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火调消防：火调消防：格伦菲尔大厦调查：第二阶段报告2024年9月公布（摘要，中文简体）
火调消防：格伦菲尔大厦调查：第二阶段报告2024年9月公布（摘要）（中文简体）
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格伦菲尔大厦调查：第二阶段报告
2017 年 6 月 14 日格伦菲尔大厦火灾公开调查报告
小组讨论：
主席：马丁·摩尔-比克
·阿里·阿克博爵士 OBE
索里亚·伊斯特凡
2024 年 9 月
第 1 卷
第 1 部分 – 简介
第 2 部分 – 灾难之路
第 11 章：可燃覆盖层：对政府的警告
第12章 火灾风险评估师的监管
第13章 消防安全令
第 14 章：地方政府协会指南
第 11 章：可燃覆盖层：对政府的警告
2012 年至 2017 年间，政府从多个渠道收到警告，警告称在高层建筑外墙施工中使用易燃材料。其中包括关于聚合物绝缘产品和未改性聚乙烯芯的铝复合包层产品的风险的具体警告。然而，政府未能提供如何避免使用易燃材料带来的危险的指导，也未针对收到的警告采取任何其他行动。结果，越来越多的高层建筑使用危险材料建造。
2012–2013 年：国际建筑覆层火灾
从 2012 年到 2017 年期间，Brian Martin 一直担任该部门的首席建筑专业人员[1378]和《批准文件 B》的主要保管人。[1379] 2012 年 5 月 17 日和 18 日，他收到了英国建筑研究院 (BRE) 的 David Crowder 博士发来的电子邮件，其中附上了新闻报道的链接，包括视频片段，报道了 2012 年 5 月 14 日在法国鲁贝的 18 层公寓楼 Mermoz Tower 发生的致命覆层火灾。[1380]在回复这封发给肯·奈特爵士、露易丝·厄普顿和安东尼·伯德的电子邮件时，马丁先生称该视频“相当令人震惊”，并表示这种建筑可能不符合建筑法规。[1381]马丁先生说“可能”，因为他当时没有足够的信息来确定建筑的立面是否符合《建筑法规》的功能要求 B4(1)。[1382]他说，他只有有限的时间调查火灾情况，而且他认为直到格伦菲尔大楼发生火灾后他才发现 Mermoz 大楼的外墙采用了铝复合板和聚乙烯芯。[1383]安东尼·伯德没有考虑进行审查以查明该国是否有任何建筑物使用类似材料建造。[1384]他说他没有时间或必要的信息来这样做。[1385]
2012 年 11 月 18 日，迪拜高层住宅建筑 Tamweel Tower 发生另一起覆层火灾。2012 年 12 月 5 日，Martin 先生和 Burd 先生收到了 BRE 的 Sam Greenwood 发来的一封电子邮件[1386]，他在邮件中将 Tamweel Tower 的火灾与 2005 年 1 月发生在索尔福德 The Edge 的火灾进行了比较。[1387]当时 Martin 先生可能已经知道了 Tamweel Tower 的火灾，也知道火灾涉及带有聚乙烯芯的铝复合覆层。[1388]在回复 Greenwood 先生的电子邮件时，他评论了他在视频中看到的火灾威力“惊人”。[1389]然而，他认为这种火灾不可能发生在这个国家[1390]因为他知道人们都在遵循 2006 年版《核准文件 B》第 12.5 和 12.7 段中的指导。[1391]第 12.5 和 12.7 段的目的是鼓励人们超越隔热的范畴[1392]他认为，这些指导意见既充分又易于理解，可以防止这种火灾发生在这个国家。[1393]
2013 年 11 月至 2014 年 1 月：来自 BRE 的问题
直到 2013 年底，Brian Martin 才意识到批准文件 B 第 12 条的应用在实践中造成了困难。[1394]在此之前，外墙施工并不是他工作的突出特点。[1395]他第一次被问及第 12.7 段的含义是在 2013 年 11 月 25 日，[1396]当时他收到了 BRE 的 Tony Baker 的一封电子邮件，[1397]托尼告诉他，BRE 收到越来越多关于图 40 和批准文件 B 第 12.6 和 12.7 段的解释的询问。贝克先生希望与该部门达成普遍谅解，以便 BRE 可以向联系它的人提供一致的建议。贝克先生提到了建筑行业内部出现的一场争论，关于第 12.7 段和图 40 应如何适用于用作外墙外层的木板。他建议对“完成” (第 12.6 段) 和“填充” (第 12.7 段) 这两个词作出定义，以澄清这一问题。[1398]
马丁先生对此回应称，他认为将这些段落解释为以下含义是合理的[1399] ：符合欧洲 B 级标准的均质[1400]木板没有问题，[1401]因为其全部都可以归类为“表面”，因此不必具有有限的可燃性，但复合板则需遵守第 12.7 段中关于有限可燃性的指导。[1402]
马丁先生告诉我们，贝克先生提出的问题不是他和伯德先生在 2006 年起草《核准文件 B》第 12.7 段修正案时考虑过的问题，[1403]但他认为，贝克先生对相关条款的评估[1404]是准确的，[1405]因为第 12.6 段指示读者考虑墙壁的表面，而第 12.7 段指示读者考虑表面以下的材料。[1406]但这种解释的明显困难在于，第 12.7 段并没有这样做。[1407]相反，它通过标题和正文明确指示读者考虑绝缘材料。也许并不令人意外的是，贝克先生对马丁先生的答复并不满意[1408]，并要求召开会议以解决此事。[1409]
随后，贝克先生、科尔韦尔博士和马丁先生于 2014 年 1 月 30 日举行了一次会议。[1410]贝克先生[1411]和马丁先生都记不清会议的具体内容[1412]，但科尔韦尔博士回忆说，马丁先生承认第 12.7 段可以写得更清楚一些。[1413]
尽管马丁先生已经意识到建筑行业对批准文件 B 第 12.6 和 12.7 段的含义和效果存在不确定性，但他并未采取措施予以澄清。马丁先生似乎并没有因为这些规定没有得到很好的理解而感到困扰[1414]，也没有询问是谁提出了问题。[1415]他也没有询问有多少问题或这些问题被收到的频率。简而言之，他没有试图了解那些必须使用该指南的人是如何理解这些段落的。
马丁先生认为没有必要告诉他的经理们有一个问题需要以某种形式引起注意，[1416]显然是因为他认为这个问题并不紧急[1417]或者特别重要。因此，他没有向理查德·哈拉尔（Richard Harral）提出这个问题，后者在 2014 年 1 月取代安东尼·伯德（Anthony Burd）担任技术政策主管，[1418]也没有向他的副主任莱德索姆先生提出这个问题。[1419]两人都告诉我们，他们本以为他会提请他们注意 BRE 提出的这类问题。[1420]相反，马丁先生认为 BRE 收到的问题表明该指南正在让人们广泛思考。[1421]无论如何，他并不认为自己是指南任何特定部分含义的最终仲裁者，[1422]在他看来，指南的功能是帮助人们自己判断需要做什么才能符合《建筑法规》的功能要求。[1423]他还认为，业界正在制定关于如何遵守功能要求 B4 的指南。[1424]
尽管科尔韦尔博士认为马丁先生认真对待了 BRE 的担忧，[1425]但无论是她还是贝克先生都认为他们提出的问题没有得到明确的答复。[1426]他告诉他们，此事将在下一次对批准文件 B 的审查中被提及，[1427]他预计审查将在一年后开始，届时该部门的住房标准审查工作已经完成。[1428]但事实上，这并没有发生。
常见问题解答？
该部门不时在其网站上发布“常见问题”的答案，这些答案本身被称为“FAQ”。[1429]会议上似乎提出了通过发布常见问题解答来澄清第 12.7 段的含义和范围的可能性。[1430]在某些情况下，无需任何正式的审查程序就可以做到这一点。[1431]
国际上发生更多建筑覆层火灾
2012 年和 2013 年阿联酋发生火灾后，科尔韦尔博士曾多次前往迪拜与当地政府合作修订消防安全法规[1432]，并了解到这些火灾涉及铝复合包层板和聚乙烯芯。[1433]她说，她在 2014 年 1 月的会议上与马丁先生讨论过其中一些问题。马丁先生不记得了，但我们认为当时很可能有人提到过这个话题。[1434]
马丁先生记得，2014 年他注意到 2012 年至 2014 年间在国外发生的部分（但不是全部）涉及聚乙烯芯铝复合材料的火灾。[1435]例如，他确实记得 2014 年 11 月墨尔本拉克罗斯大楼发生的火灾，但表示当时他对此了解有限。[1436]这些火灾似乎都只与他与 BRE 的前同事进行过简短交谈，[1437]但似乎他根本没有与哈拉尔先生讨论过这些火灾，2014 年 1 月他在部门内向哈拉尔先生汇报工作。[1438] 尽管马丁先生知道其他国家使用聚乙烯芯铝复合板以及与之相关的火灾，但他并没有扪心自问这个国家是否也在使用类似的材料。[1439]他没有想到，对批准文件 B 第 12.7 段含义的不确定性可能会导致一些设计师、承包商和建筑控制官员接受使用危险的材料，并且不认为这是一个大问题。[1440]
同样，马丁先生当时也没有将聚乙烯芯铝复合板的使用与 2001 年根据合同 cc1924 对包含类似材料的系统进行的大规模测试联系起来，[1441]尽管贝克先生在 2013 年 12 月 3 日发给他的询问第 12.7 段含义的电子邮件中提到了这些测试。[1442]马丁先生称，他认为在 2001 年进行测试时，聚乙烯芯铝复合板是新产品，在英国建筑业中并不普遍使用，如果它们在测试时已被广泛使用，那么在测试之后就不会继续使用。[1443]然而，很难理解他怎么会这么想，因为这些测试的结果直到很多年后才公布。
2014 年 2 月：Wintech 的介入
2014 年 2 月 7 日，外墙和工程咨询公司 Wintech Ltd 的董事 Chris Macey [1444] [1445]通过电子邮件联系了该部门，表达了对高层建筑使用可燃绝缘材料的担忧。他还提请大家注意，他认为批准文件 B 中关于在高层建筑外墙使用绝缘材料的指导与建筑法规附表 1 第 L 部分的要求[1446]存在冲突，建筑法规要求通过限制建筑物热量损失来合理节省燃料和电力。[1447]在给建筑法规部门可持续发展负责人 Paul Decort [1448]的电子邮件中，Macey 先生于 2014 年 2 月 10 日转交给 Brian Martin，Macey 先生警告说，许多大型开发商、承包商和制造商都忽视了第 B 部分的要求[1449]，并要求与官员会面讨论此事。[1450]然而，在收到电子邮件后的 20 分钟内，马丁先生决定没有必要继续追究此事。[1451]
马丁先生表示，该部门既没有资源也没有权力开展梅西先生所建议的那种调查。[1452]无论如何，他没有考虑到《建筑法规》附表 1 B 部分和 L 部分的规定之间可能存在的冲突[1453]，也没有要求梅西先生提供有关他所提及的做法的更多信息。[1454]事实上，他似乎没有以任何方式回应梅西先生的信息。[1455]
2014 年 4 月：与 BRE 进行讨论
2014 年 4 月 24 日，马丁先生收到一封电子邮件[ 1456]，邀请他参加一场会议，讨论火灾和外墙的各个方面。她在邮件中解释说， CWCT最近收到了一些问询，包括关于在防雨幕墙中使用可燃绝缘材料以及铝复合防雨幕材料的防火性能。会议讨论的主题之一是现有法规的充分性。马丁先生表示，科尔韦尔博士可能会对此感兴趣，并表示他会尽力提供帮助。他在回复中抄送了她。[1459]
2014 年 4 月 24 日[1460] Brenda Apted 向 Colwell 博士发送了一封电子邮件，邀请她参加会议。Colwell 博士将这封邮件转发给了 Debbie Smith 博士和 BRE 的其他人员，包括 Baker 先生和 Stephen Howard。[1461] Smith 博士显然对 CWCT 的参与感到震惊，她认为这威胁到了 BRE 在消防安全领域的领先地位。[1462]事实上，她在同一内部电子邮件链中将 CWCT 称为潜在威胁。[1463] Smith 博士说她不记得自己为什么会那样反应，[1464]但很明显，她当时的主要担忧是希望保护 BRE 的商业地位。从 BRE 内部电子邮件通信[1465]和 Colwell 博士的证据[1466]中同样可以清楚地看出，BRE 继续收到来自业界关于批准文件 B 第 12.7 段的含义和范围的问题。
