【心研精粹】NATURE REVIEWS CARDIOLOGY期刊的10月文献解读

第一篇文章是是一篇关于中风引发心脏功能障碍的研究亮点文章，发表在《自然评论心脏病学》杂志2024年10月刊。以下是文章的核心内容：

研究背景：急性缺血性中风会引起骨髓中髓系祖细胞的表观遗传变化，导致持久的先天免疫记忆，这对心脏重塑和长期功能障碍有贡献。研究为理解中风后高长期二次并发症风险背后的机制提供了新见解。

研究内容：研究者发现，中风能够引发先天免疫细胞的“记忆”，这种记忆在初始损伤后仍能保留一种独特的表型。先前的研究表明，中风会导致持续的全身性炎症，这种慢性炎症反应可能导致感染和血管炎症加剧等并发症。研究者探索了中风后免疫系统是否持续受损，以及对心脏的潜在影响。

研究方法与发现：使用小鼠模型，研究者发现中风在多个器官（包括肺、脾、肝和心脏）的单核细胞和巨噬细胞中引发了长期的转录组变化，倾向于促炎表型。这些变化在脑损伤后长达3个月，尤其在心脏中最为显著。这些长期变化是由于骨髓中造血干/祖细胞（HSPCs）的表观遗传重塑。研究团队发现，中风导致小鼠出现慢性舒张功能障碍和心肌重塑，特征是单核细胞浸润和纤维化增加。当将中风小鼠的骨髓细胞移植到未经处理的小鼠时，这些中风诱导的表观遗传变化在移植后1个月仍然持续，证实中风能引发持久的先天免疫记忆。接受中风骨髓移植的小鼠与接受对照细胞的小鼠相比，显示出心肌重塑。

临床验证：SICFAIL研究联盟的三名中风患者中，通过在中风后3个月和6个月进行的超声心动图确认了中风后慢性心脏功能障碍的发生。在中风后1-3个月死亡的患者心脏样本中，以及在没有心脏或脑部疾病的同龄对照个体中，确认了中风后心肌重塑的发生。

研究结果：研究发现先天免疫记忆是由IL-1β驱动的。这种细胞因子在中风后的急性阶段释放，并在HSPCs中引起表观遗传变化，导致这些细胞呈现出促炎训练免疫表型。在小鼠中，中和IL-1β或阻断单核细胞招募可以预防中风后心脏功能障碍的发展。

研究意义与未来方向：研究结果突出了针对先天免疫记忆以最小化中风长期并发症的潜力。研究者强调需要在临床上相关的老年患者群体中验证训练免疫现象，这些患者可能存在多种炎症共病。研究团队目前正在开展一项临床试验，测试阻断急性炎症体激活（及随后IL-1β的释放）在中风患者群体中的疗效。

这篇文章提供了对中风后心脏功能障碍的新见解，并指出了潜在的治疗方向。

第二篇文章是一篇关于射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）的新治疗靶点的研究亮点文章，发表在《自然评论心脏病学》杂志2024年10月刊。以下是文章的核心内容：

研究背景：HFpEF的药物治疗选择有限。《科学转化医学》杂志的一项研究提出，针对HFpEF中微管网络重塑可能是一个新的治疗策略。

研究内容：HFpEF的特点是左心室舒张功能障碍，表现为心脏舒张能力受损和/或僵硬度增加。先前研究表明，α-微管蛋白的酪氨酸脱酰胺化增加可以稳定微管网络并增加心肌细胞的僵硬度。研究团队发现，靶向介导酪氨酸化（微管蛋白酪氨酸连接酶）或脱酰胺化（vasohibins）的酶可以逆转与疾病相关的细胞僵硬度增加。

研究方法与发现：研究团队展示了一种新的小分子vasohibin抑制剂能够减少心肌僵硬度并改善HFpEF大鼠模型的舒张松弛。使用ZSF1肥胖大鼠模型，该模型具有持续性高血压、肥胖和糖尿病，并发展出类似人类HFpEF的特征，包括进行性的左心室重塑、心脏功能储备受损和心脏舒张缺陷。研究发现，与ZSF1瘦削对照组相比，ZSF1肥胖大鼠的心肌细胞在体外表现出增加的心肌僵硬度、粘弹性和松弛时间，以及增加的脱酪氨酸化α-微管蛋白水平。

