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火调消防：火调消防：格伦菲尔大厦调查：第二阶段报告2024年9月公布（摘要，中文简体）
火调消防：格伦菲尔大厦调查：第二阶段报告2024年9月公布（摘要）
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格伦菲尔大厦调查：第二阶段报告
2017 年 6 月 14 日格伦菲尔大厦火灾公开调查报告
2024 年 9 月
第 1 卷
第 1 部分 – 简介
第 2 部分 – 灾难之路
第六章：与外墙相关的法规和指导
第七章：政府和建筑研究机构
第 八 章：真实火灾调查项目
第九章：政府对拉卡纳尔大厦火灾的响应
第六章：与外墙相关的法规和指导
介绍
立法介入外墙建设起源于 1666 年的伦敦大火。多年来，地方议会法案和附例中包含的规定性规则决定了可以使用的材料种类和建筑方法，但在上个世纪后半叶，人们开始依赖一种能够根据特定建筑的性质、位置和用途应用的功能要求。这些法规得到了一系列批准文件中的法定指导的支持。
我们对外墙建筑监管框架的发展进行了调查，发现对不可燃材料使用的限制在多大程度上被放宽，以允许在某些情况下使用可燃材料。要求的放宽伴随着法规和相关指导方针的语言越来越不明确。随着时间的推移，某些定义（包括国家 0 级的定义）被改变，使其变得不明确。这两项发展对于解释 2012 年至 2016 年 Grenfell Tower 翻修时建筑行业的运营环境都很重要。
在接下来的章节中，我们试图将最重要的变化放在背景中，并在证据允许的范围内解释做出这些变化的原因。我们的调查始于 1991 年利物浦诺斯利高地的火灾，因为在我们看来，随后发生的事件为 2017 年 6 月格伦菲尔大厦发生的悲剧奠定了基础。
伦敦建筑（建筑）条例
格伦菲尔大厦建成时，伦敦有自己的建筑法规体系，主要是 1930-39 年的《伦敦建筑法》及其相关附例。1964 年《伦敦建筑（建筑）修正附例（第 1 号）》规定，所有建筑构件均不得燃烧，但一项具体附例允许外部包层采用区域测量师认可的材料、厚度和固定和支撑方式。
1973 年 3 月，所有现行的附例都被 1972 年伦敦建筑（建筑）附例废除。1972 年的附例要求建筑必须不可燃，但任何外部覆层都可以满足地区测量师的要求，或者由 1 毫米厚的可燃材料和不可燃背衬组成，这样，如果按照 BS 476-7 进行测试，复合材料将达到 1 级表面火焰蔓延。[246]
因此，很明显，到 1973 年，伦敦的条例不仅对外墙和外部覆层的结构进行了区分，而且还允许使用一层薄薄的可燃材料作为任何外部覆层的表面，前提是复合产品满足与火焰表面蔓延有关的某些要求。
1965 年建筑法规
1965 年《建筑法规》也采取了类似的方法（不适用于伦敦内城区）。1965 年《建筑法规》规定，任何超过 50 英尺高的建筑物外墙不得包含任何可燃材料，但第 (3) 款未要求不可燃的外部覆层除外。[247]
根据第 (3) 款，如果建筑物高度超过 50 英尺[248]，则任何位于距离相关边界三英尺以上的外墙上的覆层都必须具有符合 0 级要求的表面，但 50 英尺以下的覆层可以由 3/8 英寸成品厚度的木材制成。这是 0 级首次被引入英格兰和威尔士的监管制度。根据法规 E14，为了使表面达到 0 级，材料必须整体不燃或
“包括不易燃的基底或背景，并附加厚度不超过 1/32 英寸的表面，以使组合产品的火焰蔓延等级不低于... [BS 476:7] 第 7 条中的 1 级；或
由可燃的底座或背景组成，但其暴露面上应有一层厚度不少于 1/8 英寸（3.175 毫米）的不燃材料，另一面不暴露在空气中。” [249]
因此，显然，1965 年法规对外墙和“覆盖层”进行了区分。它们还允许使用表面层非常薄的可燃材料外覆盖层，前提是整个面板在按照现在的 BS 476-7 进行测试时达到 1 级表面火焰蔓延等级。法规还允许使用由可燃“基底或背景”组成的覆盖层，前提是任何暴露的表面都用 1/8 英寸厚的不可燃材料完成。
1965 年《建筑法规》还明确规定，任何提及“墙体表面”的条款应解释为不包括门、门框、窗或窗框的表面。[250]结合 0 类定义，对于外部包层要求而言，对于“表面”的构成毫无疑问，并且规定了外部包层的具体厚度和描述，因此对于允许使用和不允许使用哪种包层没有任何歧义。我们将看到，在后来的批准文件 B 中提供的指导中，这种明确性已经消失。
1972 年建筑法规
《1972 年建筑法规》保留了对高度超过 15 米[251]的建筑外墙须为不燃材料且任何外部包层须为 0 级的要求。 [252]然而，0 级的定义已被改为指“整体”不可燃的材料，或其表面材料在按照 BS 476-6 进行测试时，火焰蔓延指数 (I) 不超过 12 且分指数 (i) 不超过 6。[253]
1972 年法规还明确规定，如果表面材料粘合在基材上，则表面材料与基材结合必须达到该性能水平。[254] “表面”的定义与 1965 年法规中相同。[255] 1965 年法规中规定，具有不可燃表面的可燃基材可被评定为 0 级，这一规定并未在 1972 年法规中保留。
正如比斯比教授所解释的那样，那些开发 BS 476-6 火焰蔓延测试方法的人似乎对他们当时掌握的（有限的）实验数据感到满意，他们认为，火焰蔓延指数 (I) 小于 12 表示危险性较低，而火焰蔓延指数高于 20 则表示危险性最高。[256]这是基于将产品在 BS 476-6 测试中的表现与它们在小规模隔间火灾测试中的表现进行比较得出的结论。[257]
1976 年建筑法规
在 1976 年的《建筑法规》中，情况保持不变，[258]只是 0 级的定义再次发生了变化。0 级的定义要么是整体不燃，要么是指表面材料，该表面材料既经过 BS 476-7 火焰表面蔓延测试，又经过 BS 476-6 火焰蔓延测试。[259]法规再次明确规定，如果表面材料粘合到基材上，则表面材料与基材结合必须达到该性能水平。[260]
根据 BS 476-7 和 BS 476-6 进行测试以确定 0 级的标准在 2017 年格兰菲尔大楼发生火灾之前基本没有改变。
1985 年建筑法规和 1985 年批准文件 B
1984 年《建筑法》和 1985 年《建筑法规》出台后，法规本身取消了所有技术要求。取而代之的是，法规以功能要求的形式制定，并附有经批准的文件，这些文件为如何实现功能要求提供了实用指导。[261]
1984 年《建筑法》第 7(1) 条规定，在任何民事或刑事诉讼中，如果指控某人违反了《建筑法规》的某项规定，则遵守《批准文件》的证据可视为承担消极责任，不遵守《批准文件》的证据可视为确定责任。其影响比最初预想的要大，因为它导致许多建筑行业从业人员，包括设计师、承包商和建筑控制官员，将《批准文件》中的指导视为规定性的，从而无需担心功能要求本身。当我们回顾《批准文件 B》的历史时将会看到，一些设计师和承包商并不打算满足功能要求本身，而只是遵循《批准文件》。一些这样做的人可能被一种愤世嫉俗的欲望所驱使，想要获得第 7(1) 条的利益，而不管功能要求是否真的得到满足，但我们怀疑，更多的人，包括许多建筑控制官员，只是觉得在规定的制度下工作更舒服，并认为批准文件提供了这种制度。
无论原因是什么，承包商、设计师和顾问们很快就普遍开始将遵守《批准文件》视为遵守《建筑法规》本身。[262]因此，第 7 条鼓励行业普遍重视遵守《批准文件》，从而获得第 7(1) 条的好处，而不是遵守《建筑法规》本身。《批准文件》因此成为事实上的规定性法规。
1985 年《建筑法规》中关于火灾通过外墙蔓延的功能要求 B4(1) 规定，“建筑物的外墙应具有足够的抵抗火势蔓延的能力......” [263]
在有关消防安全的 1985 年批准文件 B 中，建筑法规中长期以来要求外墙应不燃的规定被修改为规定，如果建筑物高度超过 15 米，则所有外墙都应采用可燃性有限的材料建造[264]，并且引入了 BS 476-11 测试作为该标准的测试方法。[265]
此外，对于高度超过 15 米的建筑物，任何距离地面 15 米或以上的覆盖层，如果不依赖其对墙体的耐火性做出贡献，且满足 0 级标准，则可能具有可燃性。[266]然而，现在也已在核准文件中规定的 0 级定义再次被更改。在核准文件 B 的附录 A 中，标题为“墙体和天花板衬里（等）”下，对 0 级的描述如下：
“0 级既限制了火焰在表面的蔓延，也限制了热量从表面释放的速率，其控制比 1 级更为严格。0 级不是英国标准测试中确定的分类，被认为比 1 级更高。
0 类材料或复合产品的表面是：
全部由可燃性有限的材料组成，或
第 1 类材料，其火焰蔓延指数（I）不超过 12，且（i）不超过 6。” [267]
因此，在首次引入批准文件 B 时，0 级的定义发生了两个重要变化。首先，引入了材料或材料表面应具有有限可燃性的要求，以取代它们由不可燃材料组成的要求；其次，取消了同时考虑复合产品的基材和表面的要求。因此，0 级的定义不再明确规定复合产品的任何测试都必须在其表面及其基材上进行。对许多人来说，这似乎是不言而喻的，但如果没有任何明确的说明，读者可能会认为，只要具有可燃芯的复合产品的表面是可燃性有限的材料，就可以将其评为 0 级，无论复合产品是否或如何进行测试。
但是，替代要求中按照 BS 476-6 和 BS 476-7 进行测试的参考内容保持不变。
下表摘自 Lane 博士的演讲，其中概述了 1985 年批准文件 B 中关于外墙建造的指导。
下表显示了 1985 年版批准文件 B 中的包层性能要求和外墙要求
图 6.1：亚洲开发银行 1985 年外墙建设指导图表
| 法规/法定指导 | 防火包层性能要求 | 外表面性能要求 | 外墙要求（除内衬和覆层） | 防火专用隔热性能要求 |
|---|---|---|---|---|
| 批准文件 B 1985 | 任何距离地面 15 米或以上的覆盖层 - 0 级 任何距离地面不到 15 米的覆盖层 - 木材厚度至少为 9 毫米；或任何性能指数 (I) 不超过 20 的材料（表 2.2，第 13 页） | 如果建筑物或分隔部分的高度超过 15 米，则外墙应采用难燃性材料建造（第 2.7 段，第 13 页） |
1991 年建筑法规
1991 年《建筑法规》对功能要求的措辞做了一些小修改，包括功能要求 B4(1)，该要求删除了“足够”一词，改为“建筑物外墙应抵抗火势蔓延...”。[268]
批准文件 B 1992
1992 年版的 B 号批准文件首次引入了单独的隔热性能标准。该标准规定，在楼层高于地面 20 米以上的建筑中，外墙结构中使用的任何隔热材料都应具有有限的可燃性。[269]
还包括有关外部围护结构内火灾蔓延风险的一般警告。内容如下：
“如果建筑物的外部围护结构可能对健康或安全构成风险，则不应成为火势蔓延的媒介。使用可燃材料作为覆盖框架，或使用可燃隔热材料作为覆盖层或通风腔，可能会在高层建筑中带来此类风险，即使图 36 中关于外部表面的规定可能已经得到满足。” [270]
图 36 [271]列出了外墙施工指南。（在后来的批准文件 B 版本中，它变成了图 40。）图 36 表明，超过 20 米高（比之前的 15 米高）的建筑物外墙表面应为 0 级。因此，通读该文件，读者会被警告，即使覆盖层的外表面被评为 0 级，使用可燃材料进行覆盖也可能存在风险。
0 级的定义保持不变，并再次出现在“内部衬里”标题下。[272]该定义的开头是“衬里材料的最高产品性能分类为 0 级”。因此，任何阅读该定义的人都应该明白，该分类的主要目的是作为衬里材料的性能标准，并可能质疑为什么该分类用于建筑物的外表面。当时 DCLG 官员安东尼·伯德 (Anthony Burd) 无法解释为什么决定为内部衬里材料制定的标准被认为适用于评估外墙表面的适用性。他同意这不是最合适的标准，因此我们无法理解它怎么会被认为是合适的。[273]
下图摘自 Lane 博士的演讲，其中概述了 1992 年批准文件 B 中关于外墙建造的指导。
下表显示了 1992 年版批准文件 B 中的外表面性能要求和具体的防火隔热性能要求
图 6.2：亚洲开发银行 1992 年外墙建设指导方针图表
| 法规/法定指导 | 防火包层性能要求 | 外表面性能要求 | 外墙要求（除内衬和覆层） | 防火专用隔热性能要求 |
|---|---|---|---|---|
| 批准文件 B 1992 | 外墙表面分类：任何超过20 米的尺寸- 0 级，离地面20 米以下 - 指数 (I) 不超过 20。厚度至少为 9 毫米的木质覆层也是可以接受的（指数 I 与 BS 476 第 6 部分中规定的测试有关）（图 36，第 73 页） | “对于楼层高度超过 20 米的建筑，外墙结构中使用的保温材料应具有有限的可燃性”（第 12.7 段，第 72 页） |
1999 年建筑法规（修正案）第 2 号
1999 年《建筑法规（修订）第 2 号》对功能要求 B2、B3 和 B4 进行了修订，重新引入了“足够”一词。因此，功能要求 B4(1) 规定外墙应足以阻止火势蔓延。[274]
2000 年建筑法规和 2000 年批准文件 B
在 2000 年《建筑法规》中，功能要求 B4 保持不变，但对 2000 年《批准文件 B》中的指导做了一些修改。
首先，它参考了《防火说明 9：评估外部覆层系统的防火性能：英国建筑学会 (BRE) 于 1999 年发布的测试方法》，引入了一种满足外墙表面分类的替代方法（如图 40 所示）。[275]《防火说明 9》包含一种大规模测试方法，该方法由英国建筑学会 (BRE) 在 1990 年代后期开发，作为评估外墙防火性能的替代方法。
其次，指南进行了修改，如果遵循该指南，有限可燃性的要求仅适用于通风腔中使用的绝缘材料，而不适用于一般绝缘材料。[276]（该限制不适用于砌体空心墙结构中使用的绝缘材料）。指南还规定，有关外墙使用绝缘材料的建议可在英国建筑研究院 (BRE) 报告《多层建筑墙体外部隔热防火性能 BR 135 1988》（第一版）中找到。
第三，出于外墙表面和隔热性能的要求，高层建筑的定义由20米改为18米。[277]
重要的是，批准文件 B 第 13.7 段的引言继续以相当清晰的措辞警告说，即使满足了图 40 中的指导，在外墙中使用易燃材料也可能对高层建筑造成风险。[278]因此，读者应该明白，包层材料的表面被评为 0 级这一事实可能无法排除使用易燃材料所带来的风险。换句话说，遵循批准文件 B 中的指导可能并不等于符合功能要求。
下表摘自 Lane 博士的演讲，其中概述了批准文件 B 2000 中关于外墙建造的指导。
下表显示了 2000 年版批准文件 B 中的外表面性能要求和具体的防火隔热性能要求
图 6.3：亚洲开发银行 2000 年外墙建设指导图表
| 法规/法定指导 | 防火包层性能要求 | 外表面性能要求 | 外墙要求（除内衬和覆层） | 防火专用隔热性能要求 |
|---|---|---|---|---|
