近日，慢性阻塞性肺疾病（COPD）全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）2025指南正式发布。GOLD报告每年修订一次，已被全球医疗专业人员用作基于当地医疗保健系统实施有效管理计划的工具。GOLD 2025版报告新增参考文献164篇。在2025版GOLD报告中，做了以下几项修改：删除第六章“COVID-19与慢阻肺病”，GOLD 2025版包含章节如下：
• 第1章：定义和概述
• 第2章：诊断和评估
• 第3章：COPD的预防和管理
• 第4章：急性加重的管理
- • 图5.1肺动脉高压合并慢阻肺（PH-COPD）患者的可治疗特征及其管理建议
- • 图3.9随访期药物治疗，新增新药恩赛芬汀和度普利尤单抗的相关信息• 图3.18 COPD的维持用药，纳入恩塞芬汀和度普利尤单抗• 图4.11降低COPD急性加重的干预措施，新增度普利尤单抗
- 肺功能轨迹：进展与衰老章节中新增了一段内容和参考文献，包括一个链接到ERS网站上用于监测随时间变化的肺量计指标的免费软件（Page 11）
- 更新肺量计检查的相关信息，包括更全面的LLN值、z值和参考值信息，并新增图2.6“吸入支气管舒张剂前/后的肺量计检查”（Page 27）
- 新增慢阻肺病的心血管风险相关内容（Page 38）
- 更新胸部CT相关内容，包括肺气肿、肺结节、气道病变以及慢阻肺病合并症的内容（Page 42）
- 新增“气候变化与慢阻肺病”的相关内容（Page 50）
- 根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的最新指导方针，更新针对慢阻肺病患者的疫苗接种建议（Page 52）
- 更新随访期药物治疗及相应的图表（图3.9）（Page 57）
- 新增肺康复、健康教育与自我管理的实施方式：面对面vs远程（Page 67）。远程患者随访内容已从COVID-19章节移至此部分，慢阻肺病随访清单已移至附录（Page 135）
- 修订ICS撤药内容，并新增图3.22“当前使用LABA+ICS治疗的患者管理”（Page 88）
- 新增磷酸二酯酶3和4（PDE3和PDE4）抑制剂，以及“其他有助于降低急性加重的药物”，纳入恩塞芬汀和度普利尤单抗的最新证据（Page 91）
- 纳入肺动脉高压的内容，并新增相应图5.1（Page 126）
➢应大力鼓励支持吸烟人群戒烟。尼古丁替代疗法和药物治疗可以提高长期戒烟率。由医疗专业人员提供的立法禁烟和咨询可以提高戒烟率。目前没有证据支持电子烟作为戒烟辅助手段的有效性和安全性。➢主要治疗目标是减少症状和未来病情加重的风险。稳定期COPD的管理策略应主要基于症状评估和病情加重史。➢药物治疗可减轻COPD症状，降低病情加重的频率和严重程度，并改善健康状况和运动耐量；并能延缓肺功能下降和降低死亡率。➢每种药物治疗方案应个体化，并根据症状的严重程度、恶化风险、不良反应、合并症、药物可及性和成本以及患者反应、偏好和使用各种药物递送装置的能力进行指导。➢新冠疫苗对预防新冠感染有效，COPD患者应根据国家建议接种新冠疫苗。➢接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗可降低下呼吸道感染的发生率。➢美国疾控中心（CDC）建议：青春期未接种疫苗的COPD患者应接种Tdap疫苗(dTaP/dTPa；百日咳、破伤风和白喉）；所有COPD患者常规接种带状疱疹疫苗；60岁以上和/或慢性心肺疾病的患者接种新型呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗。➢肺康复及其核心组成部分，包括运动训练和疾病教育，可改善COPD患者的运动能力、症状和生活质量。➢对于患有严重静息慢性低氧血症（PaO2≤55 mmHg或<60 mmHg，如有肺心病或继发性红细胞增多症）的患者，长期氧疗可提高生存率。➢对于稳定期COPD患者和静息或运动引起的中度氧合下降，不应常规进行长期氧疗。但在评估患者是否需要补充氧气时，必须考虑患者的个体因素。➢对于患有严重慢性高碳酸血症和急性呼吸衰竭住院史的患者，长期无创通气可降低死亡率并防止再次住院。➢对于经最佳医疗管理仍无效的晚期肺气肿患者，手术或支气管镜介入治疗可能是有益的。➢新增气候变化与慢阻肺病的相关内容（Page 50）气候变化加剧了热浪、严寒、洪水、干旱、飓风、雷暴、野火和沙尘暴等极端天气事件的频率、强度和地理分布。