研究结果：Prosser、Margulies及其同事开发并测试了两种vasohibin抑制剂，以减少体内α-微管蛋白脱酰胺化。vasohibin抑制剂降低了脱酪氨酸化微管蛋白的水平，并改善了健康心肌细胞的收缩性。此外，vasohibin抑制剂治疗还改善了肥胖ZSF1大鼠分离心肌细胞中增加的僵硬度和减少的松弛。重要的是，vasohibin抑制剂的急性治疗还改善了与对照组相比，ZSF1肥胖大鼠体内的舒张松弛。同样，vasohibin抑制剂也改善了来自衰竭和非衰竭心脏的人类心肌细胞的松弛。

研究意义与未来方向：这些结果表明，病理性微管网络重塑是HFpEF舒张功能障碍的一个重要机制，可以通过小分子治疗剂进行靶向治疗。下一步关键是确定持续使用vasohibin抑制剂是否能够改变HFpEF和其他心肌病实验模型的疾病进展。

第三篇文章是一篇关于F8基因特性的研究文章，发表在《自然评论心脏病学》杂志2024年10月刊。以下是文章的核心内容：

研究背景：凝血因子VIII（FVIII）是止血过程中的关键辅因子。F8基因的变异可能导致血友病A，这是一种影响1/5000男性婴儿的罕见先天性出血性疾病。

历史进展：自1964年发现血浆冷沉淀中含有FVIII以来，通过大规模纯化血浆源性FVIII浓缩物，使得70年代可以实现家庭替代疗法，极大提高了患者的生活质量。然而，到了1983年，美国疾病控制中心收集到足够证据表明，包括FVIII浓缩物在内的血液和血液制品可以传播乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒。到1985年，虽然已经实施了病毒灭活工艺，但约80%的血友病A患者已经感染了至少一种这些病毒，导致许多患者死亡。

F8基因的克隆与特性：1984年，Gitschier及其团队在Genentech对F8基因进行了表征，这一里程碑事件开启了血友病A治疗的转型。他们得出F8基因长度为186 kb，编码9 kb的mRNA，包含26个外显子和长达32.4 kb的内含子。这一基因是当时已知最大的基因之一，其表征是在当时许多分子生物学技术尚未发展的情况下完成的。

F8基因的进一步研究：通过基因同源性分析，Gitschier和同事推测B域可能通过基因插入而进化。B域对于凝血不是必需的，但对于细胞内运输是必需的，今天的B域缺失的FVIII既用于基础研究技术，也用于血友病A的治疗。编码区域的测序使得可以识别导致血友病A的遗传变异，为定义血友病A的分子基础铺平了道路。

F8基因的表达与调控：1984年，Gitschier和同事使用核酸酶保护实验和Northern印迹法表明，F8 mRNA不在人肝肝细胞株HepG2中表达，但在人类整个肝脏组织中可检测到。这一发现可能是最早的迹象，表明肝细胞不是循环FVIII的主要肝脏来源，这暗示了后来的发现，即肝窦内皮细胞是FVIII生产的主要场所。

基因治疗的进展：F8基因的克隆是重组FVIII生产的基础，这一革命性的进步通过消除血源性疾病传播的风险，允许开发具有改进特性的改良FVIII分子，从而彻底改变了血友病A的治疗。这项工作极大地促进了血友病A的基因治疗进展，血友病A是少数几种基因治疗已成为现实的疾病之一。截至2023年底，已有两名血友病A患者接受了商业治疗。

第四篇文章是一篇关于计算模型在心血管病理生理学中的应用，以及如何用于风险分层商业亚轨道太空飞行的综述文章，发表在《自然评论心脏病学》杂志2024年10月刊。以下是文章的核心内容：

背景：随着商业亚轨道太空飞行的发展，研究这些活动对参与者心血管系统的影响变得尤为重要，尤其是对那些可能已有心血管疾病的个体。

研究目的：通过计算模型模拟和预测在CSOS加速力作用下心血管系统的变化，旨在制定医学指南并提高参与者的安全性。

计算模型的应用：零维（0D）电气类比模型适用于此场景，能够进行全面的瞬态分析，反映CSOS加速的动态变化。模型需要包含内稳态调节机制、物种运输和力的方向（Gx和Gz）。

