超级干货！骨盆骨折，超详细的诊疗来了！

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骨盆骨折以损伤暴力大小分为两类，一种是低能暴力损伤所致的稳定骨折，另一种是高能暴力损伤所致的不稳定性骨折。前者多见于老年患者跌倒致伤，儿童及青少年运动引起的髂骨嵴撕脱骨折或耻骨支骨折均属此类，处理比较容易，保守治疗及对症处理可取得满意结果。后者多由交通事故所致严重损伤，并发损伤多，包括骨盆内血管及神经损伤，腹腔内脏（肠道、膀胱及尿道）损伤，病死率高。

骨盆骨折的症状及体征轻重不一，高能暴力致伤者，并发症多而严重，首要任务就是要确定有无创伤性休克，观察全身状况（神志、面色及表情），测量血压、脉博及呼吸状况，初步掌握创伤性休克的有无及程度，再进一步进行有关检查及抢救。

骨盆骨折局部症状有肿胀疼痛、皮下瘀斑及局部压痛，提示骨折就在该部。骨盆骨折好发部位有：髂前上棘耻坐骨支、耻骨联合、坐骨结节、骶尾骨及骶髂关节，临床逐一触按检查。若骨盆后弓有分离移位，在臀后骶髂关节处可触及凹凸不平的骨折断端，骨盆两侧不等高，提示骨盆有垂直移位。B型（蚌壳张口型）骨折，耻骨联合分离，耻骨联合间隙增宽，触之存在凹陷。骨盆骨折常用的几种检查方法如下。

双手按住双侧髂前上棘，向盆腔内挤压，称为骨盆挤压试验，向骨盆外推按称为骨盆分离试验。若疼痛加剧，即为阳性，提示该部可能有骨折。

患者平卧，用软尺测量肩峰至对侧髂前上棘的距离、两侧对比，短的一侧说明对侧的髂前上棘上移，可能是对侧的髂前上棘撕脱骨折，为骨折块受缝匠肌及阔筋膜张肌的牵拉而向下移位所致。

正常两侧相等，若间距缩短，提示该侧髂骨内旋，骨盆后弓可能有损伤。若间距增宽提示髂骨外旋，可能有B型（蚌壳张口型）骨折，耻骨联合分离或髂前上棘撕脱骨折。

最主要的影像学检查就是X线片，标准的前后位X线片能够对骨盆骨折做出90%的诊断。可观察髂骨翼的宽度，若宽度变小闭孔增大，提示髂骨翼有内旋移位，同时有耻骨联合向对侧移位或耻、坐骨支骨折重叠移位。若髂骨翼增宽闭孔骨变小，提示髂骨翼有外旋移位，同时有耻骨联合及耻、坐骨支骨折分离。

X线片检查还能判断骨盆骨折的稳定程度。如果发现耻骨联合分离增宽>2.5cm，提示骶棘韧带断裂为骨盆旋转不稳定的表现，发现骶骨下部外侧及坐骨棘骨折也提示骶棘韧带破裂，都是骨盆旋转不稳定的征象。在前位后骨盆X线片上，如发现骶髂关节增宽，则提示前侧骶髂韧带破裂，骨盆有旋转不稳定征象。骶骨前皮质嵌插骨折常由侧方压缩力造成，一般是稳定性骨折，但低骨骨折线有明显的间隙，通常以为是垂直不稳定性骨折。第5腰椎横突尖部骨折，说明髂腰韧带损伤，提示骨盆有垂直不稳定征。

CT扫描检查可发现微细的移位骨折，特别进入髋臼区的骨折；对观察骨盆旋转移位及前后位移位，也比普通前后位X线片更清晰。应用轴位CT影像还可观察低髂关节后部韧带的损伤情况这对判断骨盆有无垂直移位不稳定有一定帮助。

高能暴力所致的骨盆骨折病死率，死于伤后24 h以内者多由于合并有创伤性休克、内脏破裂、颅脑损伤及胸腔损伤等并发损伤，因此应重视并发症的发生及防治措施，是减少病死率的重要环节。常见的骨盆骨折并发症，除创伤性休克外，其他如下。

