火灾调查:重回现场!记者揭露山西吕梁“11·16”重大火灾事故全过程

企业   2024-08-28 22:15   上海  
2024年4月,山西省人民政府公布了造成26人遇难的山西吕梁“11·16”重大火灾事故调查报告:直接原因是永聚煤业联建楼二层浴室的电动吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路,产生的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内的可燃物所致。事故发生后,记者随国务院安委会火灾事故调查督办组进入现场进行拍摄采访,询问事故相关人员和现场亲历者,揭开了惨剧发生的整个过程。


事故造成26人遇难
调查报告披露火灾发生成因

2023年11月16日早上6点半,山西省吕梁市离石区永聚煤业联建楼发生火灾,消防员接到报警后迅速赶赴现场展开灭火救人。在联建楼前面,消防员利用高喷车、水炮从外部压制火势,同时,组织精干力量进入内部进行灭火救人。通过联建楼三楼外窗可以看到,有大量被困人员聚集在临窗附近等待救援,消防员立即用消防梯搭建逃生通道。

在联建楼的侧面四楼也有不少人员被困,消防员同样采用消防梯搭建逃生通道,疏散楼内被困人员,与此同时,消防员利用消防梯、安全绳营救联建楼背面各个楼层窗口的被困人员。

另一路消防员利用消防梯架设在联建楼背面二楼平台上,并进入搜寻营救被困人员。

下午两点多,大火被扑灭,火灾造成26人遇难、38人受伤,过火面积900平方米,直接经济损失4990.26万元。

记者在现场看到,联建楼的外窗玻璃被浓烟熏黑,二楼起火浴室的走道和换衣区域散落着大量从顶棚掉落下来的电动吊篮、电机、氧气自救器和衣物,整个浴室换衣区域几乎全部过火,存储柜被高温烘烤变形,柜门已经敞开,里面的衣物被碳化,水杯被熏黑;着火较重区域的顶棚电动吊篮掉落下来后,剩下金属架子,相对较轻的区域电动吊篮虽然没有掉落下来,但也被烧得面目全非,二楼外窗玻璃均被烧穿碎裂,多处墙面被熏黑,可见当时温度之高。


国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞:这起事故的直接原因,是这个电动吊篮系统的主电源线与固定电源线的金属线夹连接部分的绝缘破损,正负极直接搭接短路产生的高温电弧引燃了周边的可燃物,导致了火灾的发生。


记者在淋浴区域看到,墙砖、玻璃和洗手池都被浓烟熏黑,地面上散落着各种洗浴用品和不同尺码的拖鞋。随后,记者沿楼梯来到三楼和四楼看到,多个值班房的房门、墙面和房顶被浓烟熏黑,有的墙皮被高温烘烤脱落;不少房间的窗户玻璃被砸开,地面、窗台、桌面和床上散落着大量碎玻璃,有的地面上还有人们从窗外扔进来砸窗户玻璃的砖头,调度大厅和多个会议室也有烟熏痕迹,多个外窗玻璃也被砸开,会议室桌椅横七竖八,凌乱不堪,很难想象当时这里的人们经历了什么。

事故发生后,公安机关对永聚煤业实际负责人韩文明、矿长马峰,东泰公司总经理王治平,陈熙吊篮公司总经理陈瑞强等18人立案侦查,采取强制措施。其中,韩文明、马峰等10人因涉嫌重大劳动安全事故罪、工程重大安全事故罪,已被检察机关批准逮捕。山西省纪检监察机关依规依纪依法对吕梁市、离石区、城北街道党委政府及有关部门的42名公职人员进行严肃问责。


为何火势会蔓延至整栋大楼?


调查组了解到,事故现场过火面积900平方米,其中二层浴室和更衣区全部烧毁,三层、四层部分玻璃炸裂,有烟熏痕迹。那么,为何一个设置在顶棚的电动吊篮起火,会蔓延至整个浴室更衣区,甚至整栋大楼?

记者从调查组了解到,浴室更衣区域上方的吊篮所使用的包布、隔板及底板均为易燃、可燃材料,吊篮及更衣柜里面存放有大量衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、助燃物品,火灾荷载大。


国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞:1700多个吊篮升到吊顶后,在我们工友洗澡的上方形成了可燃物的仓库,堆放了胶靴、头盔、橡胶手套,还有一些洗漱用品,还有工友用的矿灯、氧气自救器。这里面是带到20兆帕到30兆帕的压力,我们在火场中发现了100多具这种氧气自救器,所以也在一定程度上助燃了这次火势的快速蔓延。


另外,调查组还发现,事发当时,浴室更衣区域的消防设施多处于手动状态。工人用灭火器灭火时,喷出的灭火剂被电动吊篮底部挡住,根本起不到灭火的效果,导致初期火灾处置不力,最终使火势不受任何控制,继而蔓延成灾。