模型的挑战：将临床数据整合到模型中，并解释模型输出，因为将高风险个体暴露于极端G力可能是不安全和不道德的。需要对模型进行个性化，以反映不同个体的生理和病理状态。

模型的框架和监管环境：正在开发用于支持大规模模型执行的计算框架，并进行敏感性分析和不确定性量化。

模型的信心和采用路径：基于生理和物理框架的使用为模型在超重力和微重力环境中的应用提供了信心。计算模型已成功转化为常规临床实践，以支持临床风险和治疗决策。

结论：CSOS运营商现在正在吸引太空飞行参与者，但对加速力对非选择人群心血管系统的影响知之甚少，尤其是对年老体弱和有心血管疾病的个体。基于物理的计算模型可以用来模拟和预测加速力在心血管疾病背景下的影响，以帮助开发证据基础。

第五篇文章是一篇关于心房颤动（AF）代谢重构的综述文章，发表在《自然评论心脏病学》杂志2024年10月刊。以下是文章的核心内容：

心房颤动（AF）是一种常见的心律失常，常与代谢紊乱如糖尿病和肥胖共存。代谢紊乱可能通过结构和电生理重构促进AF的发展，但导致个体易患AF的机制因病因而异，强调了针对个体代谢特征治疗AF的需求。AF的临床表现包括不规则的心房电激活，导致心房收缩无效。AF的初始表现和从阵发性AF到持续性或永久性AF的转变通常伴随着心房的结构重构和心房心肌病的恶化。AF的临床管理通常需要多模式、个体化的护理路径，包括抗凝治疗、控制心率或节律的策略。口服抗凝是减少AF患者中风风险的有效策略。

AF本身可以诱导葡萄糖、脂质和酮体代谢、线粒体功能和肌原纤维能量学的变化，这些统称为“代谢重构”，可能共同促进心房功能障碍。代谢压力定义为能量供需不匹配，可能由于工作负荷增加、营养或氧气供应受损或能量产生功能受损。在AF中，心房收缩频率的增加导致能量需求增加，需要连续的代谢供应适应。在AF期间，心房心肌经历了许多代谢变化，以适应增加的能量需求和慢性重构。

心房心肌病定义为影响心房的结构、机械特性或电生理变化，可能促进AF的启动和持续。文章讨论了现有的和新兴的治疗策略，这些策略可能针对AF中的代谢重构，改善AF的管理。

结论：代谢因素在AF的发展和进展中起着关键作用，并且是治疗干预的潜在途径。

图1 代谢紊乱导致房颤的级联。该图显示了代谢应激和重构在房颤发病机制中的核心作用，继发于一系列合并症、危险因素和全身性代谢紊乱。

代谢应激启动心房组织代谢的适应，其特征是脂质、酮和葡萄糖处理的改变，这与线粒体功能和肌球蛋白组成的变化一起，使心房易发生心律失常的变化。结构和电重构与代谢改变协同作用，促进了房颤特征的异常脉冲动力学。房颤和代谢功能障碍之间的相互作用形成了有害的反馈回路，加重了心房病理。心脏代谢药物被描述为一种调节因子，可以潜在地重新平衡这些紊乱的代谢过程。

AMPK， amp活化蛋白激酶；APD：动作电位持续时间；DAD，延迟后去极化；EAD，早期后去极化；GLUT4，葡萄糖转运蛋白4型

图2 心房颤动（AF）的代谢重塑。代谢过程，包括糖酵解途径、三羧酸（TCA）循环、脂肪酸氧化、酮代谢和电子传递链在中心显示，红色突出显示心房颤动（AF）背景下代谢物表达和酶活性的变化。右上角显示肌球蛋白重构，而底部显示由线粒体活性氧（ROS）产生的心肌细胞致心律失常机制。

AMPK， amp活化蛋白激酶；CaMKII， Ca2+/钙调独立蛋白激酶II；DAD，延迟后去极化；MHC，肌凝蛋白重链；MM-CK，肌型肌酸激酶；mtDNA，线粒体DNA；PCr、磷酸肌酸;RyR2，良胺受体2型通道。

