近期，神经外科收治了一位因车祸致重度颅脑损伤导致双侧瞳孔散大濒死的患者。患者入院时已经受伤10个多小时，病情极为危重，处于濒死状态，双侧瞳孔直径约6.0mm，随时可能呼吸心跳停止，危及生命。神经外科主任李晓东查看患者后亲自向患者家属交代病情，告知家属患者病情极为危重，若不急诊手术难以存活，患者家属经过慎重考虑后要求急诊手术治疗。为争取抢救最佳时机，增加患者存活概率，李主任带领医护团队快速为患者行术前准备，约半小时后将患者接入手术室。
麻醉完成后，李晓东主任考虑患者受伤时间长，已出现双侧瞳孔散大，术后势必出现恶性脑水肿，决定采取最前沿的改良外伤大骨瓣减压术。为了使患者平稳度过脑水肿期及时监测颅内压，李晓东主任先给患者进行了颅内压探极植入术和脑室外引流术；然后完成了改良外伤大骨瓣减压术及血肿清除术；最后行气管切开术。整个手术过程非常流畅，术后1周拔出脑室外引流管，术后2周拔出颅内压探头。根据颅内压指标，随时调整降颅压药物，使患者的术后管理更加科学、规范。
术后立即复查头部CT
术后患者病情逐渐稳定，但是术后28天复查头部CT发现患者出现了脑积水情况，李晓东主任再次建议患者行脑室腹腔分流术，并同时早期进行颅骨修补。李晓东主任向患者家属介绍现在最前沿理念认为颅骨修补时间为5到8周，早期颅骨修补有利于恢复颅腔密闭结构，对患者早期的康复治疗有着密切的帮助。经过反复思索考量，患者家属同意同时进行脑室腹腔分流术+颅骨修补术。
修补及分流术前后头部CT对比
经过颅骨修补术恢复颅腔结构及脑室腹腔分流术后反复调整颅内压，患者逐渐恢复了意识，可以配合伸手指握手等简单指令，并可以说出简单词汇。从一名危重濒死的患者恢复到能完成简单交流。
对于重度颅脑损伤的患者，术中依照最新技术进行充分减压十分关键。术后早期颅骨修补不仅是为了防止脑组织因颅骨缺损再次受伤，目前国内外最新理念：术后5-8周行颅骨缺损修补术，早期恢复颅腔结构，避免大气压的局部作用，恢复脑脊液循环，增加脑组织局部血流等等，有利于患者苏醒和肢体神经功能恢复等。随着患者病情稳定，适当时机早期修补颅骨及进行脑室腹腔分流术解决脑积水情况，对患者的康复以及意识状态的好转有着重要的作用。
瞳孔对于患者的意识判定非常重要，瞳孔散大的患者意味着病情非常的危重，可以说，瞳孔就是生死线。瞳孔散大多表现于颅内压恶性增高的患者，对于这类患者，去骨瓣减压术是常见的手术方式，但减压范围十分关键。
冯栋侠教授，知名专家、学者，美国Texas大学颅底外科中心主任。曾任东南大学微创神经外科研究所长，曾荣获2008年度王忠诚中国神经外科青年医师奖。曾在比利时和美国多所大学、研究所和医学中心进行神经外科理论和技术的进修学习及博士后研究工作。在国外学习期间，冯栋侠博士师从多位世界级神经外科大师，并于2010年获得美国神经外科医师执照，此后留美工作。
冯栋侠教授推荐在外伤或恶性中动脉梗死（Malignant Middle Cerebral Artery Infarction）时使用耳后问号切口行大骨瓣减压术，即改良外伤大骨瓣减压术。标识鼻根至枕外隆凸的颅骨中线，预估横窦-乙状窦位置并同样做好标识。头皮切口自耳后3cm，同侧横-乙状窦转角位置上1cm开始，向后弯曲走行到达中线旁1-2cm，然后前行至发际。皮肤切口直抵颅骨，皮瓣全层翻向下方。头皮拉钩用力向下方牵拉颞肌，以便充分显露颞底，扩大的头皮切口可以更加充分地行去骨瓣减压。
作者丨王汉宇
编辑丨宋 潇
校对丨李晓东
投稿邮箱 | xcb8102@163.com
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