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深度综述:慢性胰腺炎患者如何自我健康管理?
健康
2024-12-13 18:29
四川
慢性胰腺炎(CP)是一种复杂的多因素的纤维性炎症综合征,反复发作的胰腺炎症使得胰腺纤维化,临床表现主要为反复腹痛、胰腺内外分泌功能不全,导致患者生活质量严重下降和预期寿命缩短。由于CP机制不清,症状顽固,目前尚缺乏能阻断或逆转疾病进展的治疗方法,患者一方面在医师主导下进行药物、内镜或手术治疗,另一方面需进行终身自我健康管理。本文旨在综述国内外关于CP患者自我健康管理的相关文献,从病因、临床症状和并发症3个方面对患者的自我管理进行总结。
一、CP病因的自我管理
CP病因复杂多样,由遗传、环境和(或)其他因素多方面引起,国际上通常用TIGAR⁃O进行危险因素分类。酒精是CP最主要的病因,在西方国家占比约46%,在我国约占20%,吸烟是CP的独立危险因素。解剖结构异常、遗传等致病因素无法进行人为改变,而酗酒、吸烟等不良生活习惯,则可以通过自我管理来进行干预。
1.戒酒:酒精是CP的主要病因之一,其诱发CP的病理生理学机制目前尚不清楚。一项包含了17 905名参与者进行了平均约20年的观察性研究证实,与不饮酒组相比,饮酒组罹患CP的概率显著升高。在男性患者中,饮酒的剂量和CP发生率呈线性关系。此外,一项纳入了19项前瞻性研究包含了400多万人群样本的荟萃分析证实,大量饮酒会增加患胰腺癌的风险。
酒精在CP发生、发展中所起的作用已得到公认,但目前还没有随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)、回顾性研究或荟萃分析阐明戒酒是否会影响CP患者的疾病进程。Strum等的个案报道指出戒酒能缓解CP患者腹痛。此外,一项RCT研究表明戒酒可以减少急性胰腺炎患者的疼痛发生和住院次数。全球大概有4%的癌症与饮酒相关,目前尚无研究证实戒酒能否降低CP患者的癌变率,但在其他疾病中,戒酒能降低癌变率已得到证实。Abiko等对158例接受内镜治疗的食管鳞癌患者进行平均长达80个月的观察研究发现,戒酒组和未戒酒组的鳞状细胞癌5年累积发病率分别为0和15.6%,戒酒组癌症的发生率明显降低。Ahmad等一项荟萃分析也证实,酒精增加喉癌的风险是可逆的,戒酒5年能使与酒精相关的喉癌风险降低约15%。Rodriguez等对727例患酒精相关性肝硬化患者进行了平均54个月的前瞻性随访,证实了在代偿期肝硬化患者中,戒酒能显著降低肝硬化患者患肝癌的风险。2020版美国胃肠病学会(American College of Gastroenterology, ACG)CP诊治指南认为,严格戒酒应该是任何CP患者治疗的基石,这一观点也是消化病学专家的共识。因此,CP患者在自我管理中,应加强自身健康意识,尽量戒酒。
2.戒烟:吸烟已经被大量研究证实在CP的发生、发展中扮演了重要角色。Yadav等的研究结果表明,吸烟是CP的独立危险因素,且CP严重程度和吸烟的剂量呈正相关。此外,吸烟是胰腺癌发生的高危因素之一,据估计,吸烟者患胰腺癌的可能性大约是不吸烟者的2倍。吸烟不仅对CP的发生、发展有影响,还与CP患者的症状相关。有研究报道,持续吸烟与疼痛复发有关。
虽然目前国内外尚无循证医学证据验证戒烟是否会对CP临床病程有所改善,但2020版ACG临床指南依然强烈推荐CP患者戒烟。Talamini等指出CP患者通过戒烟能够减少胰管结石的数量。然而对患者而言,戒烟十分具有挑战性,Han等对27例吸烟的CP患者进行了长达18个月的回访,最后成功戒烟率为0。美国的一项队列研究也表明CP患者戒烟的依从性低于50%,并且经治医师年资越低,患者戒烟依从性越低。鉴于吸烟对CP患者病程及转归有重要影响,CP患者应加强吸烟对疾病危害的认识,认清戒烟的重要性,从而更好地进行健康管理。
二、CP腹痛的自我管理
腹痛是CP患者最主要的症状,75%患者存在腹痛,随着病程进展,几乎100%患者都会出现腹痛。长期腹痛会使患者虚弱,进而影响活动,增加住院次数,严重降低患者的生活质量,临床上主要通过药物、内镜和外科手术等治疗方式改善腹痛。除此之外,患者的自我管理对于改善腹痛也有一定作用。