| 批准文件 B 2000 | 外墙表面分类：任何超过18 米的尺寸- 0 级，离地面18 米以下 - 指数 (I) 不超过 20。厚度至少为 9 毫米的木质覆层也是可以接受的（指数 I 与 BS 476 第 6 部分中规定的测试有关）（图 40，第 91 页） “满足图 40 中规定的一种替代方案可能是 BRE Fire Note 9 评估外部覆层系统的防火性能：一种测试方法”（第 13.5 段，第 87 页） | “对于楼层高度高于地面18 米或以上的建筑，外墙结构通风腔中使用的隔热材料应具有有限的可燃性” （第 13.7 段，第 90 页） |
批准了 2000 号文件 B（含 2002 年修订版）
在 2000 年批准文件 B（2002 年修订版）[279]中，该修订版是在 RADAR（批准文件 B 及其修订版研究）项目和政府在 2000 年和 2001 年在英国建筑学会的协助下开展的协调工作之后推出的，[280]对外墙建设的指导保持不变，只是增加了欧洲防火性能分类系统作为国家系统的替代方案。因此，图 40 中的指导是，任何距离地面 18 米以上的表面都应达到国家 0 级或欧洲 B-s3、d2 级或更高级别。[281]（对 s3、d2 的引用意味着没有为烟雾或燃烧液滴的产生设定限制。）
批准文件 B 2006
在 2006 年批准文件 B [282]中，对外墙施工指南进行了一些重要的结构和文本修改。第 12.5 段内容如下[283]：
“如果建筑物的外部围护结构可能对健康或安全造成风险，则不应成为火势蔓延的媒介。在包层系统中使用易燃材料和大量空腔可能会在高层建筑中带来此类风险。
外墙应符合第 12.6 至 12.9 段中的指导，或符合 BRE 报告《多层建筑墙体外部保温的防火性能》（BR 135）中给出的性能标准，其中使用 BS 8414-1：2002 或 BS 8414-2：2005 的全尺寸测试数据。”
第一段中的一般警告与 1992 年和 2000 年版的 B 号核准文件类似，但现在没有提到使用易燃材料可能会带来风险，即使满足了图 40 中的外表面规定。这一重要警告已经消失。
第二段介绍了满足功能要求 B4(1) 的另一种方法。外墙可以按照第 12.6-12.9 段中规定的指导建造（有时称为“线性路线”），也可以按照 BS 8414 进行大规模测试，其性能将参考 BR 135（2003 年，第 2 版）中规定的标准进行判断。实际上，这意味着只有在打算建造的系统经过测试并符合 BR 135 中规定的性能标准时，才可以在外墙系统中使用可燃材料。
绝缘性能要求也进行了修改，内容如下：
“在楼层高出地面 18 米或以上的建筑中，外墙结构中使用的任何绝缘产品、填充材料（不包括垫片、密封剂和类似物）等都应具有有限的可燃性（见附录 A）。此限制不适用于符合第 9 节图 34 的砌体空心墙结构。” [284]
在下面的第 7 章中，我们解释了“填充材料……等”一词是如何出现在指南的这一部分的。我们还解释了我们对该措辞的解释，包括我们的结论，即它不适用于 Grenfell Tower 使用的复合铝板的聚乙烯芯。
下表摘自 Lane 博士的演讲，其中概述了 2006 年批准文件 B 中有关外墙施工的指导。
下表列出了2006年版ADB的外表面性能要求、外墙要求和特定隔热性能的防火要求。
图 6.4：亚洲开发银行 2006 年外墙建设指导方针图表
| 法规/法定指导 | 防火包层性能要求 | 外表面性能要求 | 外墙要求（除内衬和覆层） | 防火专用隔热性能要求 |
|---|---|---|---|---|
| 批准文件 B 2006 | 外墙表面分类：任何超过 18 米的尺寸 - 0 级（国家级）或 B-s3、d2 级或更高（欧洲级） 厚度至少为 0.5 毫米且有机涂层厚度不超过 0.2 毫米的压型钢板或扁平钢板也是可以接受的。 离地面 18 米以下 - 指数 (I) 不超过 20 或 C-s3、d2 级或更高（欧洲级）。厚度至少为 9 毫米的木质覆层也是可以接受的（指数 I 与 BS 476 第 6 部分中规定的测试有关）（图 40，第 95 页） | “外墙应满足第 12.6 至 12.9 段中的指导，或满足 BRE 报告中关于多层建筑墙体外部保温防火性能（BR 135）中给出的性能标准，使用 BS 8414-1:2002 或 BS 8414-2:2005 的全尺寸测试数据对覆盖层系统进行测试。”（第 12.5 段，第 93 页） | “在楼层高出地面 18 米或以上的建筑物中，外墙结构中使用的任何绝缘产品、填充材料（不包括垫片、密封剂和类似物）等都应具有有限的可燃性”（第 12.7 段，第 93 页） |
批准文件 B 2007、2010 和 2013
2006 年版批准文件 B 中有关外墙性能施工的指导在 2007 年、[285]、 2010 年、[286]和 2013 年[287]版中保持不变。
下表摘自 Lane 博士的演示文稿，概括了 2013 年批准文件 B 中关于外墙施工的指导。
下表为2013年版批准文件B中外表面性能要求、外墙防火性能要求及特定隔热防火性能要求。
图 6.5：亚行 2013 年外墙建设指导方针图表
| 法规/法定指导 | 防火包层性能要求 | 外表面性能要求 | 外墙要求（除内衬和覆层） | 防火专用隔热性能要求 |
|---|---|---|---|---|
| 批准文件 B 2013 | 外墙表面分类：任何超过 18 米的尺寸 - 0 级（国家级）或 B-s3、d2 级或更高（欧洲级）厚度至少为 0.5 毫米且有机涂层厚度不超过 0.2 毫米的压型钢板或扁平钢板也是可以接受的。 离地面 18 米以下 - 指数 (I) 不超过 20 或 C-s3、d2 级或更高（欧洲级）。厚度至少为 9 毫米的木质覆层也是可以接受的（指数 I 与 BS 476 第 6 部分中规定的测试有关）（图 40，第 95 页） | “外墙应满足第 12.6 至 12.9 段中的指导，或满足 BRE 报告中关于多层建筑墙体外部保温防火性能（BR 135）中给出的性能标准，使用 BS 8414-1:2002 或 BS 8414-2:2005 的全尺寸测试数据对覆盖层系统进行测试。”（第 12.5 段，第 93 页） | “在楼层高出地面 18 米或以上的建筑物中，外墙结构中使用的任何绝缘产品、填充材料（不包括垫片、密封剂和类似物）等都应具有有限的可燃性” （第 12.7 段，第 93 页） |
外墙要求/指导随时间变化的总结
Lane 博士在其演讲中很有帮助地附上了下表，该表显示了《建筑法规》和亚洲开发银行对外墙要求的定义随时间的变化。
下表总结了各版建筑法规和随后批准的文件 B 中的外墙要求
图 6.6：显示《建筑法规》和亚洲开发银行随后定义的外墙要求随时间的变化的图表。
| 年 | 法规/法定指导 | 覆层性能要求 | 外表面性能要求 | 外墙要求（除内衬和覆层） | 绝缘性能要求 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1965 | 建筑法规 | 0 级 | 不可燃 | ||
| 1972 | 建筑法规 | 0 级 | 不可燃 | ||
| 1976 | 建筑法规 | 0 级 | 不可燃 | ||
| 1985 | 批准文件 B | 0 级 | 可燃性有限 | ||
| 1992 | 批准文件 B | 0 级 | *可燃性有限 | ||
| 2000 | 批准文件 B | 0 级 | 可燃性有限 | ||
| 2002 | 批准文件 B | 0级/B级-s3，d2 | 可燃性有限 | ||
| 2006 | 批准文件 B | 0级/B级-s3，d2 | 可燃性有限 | ||
| 2007 | 批准文件 B | 0级/B级-s3，d2 | 可燃性有限 | ||
| 2010 | 批准文件 B | 0级/B级-s3，d2 | 可燃性有限 | ||
| 3013 | 批准文件 B | 0级/B级-s3，d2 | 可燃性有限 |
第七章：政府和建筑研究机构
介绍
在本章中，我们描述了政府在调查外墙火灾和规范高层建筑外墙可燃材料使用方面所发挥的作用。
负责这些事务的部门名称在我们所关注的时期内经历了几次变化，从环境、交通和区域部（自 1997 年起）到交通、地方政府和区域部（自 2001 年起），再到副总理办公室（自 2002 年 5 月起）、社区和地方政府部（自 2006 年 5 月起）、住房、社区和地方政府部（自 2018 年 1 月起）、住房和社区平整部（自 2021 年 9 月至 2024 年 7 月）以及住房、社区和地方政府部（自 2024 年 7 月起）。在本章中，我们简称为“部门”。我们还研究了建筑研究机构 (BRE) 在这些事务中所发挥的作用。本章涵盖的时期从 1991 年诺斯利高地火灾（普遍认为这是与后来的格伦菲尔大楼火灾有关的首起覆盖层火灾）开始，到 2007 年 4 月发布的批准文件 B 修正案为止，尽管后来进行了修订，但该文件的相关规定在格伦菲尔大楼火灾发生时仍然有效。
我们的调查结果基于四位主要证人的文件和证词，他们是 Deborah Smith 博士和 Sarah Colwell 博士，两人都是 BRE 的员工，以及 Anthony Burd 和 Brian Martin，两人都是该部门的官员。Martin 先生在 BRE 工作了九年，在此期间他被借调到该部门兼职。
诺斯利高地：1991 年
1991 年 4 月 5 日，诺斯利高地（位于默西塞德郡海顿的一栋十一层公寓楼）底部的外部垃圾处理区发生火灾。消防员赶到时，大楼一侧的整面外墙都已着火，火焰从所有楼层的窗户和屋顶冒出。[288]幸运的是，没有人员伤亡；火势垂直蔓延到大楼的一个空置区域，不会干扰逃生路线[289]，所有居民都安全撤离。[290]
1988 年，诺斯利高地覆盖了后来被英国建筑研究院 (BRE) 描述为“0 级 GRP 防雨覆盖层”的材料。GRP（玻璃增强塑料）是一种可燃聚合物材料。[291]在这些面板后面，一层矿棉隔热层被固定在建筑物上，隔热层和覆盖层之间有间隙，以允许空气流动。[292]诺斯利高地的翻修工程是政府房屋管理地产行动计划运行和资助的一项试点计划的一部分，旨在改善高层建筑的外观，减少能源消耗，并防止当时许多此类建筑遭受的潮湿。[293]
这起火灾由当时的政府实验室 BRE 进行调查[294]。该实验室根据“真实火灾调查”合同，于 1992 年 11 月为该部门制作了一份报告。[295]在“对建筑法规的影响”一节中，BRE 提请注意包层系统中缺乏空腔屏障，并得出结论认为，没有理由表明包层通常会危及生命，除非空腔大到足以让火势垂直蔓延。[296]它还建议，如果建议使用 0 级包层材料，则该材料暴露在空气中的两侧都应为 0 级。[297]它还建议，在翻修涉及在近距离使用某些类型的可燃材料的情况下，对窗户外墙的保护会产生影响。[298]
值得注意的是，报告中没有提及玻璃钢面板本身的可燃性，也没有提及它们对火势蔓延的贡献或可能贡献。报告指出，空腔屏障并未作为系统的一部分安装，并表示，当时有效的指导方针允许在包层系统不可燃的情况下省略它们。[299]同样，报告指出，火灾使人们对部门关于空腔屏障的指导方针产生了质疑，因为火灾已经垂直蔓延到整个建筑高度。[300]
目前尚不清楚该指导意见是什么。[301]在诺斯利高地翻新时，批准文件 B 建议，超过 15 米高的建筑的外墙应采用可燃性有限的材料建造。[302]如果不依赖 15 米高墙体上使用的覆层来提高墙体的耐火性能，并且该覆层被认证为 0 级，则它可能会燃。[303]虽然批准文件 B 没有具体解决通风雨幕覆层系统中的空腔屏障，但它确实建议将其安装在任何与墙体、天花板、屋顶或地板相邻的空腔中。[304]因此， [305]似乎BRE 指的是 BR 135 的第一版，该版本是在诺斯利高地翻新的同一年（1988 年）发布的，并指出在由不可燃材料构成的通风覆盖层系统中，防火屏障并非必不可少。[306]这仍然是火灾发生时的建议，可以公平地描述为“部门的”，[307]鉴于当时 BRE 是一个政府组织。我们找不到这段话可能指的其他指导。
然而，诺斯利高地的包层并非不可燃，因此很难理解为什么 BRE 表示如果包层不可燃，则可以省略空腔屏障。任何读过这段话的人都可能明白，诺斯利高地安装的系统省略空腔屏障是合理的，因为它是一个不可燃系统，而事实并非如此。
随着时间的推移，参与火灾调查或起草报告的人中很少有人能够帮助我们提供背景信息、调查细节或报告背后的想法。只有两个人可以提供帮助，一个是 BRE 的调查员之一 Penny Morgan [308]，另一个是她的直线经理 Martin Shipp，1992 年 11 月，Martin Shipp 担任 BRE 消防和安全部门负责人，负责火灾调查。[309]他知道诺斯利高地火灾的情况，因为 Penny Morgan 和 Derek Jones 都于 1991 年 4 月 10 日到访了火灾现场[310] ，他们向他汇报了情况[311]，但他本人并未参与火灾调查。[312]然而，他很可能出于技术和编辑目的审查了该报告。[313]
希普先生说，当他阅读报告时，作者已经意识到包层是可燃的，因为他们记录了包层已被毁坏。[314]因此，他们一定明白面板已经燃烧，因此是可燃的。[315]但是，尽管这是对报告的合理分析，但我们认为它不一定反映佩妮·摩根的理解。报告的主旨表明她没有意识到该系统是可燃的，这可以解释为什么没有提到空腔屏障，以及质疑当前的指导意见，即非可燃系统中不需要空腔屏障。如果报告的作者明白火灾是由于未遵守公认的可燃包层系统中的空腔屏障要求而引起的，那么就没有理由质疑该指导意见。相反，我们应该期望 BRE 能够识别并质疑可燃 GRP 面板的使用。
彭妮·摩根告诉我们，她认为垂直火势蔓延严重且不寻常，因为火灾始于地面，并蔓延至据称不可燃的包层。[316]她似乎认为诺斯利高地使用的玻璃钢防雨板是不可燃的，因为它们已被认证为 0 级。[317]住房管理地产行动部的艾莉森·柯蒂斯在 1991 年 4 月 5 日的一份便条支持了这一观点，她在火灾当天曾与彭妮·摩根通过电话[318] ，她在便条中表示，包层系统没有垂直防火装置，“这符合英国建筑规范 (BRE) 最近的建议，即在所有用于外覆层和隔热层的材料均为不可燃的情况下”。[319]
尽管佩妮·摩根对如此久远的事件的记忆有限，[320]在我们看来，她和该报告的其他作者很可能将 0 级等同于不可燃性，而 BRE 和该部门的其他人也犯了同样的错误。这或许可以解释为什么 BRE 在 1992 年 11 月发布的报告中没有分析覆层板本身对火灾的贡献。这或许还可以解释为什么该报告没有提及覆层板的可燃性、它们对火势垂直蔓延的贡献、它们是否符合当前指导方针或 0 级作为当时高度超过 15 米的建筑物外墙分类的充分性。
火灾当天，艾莉森·柯蒂斯 (Alison Curtis) 打来电话，告知佩妮·摩根 (Penny Morgan) 火灾发生，随后她收到了一封便条，上面说，该部门特别关注这起火灾，因为该建筑的外覆层采用了公共住房中相对较新的技术，目前正在其他大楼中使用。[321]柯蒂斯女士还在便条中提到了对该大楼改进的创新性和高调性的担忧。[322]第二张手写便条是 1991 年 4 月 11 日由“Lyn”写给“Sage 先生”的，上面有以下评论，