尿道破裂多因侧方挤压伤造成骨盆环或耻骨支骨折移位，三角韧带撕裂或会阴部受到直接暴力所引起。男性尿道以三角韧带为界分为前、后尿道，前尿道包括尿道球部和海绵体部，后尿道包括尿道前列腺部和膜部。在骨盆骨折时，前后尿道都能发生损伤，但以后尿道膜部损伤为多见，可发生穿破、撕裂或完全横断。

尿道损伤的症状为尿滴血、膀胱膨胀、排尿困难、会阴部血肿及尿外渗。尿外渗的范围因尿道破裂的部位而异，前尿道破裂可渗至阴茎阴囊及会阴部；后尿道破裂因有三角韧带的限制，仅局限于膀胱周围。

凡骨盆骨折排尿困难者，常规应迅速置一导尿管。如导尿管顺利插入膀胱，并有正常清亮尿液流出，说明尿道可能没有损伤或没有严重损伤。

有腹膜外破裂和腹膜内破裂两种，前者多由于耻骨支骨折移位或耻骨联合分离而撕裂膀胱颈部前壁，一般症状较轻，无腹膜刺激征，患者有时仍可自主排出少量血尿，导尿时也可能导出相当量的含血尿液，压迫耻骨上部，血尿随之增加，向膀胱内注入生理盐水时，回流量也较多，尿外渗至耻骨上前腹壁及膀胱直肠间隙，致使下腹部肿胀、发硬及明显压痛。而后者多在膀胱充盈时，因受到来自前腹壁的暴力引起膀胱颈后壁的破裂，尿液迅速流入腹腔引起腹膜刺激征，如腹痛、恶心、呕吐、腹肌紧张，下腹膀胱空虚等。

直肠从第三骶椎平面开始，全长约12cm，上连乙状结肠，下接肛门，下1/3及中1/3后部在腹膜外。骨盆骨折严重移位可合并直肠破裂，患者下腹部疼痛，有里急后重感，直肠指诊时有压痛及血迹;若腹膜内破裂则出现腹膜刺激征，而腹膜外破裂肛门周围可发生严重感染。

骨盆骨折移位可引起骨盆腔内血管破裂。髂内动静脉壁支（髂、腰、臀上、臀下、闭孔、阴部内A、V）紧靠骨盆壁，故大多数是髂内动静脉分布区的出血。往往经抢救处理，大量输血，血压仍难以控制，骨盆瘀血肿胀范围不断扩大，进行性贫血，甚至发生创伤性休克。为挽救生俞要采取结扎髂内动脉或填塞压迫止血法处理。如果腹股沟部皮下有瘀斑，患肢发凉，足背动脉无搏动，则可能髂外动脉损伤（临床较少见）。此外，盆腔后壁静脉丛破裂出血可形成腹膜后血肿。

神经损伤多因骨折移位牵拉或骨折块压迫所致,可引起腰丛、骶丛、闭孔神经或股神经损伤。骶骨骨折移位可能损伤骶神经根，但真正神经横断者甚少见。神经损伤后可出现臀部或肢体相应部位麻木，感觉减退或消失,肌肉萎缩无力。骨盆骨折合并神经损伤多为可逆性，一般经过几个月的康复治疗，多能逐渐恢复。

高能暴力致伤并发症多，病死率高，为抢救生命，急救措施十分重要。若患者处于休克昏迷状态，应尽量少搬动作详细的系统检查，把患者放在平卧床上或担架上，迅速转运到医院就诊。应把抢救创伤性休克放在第一位，迅速抓住补充血容量这一主要环节，立即静脉输血2~6单位（一单位为200 mL），保持静脉通道畅通，必要时作静脉切开。注意生命体征（血压、脉率、呼吸及神志），记录出入量，留置导尿管。经过初步检查及抢救，若病情未见好转，可考虑结扎髂内动脉或盆腔间隙填压、止血，若并有盆腔内脏损伤，应即请有关科室会诊处理。

对于骨盆不稳定骨折，为了减少出血量，在急救时可应用外固定器固定骨盆，其优越性有：①外固定器应用后可减小腹膜后容积相当于应用填塞止血法的效果；②应用外固定器后，断端固定，活动减少，容易使血块凝固；③患者在运输过程中，因有了外固定器固定，不会受到很大影响。

