火灾调查：井冈山“7•31”安全生产责任火灾事故调查报告（热风循环干燥箱超出规定烘干时长）
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2024-09-11 20:54
上海
江西普正制药股份有限公司“7•31”安全生产责任火灾事故调查报告2024年7月31日8时43分许，井冈山经开区江西普正制药股份有限公司（以下简称普正制药）发生火灾，过火面积约20平方米，直接财产损失为27416元。火灾发生后，依据《关于开展火灾延伸调查强化追责整改的指导意见》《江西省火灾事故调查处理及督办评估办法》和《吉安市火灾事故调查处理规定》要求，及时启动火灾延伸调查程序，区管委会成立了江西普正制药股份有限公司“7•31”火灾事故调查组。调查组采取座谈了解、核查资料、现场查看等方式对该起火灾开展实地调查。现将火灾调查情况通报如下： （一）火灾基本情况。2024年7月31日8时43分许，井冈山经开区江西普正制药股份有限公司发生火灾，过火面积约20平方米，直接财产损失为27416元。接到火灾报告后，大队立即开展事故调查工作。经现场勘验及调查走访，认定该起火灾起火时间为2024年7月31日8时20分许，起火部位位于普正制药制剂车间干燥间内设置的热风循环干燥箱，起火点位于热风循环干燥箱2号箱北侧（面向箱体左侧）水平方向由内向外测量74厘米至83厘米处，垂直方向由下向上70厘米至87厘米处的区域，起火原因为热风循环干燥箱超出规定烘干时长，长时间烘干引燃箱内药材原材料引起。 （二）起火建筑情况。起火建筑为普正制药制剂车间，为单层钢架结构建筑，地上1层，车间南北长100米，东西宽70米，共设有2个区域，从内部由一条物流走道分割，北侧为制剂车间、南侧为仓库物流中心。该建筑四周为环形车道宽约6米，建筑东侧为围墙、西侧为检测中心、南侧为仓库物流中心回车空地、北侧为露天水池和厂区绿化。起火的干燥间位于制剂车间东侧，建筑总面积约67平方米，分内外两间，外侧（靠北一侧）为制粒、干燥间，约42.5平方米，内侧（靠南一侧）为干燥间，约24.5平方米，两房间中有一道普通木质门相连接。 （三）灭火救援情况。2024年7月31日8时43分许，井冈山经开区江西普正制药股份有限公司发生火灾，无人员被困。吉安支队立即调派京九大道消防救援站3辆消防车、21名消防救援人员赶赴现场处置。8时54分京九大道消防救援站到达现场，到场后迅速疏散车间内人员，并从车间东侧破拆2扇玻璃安全门进行排烟和内攻灭火，9时16分火势得到控制，9时54分现场火势被完全扑灭。经调查，此起火灾扑救总体符合接警出动和灭火救援作战行动要求。 对起火区域的热风循环干燥箱进行细项勘验。此区域过火烟熏痕迹明显，热风循环干燥箱整体长度为3.36米、高度为2米、进深为2.08米，设备铭牌显示箱体总容积为7.4立方米。箱体左上方有一个循环方式调节阀，手柄指向左侧为排湿、手柄指向右侧为循环，火灾发生时指向右侧循环方向。热风循环干燥箱内部分为3个箱体，内部有钢制护板和加热棒进行分隔，但能相互连通，由北向南（面向热风循环干燥箱从左至右）分别为1号、2号、3号箱。1号箱内仍有残留的过火后的药材原材料，2号3号箱内原材料在火灾扑救时被移出。2号箱门上的密封胶条较3号箱门的烧损程度更重，2号箱内钢制护板变形严重且呈现明显蓝紫色，3号箱内变形和变色情况更轻。对热风循环干燥箱2号、3号专项勘验。热风循环干燥箱内热源由供热管道输入热蒸汽，通过箱内钢制护板间的加热棒散热产生，加热棒上均匀缠绕钢制散热片。2号箱北侧（面向箱体左侧）加热棒上缠绕的钢制散热片烧损融化程度严重，箱体底部散热片融化后掉落的碎片；3号箱左侧（贴邻2号箱一侧）加热棒上缠绕的钢制散热片保存较好，未见融化情况，3号箱底部也无散热片融化掉落痕迹。起火点为2号箱北侧（面向箱体左侧）水平方向由内向外测量74厘米至83厘米，垂直方向由下向上70厘米至87厘米区域。 结合胡某忠、陈某花、周某青讯问笔录证实，热风循环干燥箱从起火前一天（2024年7月30日）下午16时左右开始使用，一般烘干4—5个小时，当晚周某青忘记关闭，直至第二天（2024年7月31日）早上7时40到50分左右才关闭，持续烘干16个小时，超出规定烘干时间11个小时。 1、可以排除雷击引发火灾的可能。根据火灾现场群众反映及气象部门提供的气象证明材料，2024年7月31日当天未出现雷电的情况，故可以排除雷击引发的火灾的可能。 2、可以排除自燃引发火灾的可能。根据胡吉忠、陈桂花、周叶青的描述以及现场勘验，热风循环干燥箱内烘干物品为药材原材料树皮粉和干膏，箱内物质没有自燃的可能，故可以排除自燃引发火灾的可能。 3、可以排除人为纵火引发火灾的可能。根据现场勘验情况以及火灾现场情况，可以排除人为纵火的可能。 综合认定起火原因：热风循环干燥箱操作工人违章作业，导致热风循环干燥箱超出正常烘干时长，长时间烘干引燃箱内药材原材料引起。 