2014 年 7 月 2 日：CWCT 会议
CWCT 消防小组会议于 2014 年 7 月 2 日举行。Colwell 博士出席了会议，CWCT 的 Brian Martin、David Metcalfe 和 Alan Keiller、Siderise 的 Chris Mort、Kingspan 的 Ivor Meredith 以及来自整个行业和各个相关协会的其他人员也出席了会议。[1467] Martin 先生只出席了部分会议，[1468]但他确实收到了会议记录[1469]并阅读了这些记录。[1470]他们记录了关于两个重要问题的讨论：铝复合材料在高层建筑上的使用以及有限可燃性和 0 级之间的关系。
会议上，大家就铝复合材料的共同理解进行了讨论，即铝复合材料通常由两层铝皮组成，中间由聚乙烯芯隔开，通常获得国家 0 级或欧洲 B 级分类。这被称为“普通材料”。大家认识到，在多个国家发生过几起包层火灾，这些火灾都是由这种材料导致外部火势蔓延的。[1471]有人似乎表示，批准文件 B 第 12.7 段旨在禁止在高度超过 18 米的建筑物中使用这种材料，因为它的可燃性不受限制，但措辞没有明确说明这一点，特别是因为标题提到了绝缘材料和产品。大家接受“填充材料”这一表述可以指芯，但大家认为这也不清楚。[1472]
马丁先生没有出席会议的这一部分。[1473]当他阅读会议记录时，他并没有想到“普通材料”的提法[1474]可能表明这种材料在这个国家被广泛使用，[1475]或者，在世界任何其他地方。[1476]他从会议记录的这一部分了解到，在这个国家有不同类型的铝复合板。[1477]尽管该段的标题是“在高层建筑上使用 ACM”，[1478]马丁先生说，他没有意识到这个国家的高层建筑可能使用带有可燃芯的铝包层板。[1479]
马丁先生指出，在他看来，至少有一位在场人士正确地理解了“填料”一词的本意是禁止在高层建筑上使用带聚乙烯芯的铝复合板，[1480]但这既忽略了第 12.7 款的措辞被认为不够明确的事实，[1481]也忽略了会议纪要提到了对该条款的另一种可能解释，即“填料”一词适用于除明确排除的材料（即垫圈和密封剂）之外的所有材料，因此也包括透气膜。[1482]
马丁先生不知道是谁提出了他认为正确的“填充材料”一词的解释，也没有采取任何措施去查明真相。[1483]他没有想到会议上的其他人可能不同意这种解释，或者这对他们来说可能是新事物，[1484]他也不关心这个问题是在文本发表七年后由一群专业人士辩论的。[1485]他说，直到他在 2014 年 7 月阅读会议记录时，他才想到第 12.7 段标题中使用“绝缘”一词[1486]可能会导致读者认为该段专门针对绝缘材料。[1487]我们觉得这很难相信。
出席会议的许多建筑专业人士表示，他们对第 12.7 段中的“填料”一词原本适用于复合覆层板芯材的说法感到惊讶，[1488]这与他们自己对该条款的理解不符。[1489] David Metcalfe 不记得会议上还有其他人同意[1490] Martin 先生认为的对第 12.7 段的正确解释，[1491]他和其他人表示这是由 Colwell 博士提出的。[1492] Metcalfe 先生还表示，他不记得曾与任何建筑专业人士交谈过，他们认为第 12.7 段适用于除绝缘材料以外的任何材料。[1493]会后，Martin 先生没有试图查明该国的高层建筑是否已经或正在安装带有可燃芯材的铝复合板。[1494]看来他当时并没有太注意会议记录。[1495]
在讨论中，有人建议，可以通过在部门网站上发布常见问题解答来澄清批准文件 B 第 12.7 段的含义和范围，科尔韦尔博士同意向马丁先生提出此事。[1496]事实上，她未能这样做，情况如下所述。尽管如此，当没有收到草稿时，马丁先生并没有向她提出此事。[1497]实际上，他忘记了这件事[1498]因此，在格伦菲尔大楼发生火灾之前，该部门没有考虑发布对第 12.7 段的任何澄清。[1499]
Brian Martin 的反应
Brian Martin 告诉我们，他并没有故意忽视在高层建筑外墙上使用 ACM 板的可能性或严重性，也没有忽视建筑行业某些部门对第 12.7 段含义的不确定性，[1500]但他低估了它们的重要性。[1501]他也没有将讨论的问题与几年前根据合同 cc1924 使用铝复合板进行的测试联系起来。他没有与 Harral 先生或 Ledsome 先生讨论 CWCT 会议上所说的内容或会议记录的内容[1502]因为他认为没有必要这样做。[1503]因此，他们两人都没有意识到，CWCT 消防小组的成员都认为批准文件 B 第 12.7 段的含义不清楚。[1504]我们认为马丁先生应该更加认真地对待此事，至少应该告知他的直属上级，有一个问题需要关注。
我们很难理解为什么马丁先生没有意识到这些讨论的重要性，也没有意识到使用 ACM 面板对高层建筑居民安全的潜在影响。如果他将这次讨论视为提高合规性的机会，[1505]那么令人惊讶的是，他没有采取措施澄清指导意见。他没有提醒部门中更高级的官员注意这些讨论，这没有达到对建筑法规和批准文件 B 的日常负责人员应有的反应。
Colwell 博士和常见问题解答
尽管在 2014 年 7 月 2 日的 CWCT 会议上，Colwell 博士曾表示，如果她未能这样做，她将与 Brian Martin 讨论发布 FAQ 以澄清第 12.7 段的含义。[1506]会后，她试图起草一些合适的文件[1507]，但在与她的同事（包括 Smith 博士）讨论后， [ 1508]她认为，如果近期要对已批准文件 B 进行审查，最好将此事作为审查的一部分来处理。[1509]到 2014 年 8 月或 9 月[1510] Colwell 博士和 Smith 博士已决定不制作 FAQ 草案供 Martin 先生审议，[1511]但 Colwell 博士没有告诉他这件事。她和她的同事知道他已经收到了会议记录，也知道他知道需要做这项工作，所以他们决定不继续进行这项工作。[1512] 2014 年 7 月 2 日参加会议的其他人员均未被告知不制定常见问题解答的决定。[1513] CWCT 认为草案很快就会出炉[1514]并正在等待 Colwell 博士提供草案，但随着时间流逝，他们越来越沮丧。[1515]似乎她也不认为这是一件很重要的事情。
这也许令人惊讶，因为 Colwell 博士非常清楚根据合同 cc1924 对铝复合板进行的测试的惊人结果。[1516]该产品已提供给 BRE 进行该计划的测试，因为其使用范围使测试成为建筑行业关注的问题。[1517]此外，在发生涉及同类材料的火灾后，她最近还与阿拉伯联合酋长国当局合作开展了包层火灾的研究。[1518]因此，她不可能不知道在高层建筑上使用它在发生火灾时会危及生命。尽管她说过会起草一份常见问题解答，但很难理解她为什么什么都不做，即使她和 BRE 的其他人当时没有意识到这个国家的高层建筑已经在使用铝复合板。[1519] Colwell 博士与 Brian Martin 有着长期的专业关系，可以随时与他讨论此事。她至少可以告诉他 BRE 不会提供草稿。
事实上，Colwell 博士在编写常见问题解答草案方面误导了 CWCT。她没有回复[1520] Wintech 的 Stuart Taylor 于 2014 年 7 月 7 日发来的一封电子邮件，该邮件提到第 12.7 段的含义“非常混乱”，并表示她同意起草常见问题解答来澄清这一点。[1521] Colwell 博士与 Stephen Howard 以及可能的 Baker 先生[1522]于 2014 年 9 月 8 日会见了 CWCT 的 Taylor 先生和 Alan Keiller 先生，讨论此事。[1523]令人费解的是，尽管在那次会议召开之日，BRE 已经开始重新考虑是否要起草一份草案，[1524]她却没有告诉其他人。Keiller 先生回忆说，双方已同意通过常见问题解答的方式处理此事。[1525] Taylor 先生回忆起同样的结果，具体来说，BRE 已确认将准备一些措辞草案。[1526]
然而，会议结束后，科尔韦尔博士什么也没做。直到 2015 年 3 月 13 日，在她和史密斯博士决定 BRE 不会制作常见问题解答草案五个月后，她才对大卫·梅特卡夫询问进展情况的电子邮件进行了简短回复，[1527]其中她提到了一份说明，她说这份说明很快就会完成并分发给其他人，以便他们对其发表评论。[1528]科尔韦尔博士告诉我们，那是指批准文件 B 修订版的一些草稿措辞，而不是常见问题解答，[1529]但我们不确定这是否是预期的理解。在那次交流之后，科尔韦尔博士没有回复梅特卡夫先生的另外五封电子邮件。[1530]她对此没有真正的解释[1531]并承认她应该回复他们。[1532]
错失澄清已批准文件 B 的机会
我们认为，在没有科尔韦尔博士的任何草案的情况下，马丁先生可以而且应该自己采取行动。如果像他告诉我们的那样，在第 12.7 段中添加了“填充材料”一词，以限制在 18 米以上的建筑物上使用带有可燃芯的包层板，[1533]那么他就有充分的理由仔细注意，至少向哈拉尔先生报告了对其含义存在分歧的事实。2014 年 7 月 2 日的 CWCT 会议应该促使他找出第 12.7 段的理解方式。他告诉我们，他希望他这样做，但他当时没有想到这一点。[1534]
CWCT 会议上的讨论产生了一些重要信息，[1535]因为它表明第 12.7 段的含义对许多人来说不清楚，而且所讨论的材料与一系列重大火灾有关。[1536]马丁先生本应向哈拉尔先生报告这个问题，[1537]这将引发一场严肃的讨论，关于是否将其提交给更高级的官员或部长。[1538]马丁先生、哈拉尔先生和莱德索姆先生都认为，可以毫无困难地发布常见问题解答，[1539]尽管它必须得到该部门的律师和政治顾问的批准。莱德索姆先生还表示，在适当的情况下，可以在附于批准文件 B 的词汇表中添加定义。[1540]作为对该政策领域负有主要责任的官员，马丁先生的任务是评估问题的性质和紧迫性，并决定是否有必要发布常见问题解答。[1541]如果他认为是，他应该向哈拉尔先生或莱德索姆先生提出。[1542]即使他认为此事紧急，也没有正式的程序来做到这一点。[1543]但实际上，制作常见问题解答的问题并没有出现，因为科尔韦尔博士未能提供草稿供马丁先生审议，而马丁先生也没有主动采取行动。
哈拉尔先生和莱德索姆先生都不知道马丁先生提出的问题或担忧，除非他选择告诉他们[1544]，因为他负责影响生命安全的事务，所以这样做并不令人满意，而且具有潜在危险。我们认为，更高级的官员，可能是莱德索姆先生，应该定期从马丁先生那里获得有关建筑行业当前发展情况以及建筑法规和指导方针实施情况的报告。缺乏报告制度显然存在风险，即一位忙碌的官员可能会忽视某件事的重要性，或者干脆不采取行动。虽然我们认为马丁先生在 2014 年 7 月就应该将 2014 年 7 月 2 日的会议记录提请哈拉尔先生和莱德索姆先生注意，但该部门是否意识到严重的公共安全风险不应该取决于一位官员是否认识到这一点并采取了适当的行动。
0 级与有限可燃性之间的混淆
2014 年 7 月 2 日 CWCT 会议上讨论的第二个重要主题是有限可燃性和 0 级之间的关系。批准文件 B 第 12.7 段规定，高度超过 18 米的建筑物外墙只能使用有限可燃性的绝缘材料，但一些与会者表示，其他材料（主要是箔面酚醛泡沫）经常用于防雨结构。似乎已经接受了这样的事实：在某些情况下，可能由于无知，有些人将 0 级与有限可燃性混淆了。在其他情况下，建筑控制官员允许使用 0 级材料，这使得包层顾问很难坚持使用有限可燃性的绝缘材料。[1545] Martin 先生参加了那次讨论[1546]，并在当天早些时候就该主题向 NHBC 发送了一封电子邮件。[1547]
这似乎是马丁先生第一次意识到有限可燃性和国家 0 级[1548]之间的混淆，或者有人会认为聚合物泡沫是一种有限可燃性的材料，[1549]他认为这难以置信。[1550]他对两者都感到惊讶[1551]和担忧[1552]，但他没有向任何出席会议的人询问更多信息。[1553]马丁先生最近参加了 2014 年 6 月 25 日在 Arup Fire 举行的会议，讨论火灾和外墙，包括可燃材料的使用。[1554]讨论涉及不燃性和有限可燃性的定义[1555]，可能还讨论了在 18 米以上高度的建筑物外墙中使用可燃绝缘材料的问题。[1556]
