急性冠脉综合征（ACS）患者常面临高再发事件风险，动脉粥样硬化斑块的不稳定性是其发生的罪魁祸首，尤其是易损期斑块的破裂或侵蚀。即便通过经皮冠状动脉介入治疗（PCI）恢复血流，患者依然面临非罪犯血管斑块破裂导致再发心血管事件的高风险。近年来研究表明，前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂强化降脂治疗，能显著降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，显著提升斑块稳定性，显著减少心血管事件的发生。然而，尚不能确定是否所有PCSK9抑制剂在稳定/逆转动脉粥样斑块方面均具有相同的效果。为此，我们特邀首都医科大学附属北京安贞医院曾勇教授进行专访，积极探讨这一领域的最新进展，深入解读PCSK9单克隆抗体与PCSK9小干扰RNA（siRNA）在斑块管理中的作用机制与循证证据等方面差异，帮助临床医生制定更为精准的治疗策略，以降低ACS患者心血管事件风险，改善患者临床结局。
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当前ACS易损斑块管理主要挑战是什么？哪些策略更适合ACS易损期管理？
曾勇教授：
研究表明，PCI治疗通常只处理患者发病时的“罪犯血管”及其相关病变，而忽略了被认为“稳定”的非罪犯血管病变。实际上非罪犯血管病变也可能存在不稳定的风险。79%ACS患者在罪犯病变以外部位发现了至少一处易损斑块破裂，这些非罪犯病变的易损斑块是严重不良心血管事件的独立危险因素。因此，ACS患者管理面临的挑战不仅在于治疗罪犯血管，还包括如何处理非罪犯血管中潜在的易损斑块。
基础和临床研究进一步揭示，LDL-C水平与斑块体积及稳定性密切相关。LDL-C水平越低，斑块稳定性越高，并且可能实现斑块逆转。一项基于血管内超声（IVUS）研究表明，当LDL-C水平降至约1.8 mmol/L（70 mg/dL）时，冠状动脉粥样硬化斑块的进展基本停止。因此，尽早对ACS患者进行强化降脂治疗，并依据国内外权威指南将LDL-C目标控制在<1.4 mmol/L，且较基线水平降低≥50%，是稳定或逆转斑块、减少心血管事件的关键策略。
对依洛尤单抗等PCSK9抑制剂的成功探索，提供了将LDL-C控制到更低水平的手段，为ACS患者易损期斑块管理带来了新希望。
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在管理ACS易损期斑块时，依洛尤单抗已有明确的循证证据，而PCSK9 siRNA证据相对不足。这种情况对临床治疗决策会产生哪些影响？
曾勇教授：
不同PCSK9抑制剂在降脂治疗与斑块逆转方面的作用，确实引起了广泛讨论，也存在不同观点。作为临床医生，我们应依赖科学和循证医学的指导，利用客观数据来证实治疗的有效性，而非仅基于动物实验或理论推测。基于确凿的循证证据制定治疗方案，能让我们更有信心地进行患者管理。
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请您分享PCSK9单克隆抗体与PCSK9 siRNA在作用机制上的差异，特别是它们在稳定和逆转ACS易损斑块方面的不同表现。
曾勇教授：
专家简介
曾勇 教授
首都医科大学附属北京安贞医院
首都医科大学附属北京安贞医院冠心病中心执行主任兼冠心病三病区主任、主任医师、博士研究生导师，ESC Fellow，北京医学会心血管病学分会青年委员、海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专家委员会后任主委、中华医学会心血管病学分会第九届动脉粥样硬化与冠心病学组委员、卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠心病介入）第一批导师、中华医学杂志编委、中华心血管病杂志通讯编委、中华预防医学杂志和中华糖尿病杂志审稿人。
1998年开始从事冠心病的介入治疗，以第一术者完成冠脉介入手术超过万例，特别是对高危复杂的冠脉病变，如其左主干病变、分叉病变、慢性闭塞病变、多支血管病变等有丰富的临床经验。
主持和参加国家自然科学基金以及多项国家级课题。其中“冠状动脉内超声成像的临床应用研究”课题获2000年北京科技进步二等奖。疑难性心肌肥厚疾病诊断技术研究获得2014年中华医学科技奖三等奖和2014年北京市科学技术奖三等奖。“生物材料和递送系统在动粥治疗中的应用”获2021年天津市科技进步二等奖。“动脉粥样硬化缺血性疾病治疗策略关键技术的创新与应用 ”2022年北京医学科技奖二等奖。在中华心血管病杂志等核心期刊以及国际期刊发表文章80余篇，SCI文章30篇。参与编写书籍6部，其中主编《系统性疾病与心脏》系列丛书。