“我们通过 HMEA 收到了[323] M. St 新闻办公室 [该部门的新闻办公室] [324]的请求，要求淡化火灾问题。我们向 [国务卿] 提供的简报完全是基于事实的，据我所知，诺斯利不会将火灾问题当成问题。” [325]
鉴于其他高层住宅建筑已经并仍在按照该部门的计划使用相同或类似的材料进行覆盖，[326]我们很难理解为什么新闻办公室认为有必要淡化诺斯利高地火灾的严重性。
BRE 的调查人员未能理解可燃性和 0 级之间的区别，这是一个基本的错误。我们认为，这场火灾为该部门乃至整个行业提供了一个重要的机会，让他们认识到并应对这一事实：在高层建筑上使用可燃覆层板，即使这些面板的表面被认证为 0 级，如果火势蔓延到外墙，也可能导致火势不受控制地蔓延到整个建筑高度。如果人们更清楚地认识到这一点，以及业内许多人倾向于将批准文件 B 视为包含所需内容的明确声明，那么它可能（实际上应该）促使人们考虑 0 级是否是适合纳入批准文件 B 中用于高层建筑覆层板的标准。
BRE 的报告和演示[327]以及目击者[328]经常提到诺斯利高地火灾，认为这是一起对了解高层建筑外墙火灾蔓延具有重大意义的事件。然而，当被问及为什么它具有如此重要的意义时，克劳德博士（2014 年被任命为 BRE 火灾调查业务组负责人）[329]重申，关键因素是没有空腔屏障。[330]他甚至说，如果诺斯利高地的包层系统包括空腔屏障，火势可能就不会蔓延到同样的程度。[331]这向我们表明，即使是事后看来，BRE 中的一些人也没有认识到包层板本身的可燃性是火灾发展的一个重要因素。
莎拉·科尔韦尔 (Sarah Colwell) 博士于 1996 年参与了 BRE 的大规模测试计划[332] ，她告诉我们，这场火灾给我们的一个教训是，对覆盖层系统各个组件的测试并不能说明其在火灾中的整体性能，[333]看来，在诺斯利高地发生火灾后，该部门和 BRE 都接受了[334]这一观点，即需要一种大规模的火灾测试方法来提供更好的方法来评估和控制与外部覆盖层系统相关的潜在火灾危险。[335]因此，该部门资助 BRE 进一步研究大规模测试[336] ，我们将在下文中讨论这个主题。
然而，即使该部门已经认识到小规模测试（例如用于确定 0 级的方法）不足以评估火灾蔓延到高层建筑墙体的危险，但它似乎并没有在那个阶段考虑限制在高层建筑上使用可燃覆盖层。除了在第 12.7 段中对使用可燃材料的风险作出一般警告外[337]，1992 年发布的《批准文件 B》修订版并未在这方面采取任何行动。[338]相反，唯一采取的实际行动是加强对空腔屏障使用的指导[339]，并规定 20 米以上高度的建筑物外墙的面板两侧应为 0 级表面。[340]这些修订直接反映了 BRE 关于诺斯利高地火灾报告的内容。
1994 年：雷蒙德·康诺利博士进行了十项大规模测试
1993 年，该部门委托 BRE 检查与外部覆层系统相关的危险，并评估一系列防火屏障对火灾危险和空腔内空气流动与潮湿控制的影响。[341]该研究由 BRE 结构防火部门的高级科学官员 Raymond Connolly 博士进行，[342]并于 1994 年代表该部门发表。[343]他设计并进行了十种不同的外部覆层系统全尺寸测试，[344] 这些系统被选为当时使用的系统的代表。[345]四层（九米高）[346] 的试验台是专门为测试设计的。[347]
康诺利博士在声明中表示，研究的目的是通过全面测试开发一种以整体方式检查所有相关变量的方法，而不是依赖于对单个组件的测试。[348]然而，在报告的开头一段中，他表示这项研究的目的是评估防火屏障的有效性[349]，并在此背景下开发最合适的热源进行大规模测试。[350]这表明，在那个阶段，该部门仍然对学习如何通过使用空腔屏障来限制火焰蔓延更感兴趣，而不是评估不同产品的可燃性。这很重要，因为后来成为 BS 8414 的大规模测试方法的后续版本都直接源自康诺利博士的原始工作。[351]
十项测试中的第二项是在一套由 6 毫米厚的聚酯玻璃增强板（经 0 级认证）、矿棉绝缘材料和无空腔屏障组成的系统上进行的。目的是检查防火屏障保护的必要性。Connolly 博士预计火灾危险会受到包覆板材料的防火性能（即其 0 级评级）的限制。[352]然而，在测试之后，他报告说，火势无限蔓延至测试设施的整个高度[353]，并且在婴儿床着火 15 分钟后火焰已达到屋顶的高度。[354]他还更笼统地报告说，在十项测试中的八项中使用的聚酯粘合板 0 级包覆板[355]在几乎所有配置中都遭受了大面积火焰蔓延，[356]经常蔓延到测试设施的顶部，[357]并且防火屏障在任何测试中都没有完全发挥作用。[358]
Connolly 博士认为，BS 476 第 6 和第 7 部分（即与 0 级分类相关的测试）显然没有准确反映可能与覆盖层系统相关的火灾危险。[359]此外，在他的总体结论中，他记录了覆盖层材料在小规模试验中对火的反应方式并不能反映与全尺寸系统相关的火灾危险[360]，如果单独使用，则不足以衡量危险。[361]
Connolly 博士告诉我们，这既不新鲜也不令人惊讶；它只是证实了人们已经怀疑的事情以及他所了解的部门已经公开承认的事情，[362]尽管他在批准文件 B 中提出了一个“开放式” [363]一般性警告，即 0 级可能无法提供足够的安全保证。因此，令人惊讶的是，无论是当时还是之后的许多年，该部门都没有采取行动修改批准文件 B 中的指导意见，以考虑到 0 级作为评估火焰在外墙上蔓延的标准这一已知不适合的性质。尤其是当 Connolly 博士在测试中使用的包层系统被选中时，正是因为它们当时正在高层建筑中使用。
没有证据表明该部门有人考虑过提出建议，要求高层建筑外墙只使用不可燃材料。康诺利博士认为这没有必要[364]，他和其他任何人似乎都不认为有必要紧急采取行动。[365]他认为，BRE 进行的测试结果证实了进行全面测试以评估完整系统的必要性[366]，BRE 应该制定这样的测试。他设想，批准文件 B 随后将被修订，要求高层建筑使用的外墙系统通过该测试。[367]
1996–1998 年：Fire Note 3
在随后的几年里，BRE 的工作人员（包括 Connolly 博士[368]和 Colwell 博士[369]）致力于开发一种用于外部覆盖层系统防火性能的大规模测试方法。该方法最初被称为 Fire Note 3，于 1996 年提交给该部门[370]，并于 1998 年发布。[371]它以 Connolly 博士 1994 年所做的工作[372]为基础，并采用了他的实验研究的理论基础。[373]在对不同类型的雨幕覆盖层和绝缘抹灰进行各种额外测试（我们没有收到任何记录）[374]并与该部门和其他相关机构进行讨论后，[375]最终选定了三个性能标准来评估系统的性能：机械性能、外部火蔓延和内部火蔓延。[376]
对于机械性能，没有设定通过或失败标准。[377]防火注意事项 3 只是指出，应观察任何被判定为危险的倒塌或部分倒塌。[378]康诺利博士说，他不记得这种测试方法的演变过程或背后的推理，[379]他认为这可能是与玻璃系统进行比较的结果，因为玻璃系统在暴露于火中时不需要表现出任何机械阻力。[380]相比之下，科尔韦尔博士告诉我们，为机械性能设定标准已被证明过于困难，因为这在很大程度上取决于特定的系统。[381]因此，最终用户需要评估观察到的任何倒塌迹象的重要性。[382]
关于火灾的外部和内部蔓延，《火灾注意事项 3》规定，如果在测试开始后 15 分钟内，试验台上某些级别的相关热电偶的温度超过 600 度且持续至少 30 秒，则会发生故障。[383]虽然有人要求科尔韦尔博士解释选择每个标准的基础，[384]但她无法向我们提供任何确切的信息。[385]最终，她同意她和《火灾注意事项 3》的其他作者进行了合作，并力求就其内容达成共识。他们采用的标准被参与此类测试的人员普遍认为是合适的，[386]我们理解她的意思是，该部门认为这些标准反映了可接受的风险程度。康诺利博士有一个模糊的记忆，他和他的经理托尼·莫里斯[387]曾计算过，火焰从距离火源正上方 2.5 米的高度以 15 分钟内 2.5 米的速度垂直蔓延[388]并不代表火势过度蔓延，但他不记得是如何或以什么为基础做出的计算。[389]我们留下的印象是，这些标准来自参与该过程的人员的讨论，没有任何具体数据或计算的支持。
1999 年：加诺克法院大火
1999 年 6 月 11 日，苏格兰北艾尔郡欧文市Garnock Court 一栋 14 层[391]公寓楼五楼 [ 390 ]的一间公寓发生火灾。消防员赶到时，火势已从大楼外部蔓延至八楼。此后，火势继续迅速蔓延，最终吞噬了从五楼到屋顶的垂直外墙部分。[392]三名居民从大楼七楼获救，数人安全撤离，一名在起火公寓内的人死亡。[393]
Garnock Court 建于 1968 年[394]，是 1991 年为解决潮湿问题而翻修的五栋大楼之一。[395]作为这项工作的一部分，玻璃增强聚合物 (GRP) 窗间墙板已被用来覆盖外墙的某些部分[396]，还有新窗户，每个窗户都被封装在 GRP“舱”中。[397]
1997 年已成为商业组织的 BRE 受北艾尔郡议会委托对火灾进行调查。[398]该公司提交了两份机密报告，日期分别为 1999 年 9 月 8 日[399]和 2000 年 5 月 5 日[400]。调查分阶段进行，由彭妮·摩根、布赖恩·马丁（当时两人都向马丁·希普汇报工作） [401]和托尼·莫里斯执行。 [402]这些报告得到了当时 BRE 消防安全业务集团经理奈杰尔·史密斯的批准。[403]
在建筑行业工作了几年后，先是当木匠，然后当现场经理，最后当了九年的建筑管制员，[404]布莱恩·马丁于 1999 年加入 BRE [405]，成为专门从事消防的建筑法规专家。[406]
我们不清楚他是如何被选中担任这一职位的，也不清楚他在消防安全方面有什么经验。他没有消防工程资格，只能告诉我们，他在消防安全方面的经验来自他担任建筑管制员的九年工作经历。[407]
加入 BRE 后不久，马丁先生就被借调到部门的建筑法规部兼职，担任首席顾问，提供消防安全技术支持，主要负责《建筑法规》附表 1 B 部分和《批准文件 B》的相关工作和咨询。[408]他一直担任这一双重角色，将自己的时间大致平均分配给 BRE 和部门。[409]
九年后，2008 年 9 月，他全职加入部门，担任建筑法规部首席建筑专业人员。[410]他一直担任该职位直到 2017 年 11 月。[411]在此期间，马丁先生在审查、起草、实施和制定与消防安全相关的政府建筑法规指导和政策方面发挥了核心作用。因此，在英国建筑研究院扑灭加诺克法院火灾期间，布莱恩·马丁一边在部门，一边在 BRE。目前尚不清楚参与者是否认识到马丁先生的参与可能会导致该部门的利益影响其从 BRE 获得的建议，或者如果认识到，应如何管理这种风险。
除了为北艾尔郡议会撰写的加诺克法院火灾报告外，BRE 还根据真实火灾调查合同为该部门制作了一份报告。[412]该报告于 2000 年 8 月撰写[413] ，由彭妮·摩根[414]撰写，并提交给当时担任该部门首席消防安全专家的安东尼·伯德。[415]正如我们在下文中解释的那样，第三份报告的内容几乎一字不差地复制了 1999 年 9 月向北艾尔郡提交的第一份报告，除了两个关键方面。
与六年前诺斯利高地火灾报告不同，BRE 针对加诺克法院火灾的报告[416]明确记录了玻璃钢包层的作用，并指出它是火灾的主要材料。[417]报告称，从起火的五楼公寓客厅溢出的火柱点燃了玻璃钢面板[418]，然后玻璃钢产生了自蔓延的火势。[419]报告记录了外部火势迅速蔓延到整个建筑高度，15 分钟内玻璃钢包层就完全被烧毁，并指出玻璃钢包层的均匀燃烧以及火焰和浓烟的产生表明只有玻璃钢参与了火灾。[420]在涉及欧文五个街区计划采取的补救措施的部分中，BRE 建议尽可能选择不燃材料。[421]
BRE 指出，为了符合当时批准文件 B 的规定，覆层板应已通过 0 级认证[422]，并对这些板在火灾发生时的老化状态下是否符合该要求表示怀疑。[423]因此，BRE 建议对未损坏的面板样品进行一系列测试，以评估（除其他事项外）其火焰表面蔓延和火焰蔓延特性。[424]
为此，2000 年 2 月 16 日，BRE 按照 BS 476 第 6 部分对面板上的三个样本[425]进行了测试。 [426]它们的响应非常强烈[427]，以至于将测试设备本身的完整性置于危险之中。在进行该测试之后，BRE 决定不再按照 BS 476 第 6 部分或第 7 部分对 GRP 面板进行任何进一步测试。仅从该测试中就可以清楚地看出，GRP 面板不会获得 0 级分类。[428]因此，BRE 不仅得出结论，Garnock Court 使用的面板在火灾发生时极不可能是 0 级，而且这些面板也极不可能获得 0 级分类。[429]换句话说，Garnock Court 的火灾主要是由于未遵循当时有效的法定指导而引起的。[430]
尽管该发现显然非常重要，但在 2000 年 8 月 BRE 发送给该部门的报告中，既没有包括这一发现，也没有提及按照 BS 476 第 6 部分对 GRP 板进行的测试。[431]事实上，后来的报告中根本没有提到 0 类。仔细研究了这两份报告后，我们认为，至少在一个案例中[432]（可能在所有其他案例中），对 0 类的提及一定是故意从后来的报告文本中删除的，而后来的报告除了重复早期的报告外，其余内容均被删除。[433]我们无法确定为何或由谁进行了更改，尤其是因为没有一位证人能够对此事作出任何说明。
佩妮·摩根 (Penny Morgan) 是提交给北艾尔郡议会的报告的作者之一，也是提交给该部门的报告的唯一作者，她不记得她于 2000 年 8 月提交给该部门的报告中删除了对 0 类的引用，尽管她表示，如果有意识地决定删除它们，她会记得的。
[434]布莱恩·马丁 (Brian Martin) 是 1999 年 9 月提交给北艾尔郡议会的报告的另一位作者，他不记得阅读过提交给该部门的报告或提交给北艾尔郡议会的第二份报告。[435]他告诉我们，他对从提交给部门的报告中删除对 0 类的任何引用一无所知，当时或之后都不知道这件事[436]，也无法解释两份报告之间的差异。[437]他们的直线经理马丁·希普 (Martin Shipp) 不记得他是否阅读过或审查过当时提交给北艾尔郡议会的报告[438]，也不知道是否已经决定删除对 0 类的提及。[439]
马丁·希普 (Martin Shipp) 的证据表明，提交给该部门的报告只包含对调查结果的事实描述[440]，但这并不能解开谜团。马丁先生也同意，面板不符合 0 级的要求这一事实是关键发现。[441]即使希普先生认为该报告（尽管日期为 2000 年 8 月）可能是在北艾尔郡议会的报告[442]之前撰写的，这也不能解释为什么 BRE 没有修改文本以包括重要的发现，即 GRP 面板在 2000 年 8 月将其发送给该部门之前不符合 0 级的要求。马丁先生承认，发送给该部门的报告中没有提到 0 级是奇怪的，[443]但否认这些引用是根据该部门或 BRE 的指示删除的。[444]