Tile分类的A及B型骨折，为稳定性骨折及旋转不稳定性骨折，可采用保守处理。对于无移位骨折，仅需卧床5~6周，骨盆部用多头带包扎固定，骨突部分（骶尾部、足跟部）垫以棉垫或棉垫圈，床单平整、干燥、清洁，每日进行骶尾按摩2~3次，以防止发生压疮。

对于髂骨有旋转移位者，可施行手法复位，但不要操之过急，因手法复位，可使骨折处再出血，有加重休克的危险，故在休克已得到控制，血压和血象恢复正常时再施行手法复位。骨盆骨折的整复手法要稳重，切忌粗暴，在患者全身状况稳定状态下，手法复位尚不致再发休克。整复手法根据骨折移位情况应有针对性地施行。

若髂骨向外旋移位时，用手按住髂前上棘外侧将髂骨向内推按；若髂骨向内旋移位时，将髂骨向外推按。骨盆骨折有垂直移位（患者骨盆向上移位），可行拔伸牵引法，用一宽条带固定对侧骨盆，一助手向下牵引踝部，术者用手将患侧髂嵴向远侧推挤，可纠正患侧骨盆向上移位。复位成功的标志可听到骨折复位的“喀嚓”声，畸形消失，必要时再经C-臂机检查证实。

手法复位后是否需要固定，何种固定形式，应根据不同类型采取不同方法。无移位稳定性骨折，可不用外固定，仅平卧硬板床即可。髂骨翼外旋移位（B1型，蚌壳张口型骨折），可用多头带固定骨盆，仍不稳定者，加用骨盆悬吊法。如有垂直移位不稳定，在骨盆悬吊基础上，再加用患肢的骨牵引。

外固定器固定对骨盆移位不稳定性骨折是一种有效的固定方法，手法复位后如采用了外固定器，则其他形式的外固定均可不要。

Ganz外固定器固定法：1991年Ganz报道，该外固定器应用方便，特别在急救、抢救时采用。对垂直性不稳定骨盆骨折（为后部低髂关节复合体的损伤），应用Ganz钳夹式外固定器能控制住骨盆后部的稳定，操作较方便，只在两侧髂骨翼各上一枚斯氏钉即可，故可在抢救过程中急诊操作。但本法对邻近低骼关节的髂骨翼骨折，因有增加感染机会禁忌应用。

当然，作为临时固定，迅速转运患者，仍然是有利的。此外，这种外固定器固定后，不影响进行手法复位纠正一侧骨盆的向上移位及骶髂关节的向后移位，同时外固定器的横杠能够上下移动，剖腹探查及股骨上端的手术均不受影响。

外固定器常用于治疗B型骨盆骨折。研究报道，B1型骨折保持复位达83%，B2型为66%，而C型骨折只有27%可保持复位，凡能保持复位者，100%功能可恢复正常。但如果复位未能保持，大约有80%的患者遗留骨盆后部疼痛。C型骨折即使复位良好，也只有50%的患者恢复正常，仍有50%的患者预后不理想。因C型骨折病变涉及骶髂关节，推荐手术治疗，解剖复位及内固定，但也有一些学者对此提出质疑，认为C型骨折不管什么方法，其最后效果差距不大。

用于Tile B型及C型骨盆骨折，旋转不稳定而垂直稳定性骨盆骨折，手术操作方法如下：

1、体卧：患者仰卧。

2、麻醉：硬膜外麻醉。

3、消毒铺巾

4、切口及暴露

采用下腹部耻骨联合上横切口，即Pfannenstiel切口。术前先插入一Foley导尿管以便术中探知尿道及膀胱。

（Pfannenstiel切口）

切开皮肤及皮下后，将腹外斜肌腱膜顺腹股沟韧带平行切开，深部可见精索、圆韧带及髂腹股沟神经，将其游离加以保护。从耻骨上支上面切开腹直肌两头的附着，骨膜下剥离双侧耻骨上支上面、前面及后面，暴露过程中随时用手触摸Foley导尿管以观察尿道及膀胱状况。

5、耻骨联合及骨折复位加内固定

用Weber布巾钳拉紧复位。复位成功后在耻骨联合上面可用6孔3.5 mm之重建钢板固定，内侧的两孔螺钉适当少许加压固定。术中用拉钩暴露好膀胱前间隙以避免膀胱损伤。

