生率和烟雾增长率指数“SMOGRA”，后者用于测量烟雾产生的增长率。[196]
数据是从三个独立测试中收集的。[197]测试结果主要以一系列图表的形式表示，这些图表显示了燃烧和烟雾产生行为。[198]一些参数的数值会被计算并记录下来，包括 FIGRA 和总热释放率（“HRR”）。这些数字会记录在测试报告中，然后对三个测试取平均值并表示为一个数字。平均值与 EN 13501 的分类有关，如下文所述。如果样本在单个燃烧物品测试中的表现不及预期，则可以再测试最多两个样本。如果出现这种情况，则丢弃最高和最低结果，并根据剩余三个值计算平均值以得出总体平均数。[199]
标准还确定了测试报告中必须包含的一系列信息，包括声明测试结果不是评估使用中产品潜在火灾危险的唯一标准。[200]被测产品着火后火势增长的速度被认为可以表明该产品从初始阶段将火势推向轰燃点的倾向。[201]
BS EN ISO 11925-2：单火焰源测试
BS EN ISO 11925-2 被称为“单火焰源”测试。[202] 2010 年版本在格伦菲尔大楼翻新时是最新的。该测试旨在模拟直接施加在材料表面或边缘上的小火焰。测试标准明确指出，测试样本的配置应反映最终用途，如果产品安装时边缘无保护，则应在有保护和无保护的边缘上进行测试。[203]
试验装置包括一个本生灯，它位于一个外部隔间（称为燃烧室）内。[204]试验样品长 250 毫米，宽 90 毫米[205]，悬挂在燃烧室的后壁上，下面放有一个铝制托盘，托盘上放有纸张，可以接住任何燃烧的液滴。试验期间，本生灯以 45° 的角度直接向材料的表面或边缘施加火焰。[206]火焰持续 15 秒或 30 秒[207]，具体取决于试验发起人希望获得的分类。观察并记录点火和任何垂直火焰蔓延，以及燃烧液滴或颗粒的数量以及它们是否点燃下面的纸张。移除引燃火焰后，还会记录样品上是否出现任何火焰。
下面这张即将接受 ISO 11925-2 测试的样品图片取自 Torero 教授关于当前测试制度充分性的报告：[208]
图 5.5：即将进行 ISO 11925-2 测试的样品图片
这是另一种“情景”测试，目的是模拟隔间火灾的发生，并确定局部小热源是否能够点燃隔间内的产品或材料，并在远离起火火焰的地方维持火焰。[209]
欧洲防火测试分类系统
BS EN 13501-1 是欧洲标准，其中包含欧洲防火分类系统。2009 年版在格伦菲尔大楼翻新时是最新的。[210]它包含了所有建筑产品的防火分类，包括建筑构件中的产品。该系统旨在创建一个单一的分类系统，以捕捉广泛的物理过程。[211]
表 1 列出了欧洲防火性能等级。共有 7 个等级，从最高等级 A1 到无法确定性能的 F。[212]对于每个类别，标准规定只有通过进行特定产品所需的测试或扩展应用流程才能获得分类。这是表 1 的副本：[213]
图 5.6：BS EN 13501-1 中的表 1
从表中可以看出，要达到欧洲 A1 级分类，需要从以下两项防火测试中获得数据：(1) EN ISO 1716，使用弹式量热仪法测定的总燃烧热；(2) EN ISO 1182，不燃性炉试验法。要达到 A1 级分类，材料必须在这两项测试中都达到一定的结果。
有两种测试组合可用于确定欧洲 A2 类。无论哪种组合，都需要进行单一燃烧物测试 (BS EN 13823)。此外，应使用弹式量热仪法 (EN ISO 1716) 或不燃性炉测试法 (EN ISO 1182) 测试材料。对于 A2 类，要求比 A1 类要求宽松：例如，如果使用弹式量热仪法，则允许总燃烧热小于 3MJ/kg，而对于 A1 类，则要求总燃烧热小于 2MJ/kg。