国家消防救援局消防监督司一级指挥长 王天瑞:初期火灾扑救不力。早发现、早报警、早处置、早疏散是我们避免人员伤亡的重要因素,但可惜的是,发生火灾时的20多分钟,没人报警,报警的反而是外面的一个拉煤司机,这个时候火势已经很大了。


记者梳理了整个起火时间线,从6点34分发现火情到6点54分大火失去控制,整整20分钟时间里,在场工人没有拨打119报警,眼睁睁地看着大火蔓延扩大。


调查组了解到,永聚煤业安全管理制度不健全,联建楼消防设施未保持完好有效,每层室内消火栓数量不足,没有制定灭火和疏散逃生预案,也没有对工人进行消防安全培训和疏散逃生演练,更没有按规定执行消防控制室24小时双人值班、持证上岗制度,致使整栋大楼的火灾预警、初起火灾扑救、消防设施启动灭火、逃生自救、报警求救等多个环节失守,以至于火情发生后,整栋大楼处于不设防状态,任由火势肆意蔓延扩大。


前置阅读:

火灾调查:26死38伤,山西吕梁永聚煤业办公楼重大火灾事故调查报告发布


历史阅读:


 11月17日下午,省政府新闻办举行吕梁市离石区永聚煤业办公楼“11·16”重大火灾事故情况通报会,介绍相关工作进展情况。


省委宣传部副部长

省政府新闻办主任    张羽:

媒体朋友们:

  11月16日7时许,吕梁市离石区永聚煤业办公楼发生重大火灾事故。目前,抢险救援已基本结束,事故调查和伤员救治正在有序开展。事故造成26人不幸遇难、38人受伤。今天,我们举行事故情况通报会,介绍相关工作进展情况,通报大家关心的问题。

  此次火灾事故令人痛心,教训极其深刻。昨天,省委书记唐登杰,省委副书记、省长金湘军第一时间赶赴现场指导救援和应急处置工作,看望受伤人员,慰问消防救援队伍。今天在这里,受委托,我代表省委、省政府再次向遇难人员表示深切哀悼,对遇难者家属表示诚挚慰问。现在,请全体人员起立,为遇难人员默哀!

  默哀毕,请坐。

  下面,我向大家介绍出席今天情况通报会的有关负责同志:省应急管理厅副厅长刘世华,吕梁市委副书记、市长张广勇,省消防救援总队总工程师朱江,省卫健委副主任廉月胜。

  首先,请省应急管理厅副厅长刘世华通报事故应急处置整体情况。

省应急管理厅副厅长 刘世华:

  下面,由我来通报我省吕梁市离石区永聚煤业办公楼“11·16”重大火灾事故抢险救援及善后处置有关情况。

  2023年11月16日7时许,我省吕梁市离石区永聚煤业发生一起办公楼职工澡堂火灾事故。截至目前,该起事故共造成26人遇难、38人受伤,38名受伤者正在医院全力救治中。

  发生事故的永聚煤业为吕梁东泰集团下属民营企业,该企业着火的办公楼共四层,为钢筋混凝土框架结构,建筑总面积为6920平米,一层为工人综合服务中心,二层为职工澡堂,三层为管理人员办公区,四层为调度中心。此次火灾发生时正处于工人升井、入井交接班时间。

  事故发生后,党中央、国务院高度重视。正在国外访问的习近平总书记立即作出重要指示,要求全力救治受伤人员,深入排查重点行业领域风险隐患,切实维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定。李强总理作出批示。受习近平总书记委派,中共中央政治局委员、国务院副总理张国清率应急管理部、公安部、卫健委等有关部门负责同志赴现场,指导事故救援和应急处置工作,看望受伤人员,嘱托医护人员全力施救。省委、省政府第一时间作出救援部署,省、市、区三级立即启动应急响应,消防、公安、应急、医疗等力量迅速赶赴现场开展应急救援。8时35分,现场明火扑灭。13时45分,现场救援结束。

  事发当日中午,省委书记唐登杰,省委副书记、省长金湘军赶赴事故现场,指导救援和应急处置工作,赴医院看望慰问受伤人员,对伤员救治、事故调查、善后处置作出详细安排部署。省领导张吉福、吴伟、杨勤荣一同在一线指挥救援和应急处置工作。省政府已经成立了由省委常委、常务副省长吴伟为组长,副省长杨勤荣为副组长,省消防救援总队、省应急厅、省公安厅、省住建厅、省卫健委、省能源局、国家矿山安全监察局山西局、省市场监管局、省总工会等部门为成员的山西省吕梁市离石区永聚煤业办公楼“11·16”重大火灾事故调查组;同时,邀请省纪委监委参与事故调查。调查组将严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,尽快查明事故原因,客观精准认定责任,实事求是提出处理建议,依法严肃追究责任。目前,调查组已聘请十余名国家级和省级相关行业领域技术专家展开调查,对事故现场进行了初步勘验、对部分知情人进行了询问;提取了部分监控视频和物证材料,送应急管理部天津火灾物证鉴定中心进行检验鉴定;现已初步判定起火部位,火灾直接原因正在深入调查中。

