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在重症监护室，对于气道的管理相对复杂。因为危重症患儿的生理储备能力低，并发症随之增多。气管插管损伤以及插管后病原菌定植是临床上常遇到的问题。如何及早发现和及时处理是气道管理的核心内容之一。现将气管插管过程中及拔管后常见的气道损伤和病原菌定植作一阐述。
1.气管插管损伤
气管插管是一项相对安全的医疗技术，但也并非没有并发症。由气管插管引起的气道损伤的发生率为0.5%～7.0%。Domino等研究发现，气管插管损伤中喉损伤最常见，其次为咽和食道。气管插管损伤不仅使住院时间延长，更增加住院费用，增加患者医疗负担。因此预防是关键。
1.1 喉损伤
1.1.1 声音嘶哑
即使气管插管时间非常短暂或插管操作很顺利，还是有近97%患者可能导致不同程度的喉损伤。损伤包括溃疡、肉芽肿等。拔管后，患者多有短暂声带麻痹，吞咽困难，咽喉肿痛，声音嘶哑等主诉。Hamdan等研究显示，插管后造成声音嘶哑的主要原因与气管插管套囊压力有关。套囊压力越高，发生声音嘶哑的机率越大。Hamdan这项研究也发现，这些症状在24 h内可缓解。如症状持续或进展，需考虑存在更严重的损伤，如声带裂伤、血肿或撕脱。这些损伤通常需要较长时间愈合，并可能导致长时间的发声异常、声带疤痕等。另一项研究显示，49%患者在手术当日(术中行气管插管)出现发声困难、声音嘶哑，但随着时间的推移，第1、3、7天的发生率分别为29.0%、11.0%和0.8%。
1.1.2 声带麻痹
声带麻痹可继发于短期或长期气管插管。发生率仅0.033%～0.070%，主要为喉返神经损伤所致。插管后医源性喉返神经损伤在颈内动脉内膜切除术、近颈椎和甲状腺手术中占23.9%～56.0%。喉返神经运行于气管食管外侧环状软骨，它的内侧分支进入环状软骨以及环杓关节附近的甲状腺软骨，其中喉内段特别容易受到气管插管套囊以及甲状腺软骨的压迫，尤其当套囊压力过高时，更易发生损伤。因此，保持合适的套囊压力至关重要。主要症状为拔管后出现声嘶，检查发现一侧或双侧声带固定，杓部对称。气管插管致喉神经损伤多可自愈，早期肾上腺皮质激素和营养神经药物的应用、环甲膜注射新斯的明及物理疗法对神经的恢复有一定作用。
1.1.3 环杓关节脱位
因气管插管致环杓关节脱位于1973年首次报道，发生率为0.02%～0.10%。多为麻醉喉镜上举牵拉会厌皱襞、盲目插管导管尖端或管丝误撞软骨或弯曲部挤压软骨、导管气囊充盈时暴力拔管等原因引起。脱位多见于左侧，可能与操作者习惯用右手插管有关。损伤后可引起关节粘连固定而后遗永久性发音困难。因此，早期诊治极为重要。喉肌电图、频闪喉镜等检查可帮助判断声带固定是关节原因还是喉神经原因，但没有检查设备时，根据插管后即出现声带麻痹、双侧杓部不对称、声带突高低不一，也可做出初步判断。环杓关节拨动复位术不仅是治疗最主要的方法，也是诊断的重要手段，经复位后杓部对称、声嘶改善，可以作为诊断环杓关节脱位的依据。一旦确诊，应尽早行复位术。
1.1.4 喉水肿