同样令人惊讶的是，如果这是真的，那么正如布赖恩·马丁告诉我们的那样，他没有与伯德先生讨论 BRE 关于覆层板的调查结果，而他当时是伯德的上司[445]，并且在整个期间都与伯德先生密切合作。[446]安东尼·伯德告诉我们，他之前没有见过 BRE 于 2000 年 5 月 5 日提交给北艾尔郡议会的第二份报告，其中包含其测试结果。[447]伯德先生对提交给部门的报告中没有提及 0 级感到担忧。[448]他说，部门必须获得 BRE 为其调查的火灾的最完整信息。[449]火灾发生后，该部门或（据我们所知）任何其他机构均未对不符合现有指导方针的覆盖板的使用情况进行调查，[450]但如果不进行某种调查，该部门就不可能知道问题是否仅限于尔湾街区的翻新工程，还是问题更为广泛。[451]综合考虑证据，我们认为，在提交给该部门的报告中故意未提及 0 类，但我们无法确定责任人或隐瞒信息的原因。
提交给该部门的报告中还有第二个重要遗漏，即建议尽可能使用不易燃材料，而这已包含在提交给北艾尔郡的第二份报告中。[452]同样，没有一位证人可以解释这一点。[453]我们承认，该建议可能是针对欧文五个街区的补救工作，[454]但我们仍然感到惊讶的是，BRE 没有建议该部门在建造高层建筑的外墙时只应使用不易燃材料，而且该部门本身也没有在建筑法规和指导的背景下考虑使用易燃材料的影响。[455]
考虑到诺斯利高地火灾的背景，我们发现这些遗漏令人吃惊。诺斯利高地火灾并不是一场未能遵守批准文件中关于使用 0 级材料的建议的案件，而且人们显然清楚知道加诺克庭院使用的面板极易燃烧。[456]这些遗漏尤其令人吃惊，因为马丁先生本人告诉我们，加诺克庭院火灾中得到的最重要的教训之一就是不要使用可燃覆层。[457]与他的同事马丁·希普[458]、史密斯博士、科尔韦尔博士[459]和康诺利博士[460]不同，布莱恩·马丁并不认同这样的观点（根据他们的证据，这一观点在诺斯利高地火灾发生后已被广泛接受），即 0 级标准不足以评估或控制火灾蔓延到高层建筑外墙的危险。他认为 0 级是一种合理的控制形式[461]，并告诉我们他从未见过康诺利博士在 1994 年提交的报告。[462]
英国建筑学会提交给该部门的报告中题为“对建筑法规的影响”的部分仅指出，一个特别委员会已经彻底探讨了这个问题。[463]事实上，到 2000 年 8 月，议会特别委员会已建议，由英国建筑学会制定的全尺寸测试和性能标准（随后被英国标准协会采纳为 BS 8414）应在批准文件 B 中取代之前有关外部覆层系统防火安全的要求。[464]然而，正如英国建筑学会在 2000 年 8 月所清楚知道的那样，该建议尚未被该部门实施。[465]
Fire Note 9
1999 年，BRE 发布了《防火说明 9》，[466] 这是《防火说明 3》中规定的测试方法的修订版。[467]《防火说明 9》由 Colwell 博士和 David Smit 撰写，Smit 当时是一名实验室技术员，因此比她资历浅。[468]正如 Colwell 博士所解释的那样，[469]《防火说明 9》并未对《防火说明 3》中规定的测试方法或评估标准做出任何技术性或实质性的改变。同样，《防火说明 9》的起草过程也没有涉及对测试方法理论基础的任何重新考虑。对《防火说明 3》的唯一修订是增加了定义部分[470] 、样本图表（用于显示测试起始时间和温度的确定）[471]以及测试样品的最大厚度，以确保样品能够放入测试设备中。[472]
1999 年：议会特别委员会的建议
加诺克法院火灾发生后，环境、交通和区域事务特别委员会[473]通过其环境小组委员会，成立了一项调查，以审查火势通过外部覆盖层系统蔓延的潜在风险。[474] 1999 年 7 月 20 日，特别委员会听取了多名证人的证词，[475]其中包括来自英国建筑研究院[476]和该部门的证人。[477]它还收到了该部门[478]和其他几个组织的备忘录。[479]
特别委员会于 1999 年 12 月 14 日提交了报告。[480]委员会得出结论，它所听到的证据并不表明，目前英国使用的大多数外部包层系统在发生火灾时会对生命或财产造成严重威胁[481]，并提出了一些建议。尽管得出了这一结论，但它补充说，它认为不应该等到发生一场造成许多人死亡的严重火灾后才采取一切合理措施将风险降至最低，它还指出，它所听到的证据强烈表明，当时用于确定外部包层系统防火安全性的小规模测试在评估此类系统在火灾中的性能方面并不完全有效。[482]（这些小规模测试包括支持 0 级分类的 BS 476-6 和 BS 476-7 测试。）特别委员会注意到，该部门曾表示将在批准文件 B 中提及防火注意事项 9，但指出这只是确保系统符合建筑法规的方法之一，并不等同于要求包层系统通过测试。[483]因此，特别委员会表示，应要求所有外部包层系统完全不燃，或者通过全尺寸测试证明不会因火势蔓延而造成不可接受的风险水平[484]并建议在批准文件 B 中用防火注意事项 9 取代现有的有关外部包层系统防火安全的要求。[485]因此，特别委员会的建议很明确：只能使用不燃材料，除非整个建筑作为一个完整的系统经过测试，并符合防火注意事项 9 中的性能标准。
2000 年：该部门的回应
然而，专责委员会的建议并未实施。相反，在 2000 年 1 月发布并于 2000 年 7 月 1 日生效的《核准文件 B》修订版中[486]， 1992 年版中关于高层建筑外墙表面应为 0 级[487]的指导意见保持不变，[488]尽管火灾注意事项 9 被认为是满足图 40 规定的替代方案，其中包含 0 级指导意见。[489]
2000 年 4 月 6 日，时任国会副国务卿兼建设部长的 Rt Hon Nick Raynsford [491 ]在对特别委员会的答复中，他代表该部门解释了这一决定。他曾在委员会面前作证。[492]他表示，在 1999 年 12 月完成的 1992 年版《批准文件》的审查过程中[493]，没有人认为现有指导不够充分，或者如果遵循，会造成不安全的情况。[494] Raynsford 先生还表示，当《消防注意事项 9》被采纳为英国标准，《批准文件 B》也进行了修订，以反映测试方法的新状态时，该部门将考虑是否应加强对该方法的引用，以证明合规性。[495]
事实上，没有证据表明，当 2002 年发布《批准文件》的欧洲补充文件并将欧洲测试方法的引用纳入图 40 时，该部门曾考虑加强对全面测试的引用。[496]事实上，为了进行该审查，工作组成员同意，对 2002 年修订版《批准文件 B》的任何修订的考虑都将仅限于促进协调进程，而不会涉及对任何一般技术指导的重新考虑。[497]我们也没有看到任何证据表明，在 2006 年、[498] 2007 年、[499] 2010 年[500]或 2013 年[501]版批准文件 B 的审查、协商或讨论中，曾认真考虑采纳特别委员会的建议。在所有这些版本中，该指南继续将 0 级表面作为高层建筑外部包层的适当标准。根据 BS 8414 进行全尺寸测试后满足 BR 135 中的标准被列为替代方案。[502]
很大程度上由于时间的流逝，很少有证人能够让我们了解该部门对专责委员会建议作出回应的原因。时任建筑法规司副主任的保罗·埃弗罗尔[503]不记得是什么促使该部门作出了这样的回应。[504]安东尼·伯德认为[505]建议部长不要采纳专责委员会的建议是托尼·爱德华兹[506]给出的，他不知道为什么或如何提出这个建议。[507]
雷恩斯福德先生告诉我们，他不记得特别委员会的报告，但他确信自己读过该报告，并听取了当时官员的建议。[508]他回忆说，该部门曾担心在大型覆层系统中应用小规模火灾测试，[509]但不记得对依赖 0 级作为可用于高层建筑外墙的材料分类有任何担忧。[510]他不记得曾考虑过制定指导意见，建议外墙系统的所有组件都应具有有限的可燃性，也不记得有任何官员提请他注意这一建议。[511]他告诉我们，他在该部门的回应中的作用是考虑官员的建议并在高层给出指示。[512]
只有一份部长级意见书涉及该主题。该意见书的日期为 2000 年 3 月 9 日，由建筑法规司技术政策主管 Caroline Cousin 起草。该意见书被送交副司长 Paul Everall，经批准后，再送交部长[513]意见书指出，特别委员会的建议均非实质性[514]，并解释说，要求部长批准的回复草案已假定他希望接受这些建议的精神。[515]意见书提到，应在批准文件 B 中用 BRE 大规模测试外部覆层系统防火性能来代替覆层系统安全的要求，但它并没有告诉部长，特别委员会认为所有外部覆层系统都应该完全不易燃，除非通过全尺寸测试证明不会造成不可接受的风险水平。因此，它未能向部长提供足够的信息来质疑该部门回应背后的理由或决定采取不同的做法。没有任何证人能够帮助我们起草提交文件的任何方面。尽管伯德先生表示，在单独的讨论中可能会向部长提供更全面的建议和选择，[516] 但我们没有看到任何证据。
布莱恩·马丁 (Brian Martin) 表示，在 2000 年版《核准文件 B》发布后的一段时间内，他没有询问他的同事安东尼·伯德 (Anthony Burd) 为何没有采纳专责委员会的意见。[517]看来部门内部认为此事已经结案。[518]
2000–2001 年：审查 BR 135
为响应特别委员会的调查以及即将采用 Fire Note 9 作为英国标准测试，该部门于 2000 年 1 月与 BRE [519]签订了一项合同，以开展研究，从而提出对 BR 135 的修订建议，[520]该标准的第一版于 1988 年出版。[521]
除其他事项外，该部门的目标还包括审查批准文件 B 中关于多层建筑外墙的指导意见，根据对新的和现有的覆盖层系统的一系列实验研究修订建筑法规和指导意见[522]，并使用大规模测试来确定最合适的方法来规定覆盖层的防火性能要求。[523]这项工作主要分为五个部分：文献综述、建筑业主调查、调查结果分析、实验测试计划和起草 BR 135 修订版[524] ，我们将在下面对每个部分进行讨论。
科尔韦尔博士是该项目的负责人。[525]布莱恩·马丁负责调查和起草 BR 135。[526]科尔韦尔博士和马丁先生都从头到尾参与了这个项目[527]，项目的所有工作，包括与技术细节相关的工作，都由史密斯博士监督和监控。[528]科尔韦尔博士和史密斯博士在项目过程中经常见面。[529]史密斯博士负责监督工作并进行质量控制[530]科尔韦尔博士在必要时会向她提供咨询。[531]所有项目报告都提交给了部门的安东尼·伯德 (Anthony Burd)。[532]
文献综述：2000
该项目完成的第一项工作是一份题为《外部覆盖层中的火势蔓延——文献综述》的报告，该报告于 2000 年 3 月 30 日发表。 [533]该报告由科尔韦尔博士、布赖恩·马丁和 J·福斯特撰写[534]，并得到了史密斯博士的批准。[535]执行摘要指出，该报告确定并总结了当时使用的外部覆盖层系统的类型、2000 年版批准文件 B 中包含的现有要求和指导，以及之前对高层建筑外墙火势蔓延的研究。[536]科尔韦尔博士告诉我们，审查的目的是根据先前发表的信息提供一个参考点，为未来的工作提供平台。[537]
除其他事项外，审查得出了一些结论，其中两个结论对当前目的很重要。首先，需要采用大规模测试方法来评估完整外部包层系统的防火性能。其次，修订版（2000 年）的批准文件 B 在某种程度上解决了“外部包层系统的防火性能问题”，对 BR 135 的审查将有助于“澄清任何剩余问题”。[538]
众所周知，“问题”一词的使用不够精确，但通常意味着不合适或不令人满意。从论文本身来看，并不清楚“外部包层系统的防火性能问题”是什么，科尔韦尔博士和马丁先生都无法告诉我们。虽然提到了批准文件 B，但他们都没有暗示它有任何缺陷。他们两人都无法解释 2000 年版批准文件 B 在某种程度上解决了这些问题的结论依据。他们两人能告诉我们的最多就是，他们指的是增加了对大规模测试方法的新引用[539]，以及有关高层建筑外墙施工中使用的覆层板的两个表面应归类为 0 级的指导意见。[540]他们两人都没有解释他们认为 BRE 在 BR 135 上的工作会澄清哪些“问题”。[541]伯德先生对这些问题同样不清楚，只是说他不记得具体问题是什么，但有必要研究全面测试和 BR 135 提供的指导意见。[542]
我们认为，这份文献综述工作很差，其结论的不确定性就证明了这一点。即使作为参考点，它也充其量只是肤浅的，并且至少包含一个重大错误。该报告似乎歪曲了 0 级的实际含义，并将其与不燃性混为一谈，从而重复了 BRE 对诺斯利高地火灾调查报告中的错误。这个错误在接下来的几年里重复了很多次，特别是在 BRE 对批准文件 B 相关条款的总结中。[543]最重要的是，在总结 2000 年版批准文件 B 中给出的指导的部分中，该报告指出“图 40……限制了高层建筑外墙的可燃性”。[544]这是不正确的。图 40 [545]并未限制高度超过 18 米的建筑物外墙所用材料的可燃性；它描述了外墙产品表面的适当分类，主要关注火焰的蔓延。
科尔韦尔博士称，马丁先生撰写了总结指南条款的段落[546] ，而《批准文件 B》超出了她的专业领域[547]，而且她当时并没有注意到这个错误。[548]史密斯博士批准了该报告，并负责整个项目的技术准确性，[549]她告诉我们，她的审查主要是编辑和印刷方面的。[550]她承认，作者似乎对图 40 的效果存在一定程度的困惑[551]，并表示她不会那样描述它。[552]总而言之，这份审查并不反映一个机构严谨思考、仔细分析或精确表达的工作成果。
尽管马丁先生说他不记得自己写过关于 2000 年版《核准文件 B》的文献综述部分。[553]他承认，图 40 限制了可燃性的说法并不准确，但并没有同意[554]伯德先生的观点，即使用“可燃性”一词是一个基本的错误。[555]他试图为自己使用该词辩解，称自己只是在外行意义上使用了这个词。
正如我们批评 BRE 在文献综述中的表达方式一样，我们同样批评 Martin 先生在提供证据时使用“可燃性”和“0 级”等表达方式的松散方式。我们已经提到过他对“可燃性”一词的使用。他还说，他认为 0 级是可燃性等级的滑动尺度的一部分。[556]我们认为他的这方面证据不令人满意，因为我们应该期望处于他的位置的人在处理他被认为具有一定专业知识的事务时使用更谨慎的语言。用他的话来说，这并不“迂腐”，只是谨慎和精确。然而，他随意的语言使用让我们怀疑他是否掌握了他所处理的概念，并应有的把握。我们认为，Burd 先生正确地将“可燃性”一词的使用描述为一个基本错误。尽管存在这些疑虑，我们认为马丁先生实际上非常清楚 0 级、有限可燃性和不燃性之间的区别及其在批准文件 B 中的重要性，而他不令人满意的证据反映了他试图为其糟糕的语言选择辩解。
BRE 的文献综述包含三个表格，根据 1998 年 2 月《建筑师杂志》获得的信息，列出了使用不同包层系统的典型成本。[557]第三个表格涉及“填充板”，给出了由 0.5 毫米铝皮和 3 毫米聚乙烯芯制成的复合板的数据，[558]即带有聚乙烯芯的 ACM 板。[559]科尔韦尔博士、史密斯博士、马丁先生和伯德先生都告诉我们，在撰写报告时，他们并不知道这种材料正在英格兰和威尔士的高层建筑外墙上使用。[560]
