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近几年，前交叉韧带（ACL）重建更加注重如何接近解剖位置的重建方法，成为当今的热门话题。在进行ACL重建胫骨道定位时，大多医师参照与后交叉韧带、半月板和髁间嵴等相对解剖结构进行胫骨隧道定位；采用经胫骨隧道进行股骨隧道（Transtibial）定位，或经前内入路利用表盘定位法进行股骨隧道定位。这些方法在实际操作时定位简单，应用比较普遍。实际上ACL的解剖个体差异很大，如果对骨道的采取统一的定位，则很难完成真正的解剖重建。只有在接近ACL的实际解剖位置重建，才能最大限度的恢复膝关节的解剖结构和功能。
据文献统计，传统的单束ACL重建术后，只有61%～67%的患者IKDC评分正常。许多学者经长期随访发现传统的ACL重建术后，膝关节功能测试仍然存在不稳。传统的ACL重建，没注重个体差异，没有完全遵照ACL固有的解剖位置重建，有研究认为这种非解剖ACL重建是ACL的失效因素之一。长期的临床随访表明：传统的ACL非解剖重建术后，不能预防骨关节炎的发生。为了提高ACL重建术后功能，重建方法需要进一步改进。
ACL解剖重建符合生物力学特性，更有利于恢复膝关节的前向和旋转稳定性。传统的ACL重建为非解剖位置的重建。为避免撞击均普遍采用将胫骨止点位置后移的方法，这时ACL的胫骨止点实际上是偏PL在胫骨的位置，股骨止点一般在AM偏高的位置。多项生物力学测试表明，这种位置不匹配的重建方法往往会导致膝关节运动学的异常，导致膝关节活动受限，移植物张力过大，最终移植物失效。
解剖重建较传统重建的股骨隧道偏下，胫骨隧道偏前。因此，移植物在矢状位与胫骨平台的角度更小，而传统的重建方式移植物则更为垂直，这种更接近于水平方向的限制力应该能够更好的控制前后向的稳定性。此外，PL束具有抗旋转功能，需要准确选择PL骨道的位置。因此，准确选择骨道位置是进行ACL解剖重建的关键。Tashman等经过研究证明，传统的膝关节单束重建不能完全恢复膝关节的运动功能，重建后患膝仍然存在旋转不稳的现象。Yagi等通过对膝关节标本测试证明，解剖重建比传统方法的重建能更好的恢复膝关节功能。
近些年来，许多学者在ACL解剖学方面做了细致的研究，ACL包括两个基本功能束，以ACL在胫骨止点的位置命名为前内束（AM）和后外束（PL）（图2-3-10-1）。传统理论认为，ACL的AM束在屈膝位置时紧张，而PL束在伸膝位置时紧张。同时，PL束不仅能够在接近于伸膝位时具有限制前向移动的作用，同时还具有限制膝关节旋转的作用。有些解剖学研究证实，AM束主要功能是控制膝关节前后向稳定，PL束主要是控制膝关节旋转稳定。
图2-3-10-1 膝关节矢状位ACL的AM与PL的解剖
股骨髁止点：ACL的股骨止点有两个重要的骨性标志，分别是髁间窝外侧嵴（lateralintercondylar ridge，即住院医师嵴，residentridge）和髁间窝外侧分叉嵴（lateralbifurcate ridge）（图2-3-10-2）。
图2-3-10-2 屈膝90°显示ACL在髁间窝的解剖附着点
图2-3-10-3 T2矢状位显示PL断裂，AM束完好
图2-3-10-4 右膝ACL重建入路，前外入路（LP），中间入路（CP）和前内辅助入路（AMP）
图2-3-10-5 右膝屈膝90度，由中间入路可直观ACL股骨止点和髁间窝外侧壁
图2-3-10-6 右膝屈曲90度镜下测量止点
另外，还需要对髁间窝进行测量，测量指标包括髁间窝的宽度，高度和深度。经内侧入路测量宽度，如果髁间窝的宽度小于12mm，很难将导针从前内辅助入路置于AM束的股骨止点，在钻取骨道时，同时会使钻头破坏内侧股骨髁。因此，如果髁间窝宽度小于12mm，不适合双束重建，可以选择ACL单束解剖重建。