2014 年 7 月 2 日：Brian Martin 的友情警告
该次会议上讨论的问题可能是促使 Brian Martin 于 2014 年 7 月 2 日向 NHBC 的 Neil Smith 发送电子邮件的导火索。[1557]他将这封电子邮件的目的描述为“友好警告”，并告诉史密斯先生，他从相对可靠的消息来源听说，超过 18 米高的建筑物，包括公寓楼，都覆盖了 PIR（聚异氰脲酸酯）隔热材料，因为人们错误地认为这种隔热材料是一种可燃性有限的材料。他要求史密斯先生与他的检查员核实此事。[1558]马丁先生告诉我们，他发送那条消息是为了打探信息；[1559]他当时并不知道可燃绝缘材料是否被广泛使用，并且使用方式是否不符合批准文件 B。[1560] NHBC 经过深思熟虑的回复由史蒂夫·埃文斯于 2014 年 7 月 11 日发送，[1561]证实了这一点，并且 NHBC 已经与业界（特别是 Kingspan）讨论了在高层建筑上使用 Kooltherm K15 的问题。[1562]这让马丁先生感到意外。[1563]
NHBC 的回应
埃文斯先生在回复时向布莱恩·马丁通报了一些重要事项。首先，他告诉他，金斯潘声称 K15（一种可燃酚醛泡沫绝缘材料）[1564]适用于 18 米以上的建筑物。其次，他说，自 2008 年 10 月 27 日起，K15 已持有 BBA 证书，表明它符合批准文件 B 第 12.7 段的规定，但仅限于向金斯潘征求有关在 18 米以上的建筑物上使用的建议。[1565]他说，正是基于 BBA 证书，NHBC 检查员才接受 K15 用于高层建筑，包括公寓楼。埃文斯先生还在电子邮件中提到，存在一份针对 K15 的 LABC 注册详细信息证书，批准该材料用于 18 米以上建筑物的外墙。[1566]
埃文斯先生还表示，2013 年 12 月 17 日修订的 BBA 证书中没有提及批准文件 B 的第 12.7 段。相反，该证书指出 K15 仅在一种特定的砌体墙结构中经过了用于 18 米以上建筑外墙的测试。[1567]埃文斯先生在电子邮件中附上了之前的[1568]和（当时的）当前 BBA 证书。 [1569]他说，NHBC 已经与 Kingspan 进行了接洽，后者正在进行进一步的测试，预计测试结果将于 2014 年 8 月初公布。[1570]埃文斯先生还表示，如果这些测试不能证明 K15 适合用于 18 米以上建筑，除了按照 BS 8414 测试的一种砌体系统之外，NHBC 计划告知业内人士和其他相关人士，K15 不再适合用于高层建筑。
第三，埃文斯先生向马丁先生保证，没有理由怀疑当时使用金斯潘 K15 建造的建筑物存在风险。[1571]这种说法显然是错误的，马丁先生、哈拉尔先生和莱德索姆先生应该立即意识到这一点。它暴露了对法规和指导的目的和性质的根本误解。仅仅因为未来的测试可能会表明不存在风险，就认为普遍不遵守消防安全指导不会造成风险，这是完全错误的。相反，如果没有测试证据表明 K15 可以安全地用于高层建筑的外墙，那么就有充分的理由怀疑存在真实而直接的风险，并有充分的理由采取行动。
该部门的反应
由于担心可能存在严重问题，[1572]马丁先生当天将埃文斯先生的电子邮件转发给了理查德·哈拉尔和鲍勃·莱德索姆，并评论道：“如果这是个问题，那么一些砌块可能需要更换包层。（可能很多）”。[1573]在讨论了此事后，他们决定最好的办法是等待，看看 NHBC 发现了什么。[1574]他们还没有决定要等多久；[1575] NHBC 的断言似乎让他们三人都感到些许安慰， [1576] NHBC 断言可能没有真正的风险， [1576] Kingspan 的测试将解决这个问题。[1577]马丁先生认为，这个问题可能是学术性的，而不是真正的安全问题。[1578]
与 BBA 联系
该部门针对此事采取的唯一行动是联系英国建筑协会的约翰·阿尔本 (John Albon)。马丁先生在收到埃文斯先生的消息当天发给阿尔本先生的电子邮件中，请他查明之前的英国建筑协会证书是如何指出 K15 满足批准文件 B 第 12.7 段的，他将其描述为“严重的安全问题”。[1579]阿尔本先生于 2014 年 7 月 16 日回复时告诉马丁先生，对第 12.7 段的提及是一个不幸且罕见的疏忽，其他证书中从未出现过这种情况。[1580]作为回应，马丁先生要求阿尔本先生总结英国建筑协会为确保错误不会重演而建立的系统，并确认英国建筑协会是否已将此事通知金斯潘。[1581]
阿尔本先生于 2014 年 7 月 23 日作出的答复回避了后一个问题，只说他希望金斯潘能知晓此事。马丁先生没有要求答复，而他本应该这样做。[1582]阿尔本先生接着表示，极不可能有人从 2010 年修订版证书的措辞中推断出 K15 是一种可燃性有限的材料。[1583]马丁先生也同意，这是无稽之谈。[1584]这不可能有其他合理含义。 [1585]尽管如此，该部门并未向英国建筑协会追究此事。[1586]马丁先生和莱德索姆先生都对英国建筑协会保证该错误是孤立事件感到满意。[1587]马丁先生没有想到要问英国建筑协会证书中如此根本的错误是如何发生的。[1588]我们认为他应该追究此事。
2014 年 7 月 11 日，埃文斯先生在电子邮件中附上了 BBA 的 K15 证书，马丁先生阅读了这些证书[1589]，哈拉尔先生和莱德索姆先生也阅读了这些证书。[1590]马丁先生对 2010 年 4 月 6 日的早期证书中对第 12.7 段的引用感到担忧。[1591]他承认，他当时立即意识到，根据第 12.7 段的说法可以使用可燃泡沫是一个根本错误。[1592]然而，他似乎并没有特别担心，我们认为他应该担心，因为 NHBC 没有发现这个错误，并认为自己在几年的时间里都受证书内容的约束[1593] 。
该部门的疏忽：K15
无论金斯潘计划在未来进行多少次 BS 8414 测试，他们都无法确定 K15 通常适用于 18 米以上高度建筑物的外墙，马丁先生也承认了这一点。[1594]此外，除非对每个系统的复制品进行大规模测试，否则他们无法确定它适用于已完工的建筑物。该部门不知道有多少这样的建筑物，因为它没有询问，也没有想到要这样做。[1595]马丁先生推测受影响的建筑物数量相当多，可能约有一百栋。[1596]
Ledsome 先生自信地认为 NHBC 已经掌握了这个问题[1597]，这是完全没有道理的，我们不能接受 Harral 先生认为该部门已经尽了一切努力是正确的。[1598]尽管他们三人似乎都承认这件事至少可能是一个严重的安全问题，[1599]他们都没有将此事提交给更高级别的人。[1600]他们没有就此事征求意见或与任何人交谈。[1601]他们没有采取措施提醒业界他们所了解到的情况。[1602] Ledsome 先生还管理着一个负责监督建筑控制系统的独立政策团队，[1603]他没有通知该团队，建筑控制官员在相当长的一段时间内一直接受一种可燃绝缘材料作为通常适用于 18 米以上高度的建筑的材料。[1604]
他们的疏忽还不止于此。他们既没有试图获得埃文斯先生在电子邮件中提到的 LABC 证书的副本，也没有联系 LABC 以了解他们如何能够颁发证书批准在 18 米以上高度的建筑物外墙中使用可燃绝缘材料。[1605]尽管马丁先生在 2009 年底收到了 Rockwool 的拉里·科迪 (Larry Cody) 的两封信，提醒该部门注意这一说法，并指出证书指出 K15 可被视为可燃性有限的材料。[1606]马丁先生不记得收到过这些信件[1607]，但他说，如果他读过这些信件，他会认为这件事应该由 LABC、Rockwool 和 Kingspan 来处理。在他看来，监管该系统不是该部门的职责。[1608]
除了 NHBC，没有任何一位官员警告任何建筑控制组织不要批准在高层建筑上使用 K15，即使从 Evans 先生的回应中可以清楚地看出其他机构也一直在接受它。[1609] Martin 先生认为，作为最大的建筑控制组织，NHBC 资源丰富[1610]，并带头与其他组织（包括建筑控制联盟 (BCA) [1611]）谈论此事。[1612]但是，他承认他应该亲自联系 LABC。[1613] Harral 先生一直以为问题仅限于 NHBC，[1614]但事实显然并非如此。三位官员均未采取任何措施确定受影响建筑的位置或数量。[1615]他们没有提醒广告标准局或贸易标准局。[1616]他们没有联系 Kingspan [1617]或查看其营销文献。[1618]该部门曾假设 Kingspan 会采取负责任的行动，但正如 Ledsome 先生承认的那样，这种假设相当天真。面对商业组织依赖虚假陈述来营销其产品的证据，我们认为该部门应该采取措施将其活动提交给相关部门。
所有涉事官员都不认为有必要向英国认证服务局 (UKAS) [1619]通报BBA 颁发的证书中的错误，也未提醒 Albon 先生 BBA 应该向 UKAS 报告此事。Martin 先生承认他应该向 UKAS 报告此事，[1620]但他当时并不认为这可能会揭露 BBA 流程中更广泛的问题[1621]，也不认为 UKAS 未能发现错误本身值得关注。[1622]他没有想到 K15 以外的绝缘产品也可能存在类似问题。[1623]
在与埃文斯先生通过电子邮件交流后，马丁先生没有采取任何措施来处理此事。2014 年 8 月 15 日[1624]埃文斯先生报告说，金斯潘对涉及 K15 的两次大规模测试的初步结果感到鼓舞，但没有给出任何结果。他说，金斯潘已要求奥雅纳公司使用当时根据 BS 8414 进行的三次测试的结果来准备一份桌面报告，以描述任何覆层系统应满足的条件，以允许 K15 用于建造高度超过 18 米的建筑物的外墙。[1625]但实际上并没有这样的报告[1626]很难理解马丁先生凭什么认为这可能是评估 K15 是否适合用于高层建筑的令人满意的方法。[1627]据他所知，2014 年 8 月没有令人满意的测试数据来支持在高层建筑上使用 K15。[1628]尽管如此，他表示，在与莱德索姆先生进一步讨论了此事后，[1629]他们得出结论，最好的办法就是等待，看看事情如何发展。[1630]
事实上，Brian Martin 直到 2014 年 12 月 4 日才采取进一步行动，当时他向 Evans 先生发送电子邮件询问 NHBC 是否有任何进一步的信息。[1631] 2014 年 12 月 5 日，Evans 先生表示他应该能够在下周一 BCA 会议后做出回应，[1632]但事实上他没有这样做[1633]，Martin 先生就此作罢。直到 2015 年 4 月 2 日，NHBC 与该部门之间才有了进一步的联系，[1634]当时 Evans 先生向 Martin 先生发送了一封电子邮件，告诉他 Kingspan 致力于进一步测试。Martin 先生似乎没有想到要索要现有的测试结果或 Arup 将要制作的桌面报告。 [ 1635] Martin 先生当时很清楚，高层建筑使用可燃绝缘材料的问题尚未解决。[1636]
没有人为这一大堆遗漏提供合理的借口。马丁先生似乎只是听从了 NHBC 的指引，而金斯潘又反复保证进一步的测试将证明一切正常。[1637]尽管埃文斯先生告诉他，NHBC 的检查员多年来一直接受 K15 用于 18 米以上的建筑，但马丁先生并没有想到 NHBC 可能有自己的理由来证明 K15 适合用于高层建筑。[1638]虽然它们已发送给哈拉尔先生，[1639]但他和马丁先生都没有时间阅读 2014 年 12 月 8 日 BCA 会议的笔记[1640]，该笔记似乎表明 NHBC 和以史蒂夫埃文斯和巴里特纳为代表的 LABC 都在这样做。[1641]马丁先生认为他在 NHBC 认识的人都是负责任的专业人士；他信任他们并且不质疑他们的动机。[1642]
我们承认，该部门没有能力调查高层建筑中使用可燃绝缘材料的情况[1643]，而且忙于其他工作。[1644]它不负责执行《建筑法规》，干预运营的权力有限，在直接监管行业方面发挥的作用微乎其微[1645]。这是建筑控制机构的责任，该部门将可能出现的任何问题留给行业机构解决。[1646]然而，这并不能成为其未能根据所知道的情况采取行动的理由，事实上，正如三名官员在提供证据时所承认的那样，可以而且应该做更多的事情。[1647]该部门未能采取行动是一个严重的错误。
