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本文我们将重点讨论胫骨内侧平台骨折脱位的手术技术。
胫骨平台骨折类型从简单的单髁劈裂到高度粉碎性的双髁劈裂，采用AO/OTA、Schatzker和Moore分类系统进行分类。这些分类可指导治疗，但一些变异可能需要特定的治疗策略来改善结局。我们将重点讨论胫骨内侧平台骨折脱位的手术技术，具有中央和外侧塌陷移位的胫骨平台内侧骨折，但前外侧皮质边缘完整，是胫骨平台双髁骨折的一种罕见类型，存在许多挑战(图1和图2)。这是一个AO/OTA b型骨折和Schatzker IV型骨折变异型，在治疗SchatzkerII, V，VI型骨折时，外侧的骨折线可用于直视下复位。然而，上述模式没有外侧干骺端骨折线，这对复位是一个挑战。
图1所示。(A)前后位和(B)侧位损伤x线片显示移位的胫骨平台双髁骨折脱位伴中央和外侧塌陷，但前外侧皮质边缘完整。
图2所示。计算机断层扫描扫描(A,B)轴位，(C)冠状位和(D)矢状位进一步显示双髁骨折模式，中央和外侧塌陷，但完整的前外侧皮质边缘。值得注意的是，这种高级成像与图1中的x线片的情况相同。
Sciadini和Sims描述了外侧胫骨平台的关节内截骨术，以帮助外侧关节损伤的可视化、复位和内固定。外侧关节面解剖复位，轴向力线恢复，外侧半月板撕裂得到修复，功能恢复良好。无截骨相关并发症发生。根据骨折线的后出点，采用不截腓骨的后外侧入路暴露胫骨近端。 Johnson等先前描述了一种改良的外侧胫骨平台关节暴露的技术，该技术可保存髂胫束与Gerdy结节。在他们的技术中，髂胫束止点的后半部分与Gerdy结节相连，并对髂胫束的前半部分进行部分切断。然后，他们要么暴露Gerdy结节周围的骨折线，要么对结节进行截骨，向外旋转截骨的碎片，暴露关节，以便直接观察关节凹陷。
手术技术
就诊时外科医生临时进行跨膝外固定术。患者仰卧位被置于标准手术台上。拍摄对侧膝关节的x线图像用于比较。膝下垫起手术肢体。放置止血带，常规消毒铺巾。 当条件允许时，将外固定器上的Schanz螺钉留在原位，并准备好与股骨牵张器一起使用。患肢驱血，止血带充气。 首先处理内侧，这允许中央和外侧关节碎片被重建到一个稳定的内侧柱，采用标准的后内侧入路，注意保护大隐静脉和神经以及骨折碎片的血运。切开皮肤至筋膜。筋膜与皮肤切口保持一致，确定游离鹅足，将内侧复位并应用钢板。 通常，在内侧或后内侧使用3.5mm重建钢板或锁定加压钢板来支撑内/后内侧骨折，并在远端使用双皮质螺钉固定，在近端使用单皮质螺钉固定，以防止阻碍外侧关节面复位(图3A和B)。 有时，为了解剖复位内侧髁，必须在复位前先通过骨折线对较大外侧关节碎片进行抬高，选择直视下解剖复位以达到绝对稳定性。如果矢状位骨折碎片需要独立的前后3.5mm螺钉固定，则采用经皮置入。
图3所示。显示手术技术中部分的术中透视图像。(A,B)首先复位内侧，在这种情况下应用一个后内侧支撑钢板和一个独立的前后3.5mm螺钉。(C)克氏针用于确认顶棒钉的轨迹，(D,E)顶棒通过皮质切开顶起外侧髁以复位外侧关节面。(F)顶起复位后用克氏针临时固定，并放置外侧胫骨近端钢板。值得注意的是，该透视成像与图1和图2中的术前成像病例相同。
接下来处理外侧面，采用标准的前外侧入路。注意保护骨折碎片的血运，前筋膜与皮肤切口保持一致，髂胫束沿皮肤切口纵向切开。根据需要，将前筋膜从骨膜剥离。 使用股骨牵引器并在半月板下切开关节，以改善关节面的暴露。在外侧半月板的周围缝线，以便牵开半月板和关节面的暴露，这样的可以直视下暴露关节面外侧胫骨平台。 外侧髁做一个小的皮质掀开术，以便植骨。在进行皮质切开术之前，可以使用克氏针和大直径的空心钻在透视下确认顶棒的通道(图3C)。在直视下(图3D和E)下，使顶棒来顶起复位关节面。有时碎片可以倾斜90度或更多，有时碎片能翘起90°或更多。 我们在外侧半月板下窗口使用骨剥或刮匙，结合过本技术中描述的皮质切开术用顶棒仔细地去旋转这些碎片，顶起复位后用克氏针临时固定。然后用异体骨或骨移植替代物填充干骺端骨缺损。 放置胫骨近端外侧钢板(图3F)，当选择胫骨近端外侧锁定钢板时，可使用锁定螺钉和非锁定螺钉，然后修复损伤的半月板。 术中透视图像确认内植入物安全放置，并确保与对侧相比，确定对线良好、髁突宽度、关节解剖复位。 在切口闭合前膝关节通过ROM检查，在透视下评估十字韧带、外侧副韧带和后外侧角的稳定性。冲洗切口，然后逐层关闭切口。使用无菌敷料包扎，图4显示了术后即刻x线片。
图4 术后即刻正位和侧位x线片显示使用上述技术后的最终固定结构。值得注意的是，这些x线片代表与图1-3中的图像病例不同。
结论
双髁胫骨平台骨折脱位伴中央和外侧塌陷，但前外侧皮质边缘完整的是一种相对少见的骨折类型，我们的方法提供了几个重要的好处：
外科医生避免了关节面截骨术，仍然获得了有效的关节可视化。 它们避免了与截骨术相关的潜在并发症，如骨不连、髁宽度增宽。 避免了腓骨截骨术腓总神经的剥离。
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