食管静脉曲张出血作为一类严重的临床并发症，通常与门静脉高压症紧密相关，其主要成因可归结于肝硬化。静脉曲张的破裂出血显著增加了患者的死亡风险，因此，对于该疾病的预防与治疗措施的实施对于改善患者的治疗成效具有决定性意义。预防措施主要聚焦于降低门静脉压力，以期阻止静脉曲张的形成或进一步发展。本文旨在综述当前预防及治疗食管静脉曲张的有效策略，为临床医师提供参考依据。
食管静脉曲张是门脉高压症患者形成的侧支循环，其发生率在肝硬化患者中随时间显著增加，从确诊时的约30%上升至10年后的90%。该症状破裂是肝硬化患者死亡的主要原因之一。治疗策略包括预防、急性出血处理和二级预防，涉及药物、内镜和放射治疗等方法。开发预测食管静脉曲张风险的工具非常重要，因为其初次出血和后续出血事件死亡风险高。多种诊断方法，如剪切波弹性成像、CT、MRI和机器学习模型，已用于临床评估，但成像技术依赖于操作者技能，内窥镜检查仍是金标准。影像组学技术通过算法从医学图像中提取数据，有潜力替代传统信息。脾弹性成像作为一种非侵入性诊断手段，也显示出良好的诊断性能。
基于美国胃肠病学会（AGA）、欧洲胃肠内镜学会及Baveno VII共识意见，美国肝病研究协会（AASLD）发布了新版肝硬化患者静脉曲张管理指南。该指南内容涵盖以下方面：
预防静脉曲张出血，推荐首选非选择性β受体阻滞剂或内镜套扎术；
针对活动性出血的治疗策略，包括血管活性药物（如生长抑素或奥曲肽）、抗生素治疗、输血至血红蛋白目标值约7 g/dL、12小时内进行上消化道内镜检查、内镜静脉曲张套扎术（EVL）以控制出血、对Child-Turcotte-Pugh评分较高（>7分且内镜检查发现活动性出血或评分为10-13分）的患者实施预先经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），以及对无法控制出血的患者采用可扩张食管支架或球囊填塞；
二级预防措施包括使用非选择性β受体阻滞剂、内镜带结扎术或TIPS（适用于有其他适应症如难治性腹水的患者）。
对于胃底静脉曲张和异位静脉曲张，AASLD建议：
一级预防措施包括使用非选择性β受体阻滞剂或内镜下氰基丙烯酸酯注射液（针对高危贲门静脉曲张）；
对于有活动性出血的患者，应进行增强横断面成像检查（以明确解剖结构）、内镜治疗（包括氰基丙烯酸酯注射、TIPS或逆行经静脉曲张闭塞术），以及对于孤立性脾静脉血栓形成患者，进行脾静脉支架置入术/动脉栓塞术的额外定向治疗。关于TIPS治疗的具体指导，法国指南中亦有类似建议。
美国胃肠内镜学会（AGA）近期发布了关于肝硬化患者血管活性药物应用的临床实践指南更新。该指南提出以下建议：
对于疑似或已确诊的静脉曲张出血患者，应立即启动血管活性药物治疗，最佳实践是在进行内镜检查前即刻开始；
在初次内镜治疗完成后，建议持续使用血管活性药物2至5天，以预防早期再出血的发生；
在当前可用的多种药物中[包括奥曲肽（一种生长抑素类似物）、生长抑素和特利加压素（一种加压素类似物）]，鉴于其较低的不良反应风险，奥曲肽被推荐为首选药物。
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是一种用于降低肝硬化患者门静脉压力的关键措施，可以有效预防食管胃静脉曲张出血的再出血风险。近期的研究表明，TIPS的治疗方案和时机选择对于预防再出血具有重要意义。一项随机对照试验，将Child-Pugh B级或C级肝硬化患者分为TIPS组与内镜静脉曲张结扎术(EVL）联合普萘洛尔组，结果表明TIPS组在降低静脉曲张再出血风险方面具有显著优势（P=0.008），但同时伴随着较高的肝性脑病发生率（P=0.03），而两组在生存率方面无显著差异（P=0.22）。在另一项随机试验中，纳入胃底静脉曲张患者接受治疗，结果显示与内镜联合药物治疗相比，预防性TIPS治疗在无再出血生存率方面表现更佳（P=0.017），且不良事件和肝性脑病发生率相当。
超声内镜(EUS)引导下的治疗胃食管静脉曲张已得到广泛研究。随机研究结果显示，与内镜下直接注射氰基丙烯酸酯相比，EUS引导下注射氰基丙烯酸酯组在根除成功率、降低晚期再出血率（P =0.032）以及注射后溃疡发生率（P =0.023）方面表现更优。荟萃分析表明，EUS胶加线圈治疗作为主要预防措施时，静脉曲张闭塞率为95.4%，初始治疗后的出血率为4.9%；对于二级预防，治疗有效率分别为94.3%（EUS-glue）、95.5%（EUS-coil）和88.7%（EUS-glue联合coil）；静脉曲张闭塞率分别为84.6%（EUS-glue）、92.3%（EUS-coil）和84.5%（EUS-glue加coil）；汇总再出血率和复发率分别为18.1%和20.6%。
针对急性出血患者，一项随机试验比较了特利加压素低剂量持续输注与静脉推注的临床表现，结果显示，持续输注组在24小时肝静脉压力梯度反应率方面表现更佳（85.4%vs58.2%，P=0.002），特利加压素剂量较低（P<0.001），不良事件发生率（36.3%vs56.4%，P=0.03）和再出血发生率（1.8%vs14.5%，P=0.03）均较低。
一项包含12项研究的荟萃分析，评估了对于难治性静脉曲张出血患者采用食管支架治疗的疗效：即时出血控制率为91%，再出血率为17%，支架溃疡率为7%，支架移位率为18%，全因死亡率为38%。关于控制出血的注射物质，Jhajharia等的随机研究显示，内镜下凝血酶注射与内镜下胶水注射相比，治疗后溃疡的风险较低（0%vs14.81%，P=0.045）。
肝硬化静脉曲张出血的诊断和治疗仍存在困难，尽管采取了适当的预防和治疗，但再次出血率和死亡率仍然很高。利用放射组学等方法预测出血风险可以改善患者的预后，但这些技术的应用仍需进一步研究，以确定其在临床实践中的具体作用和最佳适应症。此外，针对患者的个体化治疗策略也是降低再出血率和死亡率的关键。通过综合评估患者的病情、年龄、肝功能等因素，制定合理的治疗方案，有望为肝硬化静脉曲张出血患者带来更好的临床结局。
参考文献：
[1]Pallio S, Melita G, Shahini E, et al. Diagnosis and Management of Esophagogastric Varices. Diagnostics (Basel).2023;13(6):1031. Published 2023 Mar 8.
[2]Kaplan DE, Ripoll C, Thiele M, et al. AASLD Practice Guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis. Hepatology. 2024;79(5):1180-1211.
[3]Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Rich NE, Wong VW. AGA Clinical Practice Update on the Use of Vasoactive Drugs and Intravenous Albumin in Cirrhosis: Expert Review. Gastroenterology. 2024;166(1):202-210.
[4]Garcia-Tsao, Guadalupe et al. “AGA Clinical Practice Update on the Use of Vasoactive Drugs and Intravenous Albumin in Cirrhosis: Expert Review.” Gastroenterology vol. 166,1 (2024): 202-210.
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