  此次事故损失惨痛,教训深刻,暴露出我省安全生产工作方面还存在不少薄弱环节和短板弱项。为全面贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和对此次火灾事故的重要指示精神,认真落实李强总理批示精神和张国清副总理现场指导工作要求,深刻汲取教训,从严从实抓好安全生产各项工作,坚决守住安全发展底线。省委省政府决定立即开展全省冬春火灾防范专项整治,深入查找分析消防安全风险和薄弱环节,紧盯各类火灾高风险场所,彻底消除安全隐患,坚决稳控全省消防安全形势。同时,举一反三,在全省组织开展安全意识大教育、安全隐患大排查、安全问题大整治、安全责任大落实专项行动,全方位全领域全过程深入排查整治重点行业领域风险隐患,坚决遏制重特大事故发生,切实维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定。

  通报完毕!

省委宣传部副部长

省政府新闻办主任    张羽:

  下面,请吕梁市委副书记、市长张广勇通报事故过程和救治措施。

吕梁市委副书记、市长 张广勇:

  昨天,我们吕梁经历了十分悲痛的一天,26名工友失去了宝贵的生命、给多个家庭造成了严重伤害。首先,我作为市长,向遇难的26名工友表示沉痛的哀悼!向遇难者家属表示深切的道歉,沉重地说一声,对不起!

  11月16日早上7时许,吕梁市离石区永聚煤业有限公司办公楼二层职工澡堂发生重大火灾事故。该企业地处离石区城北街道办菁蒿焉村,是一座民营煤矿,核定产能150万吨。事故发生后,省市县三级立即启动应急响应,省委书记唐登杰、省长金湘军、省委宣传部部长张吉福、常务副省长吴伟、副省长杨勤荣赶赴现场指挥抢险救援,现场调动18辆消防车、30辆救护车、90余名医护人员、150余名救援人员投入抢险。截止16日上午8时35分,明火扑灭;截止16日中午1时45分,搜救结束。此次事故共造成26名工友遇难,38名受伤送院治疗。

  这起事故,受到社会各界广泛关注,引起党中央、国务院高度重视,习近平总书记第一时间作出重要指示,李强总理作出批示。受习近平总书记委派,张国清副总理带领国家有关部委亲赴吕梁,察看事故现场,看望受伤工友,指导医疗救治、善后处置和事故调查工作。

  这起事故,给人民群众生命财产造成了巨大损失,给26个工友家属带来了沉重的悲痛和哀伤,代价极为惨重,教训极其深刻,给山西抹了黑,给全国添了乱,充分暴露出吕梁的安全工作还有许多短板弱项;充分暴露出一些企业主体责任缺失、安全责任悬空。我作为吕梁市长,工作没有做好,负有不可推卸的责任,十分痛心,十分自责,无比愧疚,无地自容,向党中央、国务院作出深刻检查,向省委、省政府作出深刻检讨,向忍受巨大悲痛的遇难者家属作出深刻道歉!

  痛定思痛,痛何如哉。下一步,我们将在省委、省政府的坚强领导下,逐条逐句落实好习近平总书记重要指示精神和李强总理批示要求,全力做好善后处置、伤员救治和事故调查等工作:

  一是全力救治受伤人员,每个伤员配备一个医疗团队,在国家、省专家支援下,让每一位伤员都得到科学治疗和精心护理。

  二是全力做好善后处置,成立工作专班,安排专人“一对一”做好服务对接,全面开展家属安抚和心理疏导,依法依规做好赔偿工作,确保遇难者得到应有的尊严,遇难者家属得到应有的慰藉。

  三是全力配合事故调查,省政府成立了常务副省长为组长的调查组,我们将在省调查组的领导下,重拳出击,较真碰硬,尽快查明原因,依法依规依纪严肃追究责任,给社会一个明白,给遇难者家属一个交代。目前,公安机关已对煤矿实际控制人、主要负责人和其他责任人等13人采取了刑事强制措施。

  总之,代价不能白付,教训必须汲取。我们将以此为戒,举一反三,痛定思痛,全面加强吕梁的安全生产工作,迅速召开警示教育大会,启动为期三个月的安全生产大排查、大整治、大提升行动,铺开全市范围的冬季消防隐患治理大会战,按照习近平总书记“两个至上”的要求和“以人民为中心”的思想,坚决扛牢安全工作政治责任,坚决扭转吕梁安全生产被动局面,以实际行动向党中央国务院、向省委省政府、向全市人民交一份满意答卷!

