颈椎稳定性的关键：颈2棘突间角与颈半棘肌的神秘联系！

先前的一些研究报道了颈半棘肌在颈椎的动态稳定性中起重要作用，特别是颈2颈半棘肌。同样的报道也强调了在常规椎管成形术中尽量减少对颈2颈半棘肌剥离的重要性。然而，当需要对累及颈3节段的患者进行常规单侧开门椎管成形术时，由于以下原因，颈2颈半棘肌难以保留：1)颈2颈半棘肌的走行(起源于T1横突止于颈2棘突)；2)术中为使患者更好地看到后凸体位，对颈半棘肌施加的拉力，迫使其损伤后向远端移位；3)颈半棘肌肌纤维的易损性。

因此，当需要在颈3节段减压时，需要确定哪些患者可以保留颈半棘肌，并谨慎地进行手术以尽量减少损伤的可能性。本研究旨在在手术前使用三维(3D)计算机断层扫描(CT)进行评估预测，为可能保存的颈半棘肌提供有用的信息。

材料与方法

研究设计

在2011年8月至2018年12月期间，该研究队列纳入了95名接受改良颈椎椎管成形术治疗的患者，其中包括颈3椎板切除术，用于治疗伴有颈3脊髓压迫的多节段颈脊髓病。

在本院所有脊髓型颈椎病患者术前均采用常规3D-CT血管造影筛查椎动脉异常。该研究团队假设，由于颈2颈半棘肌附着于颈2棘突，可以通过3D-CT根据颈2棘突形态预测颈半棘肌的解剖结构。该研究团队按照颈2棘突间角的角度将患者分为两组。颈2棘突间角> 60°的患者纳入广角组（W），颈2棘突间角< 60°的患者纳入窄角组(N)(图1、2)。

图1：2例患者颈半棘肌形态预测。(A) N组患者术前3D-CT (颈2 ISA 31°)；(B) W组患者术前3D-CT (颈2 ISA 65°)。

图2：两组颈2棘突及颈半棘肌解剖图，(A) N组；(B) W组。

手术操作及术后处理

所有手术均由一名脊柱外科医生(DHL)完成。简而言之，在术前使用C臂机透视确认手术节段后进行后中线切口。然后将该手术切口延长至颈2棘突水平，以暴露颈3椎板-关节突连接处。在颈2水平，从棘突远端水平的半棘肌内侧到外侧小心地进行分离，以保护半棘肌。当需要剥离时，首先剥离两个半棘肌附着点的约三分之一内侧，然后使用牵开器实现颈3椎板切除术的可视化。

如果不能获得足够的手术视野，则进行超过三分之一的半棘肌剥离，并进行单侧开门颈椎管成形术，包括颈3椎板切除术，作为首选治疗策略。单侧开门椎管成形术分别在椎板和侧块中使用钢板和两颗螺钉。当分离少于三分之一时，将颈半棘肌的切缘近似于骨膜。如果超过三分之一的颈半棘肌被剥离，在棘突内外侧用巾钳打一个孔。然后使用双排缝线将分离的颈半棘肌固定在孔上，同时保持适当的张力。

此外，当需要在颈2和颈7节段减压时，通过将显微镜向颈2远侧或颈7近侧倾斜，进行穹顶式椎管成形术以保留肌肉结构。当部分减压足够时，也可行穹顶型部分椎板切除术，其中仅对颈4节段以下的近端减压。所有患者术后1个月均鼓励佩戴颈托，并在监督下进行颈部强化和拉伸康复。

影像分析

术前采用3D-CT血管造影评估颈2棘突和T1横突周围的具体解剖结构。测量颈2棘突间距(C2 ISD)、T1横突间距(T1 ITD)、颈2棘突间角(图3)。使用矢状面图测量颈2棘突的高度，以计算到椎板的最大距离。颈2棘突间距为颈2棘突外侧缘之间的距离，T1横突间距为T1横突外侧缘之间的距离。颈2棘突间角为棘突内两线夹角，颈半棘肌角为颈2棘突与T1横突外侧端连线之间的夹角(SMA)。术前和术后2年通过简单的X线片评估颈2-7后伸前凸角。差异被定义为C2-7 ROM。

图3：颈2颈半棘肌周围影像学参数。(A)颈2 ISA (颈2棘突间角)；(B)颈2 ISD (颈2棘突间距)，T1 ITD (T1横突间距)；(C) SMA(颈半棘肌角)。

研究结果

人口因素

61例(64.2%)患者保留了颈2颈半棘肌，但34例(35.8%)患者在剥离后进行了重新缝合附着。值得注意的是，广角组中47/48例(97.9%)患者实现了这种保留，而窄角组中只有14/47例(29.8%)患者实现了这一保留(P < 0.001)。平均病变程度为4.4±0.8。

影像学因素

影像学结果显示，广角组颈2棘突间角均值为67.7±7.5°，窄角组为36.3±9.6°。广角组颈2棘突间距为19.0±3.1 mm，窄角组为12.5±2.9 mm (P<0.001)。广角组（W）颈半棘肌角为32.0±3.7°，窄角组（N）为34.8±4.0°，差异有统计学意义(P = 0.001)。