2014 年 8 月：BCA 技术指导说明 18
2014 年 8 月 15 日，布莱恩·马丁从史蒂夫·埃文斯[1648]处收到一份《技术指导说明 18（第 0 期）》[1649] ，该说明主要由[1650] NHBC 的约翰·刘易斯起草。 [1651]该指导说明题为《在住宅建筑中使用可燃覆层材料》（马丁先生之前没有见过），[1652]列出了确保遵守批准文件 B 第 12.7 段的三个建议选项。[1653]选项 1，后来被称为“线性路线”，直接引用了批准文件 B 第 12.7 段，要求所有外墙元素（包括外部饰面材料）使用可燃性有限的材料。[1654]选项 2 是根据 BS 8414 进行测试后，根据 BR 135 中的标准对系统进行分类。选项 3 是桌面评估。
方案一和“线性路线”
注释选项 1 中第 12.7 段的解释与 Martin 先生和 Burd 先生最初起草注释时希望该段所表达的含义不一致。他们希望该段涵盖复合板的核心，但不涵盖包层材料的外表面。[1655]因此，在这方面，BCA 指南比他们预期的更加严格。[1656]批准文件 B 的第 12.7 段并未建议高层建筑外墙的所有组件都应采用可燃性有限的材料。
Martin 先生认为，BCA 指导说明是解决第 12.7 段含义不确定性的有效方法，2014 年 7 月 CWCT 会议的讨论提醒他注意这一点。[1657]他甚至可能已经依赖它来实现这一目的，至少在他能够在下一次法定指导审查中涵盖它之前。[1658]然而，这不是一个合适的立场，尤其是因为该部门尚未公开认可 BCA 指导。
尽管 BCA 指南并不具有与法定指南相同的地位，[1659]但马丁先生似乎认为这是传达信息的最有效方式。[1660]他认为部门网站上发布的信息并没有被广泛阅读或轻易获取。[1661]有证据表明，BCA 的指导说明可能没有马丁先生想象的那么广泛的受众，[1662]但无论如何，他并没有考虑就此事发布常见问题解答。[1663]他似乎没有想到，BCA 的选项 1 可能会导致对第 12.7 段含义的进一步不确定性。
2015 年 2 月 21 日：火炬剧院发生火灾
2015 年 2 月 21 日，消防局首席消防及救援顾问 Peter Holland 向 Martin 先生及部门其他人员发送了一封电子邮件，告知他们当天凌晨在迪拜的一座高层公寓楼 The Torch 发生的火灾。在邮件中，他要求 Martin 先生确认此类火灾不应发生在英国。Martin 先生确认，建筑法规中有一些条款旨在防止此类问题，但指出并无保证，[1664]他的意思是没有完美的监管体系。[1665]在他的回复中，他没有提到他收到的关于某些业内人士对批准文件 B 第 12.7 段中“填充材料”一词的理解方式的警告；[1666]他也没有向 Richard Harral 或 Bob Ledsome 提及这些，他将他的回复抄送给了他们。他承认他应该同时做这两件事。[1667]马丁先生承认，他没有坦诚地向收到电子邮件的其他人说明有关第 12.7 段含义的争议，尽管他自 2014 年夏天以来就知道了这一点，[1668]并同意他当时就知道存在法定指导未被正确理解的风险。[1669]
2015 年 6 月：NHBC 的问题
尽管 NHBC 参与了 BCA 技术指导说明 18 的起草，但 2015 年 6 月 15 日，史蒂夫·埃文斯 (Steve Evans) 写信给布莱恩·马丁 (Brian Martin)，实际上问了他与 BRE 的托尼·贝克 (Tony Baker) 在 2013 年 11 月问他的同样的问题，[1670]即，批准文件 B 第 12.7 段中“填充物”一词的含义以及它适用于外墙的哪些组件。[1671]就像之前的贝克先生一样，埃文斯先生也没有得到这些问题的正式答案。[1672]马丁先生的回答含糊其辞；他说他无法提供正式的观点，而是讲述了 2005 年 1 月 The Edge 发生火灾的轶事，[1673]就像他回复贝克先生时所做的那样。鉴于他认为 BCA 指导说明涵盖了 NHBC 现在再次提出的关键点，马丁先生本应感到严重关切。他告诉我们，他一直以为 NHBC 与开发商发生了分歧[1674]，因此他告诉 Evans 先生，具体项目由相关建筑控制部门负责。[1675]然而，从文件表面看不出这一点，因为 Evans 先生特别询问了该部门对“填充物”一词的含义和范围的看法。[1676]
马丁先生表示，他必须谨慎提供法定指导的正式解释，或告诉建筑管理部门什么符合或不符合建筑法规。然而，我们并不认为他像他所说的那样受到约束。虽然莱德索姆先生同意官员对具体情况的发言权是有限的，[1677]但他说，没有什么可以阻止马丁先生对一般性问题提供适当的答案，包括埃文斯先生在电子邮件中提出的问题。[1678]当被问及他为什么不这样做时，马丁先生说，当时他没有想到要这样做[1679]，他的回答可能比他预想的更无益。[1680]
事实是，马丁先生很清楚，他被要求解决一个长期存在的问题，这个问题给整个行业带来了混乱，需要在下次审查《批准文件 B》时得到解决。[1681]他在任何阶段都没有向更高级的官员通报此事，这很难理解，尤其是因为这样做的机会一次又一次出现。
理查德·哈拉尔 (Richard Harral) 和鲍勃·莱德索姆 (Bob Ledsome) 都不知道马丁先生在 2015 年 7 月与 NHBC 的通信，直到很久以后才得知此事。[1682]再一次，他没有告诉他们，行业内部对第 12.7 段的解释存在不同看法。[1683]此外，尽管第 12.7 段是批准文件 B 中唯一可能阻止在英国广泛使用未改性聚乙烯芯铝复合板的条款，但马丁先生并没有看到关于第 12.7 段含义的争论与他在 2015 年 2 月火炬酒店发生火灾后给彼得·霍兰 (Peter Holland) 的保证之间存在联系。[1684]他应该这样做。无法保证英国不会发生类似火灾的一个明显原因是，指南中旨在防止火灾的具体条款被广泛误解，马丁先生自 2013 年 11 月就知道了这一点。
2016 年 1 月：Address Downtown 酒店发生火灾
2015 年 12 月 31 日，迪拜一栋 63 层高的大楼 Address Downtown 也发生了一起严重火灾。2016 年 1 月 4 日，Ledsome 先生询问 Martin 先生，建筑法规或批准文件 B 中是否有任何需要部门关注的内容。Martin 先生在回复中提到了第 12.7 段，并表示铝复合板的聚乙烯芯将被视为填充材料，因此不应在高度超过 18 米的建筑物外墙上使用。[1685]
马丁先生告诉我们，据他当时所知，每个人都知道铝复合板的核心是一种填充材料，[1686]但考虑到过去 18 个月的争论，我们不可能想象他在 2016 年 1 月会这么想。即使根据他自己的证据，这也显然是不真实的。考虑到他在 2013 年 11 月与 BRE 的交流，[1687] 2014 年 7 月 CWCT 会议上的辩论[1688]以及埃文斯先生六个月前明确表示“填料”的含义不明确，[1689]马丁先生一定知道“填料”一词并不是每个人都以同样的方式理解的。尽管他拒绝接受这一事实，但马丁先生应该意识到，这种材料在该国的高层建筑上使用存在严重风险。[1690]
在 Address Downtown 发生火灾时，Crowder 博士曾与 Brian Martin 讨论过阿联酋的火灾问题，后者表示，与阿联酋不同，迪拜没有禁止使用带聚乙烯芯的铝复合板的法规。[1691]这可能是他的理解，但尽管他知道人们对批准文件 B 第 12.7 段的含义存在混淆，但在 2014 年 7 月的 CWCT 会议和 2015 年 12 月 Address Downtown 发生火灾期间，他没有采取任何措施来查明阿联酋是否确实在使用带聚乙烯芯的铝复合板。[1692]
2016 年 1 月，Harral 先生和 Ledsome 先生均未意识到对第 12.7 段含义存在意见分歧，而 Martin 先生也没有告诉他们。[1693]他无法解释为什么他没有告诉他们，并承认他应该这样做。[1694] Ledsome 先生认为英国的高层建筑中不会使用带有聚乙烯芯的铝复合板。[1695]他相信 Martin 先生告诉他的话。[1696]接受批准文件 B 的第 12.7 段适用于此类面板的芯板。[1697]如果对此有任何疑问，他应该期望 Martin 先生这么说。[1698] Ledsome 先生没有亲自检查批准文件的文本。[1699]
在格伦菲尔大楼火灾发生之前，莱德索姆先生和哈拉尔先生都没有被告知 2001 年对合同 cc1924 下的铝复合板系统进行的测试结果。[1700]哈拉尔先生对该产品知之甚少[1701]，并认为批准文件 B 中的指导将阻止其在高层建筑上使用。[1702]尽管如此，他承认应该进行检查，并做更多的工作，并告诉我们，他希望该部门有信心、职权范围或资源来做到这一点。[1703]
2016 年 2 月 16 日：与 Booth Muirie Ltd 的通信
2016 年 2 月 16 日，Brian Martin 收到了一封电子邮件[1704]，发件人是 Nick Jenkins，时任Booth Muirie Ltd 的执行董事[1705] ，该公司提供建筑包层服务，包括铝复合板的设计、制造和供应。 [1706]在电子邮件中，Jenkins 先生询问 Martin 先生是否可以回答一些关于批准文件 B 第 12.7 段含义的问题，他最初是这些问题的答案是 BRE 的 Sarah Colwell 博士提出的。Jenkins 先生在给 Colwell 博士的电子邮件中提出的关键点是，第 12.7 段是否同时针对绝缘材料和铝复合板的芯层，以及后者是否应该是一种可燃性有限的材料，这一点尚不清楚。他表示，如果是这样，那么只有符合欧洲 A2 级或更高级别的铝复合板才能按照指导意见用于 18 米以上的建筑物。
在最初的电子邮件中，詹金斯先生继续说，根据他的经验，欧洲 A2 级面板很少被指定。所要求的绝大多数面板被归类为欧洲 B 级，或者在许多情况下包含未改性的聚乙烯芯，并且经常与可燃绝缘材料结合使用。在后来一封催促科尔韦尔博士回复的消息中，他说他已经与 NHBC 的史蒂夫·埃文斯和 CWCT 的戴维·梅特卡夫讨论了此事，并提到了最近在中东发生的火灾，当时火势蔓延到了覆盖铝复合材料的建筑物的外墙上。[1707]在他给马丁先生的电子邮件中，他说行业中存在很多混乱和误解，这个话题正在被广泛讨论。[1708]
马丁先生阅读了这些电子邮件，包括詹金斯先生发给科尔韦尔博士的原始邮件。[1709]虽然他告诉我们，他很清楚詹金斯先生对第 12.7 段的解释是正确的，但他也承认，从措辞上看，这一点并不清楚，而且对此事存在争议。[1710] 2016 年 2 月 16 日，他回复詹金斯先生，故意在文本中添加“填料”一词，以涵盖构成包层系统一部分的东西，这些东西不是绝缘材料，但可以成为火势蔓延的手段。他说，设计师和建筑管理机构应该决定是否满足《建筑法规》的要求，并补充说，他认为铝复合板的核心可以合理地被视为“填料”。[1711]我们认为，对于一个值得认真关注的问题，这是一个不充分的回答。
当天晚些时候，詹金斯先生再次试图从马丁先生那里得到明确的答复，告诉他，英国常用的铝复合板不符合用于高层建筑的批准文件 B，目前英国现有的 18 米以上高的建筑中，没有一栋使用铝复合板覆盖的建筑符合功能要求 B4。他说，这样的建筑有很多，而且数量还在增加。他称这种情况令人严重担忧，并要求召开会议审查该指南。[1712]马丁先生第二天回复说，第 12.7 段的文字“其实并没有那么含糊”。他邀请詹金斯先生参加 2016 年 3 月举行的 CWCT 消防小组第二次会议，并建议他为当时由该部门进行的 B 部分用户调查提供意见。[1713]对于一个需要仔细思考的严肃问题，他肤浅、匆忙且毫无帮助的回答显然是不够的。詹金斯先生对 B 部分用户调查的回应不会有任何成效，因为正如马丁先生承认的那样，该回应并非旨在处理批准文件 B 的技术方面。[1714]
