开放复位内固定治疗胫骨平台骨折是黄金标准治疗选项；然而，诸如膝关节僵硬、感染、骨不连和畸形愈合等并发症可能会导致不良的预后。据报道，关节内和/或关节外截骨术对于治疗无广泛创伤后关节炎的年轻胫骨平台畸形愈合患者是一个很好的选择（图1）。胫骨平台畸形愈合可以通过各种形式的胫骨和/或股骨截骨术（如外固定器、钢板和螺钉）进行矫正，以解决畸形问题（图2）。在某些情况下，关节内截骨术与关节外截骨术相结合可能是一种选择。
先前的文献表明，在胫骨平台畸形愈合中，对齐不良是比关节脱位更有力的不良患者报告结果的预测因素。畸形愈合的矫正主要是通过仔细的术前计划和仔细的术中评估MAD，以确保术前计划的精确执行。术中评估MAD已被证明有助于实现精确的冠状面矫正，特别是在伴有良好的术前计划的情况下。
关节外截骨术的一个好处是，矫正部位可以根据个人的解剖结构和关节线角进行调整，如Paley所示。这可能允许更早的手术干预和畸形矫正，以防止胫骨平台超负荷和增加塌陷和损伤的风险。这一点在当需要在首次手术后的几个月内纠正胫骨平台的塌陷时特别有帮助。在这种情况下，可以进行关节外截骨术以改善对齐，同时保留胫骨平台手术部位和植入物。
胫骨平台畸形愈合可以通过多种选择来解决，包括关节内截骨术和/或关节外截骨术，以及各种方法，包括六轴外固定器、钢板和螺钉。假设在胫骨平台畸形愈合的情况下，关节外截骨术可以改善关节对齐参数，改善膝关节活动范围。本研究的目的是报道一系列关节外截骨术治疗胫骨平台畸形愈合，并评估其矫正畸形和改善ROM的能力。
本研究纳入了2014年至2023年的7例患者，所有成年患者均接受了胫骨和/或股骨的关节外截骨术，以纠正先前治疗过的胫骨平台骨折的畸形（表2）。使用术前机械轴偏差（MAD）相对于术后MAD来测量畸形的矫正情况。此外，还评估了术前和术后机械外翻、胫骨近端内侧角（MPTA）、股骨远端外侧角（LDFA）和胫骨近端后侧角（PPTA）的矫正情况。机械外翻是通过测量股骨和胫骨机械轴之间的角°来确定的。这些畸形测量方法之前已有描述。
评估术前和术后膝关节活动范围（ROM），通过膝关节伸展和屈曲来测量，以及通过负重时间来评估功能改善情况。
本研究纳入了7例患者，4例患者接受胫骨高位截骨术（HTO），3例患者接受HTO联合股骨远端截骨术（DFO）。是否同时进行DFO的决策基于对关节定位角°的节段分析。对于具有较大畸形且股骨和胫骨具有贡献的患者，评估了联合HTO+DFO手术，以优化在纠正MAD的关节定向角°（LDFA和MPTA）。1例患者因胫骨远端弯曲和外翻接受了联合胫骨远端截骨术和HTO，1例患者因踝关节屈曲挛缩接受了联合踝关节牵引性关节成形术（ADA）以矫正踝关节。4例患者使用六轴外固定器处理，3例用了钢板和螺钉治疗。此外，带钢板和螺钉的HTO通常不需要腓骨截骨术，而使用六轴外固定器的HTO通常需要腓骨截骨术以减轻矫正过程中的阻力。在这个样本中，情况确实如此，但并不总是这样。
表1描述了每个病例的具体手术细节，图像可参见图1图2。手术干预纠正了术前至术后的中位影像学测量值。MAD：42.5mm对比0mm；机械外翻：12.5°对比1.5°；MPTA：95.0°对比88.0°；LDFA：86.0°对比87.3°。手术干预改善了术前至术后的膝关节ROM（表）。具体来说，膝关节屈曲角度从125°增加到130°。
所有患者完全负重的中位时间为81.5天。并发症报告见表3。重要的是，有2例患者被转换在六轴外固定器HTO后，分别在5年和10年后转为全关节置换术。
图1 患者6(A)先前使用胫骨IMN螺钉固定胫骨平台的图像。胫骨干近端畸形愈合，这在胫骨干近端骨折的固定中不添加阻塞螺钉时很常见。前后方(B)和侧方(C)X线显示胫骨平台螺钉ROH后侧髁关节凹陷。D，髋关节到踝关节X线片显示膝关节外翻和MAD为34 mm。股骨内侧闭合楔形远端截骨术和内侧闭合楔形胫骨高位截骨术后的前后方(E)和侧方(F)X线检查，以纠正畸形和腿部长度的差异。G，截骨术后19个月后的髋关节到踝关节X线显示愈合良好，机械调整中性。
