超全超详细！下肢神经根性损伤的评估

学术 2024-11-06 17:05 北京

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脊髓和马尾神经的病理表现，如椎间盘突出、肿瘤或神经根撕脱，常导致下肢的症状。了解临床上各肌肉、反射和感觉区域与其对应的神经分布(脊髓水平)之间的关系，有助于准确检查和定位神经损伤平面。

为使脊柱节段和下肢各部分之间的关系更加清晰，需对腰椎各神经所对应的感觉和肌力均做系统的检查。因此，针对于腰椎的每一神经所支配的肌肉、反射和最确切感觉区域都需检查。

T12~L3神经平面

>>肌力检查

没有针对每一神经根的特殊肌力检查，下肢肌力检查通常包括髂腰肌(T12、L1、L2、L3)，股四头肌(L2、L3、L4)和内收肌群(L2、L3、L4)

01 髂腰肌：由T12、L1、L2和L3支配(图2-2)。

髂腰肌为髋关节主要屈肌。

检查方法：嘱患者坐在检查台的边缘，双下肢悬空。检查者把手放在患者的髂嵴上以稳定骨盆，然后嘱患者主动抬高下肢。检查者用另只手放在患者股骨远端近膝关节，嘱患者尽力抬高下肢与检查者对抗(图2-3)。确定患者所能克服的最大阻力，重复检查对侧的髂腰肌并互相比较。因髂腰肌受到多节段神经支配，肌力略低于对侧即表明可能存在神经损伤。

除可能存在神经病变，髂腰肌肌力减弱也可因肌间脓肿引起疼痛使患者无法配合检查。髋膝关节手术也可导致髂腰肌肌力减弱。

起点：起自腰椎椎体的前侧面及其横突和对应椎间盘及上2/3的髂窝。

止点：股骨小转子。

02 股四头肌：L2、L3、L4（股神经）(图2-4)。

股四头肌的检查方法：嘱患者从蹲位站起，观察患者能否站直，膝关节是否完全伸展或患者其中一条腿是否需用力一些。从屈曲状态到伸直状态的这个弧线运动应当平滑自然。有时，患者只能自然伸膝关节直到最后10°，然后非常费力才勉强完成最后10°的伸直动作，这最后10°伸直困难被称为伸肌滞后。主要原因为膝关节最后10-15°的伸展需比静止时至少多50%的肌肉力量( Jacqueline Perry提出)。伸肌滞后常见于股四头肌肌力减弱，有时患者尽最大的努力也无法完全伸直膝关节(图2-5)。

检查股四头肌时，检查者一手置于膝关节上方稳定大腿，另一只手在踝关节上方施加阻力，嘱患者对抗阻力伸直膝关节，同时稳定大腿的手触诊股四头肌(图2-6)。股四头肌肌力减弱也可由膝关节术后肌肉力量下降或肌肉撕裂引起。

03 髋内收肌群

L2、L3、L4（闭孔神经）(图2-7)。与股四头肌类似，髋内收肌也可当做一个肌群检查。患者取仰卧位或侧卧位，嘱患者外展下肢，检查者双手分别置于患者膝关节内侧，嘱患者对抗阻力内收下肢(图2-8),确定患者能克服的最大阻力。

>>反射检查

虽然髌腱反射由L2、L3和L4支配，但主要由L4支配，因此髌腱反射被当做L4神经根检查内容。

>>感觉检查

从L1、L2和L3发出的神经根支配腹股沟韧带与膝关节之间大腿前方的感觉。L1支配腹股沟韧带以下大腿前方斜带状皮肤感觉，L3支配膝关节以上大腿前方斜带状皮肤，在这两者之间大腿前方皮肤由L2支配(图2-9)。由于有独立的带状支配区，感觉检查比肌力检查能更加准确地评估T12、L1、L2和L3神经根，因为后者无独立支配的肌肉及典型的反射，神经的准确定位诊断比较困难。L4、L5和S1节段则有独立支配的肌肉、感觉区域和反射定位，所以诊断相对容易。

L4神经平面（图2-10）

>>肌力检查

01 胫前肌：L4（腓深神经）(图2-11)。

胫前肌主要由L4神经根支配，同时也接受L5神经根的支配。检查胫前肌功能时，嘱患者足背屈内翻并用足跟着地行走。胫前肌肌腱在跨过踝关节前内侧时可见，其远端延伸至止点的部分更加明显。胫前肌肌力减弱的患者不能完成这个功能性的足背屈内翻试验，并可出现“垂足”或跨阈步态。检查胫前肌肌力时，嘱患者坐于检查台边缘。检查者抬起患者的小腿，嘱其足背屈内翻。在第一跖骨头和体部施加阻力尝试使足跖屈外翻，同时触诊胫骨前肌(图2-12)。