止痛药是治疗腹痛的主要药物,目前尚缺乏CP患者止痛药的疗效研究,亦无针对CP患者止痛治疗的业界指南或共识,仅2020版ACG的CP诊治指南推荐CP的镇痛原则上应遵循世界卫生组织提出的疼痛治疗三阶梯法,即患者在使用止痛药缓解疼痛时,优先使用非甾体抗炎药或对乙酰氨基酚;第二阶梯是低效阿片类药物,如曲马多等,已被证实能有效缓解CP患者的疼痛,并且相较于吗啡,其胃肠道反应更小;第三阶梯选择高效和长效阿片类药物。三环类抗抑郁药(如阿米替林和去甲替林)可适度地减轻神经病理性疼痛,利巴韦林也被证实可以缓解CP患者的疼痛。此外,两项荟萃分析发现抗氧化剂(如维生素A、C、E和硒、蛋氨酸、胡萝卜素等)也能改善CP患者的腹痛,但作用有限。
除药物、手术等传统干预措施外,饮食方面患者或可以采取少食多餐的模式来缓解疼痛,但其效果还未见相关报道。此外,认知疗法、正念疗法和催眠疗法等在CP患者腹痛改善中也有一定作用,尤其是对于长期经历腹痛的儿童CP患者,这种心理治疗能带来积极的效果。心理训练可加强患者的心理韧性,帮助减少焦虑和提高应对能力。最近Palermo等报道了一项RCT肯定了基于网络的认知行为疗法对CP患者疼痛的疗效。这些治疗方法除可在医疗诊所进行外,患者也可在家训练,以期达到更好的效果。
三、CP胰腺外分泌功能不全(pancreatic exocrine insufficiency, PEI)的自我管理
PEI是CP的主要并发症之一。它是指体内的胰酶活性降低到维持正常消化所需的阈值以下,轻度PEI通常表现为腹胀、腹部不适、大便恶臭等,严重PEI则表现为脂肪泻或体重下降等。据报道,在CP患者发病后10年内,出现PEI的患者比例达94%。2020版ACG的CP诊治指南认为,胰酶替代治疗(pancreatic enzyme replacement therapy, PERT)是PEI患者治疗的基石。PERT治疗可以延长CP患者的中位生存期,显著减轻PEI相关症状、增加体重、改善脂肪吸收、改善脂溶性维生素和微量元素的吸收、预防消化不良相关并发症(如营养不良等)和提高生活质量。
胰酶制剂的起始剂量成人为25 000~50 000 IU脂肪酶/餐,儿童的推荐剂量主要基于体重或食物中的脂肪量,推荐肠溶微球或直径<2 mm的微微球制剂。对于无法经口喂养的患儿,可通过肠内饲管给药,但不建议与肠内营养剂混合。大多数患儿最大剂量应每日少于10 000 IU脂肪酸/kg或每餐少于6 000 IU脂肪酶/kg,以预防纤维化结肠病变。吃零食或者辅食时服用剂量减半,若腹泻症状未缓解或者仍存在严重脂肪泻,可以增加剂量直到症状消失。若应用PRET后脂肪泻症状仍持续,可以加用质子泵抑制剂。规律服用胰酶制剂是PRET治疗的基础,然而美国对208例接受PERT治疗的患者进行的一项调查发现,只有89例(42%)患者正确服用胰酶制剂,其余患者存在未按时按量服用、未在辅食中添加和未随餐服用胰酶制剂等情况。目前国内尚缺乏胰酶制剂服用情况的调查研究,患者应做好自身管理,遵医嘱服用,勿随意减量或停用。如果部分患者无法吞咽胰酶胶囊,可以打开胶囊,将里面的药物放入一勺冰冷的酸性食物(如水果泥、苹果酱或者酸奶)中吞咽,吞咽后用冷水或者常温水漱口,以确保口腔中没有颗粒残留,因为残留的颗粒有导致口腔溃疡的风险。需要格外注意的是,颗粒不可以咀嚼或者压碎,因为这会使得颗粒表面的涂层破裂,导致胰酶过早激活。此外,在饮食方面,除非有特定原因的脂肪不耐受,CP患者不推荐低脂饮食,因为这会加剧营养不良;高纤维饮食(>25 g/d)可能会影响胰酶的效果并且延迟营养吸收,因此也不推荐。正确、规律地服用胰酶制剂才能使PERT治疗发挥其应有的疗效,患者应做好自我管理,加强自身服用胰酶制剂的依从性。
四、CP胰腺内分泌功能不全的自我管理
CP进程中由于胰腺实质进行性纤维化、钙化,可影响胰腺内分泌功能,临床上最终表现为糖耐量异常或显性糖尿病。2022版ADA糖尿病治疗指南中把胰腺炎后新诊断的糖尿病称为“胰腺炎后糖尿病”(post⁃pancreatitis diabetes mellitus, PPDM)。胰腺炎症使得胰腺细胞受损导致胰岛素、胰高血糖素、胰多肽分泌减少,进而发展为难治性糖尿病。对于PPDM患者,除了对低血糖失去胰高血糖素反应外,也会因腹痛、恶心等症状而形成不良的饮食方式,加上吸烟、饮酒等不良生活方式,进一步导致血糖控制不稳定。此外,PPDM患者往往伴随着PEI,导致脂肪吸收不良和脂溶性维生素缺乏。因此,PPDM患者的管理具有很大的挑战,除了常规的糖尿病相关方面(如血糖、糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变等)管理,还应注意腹痛症状、饮食规律、心理问题、PEI、维生素和矿物质缺乏等多个方面的评估和干预。
