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常见抗肿瘤药物所致乙型肝炎病毒再激活的诊疗
引用：蔡庆贤,罗芳,夏章,等.常见抗肿瘤药物所致乙型肝炎病毒再激活的诊疗进展[J].临床内科杂志,2022,39(07):439-444.
[摘要]乙型肝炎病毒(HBV)再激活(HBVr)是导致慢性乙型肝炎患者病情恶化的重要因素之一。近年来，在肿瘤领域，由于化疗药物、靶向药物、免疫检查点抑制剂(ICPIs)等的广泛应用，抗肿瘤药物所致HBVr受到越来越多的关注。本文主要介绍抗肿瘤药物所致HBVr的现状分析、发病机制、危险因素和临床表现，并探讨抗肿瘤治疗中HBVr的管理策略。
乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球严重公共卫生问题。据WHO报道，当前全球约有2.57亿慢性HBV感染者。约25%的慢性HBV感染者可发展为肝硬化或肝细胞癌(HCC)，全球每年约有88.7万患者死于HBV感染导致的肝衰竭、肝硬化和HCC。HBV感染的自然病程由病毒复制与宿主免疫应答之间的相互作用决定，通常被划分为4期，即免疫耐受期(慢性HBV携带状态)、免疫清除期[HBV e抗原(HBeAg)阳性慢性乙型病毒性肝炎(简称慢乙肝)]、免疫控制期[非活动HBV表面抗原(HBsAg)携带状态]和再活动期(HBeAg阴性乙肝)。免疫清除期患者可出现自发性HBeAg血清学转换，年发生率为2%～15%；HBeAg血清学转换后，每年有0.5%～1.0%的患者发生HBsAg清除。宿主的遗传背景、生活习惯、免疫状态、感染年龄、病毒基因型、病毒复制状态及药物治疗等因素是慢性HBV感染临床转归的主要影响因素。当患者因其他疾病使用化疗药物、免疫检查点抑制剂(ICPIs)及生物制剂时，相关免疫反应被抑制，HBV可发生再激活。早在1975年，Wands等报道了部分血液肿瘤患者接受化疗后出现HBsAg由阴性转为阳性的现象，并率先提出HBV再激活(HBVr)的概念。但随着HBV血清标志物、HBV DNA检测水平的特异性和敏感性提高，不断有学者提出新的观点。依据中华医学会感染病学分会与肝病学分会《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》，HBVr可定义为HBsAg阳性/乙肝核心抗体(HBcAb)阳性或HBsAg阴性/HBcAb阳性患者接受免疫抑制剂治疗或抗肿瘤药物治疗时，HBV DNA较基线升高>100 IU/ml，或基线HBV DNA阴性者转为阳性，或HBsAg由阴性转为阳性。
本文主要对HBVr的发病机制、常见导致HBVr的抗肿瘤药物、HBVr的管理进行阐述，探讨抗肿瘤治疗中HBVr的管理策略。
一、HBVr的发病机制
HBV感染后可在宿主肝细胞核内形成共价闭合环状DNA(cccDNA)并长期存在。依据接受核苷类药物长期抗病毒治疗的CHB患者体内HBV动态变化估算，清除HBsAg所需时间为20.0～52.2年；且在HBsAg自发清除的既往感染者及经抗病毒治疗后获得临床治愈(HBsAg转阴，HBV DNA阴性)的患者肝组织中仍可检测出cccDNA。因此，CHB及既往感染HBV的恢复期人群均存在HBVr的基础。
宿主的免疫应答在对抗HBV感染中发挥着重要作用。在HBV感染后，B淋巴细胞(简称B细胞)应答不仅可产生乙肝表面抗体(HBsAb)、HBcAb和乙肝e抗体(HBeAb)等针对不同抗原产物的抗体，且均可通过抗原呈递作用辅助CD4+T淋巴细胞(简称T细胞)发挥抗病毒效应。CD4+T细胞在病毒抗原的作用下分化为辅助性T细胞，辅助病毒特异性CD8+T细胞和B细胞发挥抗病毒作用。细胞毒性T细胞发挥最重要的直接抗病毒效应，可通过分泌穿孔素和颗粒酶素B直接杀死病毒感染的肝细胞，也可通过分泌干扰素(IFN)-γ和肿瘤坏死因子(TNF)-α发挥抗病毒作用。在正常情况下，大多数免疫功能良好的成年人可通过先天免疫应答和适应性免疫应答的协同作用来清除病毒，并获得对HBV再感染的抵抗力。然而，在慢性HBV感染时，由于血清和肝组织中持续产生的HBsAg消耗了大量的特异性T细胞，从而导致HBV感染者发生免疫耐受和持续感染。