针对双束或者单束解剖重建的适应证，除了考虑ACL的解剖结构，还需要了解患者是否有其他合并症。ACL双束解剖重建适应证如下：ACL胫骨止点前后径>14mm；髁间窝的宽度>12mm；骨骺已经闭合；无严重的骨质破坏或骨挫伤；骨性关节炎Ⅲ度以下；膝关节无其他韧带的损伤。
3.移植物的选择：
双束解剖重建通常使用腘绳肌腱（半腱肌和股薄肌）或者同种异体肌腱。使用自体腘绳肌腱作为移植物时，往往移植物的直径不能够满足双束重建的要求，有时也会采取自体腘绳肌腱+同种异体肌腱混合移植物，进行双束解剖重建。同种异体肌腱进行ACL重建，失效率远高于自体肌腱重建。因此，对中老年人，如果需要进行ACL重建，可以选择同种异体肌腱。但是针对运动员或者年轻患者，建议使用自体肌腱。研究认为，自体股四头肌腱、骨-髌腱-骨均可以作为移植物，近些年研究认为，选用带骨块的股四头肌腱作为移植物的并发症比骨-髌腱-骨和腘绳肌腱小。若使用一端带骨块的股四头肌腱，骨块端置于股骨侧，肌腱端可以分成两股，进行胫骨侧的韧带重建。可以根据术者习惯进行悬吊或者挤压钉固定。
4.关于髁间窝成型：
传统ACL重建时，为防止移植物与髁间窝撞击，常常需要髁间窝成型。若要进行ACL解剖重建，不要求也不建议进行髁间窝成型。原ACL在髁间窝内是不会撞击的，而解剖重建的移植物遵循原ACL起止位置走行，因此也不应该产生撞击，所以不要求进行髁间窝成型。同时，髁间窝成型会破坏髁间窝的骨性解剖结构和标志，影响术者选择正确的骨道位置，所以不建议进行髁间窝成型。在ACL解剖重建术中，应尽量避免髁间窝成型，根据髁间窝的大小选择进行单束或双束的解剖重建，是符合原ACL解剖特性的手术方式。
5.骨道直径的选择：
如果移植物采用同种异体肌腱，骨道直径一般是根据原ACL胫骨止点的前后径选择。选择双束重建时，测量出胫骨止点的前后径后，一般需要预留2mm的骨桥宽度，如若止点的前后径是16mm，除去骨桥宽度为2mm，可以选择8mm的作为AM的移植物直径，6mm作为PL的移植物直径。这样能够使移植物最大限度的覆盖ACL的原止点，充分达到解剖重建。若采取自体肌腱，根据移植物的直径大小，选择双束或单束解剖重建的骨道直径。
6.股骨骨道位置的选择：
屈膝90°镜下观察，如果ACL残端存在，首先选择残端的中心作为股骨隧道的中心。双束需要分别选择AM束和PL束残端的中心。单束则选择AM束和PL束之间的中间点进行定位。如果残端止点模糊不清，则可以根据骨性标志进行定位。
双束重建时的骨道位置：住院医师嵴以下，AM在髁间窝外侧分叉嵴之后，PL在髁间窝外侧分叉嵴之前。单束重建骨道的位置：住院医师嵴以下，以髁间窝外侧分叉嵴作为骨道中心定位。如果骨性标志不清，可以选择在髁间窝外侧壁的下30%～35%进行定位（图2-3-10-7）。
图2-3-10-7 右膝屈曲90°，中间入路观察单束解剖重建股骨骨道和胫骨骨道的位置
图2-3-10-8 右膝屈曲90°，中间入路观察单束解剖重建胫骨隧道位置
图2-3-10-9 右膝关节屈曲90度，中间入路观察钻取AM股骨隧道
图2-3-10-10 A.右膝中间入路镜下观察：双束解剖重建AM与PL胫骨骨道的相对位置；B.右膝外侧入路镜下观察：双束解剖重建后移植物的位置
图2-3-10-11 双束解剖重建术后的影像学评价A.膝关节X线正位片；B.MRI矢状位T2像；C.CT三维重建清晰显示股骨骨道位置
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