对于欧洲 B 至 D 类，需要进行测试组合。这些分类仅依赖于单一燃烧物品测试和单一火焰源测试，随着等级的降低，每个测试的要求变得越来越不严格。例如，B 类材料在单一燃烧物品测试中必须达到小于 120W/s 的 FIGRA，而 C 类材料必须达到小于 250W/s 的 FIGRA，D 类材料必须达到小于 750W/s 的 FIGRA。对于 E 类，只需要进行单一火焰源测试。[214]当产品未能达到 E 类时，F 类是合适的，当产品没有性能标准时适用。
以下关于欧洲等级以及获得这些等级所需属性的总结摘自 Lane 博士的演讲：[215]
下表列出了欧洲各防火等级的相关测试
图 5.7：欧洲等级汇总
| 欧洲分类 | 相关测试 |
|---|---|
| A1 | BS EN ISO 1716 和 BS EN ISO 1182 |
| A2（组合1） | BS EN ISO 1182 和 BS EN 13823 |
| A2（组合2） | BS EN ISO 1182 和 BS EN 13823 |
| 乙 | BS EN 13823 和 BS EN ISO 11925-2 |
| 碳 | BS EN 13823 和 BS EN ISO 11925-2 |
| 德 | BS EN 13823 和 BS EN ISO 11925-2 |
| 埃 | 标准 EN ISO 11925-2 |
| F | 无性能标准或未达到 BS EN ISO 11925-2 的 E 级要求 |
每一类也根据样品产生的烟雾和燃烧液滴的量进行划分，烟雾产生量用符号 s1、s2 和 s3 表示，燃烧液滴用符号 d0、d1 和 d2 表示。烟雾产生量的分类仅根据单个燃烧物品测试期间采集的数据得出，而燃烧液滴产生量的分类则参考单个燃烧物品测试和单个火焰源测试期间的观察结果得出。[216]
EN 13501-1 规定，任何已获得的分类的应用领域必须与测试或任何扩展应用过程产生的应用领域相同。[217]它还明确指出，如果特定产品的最终用途应用不同，则可能适用不同的分类。[218]
批准文件 B 中引用的欧洲类别
2013 年版的 B 号批准文件在有关外墙建筑的多个地方都提到了欧洲分类。在表 A6 中，关于不燃材料的使用和定义，[219]任何根据欧洲分类系统被归类为 A1 的材料都被视为不燃材料。此外，某些材料无需测试即可被视为 A1 级，也被视为不燃材料。[220]
表 A7 规定了有限可燃性的材料的使用和定义[221] ，批准文件 B 第 12.7 段所述外墙结构中使用的任何绝缘材料都必须是表 A6 中规定的不可燃材料，或者根据 BS EN 135011 分类为 A2-s3、d2 或更高级别。表 A7 中提到的“s3、d2”表示对烟雾或燃烧液滴或颗粒的产生没有限制。
在批准文件 B 的图 40 中，高度超过 18 米的建筑物外墙必须达到国家 0 级或欧洲 B-s3、d2 级或更高级别。这意味着，如果要采用欧洲分类，外墙必须在单一燃烧物和单一火焰源测试中达到一定的结果，但对烟雾或燃烧液滴或颗粒的产生没有最低要求。
根据 BS 8414 进行大规模测试，并根据 BR 135 进行分类
BS 8414 第 1 和第 2 部分包含了覆层系统大规模防火测试的方法。分类方法和性能标准在 BR 135 中列出。[222]在格伦菲尔大楼发生火灾时，BRE 是英国唯一一家获得认证可进行 BS 8414 测试的测试实验室。欧洲没有与 BS 8414 测试相当的测试。
BS 8414 是英国标准，分为两部分。第 1 部分[223]包含测试砌体墙上的外部包层系统的方法；第 2 部分[224]包含测试固定在结构钢框架上并由其支撑的外部包层系统的方法。被测系统的火暴露情况旨在代表外部火源或房间内通过开口（例如窗户）通风并将包层暴露在外部火焰影响下的完全发展（闪燃后）火灾。[225]