马丁先生告诉我们，他当时没有注意到提到聚乙烯芯的铝复合板。[561]安东尼·伯德说他也没有注意到。[562]科尔韦尔博士说，她没有使用过该产品，尽管她知道它是易燃的（马丁先生和史密斯博士也知道），[563]她对该产品的列入并没有特别印象深刻，也不记得 BRE 内部或部门内有关于它的讨论。[564]史密斯博士和马丁先生也不记得。[565]他们都没有充分注意到，该产品或与之非常相似的产品已被纳入项目的实验阶段，因为它引起了业界的兴趣[566]他们似乎都没有意识到，如果当时英国没有使用铝复合板，从《建筑师杂志》获得铝复合板的成本将会很困难。[567]
调查
特别委员会的建议之一是，该部门应指示地方当局对现有建筑物进行审查，以确定其中有多少建筑物具有外部覆盖系统，以及其中有多少建筑物可能不符合《建筑法规》。特别委员会建议，根据反馈，应要求消防安全评估员就所需工作提供建议，以确保其中任何建筑物均不会造成任何不当风险。[568]因此，[569]作为该项目的一部分，该部门设定的一项任务是对英国的高层建筑进行调查，以确定现有覆盖系统的组成和设计以及当前使用的材料的变化性质。[570]
为此，科尔韦尔博士设计了一份调查问卷[571]，针对地方当局和建筑业公司，询问他们参与的 18 米以上高楼的数量、楼龄、有外墙覆盖层的比例、是否作为翻修的一部分安装，以及覆盖层的性质和所用材料。[572]调查问卷还询问受访者是否经历过因外墙覆盖层系统而导致的火灾蔓延，如果有，请提供详细信息。[573]
事实上，只发出了 45 份问卷。[574]收到了 17 位收件人的回复，其中 4 位没有相关信息[575]，只有 8 位来自地方当局。[576]只发出 45 份问卷并只接受 13 份完整回复的决定是由伯德先生做出的[577] ，他告诉我们，这是根据英国建筑研究院和行业咨询小组的建议做出的[578] ，该小组由 27 名来自建筑业主和建筑行业的代表组成[579]，负责在项目期间提供建议和支持。[580]其职能之一是确保在项目实验阶段测试的产品和系统代表当时使用的材料和设计。[581]
显然，BRE 所依据的数据并非来自特别委员会最初设想的对该国建筑存量的全面审查。[582]尽管如此，科尔韦尔博士认为它包含足够的信息，可以对目前公共住房部门使用的外部覆层系统类型提供可靠的了解[583]，该部门显然认为它具有代表性。[584]
马丁先生整理了调查的回复[585]，并以表格形式提供给该部门。[586]显然，结果并未立即采取行动。 提交给伯德先生的报告告知该部门，空腔屏障的使用似乎非常零散，[587]这一发现引起了他的兴趣，并最终导致他在几年后对空腔屏障的使用进行了进一步研究，以作为 2006 年版《批准文件 B》中的指导。[588]
参与调查的其中一家公司 WS Atkins 在回答有关外部包层系统导致火势蔓延的问题时表示，“由于使用可燃芯的复合铝板失去完整性，火势蔓延通常很快”。
[589] Colwell 博士和 Smith 博士都不记得收到过这样的回复，也不知道该公司是否被要求提供更多信息。[590]也没有任何证据表明有人代表该部门联系 WS Atkins 寻求更多信息。这令人惊讶，因为它本应提醒 BRE 和该部门注意与 ACM 面板相关的可能普遍存在的问题。
实验测试程序
调查产生的信息被用作随后进行的测试计划的基础，包括选择要测试的系统类型。[591] 2001 年和 2002 年，BRE 对覆盖层系统进行了一系列全尺寸测试，并对各种产品进行了小规模和中规模测试。其中包括 14 次全尺寸测试（使用防火说明 9 中的测试方法），[592]按照 BS 476 第 6 部分和第 7 部分对 11 种产品进行的国家防火测试[593]以及几项与相关欧洲分类有关的测试（BS EN ISO 11925 第 2 部分、[594] BS EN 13823 [595]和 ISO 9705 [596]）。测试是作为项目的一部分进行的，该项目本身是根据与编号为 cc1924 的部门签订的框架合同进行的。因此，该系列测试被称为“cc1924”。[597]
选定进行测试的 11 种产品和系统是 BRE、行业咨询小组和该部门共同选定的，最终决定权在部门手中。[598]尽管伯德先生批准了测试计划，但它是由 BRE 和行业咨询小组制定的，部门的参与程度很低。[599]选择进行测试的材料和产品主要是根据行业咨询小组的建议，即哪些与行业最相关、最切题。[600]目的是测试广泛使用的材料，以便测试对部门和行业都具有最大价值。[601]
BRE 关于 cc1924 测试的报告由 Colwell 博士撰写并由 Smith 博士批准，日期为 2002 年 9 月 19 日，但这些测试的结果直到本调查开始后才公布。[602]他们揭露了两件意义重大的事情，但 BRE 或该部门似乎都没有对这两件事做出任何适当的回应，更不用说他们采取任何行动了。
作为 0 级产品出售的产品未达到 0 级标准
BRE 挑选的所有 11 种产品均按照 BS 476 第 6 和第 7 部分进行测试，因为它们在市场上被归类为 0 级。[603]然而，只有四种产品在测试时真正达到了该分类。[604] BRE 的报告只是记录了结果不如预期[605]，并表示性能不佳似乎没有任何原因。[606]布莱恩·马丁 (Brian Martin) 表示，他不记得曾经看到过任何小规模测试数据，[607]并且怀疑他在准备向我们提供证据之前是否看到过这些数据。[608]他说，他不记得当时对这些发现有任何反应或讨论[609]，但这些发现可能在他不在的时候被讨论过。[610]
这些结果可能有两种解释：要么制造商歪曲了其产品的特性（有意或无意），要么在重现用于实现原始分类的测试结果时存在问题。无论哪种情况，这些结果都是 BRE 严重关注的问题。[611]史密斯博士不认为原因在于测试的可重复性[612]她和科尔韦尔博士一致认为，由于无法知道同样的情况是否在整个市场中更广泛地适用，因此需要进一步考虑这一问题。[613]
尽管如此，BRE 和该部门都没有联系未能达到 0 级测试的七种产品的制造商，告知他们结果[614]，也没有采取措施向国家贸易标准局或任何其他机构报告制造商。[615]尽管 BRE 心存担忧，但它只是将结果报告给该部门，没有采取其他行动。科尔韦尔博士和史密斯博士认为，该部门应该审查这一情况并采取适当的行动。[616]据科尔韦尔博士回忆，当测试结果提交给部门时，部门没有任何反应。[617]伯德先生的记忆非常有限。他认为，制造商的虚假陈述肯定是一个考虑因素[618]，他可能与史密斯博士讨论过这个问题，[619]但他不记得他或该部门的反应，只是说那会是令人惊讶的[620]并会引起担忧。[621]不过，他不记得与制造商、国家贸易标准局或任何其他机构进行过任何联系，并证实部长们没有被告知调查结果。[622]
因此，在特别委员会提出与加诺克法院致命火灾直接相关的建议[623]不到三年后，该部门就发现，大多数作为 0 级销售的典型包层产品实际上不符合该标准，却置之不理。它没有提醒业界注意潜在的危险，也没有采取措施审查法定指导。我们不明白它为何未能就如此重要的问题采取行动。
聚乙烯芯铝复合板
在 BRE 的测试中，有四种产品达到了 0 级，其中一种是报告中描述为“铝板”的面板[624] ，它也根据三种欧洲测试方法进行了测试[625]，并被纳入了 14 个接受全尺寸测试的系统之一。[626]尽管几乎所有的 BRE 报告都对该产品进行了通用描述[627] ，但从其他文件中可以清楚地看出，它实际上是一块带有聚乙烯芯的复合铝板。[628]
之所以选择聚乙烯芯的铝复合板进行测试，是因为这类产品在市场上有售，而且建筑业对它们很感兴趣。[629]在进行全尺寸试验时，包含此类面板的系统在很早的阶段就达到了火灾注意事项 9 中的失效标准，[630]在开始后三分钟内就超过了外部温度限制[631]，并在 4.34 分钟后超过了内部温度限制。[632]工作人员介入终止了测试，在 5.45 分钟时手动扑灭了火堆里的火[633]，并在 5.75 分钟时结束测试。[634]测试期间记录的详细观察结果包括：在 3.05 分钟时，熔融的铝从系统正面滴落，在 4.20 分钟时火焰已经到达测试台的顶部，在开始后 5.00 分钟时火焰已经达到 20 米高，大约是测试设施高度的两倍。[635]无论从哪种观点来看，这都是一次灾难性的升级。[636]
科尔韦尔博士在场，他对火势蔓延的速度和程度感到震惊。[637]相比之下，史密斯博士不记得这次测试有什么特别值得注意的地方[638]，也不记得 BRE 的任何人对系统失效的方式感到特别惊讶。[639]她只是指出测试在早期阶段就失败了。[640]
史密斯博士和马丁先生都不记得当时看过测试数据或该测试的详细观察结果。[641]马丁先生确实记得科尔韦尔博士曾到 BRE 的办公室告诉他有关测试的情况，并向他展示了铝包层板的样品，[642]但不记得她当时感到震惊或惊慌。[643]据他回忆，他们没有详细讨论过该系统的性能。[644]
根据测试结果，Colwell 博士[645]和 Smith 博士[646]明确指出，未改性聚乙烯芯的 ACM 板不适合用于高层建筑的包层系统。尽管如此，BRE 在其 2002 年 9 月 16 日的报告[647]中仅表示，铝板产品已达到 0 级标准，但在中级规模和单一燃烧物测试中被证明是性能最差的产品之一。它最后说，由于批准文件 B 中的当前指南要求在图 40 中达到 0 级性能，这些问题可能需要进一步考虑。[648]报告就到此为止。
BRE 希望该部门能决定如何应对。[649]显然，它为该部门制作的报告都没有公开提到对生命的直接威胁，因为它的职责只是提供证据，包括技术事实和数据。[650]如何处理此事由该部门决定。[651]很明显，BRE 至少没有以任何正式方式与该部门分享其观点，即未改性聚乙烯芯的铝复合板绝不能用于高层建筑。[652]
我们并不确信，该部门是否像史密斯博士和科尔韦尔博士那样清楚，使用 ACM PE 面板进行的测试结果在实际意义上意味着其使用所带来的危险程度或紧迫性，或者为什么需要对指导方针进行修改。无论该部门报告实验工作结果的可接受方式是什么，面板在全面测试中的灾难性表现应该促使 BRE 提请该部门注意使用 ACM PE 雨幕面板所固有的危险。
史密斯博士最终同意，测试结果使她对是否存在将 0 级视为高层建筑外部面板适当标准的法定指导产生了严重的疑虑。[653]科尔韦尔博士甚至同意，结果表明批准文件 B 的相关规定存在严重问题。[654]在这种情况下，考虑到该产品在使用欧洲方法进行的全尺寸测试和小规模测试中的表现，[655] BRE 对 ACM 面板性能的评价远远没有达到要求。[656]
该研究项目的目标之一是找到一种测试方法，确保防火性能不佳的产品无法通过测试。史密斯博士似乎认为，在讨论 BR 135 中应包含的标准时，BRE 对测试的更广泛反应已经传达给了部门。[657]然而，这没有考虑到这样一个事实：全面测试并不是证明符合批准文件 B [658]推荐的功能要求 B4(1) 的唯一方法，而且除此之外，该指南继续承认使用具有 0 级表面的 ACM 面板。
BRE 本身并没有被问及是否应保留 0 级作为高层建筑外墙面板的适当标准，因此也没有考虑这个问题。[659]在其看来，这是政府的事。[660]
伯德先生知道，对包含 ACM 面板的系统进行的全尺寸测试产生了非常猛烈、快速的火势。[661]这让他认为，必须确保对 BR 135 进行的工作将产生排除使用此类产品的测试。[662]他似乎认为 BRE 有责任向他解释结果的意义，[663]但他不记得 BRE 曾向他传达过对测试结果的任何震惊之情。[664]
该部门与行业咨询小组讨论了该报告，但伯德先生不记得是否考虑过干预高层建筑中 ACM 的使用。[665]他也记不起该部门是否已采取任何措施提醒其他人该产品带来的危险[666]或查明有多少高层建筑可能已经使用了 ACM 产品。[667]没有证据表明该部门内部讨论过撤销图 40（以及 0 级）作为高层建筑外表面防火性能的相关标准。[668]
人们可能会合理地质疑伯德先生或部门中的其他人（包括马丁先生）是否详细研究过 BRE 报告或真正考虑过使用 ACM 产品进行全尺寸测试结果的含义。如果他们这样做了，他们肯定会意识到，虽然它具有 0 级表面，但它极易燃烧，完全不适合用于建筑物外墙，尤其是高层建筑。伯德先生当时的观点是，在超过 18 米高的建筑物上使用 ACM 面板不符合《建筑法规》的功能要求 B4(1)。[669]在他看来，批准文件 B 第 13.7 段中关于使用易燃材料的一般警告[670]以及功能要求 B4(1) 的存在足以防止此类产品在高层建筑上使用。[671]然而，这种观点与选择 ACM 面板进行测试的观点很难相协调，因为它们是当时被广泛使用的一种材料形式。
布赖恩·马丁还认为，尽管图 40 允许在高度超过 18 米的建筑上使用 0 级表面的 ACM 面板，[672]但使用这些面板会违反《建筑法规》的功能要求 B4(1)，[673]但他无法解释为什么批准文件 B 包含的指导似乎允许使用会导致违反《建筑法规》的产品。[674]无论如何，这导致了一个非常不令人满意的立场，至少有两个原因：首先，遵循指导就是遵守《建筑法规》要求的证据；其次，尽管批准文件 B 的内容只不过是指导，但其详细性质鼓励建筑行业的人们将其视为规定性的，而不是足够重视功能要求本身。如果该部门认为使用某些具有 0 级表面的覆层板不符合《建筑法规》，它应该立即考虑撤销 0 级标准，或至少在批准文件 B 中明确警告使用复合材料产品，因为复合材料产品的大部分是可燃的。目前，没有证据表明进行过任何此类讨论。
我们无法确定如此重要的信息是如何或为何被忽视的。有三种可能性：第一，负责该研究项目的部门人员，主要是 Burd 先生和 Martin 先生，没有仔细阅读或理解其含义；第二，他们确实阅读了它，但没有完全理解其对 ACM 使用的影响，因此将其放在一边而没有采取适当的行动；第三，他们理解其对 ACM 面板使用的影响的严重性，并决定将其隐藏起来。
没有证据支持该部门故意决定不采取行动来应对它所知道的对在高层建筑中工作和生活的人们构成严重危险的情况的结论。研究结果当时没有公布，这表明它们的重要性没有得到充分重视，这与史密斯博士和马丁先生在 2017 年 6 月参加会议时未提及 cc1924 测试的情况一致，当时他们正在向政府建议格伦菲尔大厦使用的包层是否适合其用途。[675] BRE 未能以适当有力的方式提请该部门注意 ACM 面板在全面测试中的表现，对此负有一定责任。
没有人能够解释为什么测试结果从未公开，[676]即使在格伦菲尔大厦火灾发生后，这些结果与该部门对类似产品防火性能的调查高度相关。我们认为，原因在于，一旦被搁置，它们随后就被完全遗忘了。
协调和 RADAR 2
2000 年 2 月，欧盟委员会指示，所有欧洲成员国应采用我们在本报告单独章节中描述过的欧洲防火分类体系 EN 13501 [677] ，并应协调各国的检测标准。 [678]然而，建筑法规并未得到协调。尽管成员国仍可自行决定如何以及在何种情况下要求或推荐特定的测试方法和分类，但每个成员国都有义务将新的欧洲分类标准纳入自己的法规和相关指导中，必要时还可与现有的国家标准一起纳入。[679]在英国，该部门采取的做法是同时承认欧洲和国家的测试方法和标准。[680]
