反复呕吐1个多月后,30岁男子突然看不清了!病因很简单,但大多数医生想不到丨医起推理吧

健康   2024-12-07 17:43   四川  



导读

如何拨开迷雾,兼顾各个系统以达到治疗目的,就更需要医者的认真对待了。


来源:医脉通
作者:昼辞
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「医起推理吧」之第 43 弹


眼前逐渐模糊,对饱受病痛折磨的他无疑是雪上加霜。


“从昨晚开始,我儿子就说自己看不清楚了。”由于患者虚弱且神志淡漠,于是家属焦急地代诉病史。


查房医生一听,立即对患者进行视野、视力以及其他神经系统的查体,“这里看得见吗?来,眼睛跟着我的手指往这里看……如果看得见就点点头。”医生一边比划着,一边询问患者。


结合患者的点头和摇头示意,最终发现:患者神志淡漠,反应迟钝,视物模糊。这名以“呕吐”主诉入院的患者,究竟出现了什么变故?



01


今年刚刚30岁的小赵,在这次生病前也算是身强力壮,但被呕吐折磨的一个月里,硬是减轻了十几公斤的体重。


看着病床上日渐消瘦的小赵,他的父亲不禁老泪纵横,“怎么偏偏是我的孩子这么不幸呢?”


有时候,疾病就是这么无情,恰恰这种病好发于青年人。既往身体还算不错的小赵,估计不会意识到疾病的潜在,他除了因为工作原因偶尔三餐不规律之外,也没有抽烟喝酒等不良嗜好。


一个月前,小赵偶感上腹部腹胀、闷痛、呕吐少量胃内容物,以前也有因为工作压力大而食不下咽的情况,所以这次他并没有重视。


他最初以为是胃炎,于是便简单地在社区附近的诊所拿了些胃药了事。但吃完药后非但没有好转,反而呕吐的次数更多,量更大,并伴有尿量减少和四肢麻木等症状。


小赵赶紧前往当地医院,首先心电图提示室上性心动过速,医生立即给予补液、抗心律失常等处理后,症状依旧,因此又送往上级医院做进一步治疗。


第一次住院的抽血结果很快回报,血常规大致正常,但生化提示肾功能异常,肌酸激酶显著升高,高达15389 IU/L,肌红蛋白亦有明显升高,或许能解释此前尿量减少的问题。


待小赵病情稍平稳后,医生才为其安排上无痛胃镜。结果显示:十二指肠球部多发溃疡(A1)并狭窄,慢性胃炎,胃潴留。


消化性溃疡是指在各种致病因子的作用下,消化道黏膜发生炎症反应与坏死、脱落,形成破损,溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层,严重者可达固有肌层或更深,最常发生在十二指肠球部(十二指肠溃疡)和胃(胃溃疡),且男性发病率高于女性。


明确病因后,医生给予禁食、奥美拉唑制酸保胃、奥曲肽抑制消化液分泌等治疗,小赵逐渐恢复半流质饮食。


就在他以为疾病到此结束的时候,出院没两周,他便又一次在进食米粥后发生呕吐。



02


“其实从上次出院后,一开始吃东西都不呕吐,直到五天前,我喝了点米粥,可能比较稠吧,就又开始呕吐了。”小赵讲着自己的病情。


由于上次查出有十二指肠狭窄的情况,所以这次必须要考虑是否存在梗阻,但急诊医生查过立位腹部平片后却未见梗阻表现,于是给予制酸保胃、止吐等处理,但仍不见好转,只能再次入院做进一步治疗。


在禁食、保胃和营养支持的情况下,患者尝试少量饮水,却即刻出现呕吐,甚至出现黄绿色胆汁液体,而且由于频繁呕吐,水电解质也出现了不同程度的紊乱。因为除了原发病十二指肠狭窄引起呕吐外,低钾也可导致肠麻痹、加重呕吐症状,因此需要及时纠正。


为了缓解症状,医生给予胃肠减压,并适当补钾、补液,加用促胃肠动力药物。治疗效果逐渐有所成效,于是患者也可以恢复肠内营养,少量进食后并无呕吐等不适,只是其还有诉乏力、尿少。


