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来源：《透析血管穿刺技能手册》
编辑：清修 禅定 爱·多多
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今天分享的内容来自《透析血管穿刺技能手册》中的一个章节：如果遇到狭窄血管应如何进行穿刺。其中也会应用到《图说超声在透析血管通路中的应用》一书中的部分图片。我们先从一个临床病例入手，去解析和归纳总结要点。患者，女，50 多岁，透析1年时间。原发病是糖尿病肾病。2015年，她接受了前臂自体动静脉内瘘手术。此后，每3个月施行1次经皮腔内血管成形术(PTA)，以改变因为血管狭窄导致的引血不良等情况。（昨天刚刚分享了关于PTA的专家共识![]()
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🌸通过视诊、触诊、听诊等手段，确认出现内瘘血管狭窄的位置，此外，也要通过内瘘血管造影和内瘘血管的超声波检查来进一步确认血管的状况。![]()
🌸内瘘血管狭窄的部位会出现引血不良、静脉压上升以及再循环等情况，甚至可能引起内瘘血管的闭塞，所以应该尽可能地避免在狭窄部位穿刺，同时应该指导患者及早接受治疗。🌸如果不可避免地需要在狭窄部位穿刺，需要了解内瘘血管狭窄部位的血液流动情况。通过对血管的影响评价来决定穿刺部位非常重要。![]()
漫画阅读顺序从右到左
🌸在血管狭窄部位进行穿刺时，为了不让针尖在穿刺及留置的过程中碰到狭窄的部位，需要考虑穿刺针的长度和粗细，这些对于安全穿刺都是很重要的。
一旦进行了内瘘手术，快速流动的血液就会大量从动脉直接流入静脉中。为了对抗从动脉直接流入的血液的压力，原本就很薄很软的静脉血管壁的厚度和硬度将会增加(内膜肥厚)，从而引起血管的狭窄。内瘘血管狭窄的好发部位是桡侧的皮静脉与腋窝静脉汇合之前的位置，血管曲折的部位和存在分叉的部位(静脉分支的部位)等。
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《图说超声在透析血管通路中的应用》
首先，为了判断内瘘血管狭窄的部位，需要对血管通路进行检查。将视诊、听诊、触诊等作为血管检查的基本手段，在有条件的情况下还可以进行血管造影、多普勒超声等检查，通过对影像的观察来确认血管的走行。
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这个病例，从图 3-3-2上的PTA记录可以看出，吻合部位是桡动脉，吻合口上方及前臂末梢的桡侧皮静脉反复出现狭窄。随着狭窄程度的加深，表面上血管的管径比平时小了，内瘘血管的杂音也变小了，听诊时可以听见狭窄部位的声音。如果对血管进行触诊，把血管全摸一摸，就会发现狭窄的位置是变细了的。这种情况下，很难确保足够的血流量。
穿刺部位的选择
在这个病例中，由于存在吻合口正上方的部分狭窄，因此，穿刺部位的选择就显得尤为重要。
从吻合口到狭窄部位之间，血流量多，血管内压高。相反从狭窄部位到近心端血管的血流量小血管的内压低。因为在引血侧(动脉侧)穿刺需要确保足够的血流量，所以应该选择在吻合口到狭窄部位之间朝向吻合口方向进行穿刺，这是很重要的；如果动脉针选择从狭窄部位到近心端血管之间对着血流方向穿刺的话，将可能会发生引血不良或者再循环，患者则不能充分进行透析。
对于回血侧血管(静脉侧)的穿刺，选择从狭窄部位到近心端血管之间的向心性的穿刺是合适的。
针尖的位置
接下来，针尖留置的位置很重要。
即使确定了穿刺的部位和方向，但如果针尖在留置的时候碰到了内瘘血管狭窄的部位，也不能进行充分的透析。这时穿刺者就需要了解自己的透析中心所使用的针头的长度，在这个基础之上，为了不让针尖碰到狭窄的部位而进行的留置是很重要的。
另外，如果患者的血管狭窄程度很严重的话，则可以根据血管的直径来选择针的粗细。
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🌸如果针尖进入到狭窄的部位的话，血流量将不能得到很好的保证，所以不要让针尖碰到那个部位。因此，穿刺前要想象一下让针停留在血管直径大的地方，在稍微靠近的地方进行穿刺。🌸狭窄进行性发展的话，向心方向的穿刺可能不能保证充分的血流量，所以在穿刺的时候，针尖考虑朝向瘘口，以离心的方向进行穿刺。🌸因为回血侧(静脉侧)穿刺时从狭窄部位到近心端是比较合适的，所以对这个病例进行了肘正中皮静脉穿刺。
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