依据HBV复制、宿主免疫状态和肝脏炎症活动情况，Hoofnagle将HBVr病程分为3个阶段，即HBV复制活跃期、肝功能损伤期和恢复期。在第一阶段，随着宿主免疫力下降，HBV复制旺盛，并维持高水平血清HBV DNA。然而，由于宿主免疫功能也受到抑制，炎症程度通常较低，患者很少出现症状。本阶段患者外周血可检测到HBV DNA较基线显著上升，或HBV DNA由阴性转为阳性，或HBsAg阴性/HBcAb阳性患者出现HBsAg转阳性。在第二阶段，由于停用免疫抑制剂或处在化疗间隔期，宿主免疫力开始恢复，第一阶段复制产生的大量病毒及其蛋白质产物可诱导强烈的免疫应答，介导肝细胞损伤及炎症坏死，伴随ALT水平升高和临床症状出现，肝功能损伤范围从轻度肝炎到肝衰竭。在第三阶段，通过抗病毒治疗或停止免疫抑制剂治疗，肝脏炎症反应自发停止。见图1。
图1 HBVr的病程中HBV DNA、ALT与胆红素的变化规律
二、常见导致HBVr的抗肿瘤药物
早期关于HBVr的病例报道主要集中在淋巴瘤、骨髓增生异常综合征等非实体肿瘤患者接受化疗后。近年来，HBVr在实体肿瘤中的报道也呈上升趋势。2015年，一项面向99位美国肝病研究协会(AASLD)成员的国际调查报告了188例抗肿瘤治疗后的HBVr患者，其中88例(46.8%)为淋巴瘤，30例(16.0%)为白血病，17例(9.0%)为乳腺癌，4例(2.1%)为肺癌，4例(2.1%)为HCC，2例(1.1%)为结肠癌。HBV感染与非霍奇金淋巴瘤(NHL)、HCC发病机制关系密切，HBV感染者发生NHL的风险与未感染者相比高出2～3倍，发生HCC的风险更是高出100倍。在亚太地区，HBsAg在NHL和HCC中的阳性率分别为20%～25%和75%～80%。上述两类肿瘤在临床上常需多种药物联合治疗，甚至需联用糖皮质激素，因此HBVr更常见。
1.化疗药物：在传统细胞毒性化疗药物中，环磷酰胺、长春新碱和蒽环类药物等抗肿瘤药物具有抑制淋巴细胞、TNF-β及IFN-γ等相关通路作用，从而使抑制病毒的细胞因子减少，导致HBVr。一项入组3 890例接受各种化疗药物的肿瘤患者的前瞻性队列研究发现，在354例HBsAg阳性患者中有24例(6.7%)发生HBVr，其中5-氟尿嘧啶(5-FU)、顺铂、环磷酰胺、阿霉素、类固醇和长春新碱的使用率明显高于HBsAg阳性而无HBVr患者。CHOP方案(含阿霉素、环磷酰胺、长春新碱和泼尼松龙等药物)是淋巴瘤常用的化疗方案。1991年，Lok等发现正在接受化疗的NHL患者中，48%的HBsAg阳性患者及4%的HBcAb阳性患者发生HBVr，上述患者HBVr相关肝衰竭的发生率分别为7%和2%。
2008年一项包括14项拉米夫定预防HBsAg携带者接受化疗后HBVr临床研究的系统评价结果显示，对照组中HBV的平均再激活率为33%，其中7%患者死亡。多因素分析结果显示，男性、年龄较低、基线时HBV复制率高(HBV DNA>20 000 IU/ml或HBeAg阳性)、皮质类固醇或利妥昔单抗在内的CMT方案及骨髓移植(BMT)等是HBVr的高危因素。在患有相同血液病并接受相同化疗方案的患者中，加用糖皮质激素使HBVr的发生率从38%上升至72%，并增加了肝炎和重型肝炎的发病率。
经肝动脉灌注化疗栓塞(TACE)是中晚期HCC的常规治疗手段，该方案常在术中使用表柔比星和顺铂经肝动脉对肿瘤组织进行局部灌注。近期一项Meta分析汇总了TACE治疗HCC后HBVr的5项研究，结果显示，在656例未接受抗病毒治疗而接受TACE治疗的HCC患者中，216例(32.9%)出现HBVr。
2.B细胞单克隆抗体：利妥昔单抗和奥法木单抗是针对CD20的人源化抗CD20单克隆抗体，目前广泛用于NHL和慢性淋巴细胞白血病治疗。CD20是B细胞上的一种细胞表面标记，抗CD20抗体可导致B细胞耗竭，随后B细胞抗原呈递功能受损，进而导致特异性抗HBV CD4+T细胞活化和增殖减少。由于B细胞在抗HBV的多重免疫反应中的关键作用，抗CD20单克隆抗体治疗带来的HBVr风险也更加显著。