RADAR 研究
为准备引入欧洲分类系统，该部门委托沃灵顿消防研究中心有限公司[681]进行研究，以帮助其决定如何将欧洲的测试方法和分类纳入英国法规和指导方针，并了解采用这些方法和分类的影响。[682]沃灵顿消防公司制作了一系列题为“RADAR”（批准文件 B 和修订研究）的报告。[683] 2000 年 5 月提交的两部分 RADAR 2 报告专门讨论了 BS 476 第 6 和第 7 部分下的防火测试方法以及相关的国家分类。
RADAR 2 报告题为“英国建筑产品防火等级与欧洲等级的相关性以及批准文件 B 修订指南” [684]，旨在确定是否可以在不同的测试和分类方法之间建立令人满意的相关性。[685]因此，这项工作的重点是比较欧洲等级和国家体系下各种产品的分类。[686]为此，选择了 64 种不同的产品[687]进行测试。[688] RADAR 研究是在创新合作伙伴计划下委托进行的，这意味着研究资金一半来自部门，一半来自行业，包括制造商。[689] Burd 先生告诉我们，选定用于测试的产品是在与这些行业合作伙伴讨论后选出的。[690]
测试结束后，将 64 种产品中的 60 种[691]的结果绘制到矩阵中。第二份 RADAR 2 报告指出，如果矩阵上的任何给定换位点出现高密度（换言之，大量）产品，则可以解释为有信心存在“代表性相关性”并且可以进行“可靠的换位”。[692]
报告包含一个表格，其中建议了在火灾反应性能等级转换方面的可能选择。它建议在国家 0 级和欧洲 B 级（或更高）之间进行转换。[693]在接受测试的产品中，有 35 种产品满足国家体系下的 0 级要求。当这 35 种产品根据欧洲等级体系进行测试时，有 21 种产品达到了 B 级，10 种产品达到了 A1 或 A2 级，而在另一端，一种产品达到了 C 级，两种产品达到了 D 级，一种产品仅达到了 E 级。[694]报告中没有指出达到欧洲 C、D 或 E 级的 0 级产品。
2000 年至 2002 年间，建筑法规咨询委员会 B 部分工作组成员（简称“BRAC”）[695]在一系列会议上讨论了转换的可能方案， [696]并为指导该项目而设立的行业咨询小组也讨论了这一问题。[697]伯德先生参加了其中的多次会议，史密斯博士也参加了会议。[698]史密斯博士告诉我们，她之所以被邀请担任顾问，是因为她在防火测试和欧洲协调方面的专业知识。[699]她的角色是担任 BRAC 讨论的协调员。[700]
换位
该部门认为，0 级最合适的转换点是欧洲 B 级，因此 Warringtonfire 的提议被接受。[701]因此，在修订版（2002 年）的批准文件 B 中，图 40 将 0 级和欧洲 B-s3、d2（或更高）都作为 18 米以上高度墙体外表面的推荐标准。[702]
第二份 RADAR 2 报告表明，将 0 级视为与欧洲 A2 级等同的决定将严重限制设计师和客户可用的材料选择。欧洲 A2 级比欧洲 B 级标准更为严格，可能有人认为很少有 0 级产品能够达到欧洲 A2 级标准。因此，将转换点置于欧洲 A2 级而不是欧洲 B 级不仅可能限制市场选择，还可能遭到英国建筑业的抵制并造成损失。[703]但是，如果 0 级的转换点是欧洲 A2 级，那么在任何过渡期结束时，建筑物都将采用防火性能更好的材料覆盖。[704]决定使用 B 级作为 0 级的转换点是在维持消防安全标准的需要和避免市场扭曲的需要之间做出的妥协。[705]
协调方案对制造商的影响主要掌握在该部门手中，因为它决定了换位点、两种系统下的分类之间的任何概念等同性以及共存期。[706]不过，伯德先生表示，建筑业抵制 0 级和欧洲 A2 级之间关联的可能并不是他考虑可能的换位点的一个因素[707]，他也没有考虑换位点是否会在任何共存期结束时限制选择。[708]不过，他确实承认，这可能要求太高了。事实上，RADAR 研究的既定目标之一是确保引入新的欧洲测试方法不会显著改变现有的监管状况。[709]该部门似乎没有试图查明达到 0 级但仅达到欧洲 C、D 或 E 级的四种产品是否被广泛使用，[710]如果是，是在什么情况下使用的。
0 类的保留
在考虑根据 RADAR 报告对批准文件 B 做出哪些修改时，该部门没有考虑取消 0 级标准作为 18 米以上建筑外墙所用材料的防火性能的适当标准，尽管根据 cc 1924 合同进行的全尺寸试验中，包含 0 级铝复合板和聚乙烯芯的系统的性能表现糟糕。[711]其中一个原因是，0 级代表了确定产品是否适用于高层建筑外墙的既定方法[712]，当时进行这项工作的目的是协调国家和欧洲的分类和测试标准，而不是全面审查批准文件 B 的技术要求。[713]
过渡期
最初的计划是，国家等级（包括 0 级）将在一段有限的过渡期内与欧洲等级体系一起保留使用，此后将不再将其作为相关分类标准。[714]事实上，过渡期一直持续到 2018 年 12 月，即格兰菲尔大楼 (Grenfell Tower) 发生火灾之后。[715]
该部门在 2002 年 5 月准备的一份《监管影响评估》表明，过渡期将于 2002 年开始，持续三年，[716]但当时并未确定共存期的结束日期。[717]
很难辨别是什么其他因素导致 0 类保留了这么多年。据我们所知，它不是 2010 年[ 718]或 2013 年修订《核准文件 B》的任何讨论或协商的一部分。 [719]
只要遵循适当的修订程序，就可以随时停止依赖批准文件 B 中的国家分类[720] 。 [721]同样，图 40 可以随时修改，以建议在高度超过 18 米的建筑物外表面使用可燃性有限的材料。[722]
等价性及图40中的注释
大家都同意，0 级和欧洲 B 级之间不存在技术相关性或等效性，因为这两个分类制度完全不同，根据不同的标准和在不同的情况下测试不同的属性。[723]尽管如此，2002 年版的批准文件 B 中还是在图表 40 中添加了一个脚注，指出：
“国家分类并不会自动等同于相应的欧洲分类，因此产品通常不能被认定为欧洲分类，除非它们经过相应的测试”。[724]
该注释旨在警告读者，按照欧洲体系进行测试并获得 B 级（反之亦然）无法达到 0 级。只有按照国家体系（即 BS 476-6 和 476-7）进行的测试才能提供 0 级分类，只有按照欧洲体系进行的测试才能提供 B 级分类。[725]虽然我们同意这是对脚注的一种可能解读，但我们认为，它也可以理解为两种分类之间可能存在某种等同性，尽管不是自动的。事实上，该注释正是在该上下文中使用了“等同性”一词。
我们认为，该脚注确实令人困惑。使用“自动”一词表明在某些情况下（但不是所有情况下）可能存在等效性，而“等效欧洲分类”这一表述表明国家分类和欧洲分类之间存在等效性。虽然一些读者可能已经理解，为了使产品获得相关分类，必须在每个系统下进行测试，但他们可能已经理解 0 类和欧洲 B 类在技术上是等效的，但事实并非如此。它们仅在符合图 40 中的指导这一有限目的上是等效的，但它们在技术上并不等效，并且没有确认相同的特征。
尽管 Brian Martin、Anthony Burd 和 Smith 博士都告诉我们，他们不知道有任何制造商声称 0 级与欧洲 B 级等同，[726]但他们都看到了新加坡消防安全部门于 2009 年 12 月向该部门发送的一封电子邮件[727]，具体询问这两者是否等同。然而，这项调查并没有让他们中的任何人认为图 40 中的注释可能不清楚，或者应该考虑修改它。[728] Martin 先生的观点似乎得到了其他相关人员的认同，即人们明白这两个系统并行运行，不能互换。[729]该部门似乎认为新加坡的调查是一个孤立的例子，但这可能是一厢情愿的想法。有证据表明，一些制造商和建筑行业的其他人士认为 0 级和欧洲 B 级在技术上是等同的，而其他人不知道它们是否等同，无论是在技术上还是就图 40 的目的而言。[730]
BS 8414 测试系列和 BR 135 第二版的开发
BS 8414 第 1 部分：2002 年
在协调测试标准的工作正在进行中，并根据合同 cc 1924 修订 BR 135 的工作仍在继续的同时，《消防注意事项 9》已提交给英国标准协会，以作为英国标准采用。经过编辑修订和批准后，[731] BS 8414 第 1 部分于 2002 年 12 月发布。[732]
BS 8414-1 规定了外墙系统全尺寸测试的测试方法。用于评估测试数据的性能标准从《消防注意事项 9》移到了 BR 135 的第二版中，该版本由 Colwell 博士和 Brian Martin 起草，是他们根据合同 cc1924 开展工作的一部分。[733]第二版于 2003 年出版。[734]将测试方法与性能标准分开反映了当时对欧洲标准所采取的做法，其中测试方法和分类标准包含在单独的文件中。[735]
BR 135，第二版：2003 年
Colwell 博士和 Martin 先生与部门一起决定，BR 135 的第一版[736]为第二版提供了合适的基础。[737]他们审查了第一版的文字，并修改了内容，以考虑到外部覆盖层系统测试的发展和对火灾蔓延机制的认识的进步，包括那些根据合同 cc1924 为部门开展的工作所产生的进步。[738]分类性能标准本身源自火灾说明 3，取自火灾说明 9。[739]
BR 135 的第二版重点强调了空腔屏障可能对外部覆盖系统的性能产生的影响。[740]但是，它没有考虑到这样一个事实，即根据合同 cc1924 进行全尺寸测试的所有五个通风雨幕系统（包括安装了空腔屏障的系统）均未达到防火注意事项 9 中的标准。[741]它也没有考虑到康诺利博士在 1994 年得出结论，即他在测试中使用的许多防火屏障已被证明是无效的。[742]目前尚不清楚为什么 BR 135 的第二版如此强调空腔屏障。[743]人们似乎普遍认为，设计合理的空腔屏障可能会提高性能，[744]但这似乎没有任何实证证据支持，而且我们认为，BRE 不应该让其结论受到那种未经证实的观点的影响。
BR 135 的第一版（1988 年）明确警告称，BS 476 第 6 和第 7 部分只能提供有关外部表面的信息。[745]该警告在第二版中被删除，但原因尚不清楚。科尔韦尔博士和她的合著者马丁先生都无法提供令人满意的解释。[746]他明确否认第一版中的这段话是故意省略的，以避免扰乱行业的说法。[747]
我们很难接受这种遗漏是疏忽。相反，删除指出 0 级限制的段落完全符合该部门自 1991 年诺斯利高地火灾以来对 0 级的态度，即必须保留它，尽管有证据表明它不可靠且被误解很多，尽管议会特别委员会明确建议废除它。我们认为，商业考虑很可能在删除 BR 135 中的警告的决定中发挥了作用。
BS 8414 第 2 部分：2005
2005 年 10 月，BS 8414 第 2 部分发布，规定了钢框架结构覆层系统的大规模测试方法。[748]那时，科尔韦尔博士已经成为英国标准协会测试标准联合委员会的主席。[749]她编写了初稿[750]，并负责在草案文本提交咨询前就其达成共识。[751] BS 8414-2 中的测试方法基于与 BS 8414-1 相同的原则。在英国建筑研究院根据合同 cc1924 [752]进行大规模覆层测试期间，以及在 BS 8414-1 的开发过程中，对钢框架结构测试方法的必要性已经变得显而易见， [753]因此人们意识到，对于没有砖石墙的外部覆层系统的防火性能缺乏足够的了解。[754]在该标准发布后，BRE 制作了一份文件，其中包含 BS 8414-2 的性能标准和分类方法。[755]它们作为附件 B 附在 BR 135 中。[756]
BR 135，第三版：2013 年
2013 年，Tony Baker 博士[757]和 Sarah Colwell 博士[758]撰写了 BR 135 的修订版。性能和分类标准保持不变。[759]第三版中的指南包含新的措辞，明确表示根据 BR 135 进行的分类仅适用于所测试的系统，而不适用于任何其他系统。[760] Baker 博士告诉我们，他认为 BR 135 的第二版在这方面并不像它应该的那样清晰。为了澄清立场，[761]增加了新的条款，因为他担心信息没有传达给业界。[762]出于同样的原因，BRE 决定在所有分类报告中插入相同的措辞。[763]
批准文件 B 2006
修正案的背景
2004 年 3 月，该部门委托 BRE 对《建筑法规》附表 1 B 部分和批准文件 B 进行审查。[764]之所以这样做，是因为该部门认为 B 部分的要求和批准文件 B 中的指导的技术方面需要修订。[765]这项工作由 Brian Martin 以 BRE 员工的身份领导和管理[766]（尽管他继续被借调到该部门兼职）。它被分成若干任务，其中一项是对相关方进行调查，旨在确定他们认为可能有必要纳入审查的事项。[767]根据对这些询问的回复，Martin 先生和 Burd 先生准备了一份批准文件 B 的修订草案，供公众咨询。[768]
作为“前瞻性展望”活动的一部分，并就接收者所考虑的议题进行了咨询[769]，其中不包括保留第 0 类、对图 40 的任何修改或有关建造 18 米以上高度建筑物外墙的指导。[770]无论出于什么原因，参与调查的人员中没有人提出是否应保留第 0 类作为判断 18 米以上高度建筑物外墙所用材料适用性的标准之一的问题。[771]马丁先生没有建议讨论该主题，因为该活动的目的是了解其他相关方认为该部门应该考虑什么。[772]当时，他本人还没有考虑过第 0 类是否适合用于此目的[773]并认为鉴于核准文件 B 涵盖的广泛事项，确定该特定主题会很奇怪。[774]
2002 年版
2002 年版的核准文件 B 第 13.7 段规定如下：[775]
“外墙施工
如果建筑物的外部围护结构可能对健康或安全造成风险，则不应成为火势蔓延的媒介。使用可燃材料作为覆盖框架，或使用可燃隔热材料作为覆盖层或通风腔，可能会在高层建筑中造成此类风险，即使图 40 中有关外部表面的规定可能已得到满足。
对于楼层高出地面 18 米或以上的建筑，外墙结构通风腔中使用的绝缘材料应具有有限的可燃性（见附录 A）。此限制不适用于符合第 10 节图 32 的砌体空心墙结构。”
应注意三点。首先，该段包含一个警告，即外墙表面可能通过 0 级或欧洲 B 级分类满足图 40，但这并不消除火势蔓延的风险。换句话说，它提醒人们注意，满足图 40 的要求并不一定会导致符合功能要求 B4(1)。因此，即使外墙材料的表面被归类为 0 级，执行工作的人也必须判断整个墙体（包括拟议的包层系统）是否符合功能要求。[776]这就是该部门对该条款的理解，部门内似乎没有人想到该条款可能会以任何其他方式理解。[777]
其次，尽管第 13.7 段第一部分提到了外表面和图 40，但第 13.5 段和第 13.6 段已处理了外表面。此外，图 40 与绝缘无关。
第三，该指南建议，只有高度超过 18 米的建筑物外墙通风腔中使用的隔热材料才需要具有有限可燃性。
2006 年版
在 2006 年版的批准文件 B 中，原第 13.5、13.6 和 13.7 段被重新组织并改写为第 12.6 至 12.9 段。第 12.5 段的第一部分现在标题为“外墙施工”，内容如下：
