作者：齐卡
编辑：清修 禅定 爱·多多
近期，某地某院血透室接受医保飞检，过程中，检查工作人员质疑该中心透析次数与实际情况不符，可能存在虚报透析次数问题，理由是：调查发现，该中心在某一时间段内用水量除以总透析次数，平均每次治疗「仅」用水0.4吨左右，而根据一般规律，每次透析需要用水0.5吨。
实际用水少于理论值，因此实际透析次数应该少于同期该中心上报的次数，故而有怀疑。医保中心责令该中心做出解释。然后，该中心负责人的电话打到了我这里求助。
根据对该中心的了解，我们判断该中心出现骗保虚报透析次数的低级错误的可能性几乎为零，因此，该中心上报的透析次数应该是真实数据，这一点，在医保飞检过程中对医疗耗材的采购和使用情况也可以得到证实，该中心并不存在数据对不上的情况。
然后，同期用水量是通过各种途径，包括中心的水表以及自来水公司的数据，应该也是真实数据。
进而推论，平均每次透析用水0.4吨，也就是400L左右的这个数据应该也是真实的。
问题就在于，医保中心认定的每次透析需要用水0.5吨这个数据的来源是哪里。
很快，中心负责人把这个问题反应到某微信群，来自全国各地的同道纷纷出招，并针对这个问题做出了一些讨论。
很显然，最核心的问题是：临床上，做一次血液透析治疗到底需要用多少原水，也就是自来水。
要回答这个问题，首先要复习一下现阶段通常情况下血液透析的治疗模式下用水的情况。
在现在主流模式的血液透析过程中，透析液是由A，B两种透析浓缩液与反渗水按照一定比例在透析机内配置而成的。
以最为经典的费森配方为例，A:B:水的比例是1：1.225：32.775，可以看出，反渗水在里面的占比最大，比例大概是32.775/35≈93.6%。
一般的，透析中透析液流速是500ml/min，也就是每分钟0.5L。每次透析一般设置4小时，240分钟。每次透析需要使用0.5×240=120L的透析液。
这其中，透析用水的量应该是120×0.936≈112L。
透析用水来自于哪里？来自血透中心的心脏——水处理系统。
现在通行的水处理系统，主要是由一系列由砂罐，活性炭罐，树脂罐组成的净化装置将自来水预处理后，再经过反渗膜进行多级反渗后得到的反渗水。
这里面有一个重要的概念叫做回收率，意思就是最后产生的反渗水与最初进入水处理系统的自来水的量的比值。
一般的，虽然各个厂家的回收率不完全一样，但基本上，总回收率应该在50%-80%之间。
按照这个比例倒推，每次透析需要用的自来水量应该在112/0.8=140升到112/0.5=224升之间。水的比重是1，换算成重量单位，就是0.14吨到0.224吨之间。
在考虑到透析前后的预充，冲洗，消毒，以及其他损耗，实际用水量要高于理论计算值。
有人估算，每次透析大概实际上需要用自来水0.5吨左右，也是这样算出来的。比如，网络上，有很多来源不明的每次透析需要用水半吨的说法，随便截几张图如下：
而这，或许就是医保部门核查时的信源。
可惜的是，上述这些信源的可信度普遍不高，真正实际临床工作中，到底需要用水多少，并没有人真正考察计算过。
而在前述的微信群中，很快，有同行计算公布了他们的实际用水量和透析次数之比，比如如下两条数据：
可以看出，各家中心数据虽然有些许差异，但基本上都在0.4吨水左右，这也从另一个角度证实本文苦主所在中心平均每次透析用水0.4吨是合理的，是不存在虚报次数的。
在讨论的最后，我们给苦主草拟了一份回复医保部门的文案：
根据水处理公司设定参数和一般规律，原水进入水机后的大致产水率应该是50-80%（附参考文献），以此逆推，每例次透析用反渗水120L，则需要原水120/0.8=150L到120/0.5=240L之间。也就是0.15-0.24吨。再加上一些待机期间用水以及其他损耗，平均每例次用水0.4吨是符合临床情况的。
网传每例次透析用水0.5吨并无明确医学证据，还望医保部门组织专家重新论证核实。
特此回复。
写完这些，我们其实不晓得是否能够打消医保中心的疑虑，不过，至少可以肯定的是，某些部门拿着一些可信度不高的数据来对临床工作进行无理由的质疑，再次证明了世界是个巨大的草台班子的论点。
静待结果......