马丁先生没有告诉哈拉尔先生、莱德索姆先生或部门内任何其他人他与詹金斯先生的通信，也没有告诉他们他所说的英国广泛使用易燃铝复合板的情况。[1715]他们都说，马丁应该把这件事提交给他们[1716]，并认为这是一个极其严重的问题，值得在部长级会议上提出。[1717]然而，他们没有对史蒂夫·埃文斯于 2014 年 7 月 11 日发送的电子邮件采取任何行动[1718]，这让我们怀疑他们是否会采取果断行动。
马丁先生告诉我们，2016 年 2 月，他之前没有遇到过尼克·詹金斯或布斯·穆里。他不知道詹金斯先生告诉他的事情是否属实，也没有意识到詹金斯先生告诉他的事情的重要性，因为这只是他多次谈论不合规问题之一。[1719]然而，这些并不是不采取行动的充分理由，因为他可以很容易地联系詹金斯先生并询问更多信息。
马丁先生同意，他不愿意说明第 12.7 段的含义，这使得正式公开该部门的立场变得更加重要，但他表示，当时政府几乎不可能完成任何事情[1720]，因为当时的放松管制政策。[1721] 2013 年底至 2016 年 2 月期间，放松管制的文化确实弥漫在该部门，但这并不能成为马丁先生未能针对第 12.7 段含义的混乱采取适当行动的借口。
马丁先生多次告诉我们，他低估了詹金斯先生警告的危险的规模和严重性。[1722]他说，该部门每天都在处理不合规指控[1723]，他没有意识到这一警告所指出的危险比其他引起其注意的危险更大。然而，詹金斯先生提供的信息显然具有重大的潜在重要性，不应被忽视。[1724]
证据和统计数据
迪拜发生的火灾几乎未造成人员死亡，这一事实可能是马丁先生未能认识到在高层建筑中使用铝复合材料的危险性的原因之一。[1725]他认为，当统计数据显示火灾死亡人数稳步下降时，很难证明改变指导方针是合理的。[1726]然而，仅仅依靠这种统计数据并没有考虑到尚未造成人员死亡的风险的严重程度，这是从根本上和危险地犯下的错误。
2016 年 2 月 24 日：行业对 ACM PE 的担忧加剧
2016 年 2 月 24 日，马丁先生收到一封电子邮件[1727]，发件人是阿拉斯泰尔·索恩，他是一名结构工程师，也是结构安全组织集团的主管[1728]，内容是关于 2015 年 12 月 31 日在 Address Downtown 发生的火灾。他询问英国是否使用类似的面板，以及英国是否存在发生类似火灾的风险。[1729]诚实的回答应该是风险确实存在，[1730]但马丁先生的回答与几周前给尼克·詹金斯的回答相同，即铝复合板的芯材可以合理地被视为批准文件 B 第 12.7 段所指的“填料”。[1731]他无视索恩先生发出警报的提议。[1732]
这一答复明显误导了索恩先生，他明白这意味着英国不太可能使用此类面板，因此对此感到放心。[1733]马丁先生表示，他当时认为自己的回应是恰当的[1734]，BCA 的技术指导说明已经有效地回答了这个问题。
2016年3月17日：CWCT消防小组第二次会议2016 年 3 月 17 日，Brian Martin 参加了 CWCT 消防小组第二次会议。[1735]出席会议的还有 Colwell 博士、CWCT 的 Nick Jenkins、David Metcalfe 和 Alan Keiller、NHBC 的 David White、Wintech 的 Stuart Taylor、Kingspan 的 Adrian Pargeter、St Gobain 的 Clive Everett 以及业内其他人士。[1736]会议记录记录了与会人员的观点，即批准文件 B 第 12.7 段写得不好，可以有不同的解释。标题也被认为具有误导性。[1737]与会者指出，BCA 指导说明 18 已将对绝缘和填充材料的有限可燃性的要求扩展到外墙建造中使用的所有材料。
在会议上，马丁先生代表部门承诺修改第 12.7 段。[1738]他同意会议上其他人的观点，认为该段可以有不同的解释[1739]并承认该段在某种程度上未能达到其目的。[1740]他无法说出他是何时得出这一结论的。他告诉我们，从 2014 年左右到第二次 CWCT 会议，他逐渐意识到人们对该段的理解并不相同。[1741]
会议纪要还记录了第 12.7 段中的“填充材料”一词旨在广泛应用，因为不可能列出应涵盖的所有材料。最重要的是，会议纪要还记录了在场人员的结论，即该段旨在涵盖外墙中的所有材料。[1742] Martin 先生是唯一一位能够说出第 12.7 段旨在实现什么目标的人，[1743]但如果他同意（看起来他同意）该意图是涵盖外墙中的所有材料，那就表明他与初衷有很大不同。因此，我们认为，关于这一点的讨论可能与 Metcalfe 先生的回忆更一致，即在场人员同意第 12.7 段应适用于外墙中的所有材料，而不是它确实如此。[1744]这也与 Martin 先生后来批准 BCA 技术指导说明 18 中的选项 1 的措辞一致。
马丁先生承认，到 2016 年 3 月，他开始倾向于使用第 12.7 段的解释，而这并不是他曾经宣称的解释。[1745]他认为 BCA 的解释更安全，为设计师提供了一个良好的起点。[1746]当时，他没有考虑过这会对第 12.6 段和图 40 的相关部分产生什么影响，[1747]但他同意，这造成了一个异常现象，[1748]因为如果这是第 12.7 段的正确解释，那么第 12.6 段就没有任何作用。然而，马丁先生并不认为这是个问题。[1749]他说，批准文件 B 的读者应该认识到第 12.7 段是不准确的，[1750]并且应该参考功能要求。[1751]
在我们看来，马丁先生显然没有充分考虑这个问题。该指南的目的是建议读者如何在常见情况下遵守各种功能要求。如果该指南如此不精确和矛盾以至于必须被忽视，那么它只会造成混乱。这是一个重大而严重的问题。
2016 年 3 月 17 日举行的 CWCT 会议是 Martin 先生首次公开说明批准文件 B 第 12.7 段的本意。[1752]（尽管与第 12.6 段不一致，但其是否真正具有该含义是另一回事，我们已在第 7 章中单独讨论。）他当时似乎认为，他得出的结论将通过与会人员和 CWCT 计划发布的指南进行传播，[1753]但他没有向 Harral 先生或 Ledsome 先生报告会议结果，也没有告诉他们他打算在修订批准文件 B 时提议对第 12.7 段提出修正案。[1754]简而言之，他很自满，没有意识到风险的严重性。[1755]
出于同样的原因，他并不认为这个问题很紧急。[1756]他只能说，在他看来，行业指导正在发挥作用，但在 2016 年 3 月，他应该进一步考虑发布常见问题解答。[1757]他没有向任何高级官员明确表示，他认为需要对第 12.7 段进行修订可以等到下次文件审查时再进行，[1758]但他知道下一次修订的范围仍在讨论中，而且没有时间表。[1759]
2016 年 3 月 28 日：迪拜阿治曼一号大楼发生火灾
2016 年 3 月 17 日，在 CWCT 会议结束后不到两周，马丁先生与 BRE 的克劳德博士和马丁·希普通信，讨论了 2016 年 3 月 28 日在迪拜阿治曼一号综合大楼发生的另一起高层建筑覆层火灾。[1760]虽然他指出铝复合材料似乎再次与火灾有关，[1761] 但他还未能将那场火灾与詹金斯先生告诉他的英国广泛使用类似材料联系起来。
2016 年 7 月 7 日：NHBC 的新指南
2016 年 7 月 7 日，马丁先生在一次研讨会上发表了讲话[1762]，NHBC 在会上发布了新指南《高层建筑中含有可燃材料的普通墙体的可接受性》。[1763]马丁先生告诉我们，他在 2016 年 6 月 30 日会见史蒂夫·埃文斯和黛安·马歇尔时阅读了该指南[1764]，并确信这是满足建筑法规功能要求的合理方法。[1765]出于我们给出的原因，我们不同意。
马丁先生在研讨会上的发言是关于外墙的监管要求。然而，出于我们不清楚的原因，他没有利用这个机会告诉在场的人，根据四个月前 CWCT 会议上的讨论，他认为第 12.7 段会产生什么影响。[1766]他说，他当时并没有这样想[1767]，他考虑的是一系列广泛的问题，而不是某一特定问题。[1768]
尽管 NHBC 没有人告诉他，但 Martin 先生认为指导说明是基于根据 BS 8414 进行的大量大规模测试。[1769]因此，他[1770]并不担心指导说明中的这一部分，即使用未被归类为欧洲 B 级的聚乙烯芯铝复合材料不属于指导范围[1771]（从而表明如果它被归类为欧洲 B 级，它就属于指导范围）。他同意欧洲 B 级并不表示材料可燃性有限[1772]，但表示他已假设已对包含欧洲 B 级面板的系统进行了符合 BS 8414 的测试。[1773]
马丁先生承认，根据 NHBC 2016 年的指导意见，建筑控制官员可以批准在高度超过 18 米的建筑上使用包层系统，其中包含可燃绝缘材料，例如 Kingspan K15 或 Celotex RS5000，以及归类为欧洲 B 级的带有聚乙烯芯的铝复合板。[1774]他似乎认为 NHBC 已经彻底评估了该指导意见，[1775]包括通过测试，[1776]但黛安·马歇尔[1777]或史蒂夫·埃文斯的一些基本调查会发现事实并非如此。尽管马丁先生似乎认为这不是他的责任，[1778]事实是，NHBC 的指导意见与他当时告诉人们第 12.7 段的含义不一致。鉴于马丁先生意识到在高层建筑外墙中使用铝复合板和聚乙烯芯存在固有风险，他（以及该部门）不应该支持批准使用这些材料的指导意见，即使这些材料被归类为欧洲 B 级。NHBC 建议这种材料可以安全地与 Celotex RS5000 或 Kingspan K15、PIR 和酚醛绝缘材料结合使用，而这些材料普遍认为不是可燃性有限的材料，这让情况变得更糟。马丁先生本应拒绝支持该指导意见，并应向 NHBC 的高级管理层提出建议。
第十二章 火灾风险评估师的监管
《消防安全条例》要求负责人进行火灾风险评估，在许多情况下，他们聘请商业火灾风险评估师代表他们进行此类评估。
到 2009 年左右，政府消防安全政策团队和消防部门的工作人员已经清楚地认识到，有充分的理由担心一些商业火灾风险评估员的能力。这些担忧在政府为政府编写的一系列报告中有所阐述。
消防安全令有效性初步评估（2009年3月）
2009 年 3 月，社区和地方政府部（以下简称“该部”）发布了一份对《消防安全令》的评估报告，题为《2005 年监管改革（消防安全）令》有效性的初步评估》。[1779]到那时，《消防安全令》已经生效近三年了。[1780]该部认为定期评估此类立法的运作情况以及执法机构、负责人和消防安全部门对此类立法的熟悉程度是一种良好做法。[1781]该报告的目的是征求尽可能广泛的咨询对象的意见。[1782]该报告基于对一系列相关组织的一系列访谈，其中包括 20 个执法机构、与消防安全有关的机构的代表、顾问和 45 家不同类型的企业。[1783]
报告的调查结果显示，一些消防和救援部门对独立顾问和其他商业消防安全组织的工作感到担忧。[1784]主要问题是能力水平的差异。[1785]截至报告发布之日，一些组织已经建立了火灾风险评估员的自愿登记册，并对其能力进行认证。[1786]尽管消防和救援部门对这一发展表示欢迎，但报告指出，一些部门和负责人认为，国家认证或许可计划会更好。[1787]
消防部门联合会的丹尼斯·戴维斯告诉我们，当时，不合格的火灾风险评估员是消防和救援部门的严重担忧。[1788]戴维斯先生描述了该部门的呼吁，即对于更复杂的建筑物，应该保证火灾风险评估员的能力。[1789]我们从这一证据中得出结论，政府对一些火灾风险评估员的能力的担忧是众所周知的。
肯·奈特爵士关于拉卡纳尔大厦火灾的报告（2009 年 7 月）
2009 年 7 月，肯·奈特爵士向社区和地方政府事务大臣提交了一份报告，报告涉及拉卡纳尔大厦火灾中出现的一系列影响消防安全的问题。[1790]在报告中，他承认，在《消防安全令》出台后的最初几年里，存在着一些问题，无法确保火灾风险评估员具备必要的能力水平，特别是在评估更复杂的建筑物带来的风险方面。[1791]他知道《消防安全令有效性初步评估》（2009 年 3 月）中表达的担忧，[1792]但他没有就这些问题向部长们提供任何建议，因为他认为自己的主要职责是与消防和救援服务部门合作。[1793]