待测试的系统由两面墙组成，每面墙至少高 8 米。一面墙是主墙，内有燃烧室，一侧有与之成直角的翼墙。墙壁的组成和结构由测试委托人决定。主墙内有一个 2 米 x 2 米的开放式燃烧室[226]，燃料源就位于其中。燃料源是一个木垛，由交替排列的多层软木棍组成；点燃后，总热输出为 4,500 兆焦耳，峰值热释放率为 3 兆瓦。该火源旨在产生火焰，这是建筑物大火冲击外墙时的典型火焰。[227]测试样本的主墙必须至少宽 2.6 米，高 6 米（从燃烧室顶部测量）；翼墙必须至少宽 1.5 米，高 8 米。没有提供关于如何在燃烧室开口周围构建系统的指导。[228] BS 8414-1 和 8414-2 的第二版规定“试验样本应包括根据制造商的说明组装和安装的所有相关部件”。[229]
测试期间记录两种类型的数据：温度和目视观察。为了测量温度，在包层系统外部的测试开口上方 2.5 米（1 级）和 5 米（2 级）处放置了一些热电偶[230]。这些热电偶不直接接触包层系统，并且放置在距离表面 50 毫米的位置。在厚度大于 10 毫米的任何可燃层中，内部热电偶也放置在包层系统内。这些内部热电偶仅位于 2 级。下面是 Lane 博士演讲中的照片和图表，显示了不同热电偶的位置。
图 5.8：BS 8414 测试中热电偶位置的图表和图片
试验期间要进行的目视观察包括燃烧条件或覆盖层系统机械性能的任何变化，特别是系统任何部分的脱落（无论是否燃烧）或任何其他穿透系统内的防火挡板的情况。[231]在整个试验过程中，要对试验面的全高进行连续的视听记录，对于钢框架系统，还需要对覆盖层系统内表面进行视听记录，以便评估任何烧穿情况。[232]
从点火前五分钟到点火后 60 分钟，记录温度和视觉效果。[233]让木筏燃烧 30 分钟，然后将其熄灭，再让测试运行 30 分钟，在此期间，允许任何观察到的火焰继续燃烧。如果火焰在任何时候延伸到测试台上方或对测试设施内的人员安全构成威胁，则测试会提前停止。[234]即使测试提前终止，也应为每次测试提供测试报告；标准列出了测试报告中应包括的信息清单。[235]以下 BS 8414 测试操作照片取自 Lane 博士的演讲：
图 5.9：BS 8414 测试运行照片
BR 135 的第二版[236]和第三版[237]均包含两个附件，每个附件都提供了与 BS 8414 测试相关的性能标准。第三版与格兰菲尔大楼火灾最为相关，包含三个主要性能标准：外部火焰蔓延、内部火焰蔓延和机械性能。关于外部火焰蔓延和内部火焰蔓延，该文件仅包含失效标准。如果在开始时间后 15 分钟内，任何 2 级热电偶的温度超过初始环境温度的上升超过 600°C 并持续至少 30 秒，则视为发生了因外部火焰蔓延而导致的失效，开始时间的定义为任何 1 级热电偶在 30 秒内等于或超过 200°C 的时间。[238]如果在启动时间后 15 分钟内，任何 2 级内部热电偶的温度升高超过初始环境温度 600°C 且持续至少 30 秒，则认为发生了因内部火焰蔓延而导致的故障。[239]、[240]对于机械性能，没有设定故障标准，但木垛熄灭后系统是否继续燃烧应包含在试验和分类报告中，同时应包括系统倒塌、剥落、分层、产生燃烧碎片或池火的详细信息。[241]虽然没有机械故障标准，但在指定系统时，应将机械性能的性质作为总体风险评估的一部分来考虑。[242]
BR 135 第三版明确指出，为了根据 BR 135 对系统进行分类，系统必须按照 BS 8414 规定的整个持续时间进行测试，并且不得提前终止暴露于全部火灾荷载的时间。[243] BS 8414 的第 1 部分和第 2 部分规定，必须继续进行记录 30 分钟，最长持续时间为 60 分钟，除非点火 30 分钟后系统的任何部分均未燃烧，在这种情况下应终止测试。[244] BR 135 第三版还规定（与第二版不同），分类仅适用于经过测试并在分类报告中描述的系统。[245]因此，BS 8414 测试报告和 BR 135 分类报告都是必要的，以证明系统已经按照必要的标准进行了全面测试和分类。
未完。
探讨：
