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嗨，亲爱的小伙伴，你好呀～
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以上先是分享了我们的几张通路授课的PPT图片，然后再来学习今天的内容，学习《透析血管穿刺技能手册》中的一个章节，当然，我更推荐您能够学习这本书的全部内容，可以系统的了解通路穿刺更细节、全面的内容。![]()
已经拥有这本书的小伙伴可以直接翻到第82页学习，文章与实体书上内容差异有两点：一是这里增加了几张配图，二是在内瘘感染识别这部分有特别的话说。我们用问题引导的方式来学习，在学习之前我们先来看今天的穿刺案例：这是一位40多岁的IgA肾病患者的自体动静脉内瘘血管。你要选择哪里进行穿刺？请将动脉引血侧穿刺部位和静脉回血侧穿刺部位进行一下标注。（文末有案例解答）![]()
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01.
如果上次穿刺的部位出现了发红或有渗出液的情况，就可能是发生感染的先兆。如果在有发红或渗出液的部位进行穿刺，就会将病原因子推入血管内， 因此在穿刺操作时，要避免在有发红或渗出液的部位进行穿刺。 下图并不多见，也是源自某个聊天群，并不清楚这位患者具体发生了什么，只是觉得触目惊心，这种状态，还在继续穿刺，感染的风险剧增。![]()
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还有这张图片，来自某通路交流学习讨论小组，那天晚上的话题讨论和图片展示活动进行了近两个小时，很多图片真的是前所未见的触目惊心；图片背后的故事更是让我们意想不到：内瘘已经是濒临破溃的状态，护士却还在穿刺......图中黄色箭头就是上次穿刺的针眼![]()
肾友不懂，心态还很好，开玩笑说，掐指一算明天要破，结果，真的就破了，幸好是在去检查的医院破的，不然后果无法想象......
就说这种状态还在穿刺，真的就是让人无法理解的操作，也是真的不敢相信。
是不懂吗？科室就没有进行过培训吗？那时那刻终于知道什么是：无知者无畏。
其实，那天我们讨论后想要表达很重要的一个内容就是：护士一定要有风险警觉意识，学会识别内瘘异常状态，知道什么时候应该停下来；
02.
有没有皮下内出血或者硬结
在上次的穿刺部位，有没有发生皮下出血和血肿硬结的情况？有没有血管走行相比以往难以判断的情况？是不是穿刺比以往变得困难？此外，如果反复穿刺失败，就会增加内瘘血管感染的机会。因此，在工作中，要避免对有皮下内出血或有硬结的部位进行穿刺。 ![]()
03.
有没有胶带的覆盖
要检查患者穿刺的部位及周围的皮肤是否有胶带的覆盖痕迹以及有没有抓痕。如果出现了上述的情况，那么在进行内瘘血管穿刺后的固定会比较困难。 有时，由于穿刺点周围的皮肤被抓破而导致固定不充分。如果不得不选择这样的地方进行穿刺的话，可以使用皮肤保护材料（如已灭菌的3M气腔非酒精覆盖膜）等材料，避免因为材料选择不良而导致患者皮肤状况的恶化。 04.
有没有内瘘血管动静脉曲张/血管瘤的情况
动静脉曲张/血管瘤的发生原因有两种：一种是由于反复穿刺、穿刺失误、 止血不良等穿刺事件而导致的；另一种是由内瘘血管中存在湍流而引起的血管壁扩张、中枢侧近心端的狭窄或闭塞造成的血管内压上升而导致的。 ![]()
为了预防穿刺部位的血管前后位的狭窄，必须避免在同一部位的反复穿刺。 因此，要注意尽量的在广泛的范围内进行穿刺。穿刺时，需要与上次的穿刺部位错开5mm左右，避免在血管瘤的附近进行穿刺，以免造成止血不良。本章节开头的病例，在吻合口的附近可以看到假性动脉瘤的发生。 ![]()
01.