临床因素

窄角组（N）术后颈部疼痛平均评分显著高于窄角组（N）。窄角组（N）术后颈2-颈7后伸位前凸角明显降低。窄角组（N）术后ROM也较低。

图4：2例患者行颈椎椎管成形术包括颈3椎板切除术，(A，B)：N组患者术前及术后侧位片后伸(颈2-颈7前凸角：26.3°)；(C，D)：W组患者术前及术后侧位片后伸(颈2-颈7前凸角：30.28°)。

讨论

与先前的椎板切除、融合术相比，颈椎椎管成形术目前被认为是最合适的手术技术，以保留颈椎退行性脊柱疾病引起的脊髓病患者的颈椎运动。椎管成形术也可作为多节段脊髓压迫的间接减压方法，并且具有脊柱外科医生熟悉的后入路的优点。然而，值得注意的是，有几项研究报道，这些手术造成的韧带和肌肉损伤可引起由于术后后凸畸形和活动受限而引起出现的轴性颈痛。

Conley等通过研究颈半棘肌的横截面积和颈部运动后肌的强度，证实了颈半棘肌是颈椎的主要伸肌。Vasabada等人通过3D生物力学研究报道，颈半棘肌在颈部后伸力矩产生能力中起主要作用。Schomacher等人报道，颈半棘肌也主要在后伸时活跃。其他几项研究报道颈7颈韧带损伤也可能是轴性颈痛的主要原因。

对于颈7颈项韧带，最常涉及到的手术是颈7部分椎板切除术(即穹顶式椎板切除术)，并且在一定程度上已经建立了一种保存颈项韧带的方法。然而，对于颈2颈半棘肌，由于其解剖结构的特殊性，在颈3节段水平进行手术时实际上很难保留该肌肉。尽管出现了各种改良椎管成形术，如保留肌肉的椎管成形术来解决这个问题，但与传统的颈3节段水平单侧开门椎管成形术相比，这是一个更复杂的手术操作。此外，术中颈屈位的肌腱部分在术中被施加高张力，导致颈2颈半棘肌极易在术野中受到热损伤。在Lee等人之前的一项研究中，只有67%的患者在常规椎管成形术后保留了颈2颈半棘肌。相比之下，该研究团队目前的研究病例中只有64.2%显示保存了颈2颈半棘肌。

Takeuchi等人报道了24具尸体中颈半棘肌的宽度和高度以及颈2棘突的长度和宽度的解剖变化。因此，该研究团队认为，在椎管成形术中，对颈半棘肌进行仔细的术前解剖评估，可以为预测颈半棘肌可能的保存或损伤提供非常有用的信息。该研究团队推测，当预测颈2颈半棘肌保存失败的患者出现后凸进展时，其他手术方法，如保留肌肉的椎管成形术，可能会预防这种失败。该研究团队目前的观察表明，对于大多数颈2棘突间角> 60°的患者，保留颈半棘肌是成功的，但对于角度小于60°的患者，这种可能性要小得多。

Iizuka等人报道椎管成形术后颈2-3椎间骨融合发生率为53%。Lee等人报道，颈3椎板切除术后，当脊髓受压时，通过防止相邻椎板间骨融合可显著改善颈椎ROM。Takeuchi等人在之前的报告中报道，与颈3 - 7椎管成形术相比，颈3 - 7椎板切除术和颈4-7椎管成形术患者的颈2-7 ROM得到改善。这些作者进一步报道，在前一种情况下，颈部后伸时ROM的减少也较少。

该研究团队还认为，在单侧开门椎管成形术中，在颈3水平行椎板切除术而不是椎管成形术，通过减少手术暴露的空间，可以更好地保存颈半棘肌。由于这个原因，最近颈椎病患者主要接受颈3椎板切除术而不是椎管成形术，因此该研究团队在本分析中主要关注颈3椎板切除术病例。该研究团队从目前的分析中发现，在该研究团队的两个研究组中，颈2的棘间角和颈2的棘突间距都是不同的。除了颈2棘突间角外，宽角患者的颈2棘间距离也更大。然而，该研究团队认为颈2棘突间角比颈2棘突间距更能保护颈半棘肌，因为它受患者性别、体型或颈椎大小的影响最小。

如果术前3D-CT图像难以常规获得，则可以在X线片上使用前后(AP)位测量颈2棘突的棘间角。然而，必须注意的是，如果这些X线片不是真实的AP图像，则可能无法获得正确的角度，并且实际上很难获得准确的测量，因为对于每个患者来说，颈2棘突在二维平面上看起来并不对称。

对于大多数C2 ISA>60°的患者，能够成功保留CSS，但在角度太小的情况下，则困难很多。当预测无法保留CSS并出现后凸畸形时，可以采用改良的手术方法，例如穹顶式椎管成形术。因此该研究得出结论：C2棘突间角是预测颈3椎板切除术中CSS保留情况及术式选择的重要影像学参数。