自1999年以来，已有许多HBsAg阳性淋巴瘤患者接受含利妥昔单抗治疗后出现HBVr的报道。对于未经任何抗病毒治疗预防的HBsAg阳性患者接受利妥昔单抗联合化疗后的HBVr率，仅有很少的回顾性数据可用，总体HBVr率为18.2%～80.0%，该类患者HBVr一般发生在输注利妥昔单抗后数周至55个月，相当一部分患者发生在停止治疗后数月，尽管在发现HBVr后进行了抗病毒治疗，但急性肝衰竭的致死率仍高达40%。
利妥昔单抗对既往感染HBV恢复期患者(HBsAg阴性/HBcAb阳性)仍有较高的HBVr风险。在一项对104例淋巴瘤患者的前瞻性研究中，46例HBsAg阴性/HBcAb阳性患者分别接受包含利妥昔单抗的化疗(21例)和不含利妥昔单抗的化疗(25例)，结果显示，利妥昔单抗治疗组HBVr率为23.8%，而对照组则无HBVr发生。多因素分析结果显示，男性、HBcAb阴性及利妥昔单抗是HBVr的高危因素。在另一项随机对照试验中，HBsAg阴性的淋巴瘤患者接受利妥昔单抗治疗6个月、12个月和18个月累计HBVr率分别为8.0%、11.2%和25.9%，HBsAb阳性是HBVr的保护因素。鉴于大量HBVr的病例报道，美国食品药品监督管理局要求生产企业自2013年9月起在产品标签上添加“盒装警告”(最强警告)，以提醒利妥昔单抗和奥法木单抗与HBVr的高风险相关性。奥法木单抗与利妥昔单抗通过类似机制发挥作用，由于其上市较晚，引起HBVr的报道相对较少。
3.ICPIs：如针对细胞程序性死亡蛋白1(PD-1)/细胞程序性死亡配体1(PD-L1)的抗体(抗PD-1：帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、替雷利珠单抗、卡瑞利珠单抗、信迪利单抗等；抗PD-L1：阿替利珠单抗、杜瓦鲁单抗和阿维鲁单抗等)和细胞毒性T细胞相关蛋白4(CTLA4)的抗体(抗CTLA4：伊普利单抗和特雷利单抗等)均已被用于各种恶性肿瘤的免疫治疗。鉴于ICPIs的作用机制涉及激活免疫系统，因此其诱导HBVr的风险常被忽视。然而ICPIs给药后HBVr的病例报告也日渐增多。较早发现PD-1单抗治疗后发生HBVr的情况是在Keynote 240研究中，145例接受帕博丽珠单抗治疗的患者中6例发生HBVr。一项来自中山大学肿瘤防治中心的回顾性研究显示，114例因各种恶性肿瘤接受抗PD-1/PD-L1治疗的HBsAg阳性患者中，6例(5.3%)在开始治疗后的18周内出现HBVr。Lee等的回顾性分析纳入60例接受PD-1抗体治疗的晚期不可切除HCC，其中54例同时接受核苷类药物(Nas)抗病毒治疗的患者未出现HBVr，6例未接受抗病毒治疗患者中有1例出现HBVr(定义为较基线上升10倍)，认为即使HBV DNA高于100 IU/ml，在使用Nas的前提下，也可安全使用ICPIs治疗。新加坡国家癌症中心一项回顾性研究纳入114例接受过抗PD-1/PD-L1治疗的HCC患者，其中62例为HBV携带者或既往感染者，随访中观察到6例(9.7%)出现HBVr，其中2例(3.2%)出现肝炎活动。可见，虽然ICPIs治疗有增强免疫的作用，治疗过程中仍可能出现HBVr。需要指出的是，考虑到对于ICPIs治疗过程中HBVr的担忧，大部分ICPIs临床试验均要求患者入组时HBV DNA低于100或500 IU/ml，并要求慢乙肝患者全程接受NAs抗病毒治疗。
4.酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)：TKIs是以受体酪氨酸激酶为靶点的小分子药物，可渗透细胞膜，并靶向肿瘤细胞和周围内皮、血管激酶受体的特定部位，阻断细胞增殖信号传导途径，目前已有许多针对各种酪氨酸激酶的TKIs批准用于治疗各种实体和血液肿瘤。