肯·奈特爵士的调查显示，需要某种正式要求，以确保对高风险场所进行评估的火灾风险评估员具备资格。[1794]他认为，《消防安全令》第 9 条应予以修订，明确规定责任人有义务聘请合格人员对任何高风险财产进行火灾风险评估。[1795]他认为《消防安全令》中的宽泛做法并不恰当，因为在某些方面，高层建筑需要更高水平的专业知识，例如如果需要进行侵入性评估。[1796]肯·奈特爵士的报告还指出，责任人和执法机构都应该相信，任何火灾风险评估，特别是与高风险建筑有关的评估，都是由合格人员进行的，这一点很重要。[1797]
然而，2009 年 7 月 28 日，在报告即将完成之前不久，消防安全政策团队负责人 Louise Upton 与 Ken 爵士的消防安全工程师 Peter Wise 讨论了拟议的建议。[1798]他告诉 Ken 爵士，她不愿意在《消防安全令》生效后不久就建议对其进行任何修改。[1799] Upton 女士告诉我们，她和她的直线经理 Sandy Bishop 认为修改第 9 条为时过早，还有其他方法可以解决企业的担忧，例如与消防安全部门合作并引入能力标准。[1800]
厄普顿女士提出了另一种方案，即更广泛地审查责任人如何才能确信火灾风险评估是适当和充分的，特别是在高风险场所的情况下。[1801]肯爵士几乎完全采纳了厄普顿女士的建议，并建议考虑进行审查，以了解如何确保《消防安全令》规定的责任人已经进行了适当和充分的火灾风险评估，特别是在高风险场所的情况下。[1802]他还建议，应在适当情况下修改有关如何遵守《消防安全令》的指导。[1803]
路易丝·厄普顿的干预实际上挫败了肯·奈特爵士独立审查的目的。她认为，修改《消防安全令》不会受到欢迎，因为政府不想增加监管，而消防部门没有足够的资源来支持更多立法。[1804]相反，人们认为消防部门应该自己解决问题，政府的作用是鼓励它这样做。[1805]这种方法没有得到部长的正式批准；路易丝·厄普顿和她的政策团队只是采用了这种方法[1806]，因此没有提出任何修改《消防安全令》的提案供部长审议。我们无法判断这样的建议是否会被接受，但后来从 2012 年 9 月起担任该部门部长的布兰登·刘易斯爵士[1807]表示，如果他收到了这样的建议，他不会对此持负面看法，[1808]他会非常认真地考虑肯·奈特爵士这样的专家的建议。[1809]
肯·奈特爵士担心人们往往没有意识到自己能力的不足，从而将其他人置于危险之中。[1810]尽管如此，他并没有坚持自己的建议，因为这是一份早期的简短报告，他认为自己提出的建议是供其他人采纳的。[1811]但是，他承认，作为首席消防和救援顾问，他本应确保《消防安全令》第 9 条的修正案始终是部长们关注的焦点[1812]，而他本应让路易丝·厄普顿等政策官员掌控局面。[1813]虽然他否认自己在与官员讨论后改变了主意，[1814] 但我们发现，这与他们干预后方向的重大变化很难调和。肯·奈特爵士说，经过反思，他可以也应该对政策同事更加强硬。[1815]我们同意。
我们会更进一步。官员影响肯·奈特爵士报告的结果，不征求部长对修订第 9 条的意见，不听取首席消防和救援顾问的客观建议，这是不可接受的。同样，鉴于该行业对火灾风险评估员能力不足以及由此造成的生命风险的明显担忧，肯·奈特爵士应该认识到他作为专家顾问的职能的重要性，应该坚持将他的结论提交部长，而不管官员的意见如何。他未能这样做，反映出他思想独立性不佳，也违背了设立他被任命的职位的目的。实际结果是，尽管该行业许多人越来越担心，但无资格和无能的火灾风险评估员仍能继续执业。
在他的报告发表之后，肯爵士没有进一步为政府提供有关火灾风险评估员能力的建议。[1816]尽管他乐观地认为该行业将推动这一问题的发展，使整个行业受益，[1817]但他的乐观基础并不明显，肯爵士也没有在向调查委员会提供的证据中指出这一点。
伦敦议会报告 – 高层建筑和木结构建筑
2010 年 12 月，伦敦议会规划和住房委员会发布了一份题为《伦敦消防安全：伦敦高层和木结构建筑的火灾风险》的报告。[1818]该报告的起草源于一系列火灾，其中包括拉卡纳尔大厦火灾。[1819]调查基于大量证据和 45 份书面意见，包括来自 16 个伦敦行政区、6 个住房供应商、7 个行业组织、4 个消防队、4 个咨询公司和 2 家保险公司的意见。[1820]
委员会担心“取消规定性法规并用非强制性指导取而代之的愿望可能会导致消防当局没有足够能力确保风险管理流程始终稳健的情况。” [1821]委员会建议 DCLG 应与地方当局监管服务协调员和消防局长协会等相关机构“制定国家指导方针，确保对火灾风险评估员的培训和认证具有强制性的最低能力标准。” [1822]
消防行业联合会在消防未来评估之后于 2010 年 12 月发布的一份报告中提出了非常类似的担忧，该报告名为《消防行业的权力下放：赋予公民权力并保护公民》。[1823]这份报告的部分原因是联合会担心确保政府让所有相关部门参与识别和减轻与消防安全有关的风险。它描述了消防部门在消防安全和建筑环境方面的能力水平较低，而缺乏共同的资格框架也无济于事。[1824]
尽管报告的作者承认，行业认可的第三方认证计划发挥着重要作用，但他们认为，只有引入一个或多个强制性计划才能达到最佳效果。[1825]这是又一次呼吁建立强制性计划以确立能力的呼吁，但部长级似乎也没有讨论过此事。[1826]布兰登·刘易斯爵士则告诉我们，他不记得自己听说过这份报告或建议。[1827]
第一项建议是，该行业应带头制定能力标准，并引入认证和其他相关措施。[1828]作者还建议政府应要求联合会制定正式的行动计划。然而，这并没有取得任何进展。[1829]
政府的初步反应
到 2009 年 3 月，政府官员已经意识到一些执法机构和负责人对一些商业火灾风险评估员的能力表示担忧。[1830]继政府于 2009 年 3 月公布对《消防安全令》有效性的初步评估以及肯·奈特爵士于 2009 年 7 月提交报告后，消防安全政策团队专注于设计和实施一项工作计划以响应调查结果。[1831]最初，对于火灾风险评估员认证系统在实践中如何运作，并没有统一的看法。[1832]
值得注意的是，尽管存在认证计划，但担忧仍然存在，其中两个计划，即英国消防卓越认证中心 (BAFE) 和沃灵顿消防测试中心运营的计划，均获得了 UKAS 的认可。[1833]这些计划的目的是为火灾风险评估师的能力提供独立的保证，[1834]但无需成为会员即可担任商业火灾风险评估师。
2009 年 6 月 11 日，消防局长协会执法工作组召开会议。[1835]会议上，人们注意到，尽管消防局认识到许多人会欢迎全国认可的火灾风险评估员认证计划，但这并不是政府打算制定的计划。[1836]相反，政府鼓励该行业建立一个登记册，帮助企业识别有能力的火灾风险评估员。[1837]
Jayne Boys 的评论
为了调查和评估制定全国认可的火灾风险评估员质量保证计划的方案，该部门聘请了内部政策咨询服务公司的顾问 Jayne Boys。[1838]消防安全政策团队没有能力自己开展这项工作。[1839]该项目由 Louise Upton 管理。[1840]咨询对象包括企业和消防救援部门。
在 2009 年 12 月 14 日举行的咨询者会议上，一些与会者再次描述了负责人对《消防安全条例》规定的其义务的性质和范围缺乏了解以及现有指导方针的缺陷。[1841]
从 Jayne Boys 进行的审查中可以清楚地看出，一些咨询者希望建立一个单一的、全国认可的方案。[1842]尽管一些人（包括消防工程师学会、皇家特许测量师学会和 BAFE）希望建立一项强制性方案，要求负责人使用经认可的火灾风险评估员，但该部门并不认同这一愿望，[1843]他们认为，通过自愿方法可以取得很大成就。然而，这意味着，并没有明确要求负责人使用有能力的火灾风险评估员。[1844]厄普顿女士正确地承认，没有证据表明自愿方法能够实现确保火灾风险评估员能力的目标。[1845]
与会人员一致认为，有必要建立一个机构（会上称为“火灾风险能力委员会”），负责制定在不同情况下进行火灾风险评估所需的能力标准，并获得 UKAS 的认可。[1846] Louise Upton 认为，将多个不同的计划整合在一起，以弥补缺乏一套商定的共同标准的缺陷，是有好处的。[1847]该部门当时似乎并不反对 UKAS 认可的提议，但后来担心，要求所有火灾风险评估员都获得 UKAS 认可机构的认证，可能会对那些不受 UKAS 认可但认为其成员能力同样低下的专业机构造成不利影响。它担心这可能会扭曲市场、减少选择并增加成本。[1848]然而，没有进行过任何正式的评估来支持这些担忧[1849]，也没有进行过任何研究来了解引入 UKAS 认证可能在多大程度上扭曲市场。[1850]厄普顿女士承认，UKAS 认证计划是解决对火灾风险评估员能力的担忧的最佳可用方法。[1851]
火灾风险评估能力委员会
2010 年 3 月 9 日，火灾风险评估能力委员会举行了首次会议[1852]，会上同意发布一套总体标准，以建立由 UKAS 认证支持的能力。[1853]
然而，会议记录未能反映成员之间更具争议性的讨论。路易丝·厄普顿承认他们的利益不同，[1854]这使得他们很难就确保火灾风险评估员能力的最佳方式达成一致。[1855]事实上，他们的利益根本是对立的，他们不同的观点反映了他们各自的立场。[1856]在第一次会议后，杰恩·博伊斯 (Jayne Boys) 发给路易丝·厄普顿的电子邮件巧妙地说明了寻求一个分散的组织群体来制定确保火灾风险评估员能力的方法的困难，在邮件中，她的建议是尽可能简短地记录会议记录，因为每个词都可能引起争论。[1857]无法达成一致实际上挫败了该部门希望该部门找到确保火灾风险评估员能力的方法的希望。我们认为，该部门从未威胁能力委员会，如果未能在引入有效计划方面取得重大进展，它将重新考虑监管问题，这是不明智的。[1858]
另一个需要解决的问题是该计划的成员资格是否应是强制性的。大多数议会成员的观点是，除非是强制性的，否则很少有人会采用任何新计划，[1859]但路易斯·厄普顿和布赖恩·马丁并不同意这一观点。[1860]鉴于该部门在 2009 年对《消防安全令》的有效性的评估，厄普顿女士认为负责人不希望被迫使用经认可的火灾风险评估师[1861]尽管高层和木结构建筑以及《火灾未来》审查报告的结果存在争议，她仍然坚持这一观点。[1862]因此，她于 2010 年 7 月和 2011 年 2 月向当时的消防部长鲍勃·尼尔议员提交了意见书，其中没有主张单一的国家注册或 UKAS 认证。[1863]
在第一份意见书中，厄普顿女士寻求部长批准该部门的做法，鼓励该行业本身回应企业的担忧，即某种形式的商业火灾风险评估员质量保证将会有所帮助。[1864]她说，企业不太可能欢迎进一步的监管，但这只不过是她的一种假设，她没有证据支持这一点。[1865]
2011 年 2 月 7 日的第二份意见书寻求部长批准继续支持现有的管理火灾风险评估员能力水平低下带来的风险的尝试，方法是探索建立一个或多个计划来认证火灾风险评估员的方案。[1866]该部门提议继续为该行业提供支持，以消除现有认证机构（包括专业机构）对申请 UKAS 认证的任何担忧，并就任何未来计划达成一致。[1867]实际上，这只意味着可以参与讨论和参加会议。[1868]厄普顿女士警告说，如果没有该部门的持续参与，该行业可能会无所作为，从而引发对政府的批评。尽管她认识到其努力可能会失败的风险，但她对能力委员会解决确保火灾风险评估员能力问题的能力过于乐观。[1869]
此时，自 2009 年 12 月成立能力委员会已经过去了一年多。尽管业界一再警告并不断呼吁引入强制性制度，但在商定能力标准或实施这些标准的方法方面并未取得重大进展。部分原因是该部门当时的政策是不会积极参与组织此类计划，部分原因是它没有必要的资源来做这件事。[1870]负责审查和修订《建筑法规》的部门其他人员（至少从 2013 年开始）也描述了类似的情况。我们认为，该部门在 2011 年至 2017 年期间采取的极简主义方法及其对监管的反感导致了 Upton 女士发现的风险。能力委员会未能完成其工作，导致负责人无法识别有能力的火灾风险评估员。
能力委员会指导
2011 年 12 月 21 日，能力委员会发布了《火灾风险评估员能力标准》（“能力标准”）。[1871]该指南包含与火灾风险评估员的各种事项（例如逃生方式和防火措施）相关的标准，可根据这些标准进行评判。[1872]它的使用完全是自愿的，在一定程度上反映了政府倾向于让行业制定自己的指南，以协助那些聘请火灾风险评估员的人。