医生在评估患者病情后,考虑容量不足,遂给予加强补液处理。


就在大家都以为病情见到曙光之时,命运又再次发生波折。和上次好转后又加重的情况比较类似,在恢复饮食后的第四天,患者不仅再度呕吐,而且出现了神志改变、视力障碍。


医生一方面请眼科及神经内科医生会诊,另一方面继续给予胃肠减压以缓解呕吐。很快,眼底的检查结果出来了——并没有明显异常,视网膜、视盘都无恙,眼科医生建议排查视神经方面问题,比如颅脑影像学、视神经诱发电位等检查。


神经系统症状的改变,首先还是得排除脑中风等急症。


而后神经内科医生经过了详细的查体也表示:患者诉昨日开始视物模糊,无视物成双,无视野缺损,伴头晕,起床时明显,家属代诉今日起较思睡,懒言少动,无偏侧肢体无力、幻觉等。


图源:作者提供


结合患者颅脑CT结果:左侧脑干、小脑可疑病灶,伪影待排。查体:稍嗜睡,呼之可睁眼,回答问题,对答基本切题,双眼球可各向活动,视力、视野无法查;双侧鼻唇沟对侧;伸舌居中;四肢肌力5级;双侧指鼻试验稳准;双侧病理征未引出。


故诊断:视物模糊待查、余同贵科。


神经内科医生给出的意见是:1.建议尽早完善颅脑MRI平扫+增强,密切关注神经系统体征变化;2.加强营养,注意补充维生素(包括维生素B1),纠正电解质紊乱。


这里,神经内科医生提出来了一个新思路:补充维生素B1。这是为何?



03


原来,维生素B1在人体内含量不多,作用却很大。


它又被称作“硫胺素”,硫胺素对正常葡萄糖利用是必要的,同时大脑对葡萄糖的需求量很大,如果硫胺素缺乏会导致脑组织葡萄糖利用能力下降,继而引发急性神经重症疾病,也就是——Wernicke脑病。


笔者曾看过这样一例新闻报道:一名33岁男子因长期饥饿而引起的Wernicke脑病,表现为突然意识障碍,进行性加重。


这与患者小赵的病情有异曲同工之处。


该病常见于酗酒人群,这是由于饮酒过多导致肝脏合成维生素B1减少。但还有一部分长期呕吐、禁食厌食、妊娠剧吐或进行长期肠外营养的人群,也会出现该病,眼肌麻痹、共济失调和精神错乱的经典三联症会在大约1/6到1/3的患者中出现。


有部分患者查血清维生素B水平可能会下降,其实治疗方法很简单,那就是“缺什么补什么”。换句话说,如果考虑存在Wernicke脑病,除了影像学的诊断支持,也可以尝试额外补充维生素B1,看神经症状是否有所改善。


Wernicke脑病的神经病理学和神经影像学病灶最常见的部位是中线旁,包括脑室周围和导水管周围区域。这些区域富含与硫胺素相关的葡萄糖和氧化代谢物,最容易受到硫胺素缺乏的影响。


果不其然,经过维生素的补充后,小赵的神经系统症状逐渐改善,而后续的颅脑MRI也证实了上述Wernicke脑病的典型表现。


通过这个病例,笔者想说的是,呕吐对于临床医生来说是一种很头疼的症状,因为它是一种复杂的反射动作,呕吐中枢位于延髓,它有两个功能不同的结构:


一是神经反射中枢,即呕吐中枢,位于延髓外侧网状结构的背部,接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动,直接支配呕吐的动作;


二是化学感受器,位于延髓第四脑室的底面,接受各种外来的化学物质或药物(如阿朴吗啡、洋地黄、吐根碱等)及内生代谢产物(如感染、酮中毒、尿毒症等)的刺激,并由此引发出神经冲动,传至呕吐中枢再引起呕吐。


因此除了咽喉刺激、胃肠疾病之外,泌尿系统、心脏、神经系统、前庭中枢疾病等都会诱发呕吐的产生。


如何拨开迷雾,兼顾各个系统以达到治疗目的,就更需要医者的认真对待了。


参考文献:

[1] 中华消化杂志编辑委员会.消化性溃疡诊断与治疗共识意见(2022年,上海)[J].中华消化杂志,2023,43(3):176-192.DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20230115-00022.


责编|米子

封面图来源|视觉中国


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