2012年Shiba等首先报道了1例晚期不可切除HCC患者在接受多靶点TKIs(TSU-68)治疗过程中出现HBVr的诊疗经过。该例患者基线HBsAg阴性，HBcAb及HBsAb均阳性，在口服TSU-68 18周后出现转氨酶升高，检查发现HBsAg和HBeAg均转为阳性，HBV DNA上升至6.9 log copies/ml，经恩替卡韦治疗2个月后肝功能明显改善。随着TKIs的广泛应用，其相关HBVr的病例报道也逐渐增多。Yao等回顾性分析了2011年～2017年在台湾大学医学院附设医院接受TKIs治疗的171例HBsAg阳性的非小细胞肺癌患者，在10.5个月的中位随访时间中，共有16例(9.36%)患者出现HBVr(定义为HBV DNA较基线上升10倍，或HBV DNA>105 IU/ml且肝功能异常)，其中接受埃罗替尼、吉非替尼、奥西替尼和阿法替尼的患者分别为6例、5例、3例和2例。
使用TKIs后出现HBVr的机制尚未明确，可能与部分TKIs具有抑制免疫细胞功能有关，另外TKIs的脱靶效应也可能导致免疫抑制。相关研究结果表明，治疗慢性粒细胞白血病的伊马替尼、尼罗替尼、达沙替尼等可抑制T细胞的活化和增殖，阻止祖干细胞分化为抗原呈递细胞，抑制巨噬细胞功能。尼罗替尼可抑制Src家族激酶Lck和T细胞功能，并可抑制CD8+T细胞增殖和功能。需要注意的是，临床实验室发现大部分TKIs存在肝毒性，对于HBV携带者接受TKIs治疗过程中出现的肝炎活动，有时需依赖肝脏组织病理检查结果辅助诊断。
三、HBVr的管理
由于抗肿瘤药物治疗过程中HBVr不仅增加肝衰竭风险，更可能因肝脏不良事件影响肿瘤治疗的延续性而导致病情恶化，抗肿瘤治疗过程中的HBVr与肝毒性也常常给临床医师带来困扰。因此，对于肿瘤患者接受化疗、靶向药物、ICPIs及生物制剂治疗过程中HBVr的提前预防已达成一致共识。
1.抗病毒药物的选择：拉米夫定是最早用于抗肿瘤药物治疗相关HBVr的药物。一项Meta分析结果显示，化疗期间预防性使用拉米夫定可有效降低87%的HBVr率和70%的再激活相关死亡率。随着核苷类抗病毒药物的改进，更强效、更低耐药的恩替卡韦、替诺福韦和丙酚替诺福韦成为了慢乙肝治疗的一线推荐，这些药物的使用进一步降低了抗肿瘤药物相关HBVr的发生率。
中山大学肿瘤防治中心林桐榆教授团队首先通过随机对照试验，证实在接受含利妥昔单抗CHOP方案化疗的淋巴瘤患者中，恩替卡韦与拉米夫定相比可进一步降低HBV相关肝炎、HBVr和化疗中断的发生率。一项纳入8项随机对照试验共593例患者的Meta分析结果显示，与拉米夫定相比，恩替卡韦可进一步降低71%的HBVr风险与89%的HBV相关肝炎风险。因此，各大指南均推荐使用恩替卡韦、替诺福韦和丙酚替诺福韦等一线核苷类乙肝抗病毒药物来预防抗肿瘤药物相关HBVr。
2.适应证与疗程：由于cccDNA的长期存在，任何HBV的慢性感染者和既往感染者均存在HBVr基础。临床上通常通过检测HBsAg、HBcAb和HBV DNA来区分现症感染与既往感染。由于不同的抗肿瘤药物对免疫抑制的程度不同，因此对不同患者采用不同抗肿瘤药物后HBVr的风险进行分层，并因此给予不同疗程的推荐。
HBsAg阳性患者应尽早在开始使用抗肿瘤药物前(通常为1周)或最迟与之同时应用NAs抗病毒治疗；HBsAg阴性、HBcAb阳性，若HBV DNA阳性患者，也需进行预防性抗病毒治疗；HBsAg阴性、HBcAb阳性，若HBV DNA阴性患者，可每1～3个月监测ALT水平、HBV DNA和HBsAg，一旦HBV DNA或HBsAg转为阳性，应立即启动抗病毒治疗；HBsAg阴性、HBcAb阳性患者，若使用B细胞单克隆抗体进行治疗，HBVr风险高，建议预防性使用抗病毒药物治疗。见图2。
图2 依据HBV感染状态与接受抗肿瘤药物种类进行HBVr风险分层管理
对于抗肿瘤治疗患者，NAs的使用时间却存在争议。一般建议在治疗结束后，应继续恩替卡韦(ETV)、替诺福韦(TDF)或丙酚替诺福韦(TAF)治疗6～12个月。对于应用B细胞单克隆抗体患者，在免疫抑制治疗结束至少18个月后方可考虑停用Nas。表1为不同指南关于接受抗肿瘤治疗的慢乙肝患者的抗病毒治疗疗程推荐。
表1 不同指南关于接受抗肿瘤治疗的慢乙肝患者的抗病毒治疗疗程推荐
需要指出的是，NAs停用后可能会出现HBV复发，甚至病情恶化，不管抗病毒治疗多长时间，停药后均应定期随访，期间每1～3个月监测HBV DNA，已发现HBV DNA转为阳性，应考虑再次给予抗病毒治疗。
四、展望
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