2013 年 2 月 1 日，能力委员会发布了第二份指南，名为《选择合格火灾风险评估员的指南》，[1873]该指南为负责人提供了有关任命专业火灾风险评估员的建议，并列出了几种现有的能力计划。[1874]路易丝·厄普顿表示，她认为该指南的发布是一个积极的发展，也是创建专业火灾风险评估员行业的第一步。[1875]
丹尼斯·戴维斯表示，能力标准的发布是提高火灾风险评估员能力的关键要素之一。[1876]与之前的指导意见一起，它为火灾风险评估员创建了一套可遵循的程序，[1877]但它并没有提供评估个别火灾风险评估员的技能和彻底性的方法。
我们认为，依赖自愿指导是对火灾风险评估员能力的充分记录和反复警告的错误回应。任何指南都无法排除那些选择在认证计划之外运作或选择不遵守规定标准的火灾风险评估员所带来的风险。责任人无需使用这些指南，这并不能阻止不合格和不受监管的火灾风险评估员继续执业。
2013 年 1 月 9 日，消防部门联合会同意负责监督指南的运行，以确定是否需要重新召集能力委员会来考虑或应对事态发展。[1878]
拉卡纳尔之家调查
在对拉卡纳尔之家的死亡事件进行调查后，验尸官于 2013 年 3 月 30 日致信消防部门联合会，表示该联合会很适合制定有关火灾风险评估范围及其实施方式的国家政策。她还鼓励该联合会考虑是否可以为火灾风险评估员的培训提供进一步的指导。[1879]
消防部门联合会被分成几个小组，称为“工作流”，专注于消防安全的不同方面。[1880]能力和认证工作流由丹尼斯·戴维斯 (Dennis Davis) 担任主席，于 2013 年 4 月左右成立，以迎接验尸官的来信并在能力委员会的工作基础上继续发展。[1881]
戴维斯先生告诉我们，能力委员会发布的指南提供了一种进行火灾风险评估的方法，是解决火灾风险评估员能力问题的关键因素。[1882]然而，他认为需要进一步努力将不同指南提供的建议整合成一套原则，并且需要对商业火灾风险评估员进行某种形式的监管。[1883]我们认为，这是一个重要的观点。虽然指南可能对那些选择关注它的人有用，但对火灾风险评估员，包括那些选择无视能力委员会和其他机构制定的各种指南的人，仍然没有监管。
在 2013 年 4 月 12 日举行的第一次工作流会议上，其成员决定需要在多个方面扩展《能力标准》，其中包括：[1884]需要增加一个新章节，以提醒人们注意建筑物改造或翻新所带来的风险；[1885]需要更加强调引入新材料、建筑设计、现代工程实践和建筑方法所带来的风险；需要更加强调进入个人场所（而不仅仅是公共区域）的重要性，以确定分隔是否被削弱，例如，通过更换入口门或拆除自动关闭装置。[1886] Davis 先生表示，第二点尤其反映了人们对该行业没有跟上建筑行业创新的担忧。[1887]与会人员还决定审查《LGA 指南》，并促进其在高层建筑中的使用。[1888]
成员们决定为火灾风险评估师建立“护照”计划[1889]，目的是创建一个质量保证机构来监督合规性[1890]，并建议在能力标准涵盖的九个能力领域提供具体认可。[1891]满足这些要求后，火灾风险评估师将获得一本护照，对每个领域的能力进行评级。[1892]
这些提议背后的意图是建立一个总体的质量保证体系。[1893]人们认识到，没有加入现有认证计划之一的火灾风险评估员将不受其要求的约束，[1894]但这被视为一个开始。[1895]强制合规的唯一方法是通过立法。
提案的副本已发送给肯·奈特爵士，并在部门官员中传阅，包括路易丝·厄普顿和布莱恩·马丁。[1896] 2013 年 4 月 29 日，马丁先生写信给同事，称消防部门联合会似乎试图做超出必要或可取的事情，或者确实超出了其能力范围的事情。[1897]在给肯·奈特爵士的电子邮件中，路易丝·厄普顿使用了“控制狂”一词来描述拟议的护照计划。[1898]虽然尚不清楚肯爵士为何在 2013 年 1 月从首席消防和救援顾问职位退休后继续参与其中，但他持类似观点，并担心联合会做得超出了要求。[1899]
2013 年 10 月 10 日，工作组成员开会讨论拟议的护照计划。他们指出了其工作的几个障碍，包括政府普遍反对监管、持续的紧缩政策以及完善的自我认证计划的存在，[1900]这使得涉及正式认证的计划虽然可取，但不切实际。[1901]因此，他们决定将精力集中在消防安全经理的作用和能力上，消防经理是负责确保遵守法定消防安全要求的人。[1902]参与现有认证计划的人认为，能力委员会文件和 PAS 79 已经足够了。[1903]他们认为，问题不在于现有计划已经涵盖的火灾风险评估员，而在于不知道何时向有能力的火灾风险评估员寻求建议的负责人。[1904]
该决定的后果是，联合会没有就火灾风险评估的范围或如何进行此类评估提供进一步的指导。[1905]丹尼斯·戴维斯说，这样做的理由是将责任人引导至现有计划中有能力的火灾风险评估员。[1906]
即使考虑到政府和其他机构对监管制度的反对，在拉卡纳尔大厦调查之后，也没有理由不修改现有指导方针，以应对翻新、现代建筑方法带来的风险，以及在进行火灾风险评估时进入个别公寓的重要性。无论如何，修正案都会提高业内对这些事项重要性的认识。
持续存在的问题
在《能力委员会指南》发布后的几年里，人们一直对一些火灾风险评估员的能力表示担忧。2013 年 8 月，政府发布了对《消防安全令》的进一步审查，题为《重点关注执法审查：2005 年监管改革（消防安全）令的执行》，[1907]其中称，企业报告称，一些火灾风险评估员夸大了对其服务的需要，一些消防专业人士质疑一些商业风险评估员的质量，而且在实践中，第三方评估并不能为企业提供任何保证。[1908]
2013 年 12 月，路易丝·厄普顿起草了一份文件，以确定应对审查的方案，其中之一是成立一个国家消防安全监管机构，负责制定和传达安全标准以及制定火灾风险评估标准。[1909]在该文件中，她讨论了利用额外资源开发或从第三方获得消防安全专业知识的可能性，以便该部门能够为企业和执法机构提供独立和高质量的建议，指导他们如何履行《消防安全令》规定的职责。[1910]当时，消防安全团队没有专业知识或资源来提供此类建议，而且除了临时建议外，从其他人那里获得建议变得越来越困难。[1911]
在 2013 年 7 月 17 日的一次会议上，布兰登·刘易斯爵士表示不愿继续推行国家消防安全监管机构的想法[1912]，因为他对引入额外监管的想法不感兴趣。[1913]他更感兴趣的是提高现有计划的效率[1914]并将权力从中央政府下放。[1915]然而，鉴于消防部门自几年前开始这项工作以来一直未能解决火灾风险评估员的能力问题，他的乐观基础并不明确。他的观点似乎是最普遍的，而不是针对引入国家消防安全监管机构的具体优点。
此后，部长们很少考虑一些火灾风险评估员能力不足这一持续存在的问题所带来的安全风险。路易丝·厄普顿无法告诉我们为什么她论文中的建议没有得到进一步讨论。[1916]布兰登·刘易斯爵士告诉我们，火灾风险评估员的能力并不是该部门必须考虑的最重要的问题[1917]，他很乐意听从官员们建议的方法，因为他的重点是其他事情。[1918]
进一步提案：2016 年起
然而，戴维斯先生仍然担心火灾风险评估的质量和火灾风险评估员的能力。[1919] 2016 年 1 月，他和当时担任消防工程师学会代理首席执行官的尼尔·吉宾斯 (Neil Gibbins) 起草了一份战略说明，建议消防行业联合会建立适用于整个行业的许可制度，向公众保证持证人有能力执行许可证所涵盖的任务。[1920]
2016 年 1 月，消防安全政策的责任从 DCLG 转移到内政部，负责消防安全政策的官员团队也转移到了新部门。[1921] 2016 年 6 月，国会议员布兰登·刘易斯爵士成为警务和消防服务国务大臣。[1922]部门变更似乎对与火灾风险评估员能力相关的政策影响不大，之前的担忧一直持续到格伦菲尔大楼火灾发生。2016 年 6 月 8 日，在对 2013 年 7 月曼彻斯特火灾中丧生的消防员斯蒂芬·亨特的死因进行调查的验尸官写信给布兰登·刘易斯爵士，建议国务大臣考虑采取措施确保火灾风险评估员的能力。[1923]
然而，2016 年 8 月 25 日，官员向布兰登·刘易斯爵士提交了一份意见书，其中强调政府已经采取行动确保火灾风险评估员的能力和认证。[1924]部长给验尸官的答复附上了首席消防和救援顾问撰写的一份文件，其中提到了能力委员会的指南，但没有提出采取额外措施确保火灾风险评估员的能力。[1925]消防队联盟秘书长马特·拉克批评了这一回应，他质问为什么部门采取的措施未能带来改善，为什么没有提出进一步的建议。[1926]他指出，自《选择合格的火灾风险评估员指南》出版三年以来，没有采取任何措施来查明它是否产生了任何明显的效果。[1927]这是一个非常公平的问题。
布兰登爵士在答复中表示，使用指南是与健康和安全事务相关的公认做法，[1928]这一陈词滥调未能回应沃克先生的观点，即在能力委员会指南发布几年后，人们对火灾风险评估员的能力的担忧仍然存在。事实是，尽管有这些反复出现的担忧、高级验尸官的建议和沃克先生的尖锐问题，但该部门似乎拒绝重新考虑仅凭指南是否能够提高那些选择不遵守指南的人的能力。事实确实如此，尽管那些曾寻求解决问题的人几年前就指出需要立法干预。该部门没有对其未能采取行动给出很好的解释。
消防部门联合会曾试图进一步解决这一问题，但不幸的是，这些尝试都徒劳无功。2016 年 6 月 16 日，主席 Brian Robinson 致信内政大臣，表达了联合会对火灾风险评估员能力的担忧[1929]。2016 年 10 月，联合会又发表了一份题为《消防能力注册计划》的文件，该文件实际上重复了其早先提出的引入许可计划的提议。[1930]厄普顿女士不记得看过这份文件[1931]，而且该部门似乎没有对此采取任何行动。
2016 年夏天，该部门官员安东尼·莫德 (Anthony Maude) 退休，他通常出席联盟会议。[1932]该部门没有人被派去代替他参加消防部门联盟会议[1933]，结果与联盟的定期联系中断了。[1934]
该系统的弱点在于，尽管消防部门联合会积极讨论如何提高火灾风险评估员的能力，但政府从未认真对待其观点和建议。[1935]因此，随着时间的推移，人们对该领域工作的最初热情和支持逐渐减弱也就不足为奇了。[1936]无论鼓励该行业采取有效措施解决一个被广泛认可的问题有什么好处，到 2016 年，很明显，联合会尚未与政府就火灾风险评估员能力不足问题的正确答案达成任何共识。到那时，部门应该清楚，消防部门联合会本身无法给出答案。鉴于无能的火灾风险评估员持续存在所造成的风险规模，政府本应采取有效措施来规范该行业。政府毫无理由地没有这样做。
第十三章 消防安全令
在格伦菲尔大楼大火发生时，《消防安全令》的范围在某些方面尚未得到明确理解。第 6(1) 条将“住宅处所”排除在其范围之外，该处所被定义为“私人住宅（包括花园、庭院、车库、外屋或此类处所的其他附属物，但并非由一处以上住宅的居住者共同使用）”。[1937]这意味着“共同使用”的部分属于《消防安全令》的范围，但该表述的含义并未得到定义。相关人员倾向于使用相关表述，例如“公共部分”或“公共区域”，而不是法定语言，这对讨论该问题并无帮助。
2012 年 12 月 11 日，时任伦敦消防局局长的罗恩·多布森 (Ron Dobson) 致信时任消防部长布兰登·刘易斯爵士 (Sir Brandon Lewis)，就伦敦消防局在调查 2009 年 7 月 3 日拉卡纳尔大厦火灾过程中出现的问题提出了一些建议。[1938]前两项建议寻求对《消防安全条例》中“常用”一词含义的指导。[1939]
2013 年 2 月 6 日，路易斯·厄普顿代表部长回复了多布森先生。[1940]答复的重点是，该部门认为《消防安全令》不适用于公寓楼的结构（即墙壁和屋顶），但已经制定了指导方针来帮助负责人确保租户的安全。还制定了关于风险评估和专用公寓楼居民安全管理的指导方针。然而，她并没有建议该部门审查或修改现有指导方针。[1941]无论如何，当时部门内部对“共同使用”一词的含义没有明确的共识。[1942]
在拉卡纳尔住宅调查中也出现了同样的不确定性。验尸官在致国务卿的信中表示，对于高层住宅建筑的火灾风险评估检查范围存在不确定性，特别是是否有必要检查公寓内部，以便火灾风险评估员能够识别潜在的隔间破坏。[1943]因此，她建议政府就包含多个住宅楼宇的建筑物“公共部分”的定义、是否需要检查内部经过改造的公寓以确定是否破坏了隔间以及是否需要检查公寓样本以确定可能的隔间破坏提供明确的指导。因此，很明显，验尸官认为，尽管存在指导，但对《消防安全令》的解释仍存在不确定性。[1944]