续，前文
昨天，我们得到了最新消息：医保部门对申诉不认可，让所在医院给出每次透析用水0.4吨的权威文献支持。
这就有点奇怪了，虽然我们不是搞法律的，但有一个重要的原则是「谁主张，谁举证」，医保检查者不会不懂吧。
事实上，该院也是这样反问的：请问医保部门主张的每次透析需要用水0.5吨有没有权威出处呀？
得到的回答是：现在是我来查你，需要你来拿出证据来。
好大的官威。
据了解，该院前一阵子接受了省一级医保部门组织的联合定点飞检，过程中，固然是查到了一些违规行为——几乎任何一家医疗单位都有可能出现的一般违规，但至少在血液透析方面，该院耗材的进销存与透析次数几乎完全吻合，针对患者社会调查也不存在问题，再结合我们对该院的了解，绝不会下作到虚构透析次数来骗取医保基金，最终，该院并未查到明确的虚构透析次数的证据。换句话说，该院至少在透析方面，是不存在骗保行为的。
那么，现在为什么还要通过查水表的方式来质疑该院的透析方面存在造假呢？
这就不由得我们联想到一个经典成语：疑邻盗斧。
有人丢了一把斧子，怀疑是邻居偷的，在这样一种有罪推定的情况下，这个人的眼睛里，邻居的任何行为看起来都像是个小偷。
在这样的设定下，人的思维是完全没有一点正常逻辑的。
按照正常的逻辑，既然该院没有找到透析次数造假的证据，那么就应该认定该院在此方面没有违规。至于网传每次透析用水多少这个问题，在没有进行认真核实的情况下，楞往身上套，必然要得出错误的结论来。
而该院在「查水表」事件之后，再次对一周内的用水量进行了评估，结果跟既往两年多的平均数据一致：每次透析实际用水400L左右。
这个数字一方面进一步证明了该院既往的数据与现实的数据一致，另一方面，也说明网传0.5吨的用水量并不严谨。
正常的思路，正常的逻辑难道不应该是这样吗？
但很显然，某些检查者并不这样想，在他们眼中，既然认定你是小偷了，我就算办成冤假错案也要王八咬死口——绝不松口。让我承认错误，那是绝对不可能的。
自己是个锤子，看啥都是钉子，大概也是这意思。
那么好，既然你这么说了，我们就找证据吧。谁让你那么牛逼，权力不受制约呢。
翻遍了国内各种血液透析方面的专著，包括王质刚教授的《血液净化学（第四版）》，王海燕教授的《肾脏病学》，黎磊石教授的《中国肾脏病学》，左力教授的《血液透析手册》以及其他一些专著，关于「一次透析需要用多少自来水」这个问题都没有找到答案——既没有说需要用水0.4吨的说法，也没有说必须用0.5吨水的证据。
前面列举了应滋栋和谢辉乐主编的专著《血液透析技术理论与应用》中，倒是对产水量这个问题有一定的描述，但也仅仅写到了总回收率大概在50%-80%这个程度，具体每次透析到底需要用多少水这个问题也没有描述。
而且，据了解，该院也确实把这一条证据提交给了医保检查部门，但被驳回了。
上知网，查国内文献，结果还是没有查到。
问题似乎进入了死胡同。
翻手机，在微信里查找，嘿，还真找到了一篇公众号文章里写到了每次透析大概用水0.4吨的证据。
恰好，我认识公众号「肾一样的人」的主笔，江湖人称「十三哥」的资深肾友朱卫国先生，也是《血液透析自我管理手册》的作者之一。
微信发过去，很快得到如下答复：
很快，应滋栋老师找到了两篇英文文献，里面有关于每次透析用多少自来水的具体数据。其中一篇文献中相关内容截图如下：
翻译一下，每天进入RO水系统的原水是7.1立方米，每周该中心143例次透析，平均下来，每次透析用水量是357升。
再把全文放出来，英文好的同学可以直接阅读了。
刚才粗略阅读了一下，我就简单说一下这篇文献说的是啥吧。
这是发表于今年的一篇关于透析中心用水用电量的文章。
文章一开始，就提到了，大概20年前，有人（就是文章中的参考文献1）已经估算了每次透析需要用水0.5吨。
这或许是医保部门0.5吨水的数据源，但我猜他们根本没找到这篇原始文献，而仅仅是根据网上找到的只言片语来说事的。因为如果他们有文献查找能力找到之前0.5吨的数据源，必然也能找到现在这篇新文献。
医保检查者，你们要的证据我帮你们找到了，不用谢。
继续说这篇文章。
接下来，作者就说了，实际用水一次理论上不需要这么多，大部分水都浪费掉了。那么有没有什么办法省点水省点电呢？
然后，文章调查了澳大利亚两家透析中心的情况，一家叫EF，有十五张床（椅子），还有一家叫BHN，十二个机位。
调查了俩礼拜。
发现在EF这家中心，省水又省电，每次透析仅仅需要用水357升，换算成重量单位，甚至不到0.4吨。
而BHN这家中心就非常浪费水，做HDF一次用水700多升，做透析一次也需要500多升，请看图：
然后就是各种分析，为啥两家中心用水量差别这么大，以及EF这家省水透析室在水处理方面做了哪些改进。
文章大致就是这个意思。
通过这篇文章，我们至少可以确认一个事实：
透析中心用水量并不是放之四海而皆准的，是可以存在巨大差异的，而且随着技术进步，用水量逐渐减少是完全可能实现的。
所以，认准0.5吨这个数字不松口，并以此为依据进行所谓的医保检查，是完全违背科学精神的胡乱作为，这个结论基本可以板上钉钉了。
医保部门对医疗机构进行检查，查找出违规行为，尤其是对那些虚假住院，虚假医疗的行为进行严厉打击是保护好老百姓救命钱，守好基金安全底线的基本职能，广大老百姓和真正的医疗从业者是举双手双脚赞成的。
但是，对于广大真正从事医疗工作的从业者，毫无来由地进行有罪推定，疑邻盗斧，在已经有明确结论的情况下，仍然以单方面的执念进行无休止的检查，其危害也是巨大的。一方面，会耗费大量人力物力，另一方面，对于临床一线的工作是严重的干扰甚至骚扰，绝不利于我国医疗事业的健康发展。
还请相关部门三思。
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