>>反射检查

01 髌腱反射

髌腱反射是由L2、L3、L4神经根发出的神经(主要由L4发出)所传导的深反射。临床应用中，应将髌腱反射视为L4反射，但由于髌腱亦受L2、L3支配，因此当L4神经根完全损伤时，髌腱反射明显减弱但不会完全消失。但是在原发性肌肉疾病，神经根疾病或前角细胞病，腱反射可完全消失。

检查髌腱反射时，嘱患者坐在检查台边缘，双小腿悬空(患者也可坐在椅子上，腿交叉跨过另一腿膝关节；如患者卧床则将膝关节轻度屈曲抬起)(图2-13)。在上述体位，髌腱处于拉伸状态，检查者触诊患者髌腱两侧的软组织凹陷可以准确定位髌腱，检查者用短促的甩腕动作在膝关节水平敲击髌腱以引出该反射。如髌腱反射难以引出，嘱患者紧握双手，当检查者敲击髌腱时尝试分开紧握的双手可增强反射。在另一条腿重复检查过程，髌腱反射检查结果分为正常、亢进、减弱或消失。为便于记忆，可将由4块肌肉组成的股四头肌和支配髌腱反射的L4联系起来(图2-14)。

髌腱反射可受神经系统疾病之外的因素影响，如股四头肌外伤病史，近期膝关节手术史，或膝关节积液等均可导致髌腱反射减弱或消失。

>>感觉检查

L4支配小腿内侧及延伸至足内侧的皮肤感觉。膝关节为L3和L4支配区的分界线，之上由L3支配，之下由L4支配。在小腿胫骨嵴内侧由L4支配，外侧由L5支配。

L5神经平面

>>肌力检查(图2-15，2-16)

包括：踇长伸肌、趾长伸肌、趾短伸肌、臀中肌。

01 踇长伸肌：L5 (腓总神经深支)。

踇长伸肌肌腱在胫骨肌外侧跨过踝关节前方。嘱患者用足跟行走，既不内翻也不外翻，肌腱止地点位于踇趾末节趾骨近端，该肌腱向其止点延伸处很明显。检查踇长伸肌肌力时，嘱患者坐于检查台边缘，检查者一手握住跟骨并抬起患者足部，嘱患者背屈踇趾，检查者用拇指触及踇长伸肌。另一手拇指置于患者第一趾甲床上，余四指握住足前掌，然后向下拉踇趾以对抗该背屈动作(图2-17)。如果检查者的拇指超过了趾间关节，则同时检查短伸肌；因此，检查者应确保施加的阻力位于趾间关节远侧以单独检查长伸肌肌力。要注意踇趾骨折或其他近期损伤会导致踇长伸肌肌力明显下降。

02 趾长伸肌和趾短伸肌：L5(腓深神经)。

检查趾长伸肌和趾短伸肌功能的方法同检查长伸肌，嘱患者用足跟着地行走。趾长伸肌肌腱跨过踝关节前方，在足背凸出扇形展开并滑入其止点，即外侧四趾中远节趾骨的背侧面。检查趾长伸肌肌力时，患者继续坐于检查台边缘。检查者一手握住患者跟骨并固定踝关节，嘱患者伸展足趾，检查者用另一手的拇指触及趾长伸肌腱。通过足趾背侧施加压力并尝试屈曲足趾来对抗患者的动作(图2-18)。正常情况下，足趾应难以被屈曲。

03 臀中肌：L5（臀上神经）(图2-19)。

检查臀中肌肌力时，嘱患者侧卧位，检查者手固定患者骨盆，嘱其外展大腿。当大腿外展完全后，检查者另一手在其膝关节水平大腿外侧施加阻力(图2-20)。为避免屈髋时其他肌肉的代偿作用，检查时应确保髋关节处于中立位。

>>反射检查

L5神经根支配的反射均不易引发。尽管胫后肌反射是L5支配，但难以常规引出。如检查完运动和感觉功能后仍难以确定L5水平的完整性，可检查胫后肌反射。具体方法：检查者握住患者前足，轻度背屈外翻，在足内侧舟骨粗隆近端，即肌腱止点近端敲击胫后肌腱，通常可引发轻微的跖屈内翻反应。

>>感觉检查

L5感觉支配区为小腿外侧和足背。胫骨嵴将L4、5支配区分开。为更加明确区分L4和L5支配区，从膝关节触及胫骨嵴，向远端延伸并转向内踝。所有胫骨嵴外侧部分，包括足背受L5感觉支配(图2-21)

S1神经平面(图2-22)

>>肌力检查

包括腓骨长、短肌；腓肠肌、比目鱼肌群；臀大肌。

01 腓骨长短肌：S1（腓浅神经）(图2-23)

腓骨肌在功能上可以一起检查。因腓骨长短肌是踝和足的外翻肌，嘱患者用足内侧缘着地行走，腓骨肌腱在绕过外踝前变得凸出，越过腓骨结节两侧（腓骨短肌位于腓骨结节上方，腓骨长肌位于腓骨结节下方）,随后向各自的止点延伸。检查腓骨肌肌力，嘱患者坐于检查台边缘。检查者一手握住患者跟骨并固定踝关节，嘱患者足跖屈外翻，检查者用另一手在患者第五趾处触及腓骨肌，用手掌推第五跖骨头和体部以对抗跖屈外翻动作(图2-24);并避免对足趾施力。