厄普顿女士在向国务大臣提交的文件中表示，地方政府协会计划与住房部门进行快速审查，以确保现有指导方针充分解决验尸官提出的问题。[1945]她似乎认为审查将考虑“共同使用”这一短语是否需要定义。[1946]
厄普顿女士承认，该部门本应做更多工作来建议部长们澄清定义，政府没有抓住验尸官提供的机会，就是在逃避现实。[1947]她认为解决问题的唯一方法是修改立法，但由于放松管制的议程，这并不可行。[1948]她解释说，非正式的内部讨论已经明确表示，在那个特定时间，修改《消防安全令》是一项难以完成的任务。[1949]然而，部长们从未被问及是否可以对立法进行审查，也没有人明确拒绝考虑对《消防安全令》进行审查。[1950]
2013 年 5 月 20 日，国务大臣按照厄普顿女士提交的草案中提出的条款回复了验尸官的信函。[1951]他表示，他认为地方政府协会指南适合协助责任人履行《消防安全令》规定的职责。[1952]他还提到地方政府协会即将进行的审查，并告诉验尸官，将考虑她提出的问题是否对可能需要纳入修订版的指南有任何影响。[1953]
地方政府协会进行的审查并未明确考虑是否需要就“共同使用”这一表达的含义提供指导。[1954]国务卿在致验尸官的信中表示，该部门认为《指南》提供了合理的建议，而该协会只询问受咨询者是否满意验尸官在第 43 条规则的信中提出的问题已在现有指导中得到充分解决。[1955]无论如何，咨询的条款并不鼓励受咨询者充分坦率地表达意见，而且倾向于表明该部门已经下定决心。受咨询者有 13 天的时间作出回应。[1956] 2013 年 6 月，地方政府协会的 Eamon Lally 告诉 Louise Upton，审查几乎没有引起受咨询者的回应，但该指南得到了作者的强烈支持。[1957] Upton 女士本应对这种自私的支持持怀疑态度，并应仔细审查审查。她没有这样做，而且对咨询对象没有做出任何重大回应也并不关心。[1958]她认为，鉴于该行业普遍的直言不讳的性质，沉默表明了人们的满意。[1959]
鉴于信函的内容和审查的短暂时间，没有收到任何重大回应并不令人意外。无论从哪方面看，露易丝·厄普顿仅仅依靠《指南》作者的认可都是不恰当的，因为作者无法提供足够程度的独立审查，以充分回应验尸官的担忧。地方政府协会的审查也很少受到部长们的关注。尽管皮克尔斯勋爵希望此事能回到负责消防安全的部长手中，[1960]但布兰登·刘易斯爵士不记得自己曾被告知审查的结果。[1961]
伦敦消防局拉卡纳尔大厦工作组成员对部门对专员信函的回复感到不满，他们认为该回复没有回答专员的问题。[1962]丽塔·德克斯特认为，拉卡纳尔大厦调查和验尸官规则 43 的建议提供了动力和机会，再次致信该部门，重申伦敦消防局在调查拉卡纳尔大厦火灾及其担忧时发现的情况。[1963]因此，2013 年 9 月 26 日，罗恩·多布森再次致信布兰登·刘易斯爵士，讨论该部门在 2013 年 2 月 6 日的信函中提供的答复。[1964]
专员在信中表示，消防安全令的含义需要部门进一步关注。[1965]他告诉我们，伦敦消防局在提起诉讼时遇到了困难，因为它认为消防安全令没有得到遵守，因为人们对建筑物的哪些部分属于其范围，哪些部分不属于其范围存在混淆。[1966]
该部门的回复由布兰登·刘易斯爵士于 2013 年 10 月 16 日左右发出，回复中没有明确提及指导请求，[1967]但暗示了这一点，称官员们正在再次研究该部门是否能够就《消防安全令》和《2004 年住房法》都适用的多户住宅建筑提供更清晰的说明。[1968]从这封信中可以得出的明显结论是，该部门已决定搁置此事。[1969]直到《2021 年消防安全法》颁布，政府才采取进一步行动。
第 14 章：地方政府协会指南
2011 年 7 月 29 日，DCLG 代表国务大臣发布了地方政府协会 (LGA) 指南《专用公寓楼的消防安全》（“LGA 指南”）[1970]，以履行《消防安全令》第 50 条规定的义务。[1971] LGA 指南是作为对 Lakanal House 火灾的回应而发布的，尽管是在两年后举行的 Lakanal House 调查听证会之前发布的。[1972]人们认识到需要指导如何确保专用公寓楼的消防安全。这项指南是针对责任人、火灾风险评估员和执法机构的，此前并不存在。[1973]题为“应急准备”的部分包含火灾发生时残疾人撤离和援助的指导。它认识到，一般需求楼的居住者可能存在各种各样的身体和精神能力。[1974]第 16.11-16.13 段讨论了弱势居住者的需求，其中承认老年人和具有某些残疾的人在应对火灾时可能有特殊需求。[1975]
在第一阶段的报告中，主席建议，法律要求每栋高层住宅楼的业主和管理者为所有逃生能力可能受到损害的居民（例如行动不便或认知能力下降的人）制定个人紧急疏散计划 (PEEP)。[1976]残疾人士尤其受到格伦菲尔大厦火灾的速度和猛烈程度的影响。因此，在第二阶段，我们探讨了为什么《地方政府协会指南》建议房东和负责人，在发生火灾时，为居住在一般需求公寓楼（如格伦菲尔大厦）的残疾和弱势居民制定疏散和援助计划通常是不现实的。 [1977]
该部门聘请了地方政府改进和发展局起草《地方政府改进和发展局指南》[1978]，该机构将这项工作委托给 CS Todd and Associates。[1979]该机构任命了一个项目组作为指导小组，负责监督内容、监测进度和提供技术专长。[1980]项目组最终负责出版物的内容。[1981]消防安全政策团队的 Louise Upton、建筑法规团队的 Brian Martin 和首席消防和救援顾问部门的 Peter Wise 以及住房政策官员代表该部门加入了该项目组。[1982]没有残疾专家或代表残疾人的组织的代表被邀请加入该项目组。[1983]
项目组成员还参加了一个更大的“参考小组”，该小组包括地方当局和志愿部门参与住房供应的组织的代表以及消防和救援服务的代表。[1984]该参考小组旨在充当项目的反馈意见，收集意见并促进对指导内容的共识。[1985]该部门对整个过程进行监督，并且是参考小组的成员。[1986]参考小组的成员中没有一个是残疾专家或代表残疾人的组织的代表。这似乎是疏忽，而不是故意的决定，[1987]参考小组确实包含居民协会和房东的代表。[1988]
该文件草案经过了详细而广泛的咨询，咨询结果随后由 CS Todd and Associates 和项目组进行了审议。[1989]然而，无论是该部门还是 CS Todd and Associates 都没有采取任何措施确保征求代表残疾人和弱势群体的组织的意见。[1990]咨询中出现的一个关键问题是，残疾人在发生火灾时如何逃离公寓，许多受访者对此表示关注。[1991]消防局长协会在回应咨询时表示，不包含有关残疾人疏散的建议是一个根本错误。[1992]
2011 年 6 月 22 日，项目组考虑了咨询中提出的问题，但目前尚不清楚是否讨论了该具体问题。[1993]无论如何，项目组并未任命残疾专家或可以代表残疾人和弱势群体的人员来协助项目组。[1994]尽管消防局长协会提出了这些观点，但项目组并未寻求委托任何研究或开展新一轮咨询来探讨如何帮助那些无法独自逃生的人。[1995]从《地方政府协会指南》第 79 段可以清楚看出，它的回应要么被考虑和拒绝，要么被直接忽略。
咨询中提出的另一个问题是 PEEP 的提供。咨询对象似乎已经承认，PEEP 不适用于一般住房，但他们质疑指导意见是否应该确定其他减少弱势群体风险的方法。[1996] CS Todd and Associates 征求了项目组的意见，项目组同意 PEEP 是不切实际的，因为很难整理信息和保持文件更新，而且没有工作人员可以帮助人们逃生。[1997]
2011 年 7 月底《地方政府协会指南》发布后，TripleAconsult 董事、曾为残疾人服务的消防安全顾问 Elspeth Grant 于 2011 年 8 月 23 日致信地方政府协会主席 Merrick Cockell 爵士，称《地方政府协会指南》第 79.9 至 79.11 段鼓励读者无视《消防安全令》，违反有关平等和消防安全的国际和国内法律。[1998]她还表示，《地方政府协会指南》反映了一种过时的观点，具有歧视性。[1999]
该信函的副本已发送给负责起草 LGA 指南的项目经理 Caroline Bosdet，后者又将其发送给 Colin Todd，请他起草回复。副本还发送给了项目组的其他一些成员，包括 Louise Upton、Brian Martin 和 Peter Wise。[2000] Upton 女士告诉 Bosdet 女士，她非常有兴趣听取其组织的律师（包括任何残疾歧视专家）的意见，[2001]但没有要求律师或残疾专家发表评论。[2002]
在回复中，博斯德特女士告诉格兰特女士，他们已经考虑到了残疾人和弱势群体的特殊需求，但没有提出任何切实可行的解决方案来疏散专门建造的公寓楼中的残疾人。[2003]尽管回复表明已经寻求了切实可行的解决方案，但科林·托德证实，项目组中没有人要求利益相关者提出解决问题的建议。[2004]也没有任何证据表明该部门就格兰特女士的非法歧视指控是否有根据寻求过法律建议。该部门对格兰特女士信件的回复完全不能令人满意；实际上，它只是被置之不理。
2011 年 12 月，BS 9991《住宅建筑设计、管理和使用中的消防安全 - 实践守则》发布。[2005] BS 9991 为住宅（包括独立公寓）的设计、管理和使用提供了建议和指导，以达到合理的消防安全标准。[2006]它包括建筑物整个生命周期内消防安全管理的建议和指导，可用于评估现有建筑物。[2007]
BS 9991 第 9 节建议，负责管理消防安全的人员应考虑可能使用该场所的所有人员，特别注意残疾人的需求，[2008]附件 E 指出，英国已进入老龄化社会，因此许多居住在标准住宅中的人患有各种障碍，这可能会影响他们撤离或遵守程序的能力。[2009]
就目前而言，只需注意第 79.9 至 79.11 段中的指导意见涉及在一般需要的公寓楼中如何切实安排残疾人撤离。因此，它与 BS 9991 并不直接矛盾，后者提请注意需要特别关注残疾人的需求，但它的措辞表明了一种截然不同的方法。因此，令人惊讶和失望的是，该部门未能认识到差异并采取措施协调这两份文件。我们认为这是一个重大疏忽。
2012 年 7 月，地方政府协会对《地方政府协会指南》进行了评估，以评估其使用范围和实用性。[2010] 2012 年 7 月 31 日，Upton 女士收到了报告草案。[2011]报告指出，使用过该指南的人认为该指南在提高专用公寓楼居民的消防安全方面是有效的[2012]，但在残疾人和弱势群体方面存在差距。[2013]报告提到，政府未能理解，如果发生火灾，残疾人士无法在没有帮助的情况下逃离公寓，因此需要更多指导，为已知逃生困难或无法逃生的居民提供 PEEP。[2014]这些与 Elspeth Grant 在 2011 年 8 月提出的担忧类似。[2015]
该部门确实采取措施制定了有关居住在庇护或特殊住所的残疾人撤离的指导方针，但认为很难找到解决方案来解决弱势群体在没有帮助的情况下无法逃离专门建造的普通需求公寓楼的问题。[2016]尽管该部门认识到这些担忧，但它认为，普通需求住房中残疾人面临的风险远低于居住在专门住所或庇护住房中残疾人面临的风险。[2017]
2013 年 5 月 13 日，厄普顿女士向国务大臣提交了一份报告，她表示，该部门对地方政府协会指南提供了合理的建议感到满意，该指南不仅涵盖了火灾风险评估流程，还涵盖了住房提供者应考虑的事项，以确保达到可接受的消防安全水平。[2018]这是基于地方政府协会进行的评估以及该部门收到的非正式报告得出的结论。[2019]
在本案中，很难看出 TMO 可以采取哪些额外措施来协助残疾居民在进入 Grenfell Tower 公共区域后撤离，但我们认为需要重新考虑的一条建议是第 79.11 段，其中规定，在“一般需求”楼宇的情况下，期望负责人以能够提供给消防和救援服务的方式（例如，在场所信息箱中）保存与行动不便或有其他影响其逃生能力的情况的居民有关的信息是不现实的。我们在第 5 部分第 46 章中对此进行了更全面的介绍。
探讨：
