2024年10月27-30日，第36届经导管心血管治疗年会（TCT 2024）在美国华盛顿隆重举行。在大会的LBCS I：EHJ联合专场上，韩国原州弗兰斯基督教医院JUN Won博士代表DRAMI团队公布了远端桡动脉通路与经桡动脉通路在ST段抬高型心肌梗死患者中穿刺成功率的比较的结果（DRAMI研究）。
聂晶教授点评
DRAMI研究结果显示，远端桡动脉入路（Distal Radial Access, DRA）和经桡动脉入路（Transradial Access, TRA）在STEMI患者中的穿刺成功率相似，且安全性终点无显著差异。这提示DRA可作为TRA的替代方案，尤其适用于桡动脉穿刺困难或存在禁忌症的患者。然而，该研究也提示DRA在某些方面可能存在局限性：1.穿刺成功率：尽管实际接受治疗分析显示DRA不劣于TRA，但ITT和PP分析未达到非劣效性标准，这提示DRA的穿刺成功率可能略低于TRA。一方面可能由于研究样本量较小，不足以检测DRA和TRA之间较小的差异，以及非劣效性界值设定过窄导致难以证明DRA的非劣效性。2.手术时间：DRA组手术时间略长于TRA组，这可能与DRA穿刺技术学习曲线较陡峭有关。而DRA组增多的手术时间可能会增加患者暴露于X射线的风险，因此还需要进一步研究以探索更高效的DRA穿刺技术，以缩短手术时间。3.对比剂用量：DRA组对比剂用量略高于TRA组，这可能与DRA通路对导管操作的限制有关。对比剂用量增加可能会增加患者的肾脏负担和辐射暴露风险。需要进一步研究以探索如何优化DRA通路下的对比剂用量，例如使用更小的导管或进行更好的导管操作技巧。同时一些其他考量也应纳入，包括患者的选择：DRA更适合哪些类型的患者？例如，是否存在某些患者特征可以预测DRA的成功率更高？以及术者的经验：DRA穿刺技术需要一定的学习和经验积累，如何提高术者的DRA操作技能？器械的选择：是否存在更适合DRA通路的新型导管和导丝？
研究背景
DRA作为一种新型的心脏介入手术入路，近年来逐渐受到关注。与传统的TRA相比，DRA具有一些潜在的优势。例如，对于桡动脉穿刺困难或存在禁忌症的患者，DRA可以作为一种替代方案，同时可以减少前臂并发症的发生率，包括血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘。而目前支持使用DRA在需要紧急手术的STEMI患者中的证据仍然有限。DRAMI研究旨在比较DRA和TRA在STEMI患者中的穿刺成功率，并检验DRA的穿刺成功率是否不劣于TRA。该研究的结果将为DRA在STEMI患者中的应用提供重要的临床证据。
研究设计
本研究的主要终点为穿刺成功率。次要终点为：1.CAG成功率。2.PCI成功率。3.出血并发症。4.穿刺时间、手术时间、总透视时间、总透视辐射剂量、止血时间。4.住院期间1月内主要不良心血管事件（MACE)，包括全因死亡、心肌梗死、任何原因所致的血运重建。
本研究于2018年8月至2023年2月初步纳入了389例参与者，经上述纳排标准筛选后，总共354例参与者符合受试标准并进行了随机分组，其中176例患者被分配至DRA组，178例患者被分配至TRA组，对每组患者分别进行意向治疗分析（Intent-to-Treat Analysis, ITTA）、遵循研究方案分析（Per-Protocol Analysis, PPA）、实际接受治疗分析（As-Treated Analysis, ATA)。在非劣效性检验中，P值<0.025表示具有统计学意义。研究流程图见图1。
研究结果
表1.基线特征
手术特征：DRA组中91.5%的患者选择左侧入路，而TRA组中60.7%的患者选择左侧入路，39.3%选择右侧入路。DRA组的穿刺成功率为94.3%，TRA组为96.1%，两组之间没有显著差异。两组患者的CAG和PCI成功率都较高（CAG成功率：DRA组：100%，TRA组：100%；PCI成功率：DRA组：99.4%，TRA组：100%）。DRA组的手术时间略长于TRA组。就手术透视时间而言，两组患者对比没有显著差异。就总透视辐射剂量而言，DRA略高于TRA组，但差异没有统计学意义。而就对比剂用量而言，DRA组略高于TRA组（DRA组：150 ml，TRA组：140 ml）。两组患者的止血时间相同。出血并发症：两组患者的出血并发症发生率没有显著差异（DRA组：4.5%，TRA组：5.1%），而其中包括不同类型的出血以及不同部位的出血发生率在两组间基本无显著差异。见表2-表6。
表2.手术特征
表3.手术特征
表4.并发症
表5.出血并发症
表6.手术变量
主要终点：DRA组穿刺成功率为94.3%，TRA组为96.1%。在ITT、PP分析中，DRA组与TRA组无显著统计学差异（ITT分析：P=0.043，RD=-1.75%；95%CI -6.20%~2.71%；PP分析：P=0.036，RD=-1.72%；95%CI -5.99%~2.54%）。在实际接受治疗分析中，DRA组穿刺成功率相较于TRA组具有非劣效性（P=0.023，RD=-1.17%；95%CI -5.56%~3.22%）。见图2。
安全性终点：MACE、全因死亡、心肌梗死及任何原因所致的血运重建在两组间未见显著差异。见图3-图4。
研究结论
作者：柳琳灏 孙佩伟 聂晶
审校：Sissy
排版：9.o_O
*本文不构成任何诊疗相关意见和建议，仅供医疗人员参考学习
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