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无创通气
无创通气和有创通气的原理基本相同，但又有很多小的知识点，因此将无创通气单独作为一部分内容进行讲解。
之前讲的内容都是以有创呼吸机作为基础。有创呼吸机会用了，无创呼吸机也就能很快上手。我在第一次使用无创呼吸机时发现无创通气为什么没有有创通气那样立竿见影的效果。相信绝大多数读者也会有这个体会。因此无创通气和有创通气的区别并不仅仅在于是否有气管导管。
8、无创呼吸机进行有创通气和有创呼吸机进行无创通气的问题。
由于目前绝大多数三甲医院使用的无创呼吸机是飞利浦V60，因此我主要以V60为例进行讲解。
第一节 无创通气的特点
5、患者依从性最为至关重要。
1、无创通气由于没有气管导管，使用的是面罩。由于面罩与患者脸部贴合不紧密，以及张口呼吸，会产生不可避免的漏气。这样的漏气称之为“无意漏气”。而漏气的后果就是影响触发，即漏气对管道内压力和流速的影响，使得呼吸机在判断患者吸气与否时，出现误差，表现为误触发和不触发。因此在进行无创通气时需要密切关注患者的触发情况。使用通俗的话来说，无创呼吸机最为重要、核心的观察项目就是“胸廓起来有声音，胸廓下去没声音”，胸廓起伏代表患者呼吸，有没有声音代表呼吸机是不是在送气，两者必须同步。如果同步性差，可以预测呼吸机没有有效的减少患者的呼吸功耗，无创通气极可能失败。
2、某些危重患者会出现嘴闭不严、舌后坠的情况。由于无创通气没有气管导管，所以在处理这种患者时会出现因为上呼吸道梗阻，无创通气无效的情况。这种患者的特点表现在自主呼吸无法触发呼吸机送气，胸廓起伏与呼吸机送气不同步。无创通气很少镇静的原因之一就在于镇静以后患者可能会出现舌后坠，造成上气道梗阻，导致无创通气失败。
3、无创通气因为很少镇静镇静，要求患者良好的配合，依从性是决定无创通气成败的最关键因素。使用面罩进行无创通气时，迎面而来的压力会导致患者不适，压力越高，舒适性越差，依从性可能就越差。25cmH2O对于有创呼吸机来说是一个很正常的气道压力了，但对于无创通气来说，25cmH2O是相当高的压力。食道开放压力是25cmH2O，如果无创通气压力超过这个水平就可能造成胃胀气，而且25cmH2O这个压力只是个平均值，很多患者在20cmH2O甚至更低水平都会产生胃胀气。很多文献报道无创通气实际运用中最常用的吸气压力是12-14cmH2O。这个信息还有个重要的提示作用，如果有创通气的患者在做脱机准备时，如果气道压力低于12-14cmH2O，就可以考虑是否可以直接拔管改用无创通气序贯治疗。如果有创通气的患者依然需要20cmH2O以上的压力支持水平，则提示患者无创通气序贯治疗失败可能较大。
压力过高还有一个问题，会把面罩“吹得飞起来”，造成漏气增加。为了解决这个问题必须把面罩扣得很紧，这又加重了患者的不适。
4、呼吸机在吸气时给予患者一个较高的压力有助于减少患者的吸气做功，但呼气时的压力则会妨碍患者呼气，导致患者呼气功耗增加。理论上说呼气是依靠肺部的弹性回缩力，人体不需要额外做功，但在无创通气时，由于很少镇静，患者会因为无创通气造成的不适会产生主动呼气，呼气功耗由此产生，这也是无创通气患者觉得无创通气不舒服的原因之一。
另外，当吸气压力超过患者可耐受的水平以后，患者的吸气功耗不会因为呼吸机做功的增加而进一步降低，甚至可能会因为患者不舒适，导致吸气功耗增加的情况。
5、面罩带来的幽闭感、持续的面罩内正压、无法避免的呼气阻力增加使得患者在初次进行无创通气时很难适应，甚至因此拒绝无创通气。不同于有创通气的患者，无创通气的患者出于对于呼吸抑制的担心，很少使用镇静剂，而且使用镇静剂后可能会造成更明显的舌后坠、上气道梗阻。在处理依从性不好的无创通气患者时，有效的办法很少，依从性问题成了无创通气失败最常见的原因。因此在进行无创通气时一定要重点考虑患者依从性的问题，从较低的支持水平开始通气，待患者适应后再逐渐提高支持水平。
无意漏气、上气道梗阻、较低的压力支持、依从性欠佳使得无创通气不可能像有创通气那样起到扭转乾坤的作用，因此很多朋友在刚接触无创通气时感觉无创通气效果不明显。无创通气更多起到的是“雪中送炭”的角色，它首要目标不是为了改善通气，使得血气分析好转，而是降低患者吸气功耗，缓解呼吸肌疲劳、改善心功能，无创通气患者往往会在全身状况好转后，血气分析才会有较为明显的改善。
机械通气小王子系列，未完待续，敬请持续关注……