极端高温和低温都会导致超额死亡，且极端高温的致死影响随热浪持续时间增加而增加。慢阻肺病患者受极端温度影响，死亡风险增加，且低温风险高于高温。高温还增加慢阻肺病患者住院风险，低温则增加病情恶化风险。室内温湿度受建筑类型、保温、供暖等因素影响，且与室外条件差异大。温度还会影响空气质量，某些污染物与温度对慢阻肺病住院和急诊有协同作用。慢阻肺病患者应保持卧室温度适宜，避免极端温度影响，并妥善选择和处置吸入装置以减少对气候的影响。➢根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的最新指导方针，更新针对慢阻肺病患者的疫苗接种建议（Page 52），并更新图3.6“稳定期COPD患者的疫苗接种”。![]()
图3.6 稳定期COPD患者的疫苗接种➢更新随访期药物治疗及相应的图表（图3.9），纳入新药恩塞芬汀和度普利尤单抗的信息（Page 57）对于已使用二联长效支气管舒张剂的慢阻肺病患者，如仍有呼吸困难，可考虑加用恩塞芬汀（ensifentrine）。对于已使用 LABA+LAMA+ICS仍有急性加重的慢阻肺病患者，如血嗜酸性粒细胞≥300个/μL且有慢性支气管炎症状，考虑加用度普利尤单抗（dupilumab）。（图3.9）![]()
图3.9 慢阻肺病随访期药物治疗➢新增肺康复、健康教育与自我管理的实施方式：面对面vs远程（Page 67）新冠疫情以及由此产生的社交距离迫使医疗系统采用远程解决方案和远程医疗服务，以确保适当护理的提供。迄今为止，慢阻肺病领域研究最多的远程医疗服务是肺康复和自我管理干预。肺康复在慢阻肺病远程医疗领域拥有最高质量的研究，包括明确的运动训练计划，并将远程康复与常规护理和/或基于中心的康复进行了比较，后者在2021年Cochrane综述中被确立为金标准。2022年Cochrane综述显示，自我管理干预可提高生活质量并减少住院。远程教育和自我管理有潜力减轻医务人员的工作负担，改变患者监测和医疗服务提供方式。然而，远程自我管理仍存在许多未解问题和重要局限性，目前尚无研究证明远程支持自我管理相比不使用信息通信技术的自我管理干预有额外益处。➢更新图3.18“COPD的维持用药”，纳入恩塞芬汀和度普利尤单抗![]()
图3.18 COPD的维持用药➢修订ICS撤药内容，并且新增3.22“当前使用LABA+ICS治疗的患者管理”（Page 88）在使用LABA+ICS治疗的患者中进行的ICS撤药研究结果显示，撤除ICS对肺功能、症状和/或加重风险没有影响。最近，三项大型观察性队列研究在撤除三联疗法中ICS的患者中显示了有争议的结果。两项研究表明撤除ICS并未导致加重或肺功能恶化，而另一项来自于西班牙的一个行政数据库的回顾性数据显示，撤除ICS与急性加重、医疗资源利用增加和成本增加有关。这些差异可能是由于方法学的差异（包括混杂因素的存在）所导致。对于那些发展为重症肺炎或有真菌或分枝杆菌感染风险增加的慢阻肺病患者，应考虑撤除ICS以降低感染风险。血嗜酸粒细胞计数≥300个/μL是撤除ICS不良后果风险增加的指标（图3.22）。
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图3.22 当前使用LABA+ICS治疗的患者管理
➢新增“磷酸二酯酶3和4（PDE3 & PDE4）抑制剂”，以及修订“其他有助于降低急性加重的药物”，纳入恩塞芬汀和度普利尤单抗的最新证据（Page 91）。恩塞芬汀是一种新型、首创的吸入式PDE3和PDE4双抑制剂，具有抗炎和支气管舒张作用。它通过调节环磷酸鸟苷水平，使平滑肌松弛。在III期平行试验中，使用标准喷射雾化器给予的恩塞芬汀显著改善肺功能并减轻呼吸困难，但对生活质量的影响不一致。研究提示可降低急性加重率，但在患者群体的选择上，并未特意挑选急性加重风险较高的患者。此外，研究未评估恩塞芬汀在LABA+LAMA或LABA+LAMA+ICS治疗基础上的疗效，难以确定其在治疗中的地位。研究未发现安全性或耐受性问题。恩塞芬汀目前仅在美国可用。
度普利尤单抗是一种全人源单克隆抗体，可阻断白介素-4和白介素-13的共享受体组分。在两项大型III期双盲随机试验中，患有慢阻肺病、慢性支气管炎、上一年度尽管接受LABA+LAMA+ICS治疗但仍发生两次或两次以上中度急性加重或至少一次重度急性加重病史，且血嗜酸粒细胞计数≥300个/μL的患者，在接受度普利尤单抗治疗后，52周内急性加重次数减少，肺功能改善，健康状况好转。