喉水肿和黏膜溃疡几乎发生于所有气管插管4 d以上的患者。但喉水肿通常短暂并且为自限性。喉水肿通常在拔管以后迅速发展，约15%的患者由于喉水肿而需要再插管。Francois等研究发现，611例插管患者中，87例发生了喉水肿，发生率为12%。其中70例(80%)在拔管后30 min内发生，近一半(47%)在拔管5 min内发生喉水肿。拔管后吸气性喘鸣(post-extubation stridor)为喉水肿的主要临床表现。喘鸣通常被定为气流通过狭窄气道产生，临床容易观测，因此拔管后吸气性喘鸣为衡量拔管后喉水肿的主要指标之一。文献报道，其发生率为3.5%～30.2%不等。婴儿由于喉腔狭窄、黏膜后组织疏松、喉黏膜毛细血管丰富等特点，气管插管时的损伤和气管导管对喉部压迫，容易导致拔管后出现喉水肿，也是小儿拔管后需要重新插管的常见原因。而再次气管插管又会加重喉部损伤，延长机械通气时间，增加住院费用。因而，更好地解决拔管后喉头水肿问题，成为撤机成功与否的重要环节。保持呼吸道通畅，充足的氧供，减轻梗阻是主要治疗目标。治疗手段包括再插管以及药物治疗。药物治疗包括糖皮质激素以及肾上腺素雾化。应用糖皮质激素被认为是预防和减轻拔管后咽喉部水肿的方法之一。但是应用途径和最佳推荐剂量仍有争议。常应用全身糖皮质激素，如甲泼尼龙[剂量0.5 mg/ (kg·d)]，但全身应用糖皮质激素有一定的不良反应和临床限制，如可引起患者血糖、血压不稳定，导致骨质疏松、骨坏死，影响伤口愈合等。目前雾化吸入糖皮质激素在临床应用更广泛，雾化吸入糖皮质激素可通过增强血管的紧张性，减轻充血，降低毛细血管的通透性，从而减轻咽喉部黏膜炎症渗出和水肿，同时还通过抑制白细胞浸润及吞噬反应，缓解红肿热痛等症状。肾上腺素雾化是另一种治疗喉水肿的有效手段。利用肾上腺素的α受体兴奋作用使喉黏膜血管收缩减轻水肿，同时利用肾上腺素的β受体作用使患儿支气管平滑肌松弛，从而改善患儿呼吸功能。但目前尚没有指南或专家共识推荐肾上腺素雾化剂量。在成人可以用生理盐水5 ml加入肾上腺素1 mg雾化，被证实治疗拔管后喉水肿有效。
1.2 气管狭窄
成人气管狭窄最常见的原因为气管内插管，且常与喉损伤同时发生。插管持续时间与气管狭窄的发生率息息相关。当插管超过7 d，容易发生声门下水肿和狭窄。有报道糖尿病、胃食管反流和免疫抑制患者与气管狭窄发生有关。因此，这部分患者可能早期气管切开为宜。喉气管狭窄的发生率报道从1%～21%不等。临床上常合并人机对抗、持续气道高压报警、吸气性呼吸困难，听诊可闻及响亮哮鸣音。
1.2.1 插管后气管狭窄的原因
(1)插管留置时间长：充气的套囊压力过大以及导管前端随着颈部的屈伸，对气管黏膜及黏膜下组织产生压迫，时间过长导致局部黏膜甚至气管软骨的缺血坏死、气管环软化、肉芽组织增生引起气管狭窄。Manica等对142例气管插管超过24 h患儿进行随访，58例(40.8%)有中-重度喉部病变，16例(11.3%)患儿发生声门下狭窄。
(2)多次插管：多次插管可引起机械性损伤气管中上段黏膜组织，引起细胞增生，产生肉芽组织，导致气管狭窄。
(3)插管直径以及所带套囊压力过大：若气管导管过大，强行将导管插入，易压迫气管致其塌陷或造成气管黏膜损伤，引起肉芽增生导致气管狭窄。当插管所带套囊压力大于气管黏膜毛细血管平均压力(20 mmHg)，黏膜血供受阻出现坏死溃疡，阻断正常纤毛运动，引起继发感染、软骨膜炎和软骨坏死，导致管腔结缔组织增生和收缩产生气管狭窄。这种收缩通常发生在插管后36 h，5周后症状最明显。
(4)拔管不当及拔管后处理不规范：拔管时未将球囊放气，强行拔出气管导管，易致气管黏膜及黏膜下组织损伤，加上拔管后吸痰等操作不规范，吸痰时吸痰管伸入过长，反复捅吸、捻转，动作粗暴，反复刺激进一步加剧黏膜损伤，并发炎性改变，进而肉芽组织形成，导致气管狭窄。
1.2.2 气管插管损伤的预防