在饮食方面,ADA指南并不推荐PPDM患者进行特定饮食,限制性饮食会有营养风险,指南建议这类患者进行全食,提倡个体化饮食。膳食纤维的摄取可以改善2型糖尿病的血糖控制,降低糖化血红蛋白的水平,并能降低总死亡率。最近,一项包含36例PPDM患者的研究表明,膳食纤维的摄入与空腹血糖降低之间存在联系。但是,高纤维饮食可能会影响胰酶制剂的效果,因此膳食纤维的摄入还存在争议。酒精会影响肝脏葡萄糖的产生并导致低血糖,尤其是在PPDM患者胰岛素治疗期间,故所有CP患者都应戒酒。此外,CP患者应进行规律的运动,除了能改善肌少症,有规律的运动还可通过激活肝脏、脂肪组织和胰腺的代谢变化来调节胰岛素敏感性和全身代谢。对于诊断为PPDM的患者,应及时至内分泌科就诊进行评估及针对性治疗,在后续的日常管理中也应遵医嘱用药、监测血糖水平及定期复查评估PPDM相关并发症的情况,并且改善饮食结构,戒酒,适量运动,养成良好的生活习惯。
五、CP相关性营养不良的自我管理
CP常伴发营养不良。从病因方面来说,至少有4个方面影响患者的营养状况:(1)CP患者因疼痛而害怕进食或者选择性的避免进食一些营养性物质;(2)胰酶分泌减少会影响三酰甘油的消化吸收,导致脂肪及脂溶性维生素A、D、E、K摄入不足,蛋白酶减少还会引起蛋白质营养不良和维生素B12缺乏;(3)CP患者的持续炎症状态可能会影响蛋白质的利用;(4)胰岛朗格汉斯细胞的丢失使得胰岛素、胰高血糖素和胰多肽的分泌下降,机体可能会出现代谢紊乱。此外,还有一些外在原因如治疗胰腺内外分泌功能不全的费用不菲、未能及时就诊和诊断也使得患者未得到有效的治疗,营养不良的发生率大大提高。
欧洲临床营养与代谢协会临床指南推荐从症状、器官功能、人体测量和生物化学指标等多维度对所有CP患者进行营养状态评估。CP患者除非有完全无法控制的脂肪泻,否则不需要限制饮食,应坚持均衡膳食,经评估存在营养不良的患者每天还应该补充5~6次高蛋白、高能量的小餐。此外,CP患者应监测脂溶性维生素(维生素A、D、E、K)和水溶性维生素(维生素B12、叶酸、硫胺素)以及镁、铁、硒和锌等矿物质水平,如果检测结果处于正常范围低值或者缺乏时应补充上述营养素,且优先通过饮食补充,只有当饮食不达标的情况下,才考虑口服营养制剂。
代谢性骨病是CP患者营养不良的一个重要并发症,在CP患者中的发病率呈上升趋势,这可能与CP患者包含了年龄较大、低体重、脂溶性维生素(如维生素D)缺乏、吸烟、酗酒等多个危险因素有关。可以采取基础的预防措施,包括钙、维生素D的充足摄取,定期的负重运动和戒烟、戒酒等。CP患者尤其是合并高风险因素的人群,可以每2年通过DXA骨密度检测进行筛查,当发现骨量减少、骨质疏松时,应该及时到骨科就诊,并且接受必要的药物治疗以预防骨折等严重并发症的发生。
六、CP癌变的自我管理
胰腺炎使胰腺导管腺癌(PDAC)的风险增加10~20倍。一项包含2 015例CP患者的研究报道,随访10年和20年PDAC的累计患病率为1.8%和4%。CP患者的不良嗜好如吸烟、饮酒等还可能进一步增加这种风险。此外,遗传性和热带性胰腺炎癌变风险高,在有PRSS1突变的遗传性胰腺炎患者中,过去认为发生PDAC的风险在40%以上,而最新的一篇研究报道其风险可能仅接近10%。故2020年由国际胰腺癌筛查联盟制定的CP患者胰腺癌监测国际指南指出,不推荐对所有的CP患者进行常规肿瘤筛查,遗传性胰腺炎患者发生胰腺癌的风险较高,建议对其进行监测。此外,建议出现不明原因新发症状的CP患者保持高度警惕,如出现不明原因的体重减轻或者腹痛症状的改变或新发PPDM者,应及时就诊进行肿瘤筛查。
综上所述,CP作为一种慢性病,其健康管理对患者有重要意义但也具有很大挑战。笔者倡导CP患者应对自身进行个体化管理,从改善生活方式(如戒烟、戒酒,改善饮食结构)、改善服药依从性、做好营养评估、定期复查等进行全方位自我管理以期改善预后、提高生活质量。目前CP患者的自我管理情况还缺乏调查研究,未来可进行相应的调查研究以掌握我国CP人群自我健康管理现状,以进行针对性的指导和支持。
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