图2 患者2（A，B）前后和侧方X光片显示外侧髁的关节凹陷。C，髋关节到踝关节X线显示膝关节外翻。D，术后X光片，将六轴外固定器放置到位。E和F，术后12年，对线稳定。G，截骨术后12年的髋关节-踝关节X线检查显示中性MAD。
目前的病例系列分析了使用关节外截骨术治疗关节内胫骨平台畸形愈合的准确性和有效性。所有畸形变量在截骨术后均得到改善；膝关节屈曲也有所改善。2例患者在截骨术后5年和10年后转为全膝关节置换术。
以往的文献主要考虑了功能评分和患者特征（如种族、年龄、术后并发症等）作为在胫骨平台骨折手术失败后需要进行翻修手术或截骨术的替代指标。这与急性骨折的情况相反，急性骨折的手术目标主要围绕实现解剖复位的参数（即关节脱位、髁突增宽、残余不一致、冠状面和矢状面对齐，即LDFA和MPTA、PPTA等）。
虽然功能评分和患者特征描述了哪些患者可能会在初次手术后失败，但在进行翻修手术时，它们并不是有意义的数据点。此外，与初次手术的目标相反，实现解剖复位可能并不总是可行。MAD是术中最容易测量的值，但在文献中并不总是认为它是胫骨平台ORIF失败的校正参数。目前的研究特别报道了通过结合截骨术和手术方式来纠正这些参数的能力。
随着对胫骨平台骨折失败和骨关节炎（OA）进展的理解不断加深，纠正机械对齐和机械参数的概念变得越来越有吸引力。最近，Colyn等报道了软骨下骨对OA发展的贡献。他们对所有计划接受全膝关节置换术（TKA）的患者进行了髋关节到踝关节X光检查，测量髋膝踝角（HKA）和MAD，并进行了微型CT扫描以分析软骨厚度、软骨下骨板（SBP）和软骨下骨小梁骨（STB）微结构，然后将其量化为每个胫骨内侧平台的10个感兴趣体积（VOIs）。他们注意到，在靠近机械轴（向内偏移）的区域，软骨厚度通常较小，而SBP厚度和STB骨体积分数（BV/TV）则较高，且骨小梁的方向垂直于胫骨平台的横平面。靠近膝关节机械轴的区域，软骨下硬化最为明显。这支持了MAD偏差与OA进展相关的观点，并且矫正性截骨术可能有助于防止这种进展。
Assink等报道了胫骨平台骨折手术后转向全膝关节置换术（TKA）的预测因素。他们分析了关节脱位、髁突增宽、残余不一致、冠状面和矢状面对齐。这是一项包括477名患者的大型多中心研究。67例（14%）患者在平均随访6.5±4.1年后转化为TKA。他们发现，骨折间隙＞8.5mm，错位＞6.0mm，关节不协调＞4.0mm，冠状位和矢状位对齐不良与转化为TKA相关。值得注意的是，矢状面对齐不良是所有变量中转换为TKA的最强预测因素，风险比为3.7。
Sundarajan等分析了18例有症状性的胫骨平台畸形愈合的Ⅱ期以下关节炎变化的患者。他们首先进行诊断性关节镜检查，然后内侧开放楔形HTO用锁定钢板和三皮质自体移植或Puddu钢板和同种异体移植稳定。对患者进行愈合、MPTA和胫骨斜角率的放射学评估，并采用基于日常生活活动的膝关节预后调查进行功能评估。虽然没有记录LDFA或MAD，但他们得出结论，内侧开口楔形HTO是一种安全有效的手术，能提供良好的功能结果和可接受的放射学结果，并且并发症较低。
关节内平台畸形愈合常导致膝关节冠状面不稳定。虽然这没有直接研究，但在最近的随访中没有患者主诉不稳定。关节外截骨术后的不稳定将是进行关节内截骨术的一个指征。
关节外截骨术对矫正胫骨平台骨折后膝关节内畸形愈合患者的机械轴偏差、机械外翻、胫骨近端内侧角、股骨远端外侧角、胫骨近端后侧角、改善膝关节活动范围有效。
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