02 腓肠肌-比目鱼肌群：S1、S2（胫神经）（图2-25）。

由于腓肠肌-比目鱼肌群的力量远大于检查者上臂和前臂的力量，因此很难检查出轻度肌力减弱。所以该肌群应该选择功能检查。嘱患者用足趾行走，如存在严重肌无力则患者无法完成该动作。如检查结果正常，嘱患者仅用单足前掌跳跃，促使腓肠肌群支撑2.5倍体重。如患者跳跃时平足着地或不能完成该动作，则存在腓肠肌群肌力减退(图2-26)。显然，高龄或腰痛患者难以完成此部分功能检查，可嘱此类患者单足站立并尝试仅用足趾支撑连续跳跃5次。如不能完成则提示腓肠肌群肌力减退。

03 臀大肌：S1（臀下神经）(图2-27)。

检查臀大肌功能，嘱患者不用手帮忙从坐位站起。为更精确地检查臀大肌肌力，嘱患者俯卧于检查台，髋部屈曲，小腿悬空。弯曲膝关节放松腘绳肌肌群以消除其对臀大肌的协同作用。检查者用前臂置于患者髂嵴上以固定骨盆，用手触及臀大肌。嘱患者后伸髋关节，于膝关节上方大腿后侧施加阻力，触诊臀大肌张力(图2-28)

>>反射检查

01 跟腱反射：跟腱反射是由小腿三头肌介导的深反射。

跟腱反射由S1脊髓水平发出的神经支配，如S1神经根被切断，跟腱反射将消失。为检查跟腱反射，嘱患者坐于检查台边缘，小腿悬空。足部轻微背屈以轻度拉伸跟腱。检查者拇指和其余四指触诊跟腱两侧凹陷软组织以定位跟腱，用叩诊锤的平头敲击跟腱以引发突然的不自主的跖屈(图2-29)。当跟腱被敲击时，嘱患者紧握双手并尝试分开(或将双手握紧)可增强反射。为便于记忆，可以将“阿基利斯之踵”和该反射相联系(图2-30)。此外，跟腱反射的引出方式还有很多种，可根据所检查患者的具体情况选择最适合的方式，部分方法如下：如患者卧床，可将其一条腿跨过对侧膝关节以使踝关节活动不受限。检查者一手握住足前掌并使足轻度背屈以使跟腱处于牵拉状态，随后敲击跟腱。如患者俯卧位，嘱其屈膝90°,在检查前使其足轻度背屈牵拉跟腱。如果患者踝关节肿胀或敲击跟腱会引起难以忍受的疼痛，则嘱患者俯卧，踝关节置于床或检查台边缘以外。检查者用手指前部按压患者前足使其背屈，用叩诊锤敲击检查者手指。如腓肠肌收缩使足轻度跖屈则为检查阳性。检查能够通过手感知这一动作。

>>感觉检查

S1感觉支配区包括足外侧和足底的一部分(图2-9)。

S2、S3、S4神经平面

S2、S3神经根支配足内在肌。尽管缺乏有效单独检查这些肌肉的方法，但患者出现足趾蜷曲时需考虑足内在肌失神经支配的可能。膀胱功能亦由S2、S3、S4支配，因此足的神经疾病可同时影响膀胱功能。

>>反射检查

需注意，S2、S3、S4不支配深反射，但肛门浅反射由S2、S3、S4支配。检查肛门反射时，触摸肛周皮肤，肛门括约肌(S2、S3、S4)应反射性收缩。

>>感觉检查

S2、S3、S4、S5的皮肤感觉支配区在肛周呈三个同心环状分布，S2 配区位于最外侧的环，S3支配区位于中间环，S4、S5支配区位于最内侧(图2-31)

总结

以下推荐的是临床上检查下肢神经水平的常见步骤。

首先应完成肌力检查，然后是感觉检查，最后才是反射检查。如检查限于足部，大部分下肢肌力检查可通过检查者和患者微小的努力和运动来完成：从内侧到外侧依次检查足部肌力，位于足内侧的胫前肌由L4支配，位于足背的趾长伸肌和趾短伸肌由L5支配，位于足外侧的腓骨肌则由S1支配。

从足背内侧至外侧，也能对皮肤感觉进行连续流畅的检查。足内侧缘由L4支配，足背由L5支配，外侧缘由S1支配(图2-32)。同时检查对侧肢体可获得即时对比。肌肉表面的皮肤感觉通常与该肌肉为同水平的神经支配。

反射同样能流畅地检查。患者坐位时，L4支配的髌腱反射，S1支配的跟腱反射均较容易引出。

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