➢COPD急性加重定义为14天内以呼吸困难和/或咳嗽和痰液加重为特征的事件。COPD急性加重通常与气道感染、污染或其他肺部损伤引起的局部和全身炎症增加有关。➢由于以上症状并非COPD特有，应考虑相关鉴别诊断，特别是肺炎、充血性心力衰竭和肺栓塞。➢COPD急性加重的治疗目标是最大限度地减少当前急性加重的负面影响，并预防后续事件发生。➢推荐短效吸入型β2受体激动剂（联用或不联用短效抗胆碱能药物）作为治疗急性加重的初始支气管舒张剂治疗。➢应尽快开始长效支气管舒张剂的维持治疗。对于急性加重频繁发作且血嗜酸性粒细胞水平升高的患者，应考虑在双联支气管舒张剂方案中加用吸入性糖皮质激素。➢对于严重急性加重的患者，全身性糖皮质激素可以改善肺功能（FEV1）、氧合和缩短恢复时间，包括住院时间。治疗持续时间通常不应超过5天。➢存在指征时，使用抗生素可缩短恢复时间，降低早期复发、治疗失败和住院时间的风险。治疗持续时间应为5天。➢无创机械通气是无绝对禁忌证的COPD急性呼吸衰竭患者的首选通气方式，因其可改善气体交换，减少呼吸功和插管，缩短住院时间，提高生存率。➢急性加重恢复时间各不相同，最长可达4-6周，部分患者未能恢复到急性加重前的功能状态。在病情加重后，应采取适当措施预防病情加重。➢图4.11“降低COPD急性加重的干预措施”中新增度普利尤单抗![]()
图4.11 减少慢阻肺病急性加重频率的干预措施➢COPD常与其他可能对病程产生显著影响的疾病（合并症）共存。➢一般而言，合并症的存在不应改变COPD的治疗，无论是否存在COPD，都应按照常规标准进行治疗。• 根据对一般人群的推荐意见，每年应对吸烟所致COPD患者进行一次低剂量CT扫描（LDCT）以筛查肺癌。
• 由于没有足够的数据证明利大于弊，因此，不推荐每年对非吸烟的COPD患者进行LDCT以筛查肺癌。
➢骨质疏松症和抑郁/焦虑是COPD常见且重要的合并症，经常诊断不足，与不良健康状况和预后相关。➢胃食管反流（GERD）与COPD急性加重和健康状况恶化的风险增加有关。➢COPD患者出现新的或加重的呼吸道症状、发热和/或任何其他可能与 COVID-19 相关的症状，即使这些症状轻微，也应接受可能感染SARS-CoV-2或流感的检测。➢当COPD是多病治疗计划的一部分时，应注意确保治疗的简单性，并尽量减少多药治疗。➢纳入肺动脉高压内容，并新增图5.1“肺动脉高压合并慢阻肺病（PH-COPD）中的可治疗特征及管理建议”（Page 126）![]()
图5.1 肺动脉高压-慢阻肺病（PH-COPD）中的可治疗特征及管理建议
肺动脉高压（PH）指平均肺动脉压（mPAP）＞20 mmHg，可通过右心导管插入术评估。PH分为五类：动脉性PH（PAH，1类）、与左心疾病相关的PH（2类）、与肺部疾病和/或缺氧相关的PH（3类）、慢性血栓栓塞性PH（CTEPH，4类）以及病因不明和/或多因素PH（5类）。慢阻肺病患者可出现各类PH。慢阻肺病患者并发PH需仔细分析导致mPAP升高的可能机制，以确定可治疗的PH-COPD特征。
CTEPH是40岁以上慢阻肺病患者PH的可治疗原因。约25%-30%的慢阻肺病患者存在轻度PH，多为3类或2类（伴显著左心疾病）。慢阻肺病并发PH会增加医疗资源使用、住院率，预后不良。约5%的慢阻肺病患者并发重度PH，预后差，表现为轻度至中度气流受限、无或轻度高碳酸血症、一氧化碳弥散量（DLco）低、循环运动受限，称为“肺血管表型”。
超声心动图是评估PH概率和严重程度的最佳无创工具。慢阻肺病并发PH患者应转诊至有呼吸系统疾病诊疗经验的PH中心，接受右心导管插入术和多学科评估以指导治疗。慢阻肺病并发PAH应遵循2022年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会（ESC/ERS）指南，首选初始单药治疗，未达治疗目标则采用序贯联合治疗。慢阻肺病并发CTEPH需多学科团队评估，考虑肺动脉内膜切除术、血管成形术和/或PH药物治疗。非重度PH-COPD不建议使用PAH药物，重度PH-COPD建议个体化治疗，常用磷酸二酯酶5抑制剂，但PERFECT试验显示吸入曲前列尼尔无临床疗效且存在不良事件，需更多设计良好的随机对照试验指导PH-COPD的PAH药物治疗。
https://goldcopd.org/2025-gold-report/
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