肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是一种由于急性或慢性肝功能不全和/或门体分流导致的脑功能障碍，表现为从亚临床改变到昏迷的广谱的神经功能或精神活动异常。HE是肝硬化患者的常见疾病，约30%-40%的肝硬化患者在其临床病程中会出现明显的肝性脑病。
大多数情况下，可识别HE的诱发或危险因素，其不同概念在疾病发展中起着不同的作用。危险因素是与发生特定疾病或健康状况的可能性增加有关的特征、状况、行为或暴露。其导致个体在较长时期内对特定健康结果的整体易感性或脆弱性。而诱发因素是引起疾病发作或导致现有疾病突然恶化的特定事件、环境或条件。其更直接，并可能引发因危险因素而易感的个体出现健康问题。HE的常见诱因为细菌感染、消化道出血、利尿过量，其次为电解质紊乱和便秘等。虽然诱发因素作用剧烈，但危险因素通常会存在较长时间，并增加HE总体患病的可能性。危险因素往往可以通过干预措施加以改变，而诱发因素可能包括不太容易预防的突发事件。
本文就影响HE发生发展的重要危险因素以及HE的预防进行介绍。
图1 HE的危险因素
HE的患病率与肝脏疾病的严重程度相关。其严重程度可由终末期肝病模型（Model for End-stage liver disease， MELD）评分或Child-Pugh分级确定。实际上，随着肝硬化进展或失代偿，门静脉高压、分流和肝功能不全的程度增加，可导致更频繁和严重的HE发作。尽管HE的治疗取得了进展，但患者的生存率仍然较低。因此，欧洲肝脏研究学会（EASL）指南建议将首次出现显性HE的患者转诊至移植中心进行评估，并在出现复发性或持续性HE的情况下进行肝移植评估。
既往HE发作不仅是HE再次发作的危险因素，也是住院和死亡的危险因素。具体而言，既往每增加一次HE发作，之后HE发作的风险约增加23%。根据Riggio等人提出的模型，显性HE的发生与既往HE发作、轻微HE（由PHES确定）和白蛋白水平低于3.5 g/dL有关（AUC，0.74）。虽然既往显性HE在患者病史中易被识别，但隐匿性HE可能被忽视。肝性脑病心理测量评分（PHES）包括评估运动速度、运动准确性、注意力、视知觉、视空间定向、视觉结构和记忆的5项测试，有助于其诊断。另一个更简单的评估隐匿性HE的工具是动物命名测试。该方法快速、简便、有效，且提供了对2级或更高级别HE患者1年发作及死亡风险的预测。对于轻微HE，多项研究表明，乳果糖可降低显性HE的发作风险，并改善心理测试结果。此外，在一些试验中也提出了利福昔明和益生菌的应用。
由于门静脉高压，患者可发生门体分流，将门静脉系统的血液分流到体循环，进一步减少肝脏对肠道氨的清除，从而增加发展为HE的可能性。对于因自发性分流导致的反复或持续性HE，且没有任何诱因的情况下，潜在的治疗方法是进行封堵，若肝功能没有严重恶化，这种方法可能可行。常见的栓塞技术包括球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术(BRTO)、弹簧圈辅助逆行经静脉闭塞术（CARTO）等。
TIPS是一种被广泛应用于治疗门静脉高压症相关并发症的方法。HE是TIPS术后（尤其在术后6-12个月）常见并发症。因此，自TIPS引入临床实践以来，如何平衡解决门静脉高压并发症所需的适当分流与过度分流导致HE的风险是重要而微妙的问题。多种因素导致了其复杂性，包括患者的基线肝功能、年龄、门体压力梯度（PSG）、药物治疗依从性和许多其他因素。
TIPS术后HE的总体发生率约25%-45%。为降低TIPS术后HE的风险，需要仔细评估和选择患者，包括确定合适的治疗时间窗和时机等，以纠正门静脉高压，同时最大限度地降低HE风险。此外，可通过乳果糖、利福昔明或门冬氨酸鸟氨酸预防HE的发生风险。
肝硬化患者营养不良发生率高，并对其预后产生负面影响。重视正确评估肝硬化患者的营养状态，早期营养干预，可改善患者生存质量、降低各种并发症的发生率、延长患者生存时间。
近年来，代谢性疾病因发病率上升和严重后果而备受关注。代谢性疾病尤其是2型糖尿病对HE等失代偿事件发生的影响也引起关注。糖尿病增加了肝硬化腹水患者首次出现显性HE的风险。对此，尽管最佳治疗策略尚缺乏明确一致共识，但密切监测和管理肝硬化患者的2型糖尿病和胰岛素抵抗至关重要。
受损的肠-肝-脑轴在HE的发病机制中发挥着重要作用。肝硬化会导致肠道功能障碍和微生物组失调，表现为肠道动力下降、细菌过度生长和胆汁酸循环改变。这些改变影响了肠道屏障功能和通透性，增加神经毒性因子的移位。因此，研究肝病中肠道微生物群组成或可有助于实施调节微生物组的治疗策略，减少包括HE在内的肝硬化并发症。目前，针对微生物的治疗策略包括增加潜在有益菌群的药物（如益生元、益生菌、粪便微生物移植）或减少潜在有害菌群的药物（如抗生素、利福昔明）。该领域仍需进一步研究，新的研究旨在评估这些方法的有效性并识别新的可行性治疗策略。
参考文献
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