6、创口

冲洗创口置引流管于膀胱前间隙，关闭切口。术后常规应用抗生素5~7d，引流管于术后48 h拔出。

对于Tile C型骨折（骨盆旋转不稳定及垂直不稳定）仅用骨盆前路内固定或外固定器尚不能完全解决问题，后路固定亦应考虑。有学者对骶骨骨折及骶髂关节破损患者采用在影像监控下，经皮直接用螺钉将髂骨固定到骶骨体上。

本法简便，但骶骨上部前面有腰5神经根及骼部血管神经，骶骨体内又有骶1神经根通过，所以要求在C臂机监控下，找出安全进钉区域以避免损伤以上组织。从骶骨解剖看，骶骨上部骶骨体从后上到前下呈斜坡状，斜坡前有腰5神经根及髂血管通过，斜坡内及后下有骶1神经根通过，故进钉安全区在低骨体部两神经根之间的区域。

有学者曾用骶髂螺钉经皮固定48例Tile C型骨折，术后有2/3的患者恢复术前的工作，16%的患者因伴有其他并发症而改换了工作，还有35%的患者遗留残余症状。作者认为经皮螺钉内固定复位不够理想是主因，故提出应开放手术，解剖复位螺钉内固定治疗为佳。

患者俯卧位，安装好C臂机。

在腰骶部骶棘肌外侧2cm做一直形切口，可观察到髂骨翼、臀后部肌肉及臀大肌在骶骨的起点，暴露坐骨大切迹以评估骨折复位状况。若有骶骨骨折，要将骶骨后面的肌肉用骨膜剥离器推开便可看到骶骨椎板骨折的状况。

下一步可用复位钳进行骶髂关节脱位的复位，在直视下用手触摸坐骨大切迹，观察复位状况，并在C臂机监控下进行。复位成功后，可用一枚或二枚长螺钉进行固定。螺钉从髂骨翼外面插入到骶1椎体内，必要时还可在螺钉固定之后再加双侧髂骨翼用一长的薄钢板或重建钢板跨越骶骨用螺钉固定。

术毕，清洗创口，置负压引流，关闭创口。

术后常规应用抗生素5~7d，48 h拔除引流管，术后6~8周可逐渐负重行走，如患者是双侧骨盆后部不稳定性骨折，术后8周内避免负重活动。

患者仰卧，切口采用上半个Smith Petersen切口。将切口上部适当延长，切口下部至髂前下棘。用骨膜剥离器将髂骨内板自骨膜下剥离髂部肌肉，暴露骶髂关节，注意勿损伤在骶髂关节内侧2~3cm处的腰5神经根，用两个Hohmann氏拉钩插入到骶骨翼，将腹肌拉向内侧，注意勿损伤髂腹股沟神经及腰骶神经根，再将后筋膜剥开，暴露出骶髂关节，在助手牵拉踝部协助下，用复位钳进行骶髂关节上下移位的复位。复位后用2枚双孔加压钢板及4.5mm的螺钉将骶骨固定到髂骨下。冲洗创口，置负压引流管后关闭创口。

术后卧床3~4d，之后可用双拐或行步器协助不负重行走活动锻炼。

患者仰卧，切口在髂嵴外侧从髂前上棘至髂后上棘做6cm长的切口，自骼嵴将外展肌附着处切开，用骨膜剥离器自骨膜下剥离，用Hohmann氏拉钩牵开，暴露出约6cm宽的髂骨外面。有学者推荐用一克氏针插入髂棘后部，再用一股骨拉钩进行骨折复位，经C臂机检查证实复位良好，暂用一导针将双侧骼骨临时固定，然后再换上较粗的骶骨圆钉（直径8~10mm）固定。圆钉两端安放螺帽，不一定要垫圈，将两端螺帽拧紧即可。最后，在第一根圆钉远侧15 cm并与其平行以同法再置入第二根骨圆钉，用C臂机检查证实固定良好，冲洗创口，置负压引流管，按层关闭创口。

术后48h拔除引流管，常规应用抗生素5~7d，术后8~12周限制负重活动。