血液循环充足的部位
血液透析的时候，需要用血液泵抽取200~250 mL/min的血液进行治疗。 通常情况下，动静脉内瘘的血液流量为 500~1000 mL/min。在选择穿刺点的时候，要确认动静脉内瘘杂音，选择你能听到强烈、浑厚、连续的血管杂音的部位进行穿刺。 但是，如果是在过于接近吻合口的部位反复进行穿刺，是容易产生血管狭窄的。如果说穿刺失败的话，再次穿刺时有可能难以找到血管。因此，实际的操作中，需要选择距离内瘘吻合口5cm 以上的部位进行引血侧（动脉侧）的穿刺。此外，如果在治疗中，使用穿刺针/ 留置软针的尖端到达了血管的分支部位， 会容易引起引血血流不良等情况，所以要在操作中注意这些问题。在前述的病例中，距离吻合口7~8 cm的位置可以发现有静脉分支血管，那么在实际情况下， 要避免在这些有分支的地方进行穿刺。 始终要选择在那些针尖不会钻进分支里的位置进行穿刺。 02.
静脉压不会异常升高的部位
①穿刺部位中枢侧的血管存在狭窄；
②穿刺针的前端与血管壁、血管分支部位、静脉瓣等位置相接触；
③穿刺针内有血栓的附着。
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其中，关于①、②两个问题，要结合内瘘血管超声波检查和内瘘血管造影等， 要做好血管的标注，选择没有静脉瓣和血管管腔狭窄的位置进行穿刺。03.
没有再循环危险的部位
所谓的通路再循环，就是从引血的一侧穿刺针再次吸入了回血部位的血液的一部分，导致了重复的循环，透析的效率因此较为低下。③引血侧（动脉针）穿刺部位与回血侧（静脉针）距离过于接近。 ![]()
为了避免通路再循环的发生，引血侧（动脉针）穿刺的部位要比回血侧（静脉针） 穿侧的部位更靠近吻合口，两个穿刺针的针尖之间要尽量分开（5cm以上）。04.
避开狭窄的部位
比引血侧（动脉针）穿刺部位更靠近吻合口的位置发生狭窄的话，会导致引血不良的情况发生。
如果是引血侧（动脉针）穿刺的部位和回血侧（静脉针） 穿刺的部位中间存在血管狭窄，虽然几乎在治疗中没有什么症状，但是如果狭窄继续发展的话，可能会造成动脉针拔针后出现止血困难的情况。
中枢的近心端存在狭窄的情况时，就可能会引起治疗中的静脉压上升和通路再循环的发生。 所以，在血液透析治疗选择穿刺部位时， 要认真评估选择，不要将穿刺针的尖端留置在有血管狭窄的部位。
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01.
选择神经损伤和动脉损伤较少的位置进行穿刺
在肘关节内侧的尺侧皮静脉区域， 是皮神经在浅层走行的比例最高的位置，其神经的粗细也比桡侧要粗一些。另外， 肱动脉也常在其附近的区域内并排走行， 所以，临床治疗中，对于这些位置，还是避免穿刺为好。 02.
倾听患者对穿刺的想法
当透析的患者指定穿刺部位的时候， 穿刺者需要询问患者的理由和想法。对透析患者的治疗，是要完成穿刺并且要在留置穿刺针的状态下进行4~5个小时的透析治疗。穿刺针的留置，会造成患者在这几个小时的时间里的被动体位。所以作为一名穿刺护士，需要了解清楚患者所感受到的痛苦，如疼痛、麻木等情况。![]()
在实际工作中，需要将患者的舒适性也作为选择穿刺点时的参考因素。 ![]()
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🌸引血方面，穿刺位置为1或2 的地方，可以将穿刺针的方向朝向吻合口进行穿刺。 🌸因为可以看到内瘘血管的分支，所以要选择好穿刺点，从针尖不会碰到分支的位置进行穿刺。 🌸在引血处为1号点时，回血位置可以选择2或者3号点位，如果引血采用2号点时，回血位置则只能选择3号点了。 🌸需要注意的一个问题是，静脉回血穿刺位置的选择要从距离引血点一侧5cm以上的位置进行穿刺。
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✨来源：平凡人编译的《透析血管穿刺技能手册》
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