“如果建筑物的外部围护结构可能对健康或安全造成风险，则不应成为火势蔓延的媒介。在包层系统中使用易燃材料……可能会给高层建筑带来此类风险。”
外表面由第 12.6 段涵盖，绝缘层由第 12.7 段涵盖。
从表面上看，重组确实在一定程度上使该部分更易于使用，但为了实现更大的简化，2002 年版第 13.7 段第一部分中存在的警告被删除，因此现在没有明确的声明说使用 0 类材料或产品本身并不意味着外墙符合功能要求 B4(1)。伯德先生和马丁先生都无法对这一变化做出任何令人满意的解释。[778]
第 12.7 款继承了 2002 年版第 13.7 款，现内容如下：
“绝缘材料/产品
在楼层高出地面 18 米或以上的建筑中，外墙结构中使用的任何绝缘产品、填充材料（不包括垫片、密封剂和类似物）等都应具有有限的可燃性（参见附录 A）。此限制不适用于符合第 9 节图 34 的砌体空心墙结构。”
还有另外两个具有关联意义的修订：首先，该段落的标题是新的，其次，该段落本身现在包含短语“填充材料（不包括垫圈、密封剂和类似物）等...”。这些变化的重要性在于，该部门至少在格伦菲尔大厦火灾后认为，这些文字要求外墙覆层板的核心具有有限的可燃性。因此，它认为，可接受的材料不包括带有未改性聚乙烯芯的 ACM 板。然而，我们认为普通读者不会这样理解这些文字，而且很明显，在随后的几年里，建筑行业的许多人并没有这样做。
修正案的起源和演变
鉴于随后发生的事件，我们认为有必要考虑这些修正案的起源以及提出这些修正案的方式。
2005 年 1 月 6 日，大曼彻斯特郡索尔福德一栋部分入住的 19 层公寓楼 The Edge 发生火灾。[779]不到十分钟，火势就从二楼阳台的起火点蔓延到了大楼顶部。[780]根据“真实火灾调查”合同，BRE 为该部门调查了这起火灾[781]，马丁先生与包括科尔韦尔博士在内的 BRE 同事讨论了此事。[782] BRE 发现，火势已经蔓延到大楼外部的铝复合包层板，[783]铝复合包层板已经脱层，露出了可燃的聚苯乙烯芯材，随后聚苯乙烯芯材也参与了火灾。[784]在其报告中，它还指出，当时的批准文件 B [785]第 13.7 段仅限制了绝缘材料的可燃性，尽管聚苯乙烯通常用作绝缘材料，但在这种情况下，它被用来加固装饰面板，而不是为了发挥其绝缘性能。[786]它将面板的聚苯乙烯芯称为“低成本填料”。[787]
显然，BRE 和该部门当时都没有想到，负责选择 The Edge 所用面板的人没有遵循批准文件 B 中的现有指导；相反，他们认为该指导存在问题，需要纠正。该部门的任何人似乎都没有想到，业内许多人都将该指导视为规定性的，并且第 13.7 节中的警告不够明确。[788]
在 The Edge 发生火灾时，批准文件 B 并没有警告不要在高层建筑的墙壁上使用带有可燃芯的铝复合板；相反，图 40 倾向于支持使用具有 0 级表面的此类面板。[789] BRE 在 2005 年 3 月 31 日发布的第二份火灾报告警告说，即使该建筑符合当前的指导，也无法限制火势蔓延的速度。报告还报告说，消防和救援部门严重担心这种性质的火灾可能很快失控，危及居住者的生命。[790]从这个意义上说，批准文件 B 中的指导是无效的。
2005 年 1 月 18 日，Brian Martin 向 Anthony Burd 发送了一些对当时正在准备供咨询的批准文件 B 工作草案第 B4 节的建议修改意见。[791]建议的第 11.8 段中对通风腔的提及被删除，并添加了“或任何其他材料”字样，内容如下：
“对于楼层高度在 18 米或以上的建筑，外墙结构通风腔中使用的隔热材料或其他任何材料应具有有限的可燃性。” [792]
如果采用这种措辞形式，指导意见将是，高度超过 18 米的建筑物外墙施工中使用的所有材料都应具有有限的可燃性。[793]然而，他们认为，这种一刀切的规定太过分了，因为它会阻止使用许多在不同情况下可能被认为是可接受的材料。[794]
因此，对 2005 年 7 月发出征求意见的草案第 11.7 段[795]进行了修订，规定如下：
“对于楼层高度高于地面 18 米的建筑，外墙结构使用的隔热材料应具有有限的可燃性。” [796]
当时的意图是确保最终成为第 12.7 段的内容涵盖那些通常用作绝缘材料，但用于除其热性能之外的其他用途的材料。[797]显然，该部门不愿意推迟咨询以留出时间改进措辞，但愿意在咨询完成后重新考虑。[798]
NHBC 对咨询的回应
“填料”一词的来源要么在于 BRE 对 The Edge 火灾的第一份报告，要么在于 NHBC 对咨询的回应[799]，它寻求澄清使用聚苯乙烯作为“填料”的夹层板是否可以用于 18 米以上的建筑。 “填料”这个词没有任何既定的技术或习惯含义。马丁先生不清楚它的含义[800]，而伯德先生则将其描述为“填充空隙的东西”。[801]两人都表示，他们原本打算将其包括夹层板的核心，而不管它是否是一种在其他情况下可用于隔热的材料[802]，从而控制表面以下材料的可燃性。[803]马丁先生可能认为，如果核心的可燃性得到控制，表面的分类就不会成为什么问题，[804]但这似乎不太可能，因为当时部门里没有人认为使用 0 级有任何问题。
我们承认，使用“填充材料”这一宽泛的表述也是为了捕捉马丁先生和伯德先生尚未遇到的材料使用方式或情况，[805]例如使用板材为钢框架提供额外的刚度。[806]马丁先生[807]和伯德先生[808]都表示，他们希望人们能够思考并自己弄清楚什么属于其范围，什么不属于其范围。[809]然而，这种方法完全不合适，因为批准文件 B 的目的是为如何遵守法规提供明确的指导。
批准文件 B 修订版发布时，第 12.7 段新增了一个标题“绝缘材料/产品”。马丁先生说，其目的是促使人们更广泛地思考他们可能考虑使用的其他可燃材料，但他无法解释如何实现这一目标。[810]更有可能的是，它只是为了反映该段的范围而加入的，该段自然是针对绝缘材料和产品的。
后来对第 12.7 款含义的混淆可能反映了我们提到的两个相互竞争的目标：防止在复合板芯中以及其他尚未预见的方式使用可燃材料[811]，并允许某些可燃材料用于高层建筑外墙的建造。
修正案的进程
“填充材料”这一提法是在修订过程的最后阶段才加入的。该表述首次与新标题一起出现在马丁先生于 2006 年 11 月 22 日起草的一份单页文件中。[812]最终修订来得更晚，插入了“（不包括垫圈、密封剂和类似物）等”等字样，这些字样在任何草稿中都找不到，似乎是在 2006 年 12 月 18 日安东尼·伯德批准出版的版本中加入的，当时最终校样已经付印。[813]马丁先生[814]和伯德先生[815]都记不起关于加入垫圈和密封剂这一提法或加入原因的任何讨论。
在没有经过一系列既定程序的情况下对批准文件 B 进行修改是非常不寻常的，[816]这些程序包括公众咨询和建筑法规咨询委员会的审查，该委员会是一个独立机构，其职责是确保任何更改都是适当的。[817]然而，在这种情况下，没有遵循与附加措辞相关的任何既定程序，我们留下的明显印象是，这些更改是在没有经过适当考虑的情况下匆忙通过的。
在《核准文件 B》修订版发布后，该部门似乎没有就第 12.7 段的含义发表任何声明。对填充材料的提及并未列为主要变更之一[818] ，并且该部门在 2006 年 12 月向建筑控制组织发出的通函[819]中也没有提及该内容，以提醒他们注意主要变更。马丁先生承认，通函中应该提到该内容，但无法解释为什么没有这样做。[820]
在《批准文件 B》修订版发布后，该部门向专业组织和建筑控制机构进行了一系列[821]演示，其中提到了“填充材料”这一术语， [822]但这些演示中使用的幻灯片只是列出了第 12.7 段的文字，并没有表明该表述适用于复合板的核心或除绝缘材料以外的任何材料。[823]没有人努力引起人们对这一变化的注意；相反，正如马丁先生所接受的那样，这一变化是悄悄进行的，没有公开，以避免引起骚动。[824]
尽管在格伦菲尔大楼火灾发生前的四年左右时间里，马丁先生不时被问及“填充材料”一词的含义，但直到 2016 年 3 月，他参加了窗户和覆盖技术中心组织的会议，他才表示，该术语旨在覆盖复合板的核心。即使他确实给出了这样的解释，也仅限于一小群业内人士。[825]他为何如此沉默尚不完全清楚。他似乎担心，如果更具体说明指南涵盖的产品，可能会导致制造商提起法律诉讼。[826]这些变化未经协商就被悄悄引入，这也是他担心的问题之一[827]，他可能还认为，以国务卿名义发布的法定指南究竟意味着什么，不是他能说清楚的。然而，他本可以提请更多高级官员注意业界对第 12.7 段含义的困惑，尽管这样做可能要解释该修正案是如何进入批准文件 B 的。无论如何，直到格兰菲尔大厦发生火灾后，该部门才发布任何文件或声明，解释“填充材料”这一表述意在包括覆层板的芯材。
第 8 章：真实火灾调查项目
介绍
1988 年至 2017 年间，政府聘请 BRE 通过调查真实火灾的情况和原因来监测《建筑法规》和《批准文件 B》中所含指导的有效性。这项工作被称为“真实火灾调查”项目。[828]该项目是在 BRE 和 DCLG（部门）之间签订的一系列合同下进行的，[829]每一份合同持续约两到三年，并以招标邀请和 BRE 提交的工作提案为基础。[830]
背景
BRE 最初被称为火灾研究站，自 1970 年代初以来一直参与火灾调查。1970 年，火灾调查组成立，由多位科学家组成，他们前往选定的火灾现场。[831] 1988 年，马丁·希普接任火灾研究站消防和安全科科长，该科当时是负责对火灾进行调查的部门。[832]以这一身份，他前往火灾现场，为部门起草报告，并与部门官员接触。[833]此后，他参与调查了许多重大事件，例如 2002 年亚尔斯伍德拘留中心的火灾和 2004 年罗斯公园养老院的火灾。[834]
真实火灾调查项目的目的是确保政府及时获悉影响消防安全的新事项，特别是重大事故中出现的新事项，从而为政府制定政策提供参考。[835]更具体地说，主要目标是确定批准文件 B 中的指导或建筑法规附表 1 B 部分中的功能要求是否有某些方面未按预期发挥作用并需要修改。[836]该项目是在 1984 年《建筑法》生效后设立的，认识到有必要监督功能要求的引入，以确保它们按预期运行。[837]大卫·克劳德博士从 2006 年起参与 BRE 的该项目，并从 2015 年 4 月起接手负责该项目。[838]
该项目不涉及与法定指导或建筑法规没有潜在关系的事项，例如故意引发的火灾和由于未遵守法规或指导而导致的意外火灾。[839]到 2006 年，该项目已确定了以下目标：[840]
及时向部门报告批准文件 B 中的指导在实现英格兰和威尔士建筑物消防安全方面的有效性。
提高对异常火灾如何发生和蔓延的了解，特别是在家庭和其他住宅场所。
监测欧洲标准对建筑材料和系统的影响。
监督消防安全工程所采用的方法和其他手段是否符合建筑法规的要求。
确定与火灾调查中发现的具体问题相关的研究需求。
确定建筑法规在为消防员提供保护方面的有效性。
与调查人员（包括消防和救援服务部门）保持密切联系，鼓励交换对部门有益的异常火灾信息。
酌情向消防和救援服务部门、建筑物设计师和业主以及其他人员传播火灾调查结果。
自 2007 年起，黛比·史密斯博士担任 BRE 的该项目合同经理，并在格伦菲尔大楼火灾发生时仍负责该项目。[841]然而，她并没有参与该项目的日常工作，尽管她参与了与该部门的任何正式通信。[842] 2007 年后，根据该项目制作的大多数报告均由该项目副合同经理科琳·威廉姆斯博士代表她批准。每份报告在发送给威廉姆斯博士或史密斯博士审批之前都经过技术检查或同行评审。[843]
该部门认为该项目是提供有力证据的一种手段，以确保建筑法规和批准文件有效并继续符合其目的。[844]它被视为一种手段，使该部门能够采取积极的方式，确保政策和指导与风险成比例，并更好地了解行业实践。[845]从该项目获得的信息，加上它收到的统计数据，使部门内部普遍认为，批准文件 B 为使用可燃材料提供了充分的指导。[846]
项目运作
在实践中，该项目涉及监测火灾新闻报道，BRE 从中选择事件纳入其报告。重要的信息来源是媒体报道或当地消防和救援服务报告，[847]两者都在线监测。[848]在每份合同开始时，都会与部门商定一份高优先级和低优先级考虑事项清单，BRE 将使用该清单来确定是否需要对任何特定事件进行更详细的检查。[849]高优先级清单的首位是致命火灾，但该清单还包括与建筑法规或批准文件 B 相关的火灾以及具有特别科学意义的火灾，包括涉及覆层的火灾。[850]低优先级清单包括海外火灾，我们将在下文中讨论这个主题。[851]优先级清单在项目生命周期内没有发生根本变化[852]并且在很大程度上决定了 BRE 对任何特定事件的响应或调查方式。[853]
如果认为有必要进行现场检查，BRE 会联系相关消防和救援部门以进入现场，假设该部门同意这样做。[854]有时，BRE 无法进入火灾现场，例如，如果该处所是犯罪现场。[855]
BRE 根据其调查结果为该部门制作了一系列不同的报告，包括季度进度报告、年终报告、每两年或三年合同周期结束时的研究报告以及如果进行了现场调查则对特别关注的火灾的报告。[856] BRE 还根据其工作为各种出版物撰写文章。[857]该项目进行了一些实验性火灾测试。[858]
BRE 通常每年制作数百份火灾报告，但数量会根据可用信息的质量和发生的火灾类型而有所不同。例如，在 2010 年 7 月至 2011 年 7 月期间制作了 204 份报告，而在 2011 年 7 月至 2012 年 7 月期间制作了 511 份报告。该项目的预算允许每年有 28 天用于准备报告，包括监测新闻报道和筛选出不值得报道的火灾。实际上，四分之三的时间用于监测，四分之一的时间用于撰写报告。这相当于每起火灾约 15 分钟。[859] 2012 年至 2015 年的合同允许每年最多进行八次现场访问。[860] 2006 年至 2017 年期间，该项目的总预算保持在每年约 100,000 英镑。[861]
在每份合同开始时，都会向所有消防和救援部门发送一封信，要求他们配合该项目，并描述与部门商定的高优先级和低优先级列表，以便他们了解 BRE 对哪些火灾感兴趣。[862]
项目范围变更：2012 年 10 月
该部门更改了 2012 年 11 月至 2015 年 3 月期间的合同条款，并于 2012 年 9 月 3 日进行了招标。[863]这些变化反映在 BRE 于 2012 年 10 月 1 日提出的提案中。[864]该提案由 Martin Shipp 准备并经 Smith 博士批准，[865]提交给该部门的 Brian Martin。[866]该项目的总体目标包括提供公正、有力和独立的证据和信息，使该部门能够确保批准文件 B 中的指导仍然适合目的并更广泛地支持政策审查。[867]它们还包括确定研究领域和因调查中发现的具体问题而对建筑法规附表 1 B 部分或批准文件 B 进行潜在更改的领域。[868]
该提案还包含一个部分，描述了报告的制作方式。其中包括以下规定，反映了该部门在提案请求中首次提出的要求：[869]
“所有报告都将：
...