普正制药未以公司正式文件或会议纪要形式明确单位消防安全管理人，仅在“三自主、两公开、一承诺”公示牌中显示消防安全管理人为刘某铣，当事人刘某铣对自己担任单位消防安全管理人一事不太清楚。 经查询消防控制室值班记录和微型消防站内监控录像，消防控制室7月30日值班人员为李某昊，7月31日早上8时交班后值班人员为刘某祥，仅有1人值班，未落实双人24小时值班制度；微型消防站内监控录像显示从7月31日8时15分至消防救援力量到场时未见微型消防站人员出动，微型消防站未实体化运行。 应急预案管理制度为安全生产方面内容，且内容中出现县安监局的字样与实际不符，属明显敷衍照搬其他单位管理制度，无消防工作计划，无厂区整体或制剂车间灭火和应急处置预案，仅有6月20日针对技术中心大楼开展的演练记录，演练未覆盖全体员工。 经查询制剂车间热风循环干燥箱岗位操作规程，操作规程上有明确的烘干时间，起火当日烘干时长为16个小时，远超规定时间，操作员工属违章作业。 经查询，该公司仅有2014年10月8日井冈山经济技术开发区公安消防大队出具的《建设工程消防竣工验收备案通知单》（井开公消验备[2014]第12号）未见制剂车间验收意见书。 调查组综合分析认定，井冈山经开区江西普正制药股份有限公司“7•31”火灾事故是一起操作员工违章作业引发火灾的安全生产责任事故。 （一）区消防救援大队。江西普正制药股份有限公司属一般单位，在2024年7月被“双随机”系统抽中，7月4日大队对该公司进行了消防监督检查，发现消防安全隐患问题3条，并下发了《责令限期改正通知书》（井开消限字[2024]第0066号）责令其于8月5日前改正，同时对该公司聘请的消防技术服务公司吉安智安消防设施有限公司执业行为进行检查，发现其未按国家标准要求进行执业并责令其立即改正。 （二）区自然资源局。区自然资源局分别于2024年2月21日和7月8日根据消防安全集中除患攻坚大整治行动和打通消防“生命通道”集中整治工作部署安排对普正制药进行了排查检查，但检查中未发现隐患问题，与普正制药现场不符，体现出在专项整治中排查检查不实不细。 （三）区城市建设管理局。区城建局对普正制药厂房车间消防验收未监管到位，对该公司未通过消防验收未指导督促其整改。 根据火灾延伸调查工作有关情况，对有关责任单位的处理意见如下： 以区管委会名义对区自然资源局、城市建设管理局进行通报批评，督促加强行业部门监管职责；建议由区消防救援大队依法依规对江西普正制药股份有限公司存在的消防安全违法行为进行行政处罚。 为进一步总结教训，提出切实可行的针对性整改措施，防范此类事故再次发生，根据《消防安全责任制实施办法》（国办发〔2017〕87号）文件精神，提出以下防范建议： （一）坚守安全红线，全面加强安全生产责任体系建设。全区各有关部门要牢固树立科学发展、安全发展理念，坚决守住安全红线，把消防安全工作摆在更加突出的位置，进一步健全并落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”安全生产责任制，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，切实加强企业运行安全风险防范，大力解决制约安全发展的突出问题，努力提高全区消防安全工作的整体水平，维护人民群众生命财产安全。 （二）完善监管机制，全面围堵安全生产非法违法行为。各部门要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出的排查检查仍然存在盲区、未经消防验收等问题，举一反三，结合实际，坚决杜绝监管盲区和死角；当前正值安全生产“治本攻坚三年行动”和电动自行车、打通“消防生命通道”整治期间，要进一步加大整治力度，建立督办制度，对发现的非法违法行为，加强跟踪督办；要落实基层政府和相关部门工作责任，对专项整治责任不落实、工作不力的，依法依规严肃追究责任。 （三）全面强化部门配合。各有关部门要强化沟通、会商、协作机制，形成合力，始终把安全放在第一位，克服麻痹思想，认真落实各项措施。要紧盯一些安全条件差、安全管理弱的小微企业，牢牢抓住易导致群死群伤的薄弱环节和部位，坚决加大整治力度，做到监督到位、整改到位、责任到位，全面改善企业安全技术条件，确保消防安全形势稳定。 （四）全面强化宣传教育。各有关部门要深刻汲取事故教训，进一步加大消防安全宣传教育力度，充分利用广播电视、互联网、新闻媒体等舆论工具加大消防宣传力度，增强全民消防意识和事故防范应对能力。要有针对性地对各单位场所一线工作人员强化培训演练，增强其消防安全意识和扑救初期火灾、逃生自救能力，对新入职人员全面深入开展岗前消防安全教育培训，强化对单位消防管理人员和操作人员的技能培训，使之在关键时刻切实发挥专业技术作用。要畅通群众举报投诉渠道，广泛发动群众举报火灾隐患，形成全民参与的良好氛围。 江西普正制药股份有限公司“7•31”安全生产责任火灾事故调查组