省委宣传部副部长

省政府新闻办主任    张羽:

  下面,请省消防救援总队总工程师朱江通报现场救援处置情况。

省消防救援总队总工程师 朱江:

  2023年11月16日,吕梁市消防救援支队指挥中心接到火灾报警后,迅速调派全勤指挥部、5个消防救援站(队)、18辆消防救援车75名指战员赶赴现场处置。

  消防救援力量到场后发现,起火建筑二楼正处于猛烈燃烧阶段,二楼窗户被烧穿,三楼、四楼充斥大量浓烟,四楼窗口有人员呼救。根据现场情况,第一到场力量迅速组织人员搜救和火灾扑救,消防救援人员利用举高车、15米金属拉梯等设备和建筑室外平台在建筑外部建立多条救生通道,同时利用建筑内部疏散楼梯,组织力量深入火场,内外结合,对各楼层各房间开展人员疏散,在搜救的同时,消防救援人员利用高喷消防车、车载水炮、移动供水线路及内部固定消防设施部署水枪阵地。利用排烟车、排烟机、窗户破拆等方式,采取机械排烟与自然通风相结合的方式,掩护内部搜救与灭火救援行动。

  经初步测算和了解,建筑过火面积约900平方米,该区域内放置更衣柜200余组,将室内空间分割成多个隔间;同时,该区域顶部还安装了放有矿工棉衣裤、靴子等个人物品的吊篮1700余组,因受火灾高温炙烤,吊篮的支架、网架以及存放物品散落地面、层层堆积。

  13时45分,灭火救援战斗结束。此次行动,共疏散人员75人,其中送医64人。

省委宣传部副部长

省政府新闻办主任    张羽:

  下面,请省卫健委副主任廉月胜通报伤员救治情况。

省卫健委副主任 廉月胜:

  吕梁市离石区永聚煤矿办公楼火灾事故发生后,我们坚决贯彻中央领导同志“全力救治受伤人员”重要指示批示精神,按照省委、省政府安排部署,扎实开展伤员救治和紧急医学救援工作。

  一是现场救治方面。事故发生后,省、市卫生健康部门立即响应,第一时间足量调派急诊急救力量赶赴事故现场,与消防等抢险救援力量无缝衔接,构筑伤员抢救和快速转运“生命救援接力绿色通道”,从细部署调度现场—院前—院内和转运途中监护救治体系,共有38名伤员有序安全转入吕梁市人民医院救治。此次火灾伤员主要因为吸入烟雾,对眼、呼吸道黏膜、神经系统造成的损伤及中毒表现。

  二是救治力量方面。国家卫生健康委与我省紧密联络联动,跟踪关注伤员伤情和救治进展,持续予以针对性指导。国家和省两级卫生健康部门组织多名国家、省级权威专家开展线上会诊,抽调国内、省内专家驻守吕梁全面指导、参与伤员救治工作。目前,已经分三批次从中日友好医院、华中科技大学同济医院山西医院(山西白求恩医院)、山西省人民医院、山西医科大学第一医院和第二医院、山西省眼科医院、山西省汾阳医院、太钢总医院烧伤救治中心、山西省第二人民医院中毒救治中心调派重症医学、呼吸与重症医学、急诊、烧伤、中毒救治、骨科、眼科、耳鼻喉、心理危机干预等专业40余名经验丰富的医护人员,与吕梁市人民医院医护团队联组,床旁会诊、日夜坚守、监护救治伤员。

  三是诊疗方面。开设专门病区、不间断开展多学科专家会诊、实施优质床旁护理、跟踪评估伤病情进展变化并动态调整“一人一策”综合施治方案,个性化、人性化稳妥开展点对点心理疏导,强化伤员的护理和救治。经过国家、省、市三级专家组和医护小组精心监护治疗,目前38名伤员中,4名危重伤,暂无生命危险;3名重伤,生命体征平稳;31名普通伤,正在积极对症治疗。

  下一步,我们将坚持“人民至上、生命至上”,继续精心精准做好集中救治工作,根据伤病情动态,跟进调整专家医护力量配置,严格落实医疗质量安全核心制度,开展规范化、个性化、人性化救治服务,尽最大努力保障伤员生命安全。

省委宣传部副部长

省政府新闻办主任    张羽:

  我们还将进一步发布处置工作和伤员救治情况。今天的情况通报会到此结束。


探讨:

36safety
36safety-消防知识和讯息的传播者。
 最新文章