不包含任何政策建议。BRE 为该项目制作的所有报告均不包含任何对已批准文件或支持指南的修订建议文本。经 DCLG 同意或要求，此类材料将仅在单独的政策影响报告中提供（必要时……），因为这通常需要单独发布。” [870]
2012 年 11 月 8 日，该项目合同授予了 BRE。[871]在合同开始时举行的一次会议上，BRE 的 Martin Shipp、Ciara Holland 和 Crowder 博士与该部门的 Brian Martin 和 Steve Kelly 之间举行了会议。该部门明确表示，BRE 不应主动提出政策建议，而应仅在被要求时才提供。[872] Crowder 博士认为这是合同运作方式的根本变化[873]并认为这是政府放松管制政策的结果。[874]这种方法的转变与我们从该部门的高级公务员那里听到的证据完全一致，他们向我们解释了他们当时由于政府的总体放松管制愿望而承受的压力。[875]据我们所知，该部门没有要求 BRE 制作任何有关政策影响的报告。[876]
报告中的发现
2001年至2015年期间，BRE根据该项目为该部门编写的每份最终研究报告均包含以下结论：
“这一时期的研究结果再次证实了建筑法规和亚洲建筑设计局在火灾时保障生命安全方面的整体有效性，而本研究中发现的大多数重大问题都不在这些法规的范围内。” [877]
尽管马丁·希普表示该段落正确反映了立场，但在某些时期显然并非如此。[878]一个引人注目的例子是 2005 年 3 月 31 日的报告，[879]其中包括 2005 年 1 月 6 日索尔福德 The Edge 火灾的摘要。[880]它包含相同的标准段落。[881]然而，The Edge 的火灾不仅在当时的部门内部引发了明显的问题，而且表明批准文件 B 中的指导在限制高层建筑使用带有可燃芯的外墙板方面无效，[882]这反过来导致了重大修订。在这种情况下，加入该段落是令人费解的。[883]
萨德伯里大厦和塔普洛大厦火灾：2010-2012 年
BRE 准备的报告中提到的两起火灾分别是 2010 年 8 月发生在旺兹沃斯萨德伯里大厦 (Sudbury House) 的火灾和 2012 年 1 月发生在瑞士小屋塔普洛大厦 (Taplow House) 的火灾。
2011 年 7 月 27 日的 2010 年 7 月至 2011 年 7 月期间报告中包含有关 Sudbury House 火灾的报告。[884]该报告包含以下内容：
“公寓楼，伦敦，2010 年 8 月 1 日
伦敦旺兹沃思大街萨德伯里大厦。上午 11 点左右，一栋 24 层高的公寓楼五楼发生火灾。BRE 消防和安全部门的火灾调查人员推测一名男子当时在起火公寓内，他吸入浓烟，被从五楼救出，另一人从三楼救出。火灾原因正在调查中。” [885]
BRE 没有在火灾现场进行调查；[886]该摘要完全基于新闻报道。[887]然而，后来拍摄的照片显示，起火点的隔间内发生的火灾导致建筑物的包层着火。火势已垂直蔓延穿过包层并向上蔓延至柱子，显然已经超出了起火点。 [888]格兰菲尔大厦火灾后，萨德伯里大厦的雨幕被更换，因为它也是由带有聚乙烯芯的铝复合材料 (ACM) 面板组成。 [ 889 ]
2012 年 7 月 26 日的一份关于 2011 年 7 月至 2012 年 7 月期间的报告中包含了 Taplow House 的火灾。[890]该报告包含以下内容：
“公寓楼，伦敦，2012 年 1 月 16 日
伦敦瑞士小屋。火灾于 22:00 左右在一栋 22 层高的公寓楼的 17 楼发生。130 人被疏散到附近的社区中心。17 楼部分被烧毁，但消防员将火势控制在该楼层，并在三个多小时内控制住了火势。火灾是由蜡烛点燃纸张引起的，促使伦敦消防队发言人警告不要在住宅中存放大量纸张、杂志和书籍。”
同样，BRE 没有前往火灾现场进行调查；该总结是基于媒体报道。[891]然而，火势蔓延到了塔楼的一根柱子上和下。[892]格伦菲尔大厦火灾发生后，人们发现 Taplow House 的包层系统由 Reynobond 55 ACM PE 防雨板和矿棉绝缘材料组成。[893]
尽管萨德伯里大宅的火灾需要营救两人，这表明这是调查的重中之重，[894]但 BRE 对这两起火灾的总结中没有任何内容表明它们应该成为进一步调查的对象。[895]似乎 BRE 并不认为高层建筑的火灾本身需要进一步调查，因为它们预计不会蔓延到起火点之外。[896]萨德伯里大宅的火灾不被视为与诺斯利高地、加诺克法院或拉卡纳尔大宅类似的覆盖层火灾，因为它基本上被控制在起火住宅内。[897]
处理这两起火灾的方法暴露了“真实火灾调查”项目实施方式的一个根本缺陷。BRE 的研究基于非常有限的信息（主要是媒体报道），因此无法可靠地判断某起火灾是否需要更详细的调查。BRE 可获得的信息质量可能随着时间的推移而下降，要么是因为该部门的资金减少，要么是因为它越来越依赖媒体而不是消防和救援服务的信息。[898]然而，我们认为，该部门和 BRE 以如此肤浅的信息为基础开展此类项目是不令人满意的。BRE 应该告诉该部门，它的调查结果和建议变得越来越不可靠，除非能够改善预算以保持标准，否则它无法再提供该部门期望收到的高质量信息。就该部门而言，它应该考虑该项目是否不再符合其目标，如果没有，请说明原因。
事实上，公共领域有关于萨德伯里大厦火灾的更多信息，这些信息可以让 BRE 清楚地知道，该事件涉及的是包层火灾，值得进一步调查。[899]在 2010 年 8 月 1 日（火灾发生同一天）在线发布的 YouTube 视频中，可以看到火焰沿着柱子向上蔓延（向下蔓延的程度较小），很明显，只有在消防员能够直接用水扑灭大火后，火才得以扑灭。[900]
BRE 本应找到那个视频。[901]这起事件看起来像是该部门希望了解的那种包层火灾[902] BRE 应该通过调查做更多工作。[903]我们认为 BRE 并没有以应有的力度推进该项目，但该项目本身在许多方面存在缺陷， [904]尤其是因为在 2006 年至 2017 年期间，为这项工作提供的资金并没有增加，以匹配开展这项工作所增加的成本。[905 ]
识别模式和趋势
影响该项目的另一个弱点是，该部门和 BRE 认为任何特定调查的结果都不可能具有普遍意义[906]，因此有必要在提请部门注意可能需要采取行动的发展之前确定模式或趋势。每份年度报告都以一个表格[907]开始，该表格列出了感兴趣的方面，BRE 试图从中确定需要在报告中具体识别的趋势。[908]个别事件无论多么严重，都不会影响年终报告中的结论，因为没有发现任何模式。[909] BRE 感兴趣的是某个问题是否已经成为地方性问题；[910]需要将单个事件与其他事件的信息结合起来，以确定符合项目目标的趋势。[911]
这是一种非常幼稚的做法，无论是 BRE 还是部门。尽管识别模式或常见事件无疑是 BRE 工作的重要组成部分，但它未能充分认识到一个罕见但重要的事件可能对监管制度的有效性产生重要影响这一事实。可能只需要一次严重的火灾就能证明指导不足。格伦菲尔大厦的火灾只是诺斯利高地、加诺克法院和拉卡纳尔大厦等一系列火灾中的一个例子。真实火灾调查项目的根本缺陷在于它专注于基于频率而不是事件严重程度的模式。这样一来，该项目削弱了而不是增强了政府对建筑环境火灾风险进行适当评估的能力。BRE 应该向该部门明确这一点。
对火势向下蔓延和燃烧液滴的担忧
在项目报告处理向下火势蔓延问题的方式上，所采取的识别模式或趋势的方法的狭隘性尤为明显。克劳德博士担心，批准文件 B 中没有关于向下火势蔓延的任何明文规定。[912] 2007 年 12 月至 2016 年 8 月期间，发生了多起因建筑结构而导致火势向下蔓延的事件，所有这些事件都已单独报告给部门。[913]形成燃烧滴状物的材料通常与其他易燃材料（如可燃绝缘材料）贴合。燃烧滴状物通常会以比平时更快的速度点燃其他可燃材料，从而促进火势迅速蔓延。[914]
尽管克劳德博士对此表示担忧，但 BRE 的所有报告均未将燃烧液滴的产生或火势向下蔓延列为值得提请部门注意的问题，也未将其列为审查法定指导的潜在原因。这似乎是因为这些事件在 10 年期间零星发生[915]，而且任何一份报告都没有发现任何趋势。[916]克劳德博士认为，此类事件可能是由其他原因造成的。[917]因此，几乎没有或根本没有努力去确定可能延续到不同报告期的趋势。BRE 向政府明确表示，需要从消防安全的角度看待创新的建筑产品和技术[918]，但政府给人的印象是它不愿意做出改变。[919]
我们承认，政府在 2010 年之后对放松管制的热情使其不愿意接受有关监管制度不足的建议，但令人遗憾的是，BRE 没有就从个别事件中可以学到什么或多年来明显的趋势给出明确的建议，例如燃烧液滴造成的危险及其对火势向下蔓延的贡献。BRE 从未向该部门报告火势向下蔓延的政策影响以及批准文件 B 是否足以解决这个问题。[920]相反，BRE 似乎决定不向政府提供它知道不受欢迎的建议。
国际火灾
另一个受到 BRE 有限关注的重要领域是国际火灾，包括国际覆层火灾。该部门将海外火灾列为该项目的低优先级。[921]然而，如果 BRE 能够获得有关国际火灾的更好信息，比如在格伦菲尔大厦火灾发生前五年左右，世界各地发生的涉及 ACM 面板的各种火灾就被重点报道了。[922]作为该项目工作的一部分，克劳德博士只到过一次海外火灾现场，那就是 2008 年在都柏林发生的一场火灾，这场火灾与停车场火势蔓延有关。[923]虽然 BRE 的报告中提到了一些国际火灾，但很少有关于其原因的细节。例如，2016 年 4 月至 2017 年 3 月期间的年终报告中提到了 2016 年发生在迪拜的两起覆盖层火灾。[924]虽然对每起火灾都提供了简要描述，但没有提供任何关于火灾材料的信息，尽管英国的报告表明火灾中包括 ACM 面板。[925]报告中也没有讨论火势向下蔓延，这是两起火灾的一个特点。马丁先生说，他已要求 BRE 利用其联系人获取有关一些已报告的国际覆盖层火灾的更多信息，但调查真实火灾项目受到分配给它的资源的限制。[926]
在克劳德博士参与该项目期间，英国建筑学会从未向该部门提出任何正式或非正式的建议，建议密切关注国际覆盖层火灾。[927]普遍的观点是，这些事件是由于监管不力造成的，英国没有必要担心，[928]因为英国的监管标准更高。该部门内部也有人认为，英国没有安装 ACM 面板。[929]这显然是错误的。该部门本可以在 2014 年 7 月发现，带有聚乙烯芯的 ACM 覆盖层面板被广泛使用，并且业内许多人认为，如果面板具有 0 级表面，则可以在任何高度使用。2016 年初之后，马丁先生本可以对此毫不怀疑。
尽管我们认识到事后诸葛亮的重要性，但我们仍然惊讶地发现，并没有采取更多措施来监控国际火灾，特别是国际覆层火灾。2012 年和 2013 年，阿联酋发生了一系列此类火灾，2015 年和 2016 年又发生了一系列火灾。令人担忧的是，这些火灾似乎并没有促使 BRE 或部门认真考虑是否应该更加关注它们或它们可能提供的教训。如果他们这样做了，可能会对导致每起火灾在建筑物墙壁上如此灾难性蔓延的原因进行更彻底的调查。这反过来可能会让该部门摆脱这种事情不会发生在这里的自满信念。该部门和 BRE 都多次被警告，在高层建筑外墙使用可燃材料可能造成的问题，特别是国外发生的覆层火灾。这些警告似乎最多只引发了 BRE 和该部门之间的一些非正式对话，但我们可以也应该做更多的努力。
结论
在许多重要方面，“真实火灾调查”项目存在缺陷。
大多数报道只不过是复述从新闻报道中获得的火灾信息，然后是公式化的结论，向部门保证法规和指导是有效的，而没有对其有效性进行任何适当的审查。
没有分析从重大单一事件、不同报告期的模式识别或海外重大火灾中吸取的教训。这项工作是在如此高的概括水平上进行的，以至于 BRE 很难确定任何模式，表明需要对法定指导进行更改以确保其与建筑环境带来的风险仍然相关。从 2012 年起，BRE 在报道方面受到阻碍，因为禁止提出涉及修改法规或指导的政策建议。
它知道政府没有兴趣进一步监管，因此决定不提供不受欢迎的建议。在我们看来，该项目的运作集中体现了 BRE 与政府关系中出了什么问题；需要的是适当的独立建议，但该部门不想接受。因此，该项目有助于培养 BRE 和政府对批准文件 B 的充分性的自满态度。我们批评 BRE 和该部门允许这种状况持续这么多年。
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