自身免疫性肝炎(AIH)是一种慢性免疫性疾病，指原因不明的慢性和进行性肝脏炎症。AIH目前尚无明确病因的证据，可能机制包括遗传易感性、环境触发因素和天然免疫系统衰竭的相互作用，导致肝细胞慢性炎症和随后的肝脏纤维化。未经治疗的患者会发展为肝硬化，并在诊断两年后死于肝功能衰竭。本文总结了AIH的病理机制及治疗方法，以供临床医生参考。
一、病理机制
AIH的发病机制目前尚不明确，可能是由于遗传易感个体的免疫耐受失败导致由各种环境诱因引起的T细胞介导炎症。常见诱因包括感染、药物和毒素。某些人类白细胞抗原(HLA)单倍型更容易患上AIH。不同种族群体的易感等位基因不同，在北美白人和北欧人中，易感等位基因位于6号染色体的短臂上，具体位于DRB-1区域内。呋喃妥因和米诺环素是药物诱发AIH的罪魁祸首。肿瘤坏死因子-α药物也可能与AIH有关。
二、治疗方法
AIH的治疗应从符合以下任何或所有标准的患者开始：
AST和ALT升高超过正常上限的10倍，或至少为正常上限的5倍
丙种球蛋白至少为正常上限的两倍
肝活检发现桥接坏死和多小叶坏死。
现已明确使用皮质类固醇可使患者完全缓解，并且在大多数情况下改善患者死亡率。美国肝病研究协会建议使用泼尼松单药治疗或泼尼松联合硫唑嘌呤治疗。然而，由于长期使用泼尼松会产生多种不良反应，因此联合治疗优于泼尼松单药治疗。在怀孕、对硫唑嘌呤不耐受、硫嘌呤甲基转移酶(TPMT)活性缺失或严重血细胞减少的情况下，首选泼尼松单药治疗。对于患有椎体压缩、脆性糖尿病、未控制的高血压、精神病等合并症的患者，不应给予免疫抑制治疗。
对于单一疗法，泼尼松的典型诱导剂量为第1周60mg/d，第2周40mg/d，第3-4周30mg/d。泼尼松的维持剂量为20mg，直至达到终点或深度临床缓解。泼尼松应随时间逐渐减少，最终停药。美国肝病研究协会建议至少治疗3年。完成泼尼松治疗后，根据患者对类固醇的组织学和实验室反应以及临床症状的存在与否，将患者分为缓解、复发或治疗失败。组织学消退滞后3-6个月，因此即使肝酶恢复正常也必须继续治疗。对于联合疗法，泼尼松的诱导剂量为第1周30mg/d，第2周20mg/d，第3-4周15mg/d。维持剂量为10mg，直至达到终点。硫唑嘌呤在诱导和维持联合治疗中的剂量均为30mg/d。
布地奈德可代替泼尼松，以减少类固醇治疗的副作用。布地奈德和硫唑嘌呤的组合已逐渐成为一线疗法的替代。在反应不足或不完全，或对硫唑嘌呤不耐受的情况下，可以使用霉酚酸酯、环孢菌素A和他克莫司。
当患者症状消失，炎症标志物、转氨酶、丙种球蛋白恢复正常，肝活检组织学改善时，即出现缓解。
缓解期患者停止治疗后可能会出现复发。约50%的患者在停止治疗后6个月内出现疾病复发。复发的定义是AST升高（正常上限的三倍），停止治疗后再次出现组织学表现。
接受治疗的患者中约有7%至40%会发展为肝硬化。肝硬化的发展与不完全反应、治疗失败和多次复发有关。一旦出现肝硬化，应进行上消化道内镜检查以监测食管静脉曲张。应定期筛查肝细胞癌，每两年进行一次肝脏超声检查和甲胎蛋白检查。总体而言，无论病因如何，AIH中肝硬化的治疗都是相似的。最后，对于出现暴发性肝功能衰竭或尽管接受多种治疗但病情仍进展的患者，肝移植被认为是标准治疗方法。还鼓励患者避免饮酒、服用不受管制的草药补充剂和摄入大量膳食脂肪。
总之，AIH组织学表现各异，患者的管理存在很大差异。此外，关于AIH患者的初始治疗以及随访，肝病科专家之间仍然缺乏共识。尽管缺乏良好的质量证据，但关于难治性AIH患者的二线治疗和三线治疗的经验较多。未来的前瞻性研究应着重解决这些问题，如此，针对AIH患者色和的管理，我们便可从基于专家经验的治疗转为个体化的循证管理。
参考文献：
1. Yuming Z, Ruqi T, Gershwin ME, Xiong M. Autoimmune Hepatitis: Pathophysiology. Clin Liver Dis. 2024 Feb;28(1):15-35. doi: 10.1016/j.cld.2023.06.003. Epub 2023 Aug 12. PMID: 37945156.
2. Linzay CD, Sharma B, Pandit S. Autoimmune Hepatitis. 2023 Aug 14. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 29083819.
3. Goel A, Kwo P. Treatment of Autoimmune Hepatitis. Clin Liver Dis. 2024 Feb;28(1):51-61. doi: 10.1016/j.cld.2023.07.001. Epub 2023 Aug 25. PMID: 37945162.
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