气管插管的损伤多为医源性，因此预防较治疗更为有意义。其中套囊的管理对于减少气管插管损伤尤为重要。为了保持有效的通气，尽量减少误吸和气管壁损伤，气管插管套囊压力(endotracheal tube cuff pressure)应保持在20 cmH2O。气管插管套囊压力过高可引起咽痛，声嘶，喉神经麻痹，气管破裂、狭窄以及气管食管瘘。目前所用的气管导管套囊均为高容低压套囊，标准的套囊充气方法是缓慢给气囊充气，直到正压通气时听不到漏气声为止。压力过大会引起气管表面黏膜血流减少，造成局部缺血和黏膜损伤。有研究显示，当套囊压力大于22 cmH2O时，气管黏膜血流量开始减少，套囊压力达30 cmH2O时，气管黏膜血流量明显减少，套囊压力维持50 cmH2O，持续15 min时气管黏膜即可出现明显的缺血性损伤。有效套囊压能明显减少患者术后气管插管相关并发症的发生，适宜在行气管插管或气管切开机械通气的患者中应用。人工气囊应每6～8小时放气1次，每次5～10 min，以减轻气囊对呼吸道黏膜的压迫，保证有效通气。除套囊管理外，在插管过程中应合理选择导管，麻醉诱导到位，肌松完全，动作轻、稳、准、快，避免盲目粗暴操作，尽量缩短带管时间，最大程度减少气管插管损伤。
2.病原菌定植
气管插管患儿痰培养常有细菌，但未引起相关感染症状，这部分细菌通常为定植菌。口腔正常菌群在某些情况下可定植于上呼吸道。气管插管部位的局部损伤和炎症，导致定植菌在医院感染中起到的作用越来越得到重视。病原菌从侵入、黏附、定植到感染是一种动态过程，定植是感染的首要条件。一种病菌在PICU病房中的定植率往往代表了发生感染的风险性。气管插管套囊不但机械性阻断了黏液纤毛的阶梯样运动，引起黏液停滞，套囊和插管尖端还能够损伤气管上皮，反复吸痰，易损伤下呼吸道黏膜，导致呼吸道定植抗力遭到破坏，定植菌可能大量繁殖，积聚毒素，向周围侵袭和扩散形成感染，导致呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生。VAP发生会导致住院时间延长，住院费用增加，病死率增加，浪费大量的人力、物力、财力。近年来，VAP的发生率一直居高不下，不同医院、地区有所差异。根据相关报道，VAP发生率为40%～70%，病死率为24%～76%。约52%VAP可预防。除了细菌定植以外，念珠菌定植及感染越来越引起临床医师的重视。Meersseman等研究显示，尽管ICU患者念珠菌定植率达到53%，但却极少出现念珠菌肺炎。建立人工气道患者有25%出现呼吸道念珠菌定植，其对肺部侵袭性真菌感染无诊断价值，无需抗真菌治疗。但也有研究表明，下呼吸道分离出白色念珠菌的机械通气患者VAP发病率增加，病死率高。有研究也指出念珠菌呼吸道定植可促进耐药菌株的产生，是多重耐药菌肺部感染的高危因素，对经验性抗感染治疗的药物选择有帮助。Nseir等发现念珠菌定植患者给予抗真菌治疗可显著降低铜绿假单胞菌感染风险。同样动物实验证实，在铜绿假单胞菌数量不足以诱发细菌性肺炎条件下，念珠菌定植组大鼠比非定植组更易出现铜绿假单胞菌性肺炎。念珠菌定植也促进金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌肺炎的发生，提示念珠菌定植促进细菌性肺炎的发生机制似乎与细菌种类无关。念珠菌气道定植促进了VAP的发生发展，病死率较非定植患者高。显然，念珠菌定植已不能看成一种简单的定植状态，而是构成一种新的肺炎治疗方案的理论实践基础，去定植治疗也许可以对VAP患者产生有益作用。
3.小结
气管插管是PICU较为常见的一种治疗手段，插管中、插管后、以及拔管后均存在一系列的问题，如处理不当，会大大增加治疗的难度，浪费人力、财力。因此需要临床医护人员密切关注，及时识别、治疗。
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