图3 糖尿病和肥胖相关心房重构的分子机制 心房电生理（上排）、心房Ca2+处理（中排）和心房结构（下排）的改变有助于糖尿病或肥胖患者心房颤动的发生、维持和进展。左侧（a、d和g部分）和右侧（c、f和i部分）分别显示了肥胖相关和糖尿病相关心房心肌病的不同机制。中心总结了共同的机制（b， e和h部分）。去极化Ca2+通道（ICa，L）和复极化K+通道(超快速延迟整流K+电流（IKur），乙酰胆碱激活内向整流K+电流（IK,ACh），Ca2+激活的小电导K+电流（ISK）)有助于肥胖症（a部分）和糖尿病（c部分）的心房动作电位持续时间（APD）缩短和延长。这两种情况的共同电生理特征是心房传导速度减慢，这是由于连接素分布受损和钠通道（INa，峰值）活性降低（b部分）。在与肥胖和糖尿病相关的心房重构中，舒张期肌浆网（SR）致心律失常Ca2+释放事件的发生率增加（e部分）；然而，这两种情况的潜在机制有所不同。炎症小体的激活，由肠道内脂多糖（LPS）释放的增加所驱动，在肥胖中起着至关重要的作用（d部分），而在糖尿病中，Ca2+ -钙调素依赖性蛋白激酶II （CaMKII）的激活被认为与氧化应激的增加有关（f部分）。在肥胖和糖尿病中，结构重塑的特征都是纤维化的增加（h部分）。

在肥胖中，纤维化已被证明是由心房心外膜脂肪组织水平升高引起的（第g部分），而心房成纤维细胞释放的细胞因子在糖尿病中起主导作用（第i部分）。结缔组织生长因子；DAD，延迟后去极化；NCX， Na+ -Ca2 +交换剂；核因子-κB；牛,氧化;肾素-血管紧张素-醛固酮系统；ROS，活性氧；RyR2，ryanodine受体2型通道；TGFβ，转化生长因子-β

第六篇文章是一篇关于低密度脂蛋白（LDL）累积暴露假说在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）中的证据和实际应用的综述文章，发表在《自然评论心脏病学》杂志2024年10月刊。以下是文章的核心内容：

LDL累积暴露假说：LDL和其他含载脂蛋白B的脂蛋白在动脉壁中累积，导致动脉粥样硬化。维持较低的LDL胆固醇（LDL-C）水平随时间可以减少动脉壁中LDL粒子的累积，减缓动脉粥样硬化的进展，显著降低ASCVD的终身风险。

LDL对ASCVD风险的生物学影响：LDL对ASCVD风险的生物学效应取决于LDL暴露的幅度和持续时间。通过降低LDL-C水平，可以减少动脉壁中被困的LDL粒子数量，减缓斑块的增长，从而降低任何时候发生急性心血管事件的绝对风险。

LDL累积暴露的测量：通过随时间累积LDL-C测量值来计算LDL的累积暴露，生成一个独特的生物标志物，捕捉LDL暴露的幅度和持续时间。累积暴露于LDL可以用作治疗目标，通过调整LDL-C降低的幅度，保持累积暴露低于急性心血管事件开始发生的阈值，有效预防ASCVD。

LDL累积暴露假说的证据：实验研究显示，LDL粒子通过跨细胞转运穿过内皮屏障的浓度与血浆中LDL-C的浓度直接成比例。尸检研究和非侵入性成像研究一致表明，随着年龄的增长，动脉粥样硬化斑块逐渐增大。

降低LDL累积暴露的好处：多项研究表明，降低LDL-C水平可以减缓动脉粥样硬化的进展，并且通过降低循环LDL水平至一定阈值以下，可以潜在地阻止斑块的进展。

实际应用：通过计算个体的LDL累积暴露，可以估计其累积斑块负担的大小，跟踪斑块进展的速率，并估计任何年龄时发生急性心血管事件的绝对风险。累积暴露于LDL可以用于个性化预防，通过调整LDL-C降低的幅度，使每个人的累积斑块负担低于个人斑块阈值。

未来方向：需要进一步研究以更好地理解累积暴露于LDL对ASCVD发展的生物学效应，包括确定个体对LDL粒子捕获的易感性差异的原因。开发数字基础设施以纵向监测LDL累积暴露，提供个性化的健康指导。

图1 LDL-C水平对斑块负担和相应的动脉粥样硬化性心血管事件绝对风险的累积效应。将个体随时间测量的LDL-胆固醇（LDL- c）水平相加，得出以斑块年为单位测量的LDL累积暴露（mmol/l或mg/dl）。

LDL的累积暴露反映了动脉壁长期暴露于循环脂蛋白的数量，从而决定了被困在动脉内的脂蛋白的数量，这反过来又决定了累积斑块负担的大小和在任何时间点发生主要心血管不良事件（MACE）的绝对风险。a部分给出了假设的LDL累积暴露量、累积斑块负担的大小以及任何年龄高血浆LDL- c水平个体发生MACE的绝对风险。b部分显示了低血浆LDL-C水平个体的相同信息。与LDL- c水平较高的个体相比，较低的血浆LDL- c水平导致更少的LDL颗粒被困在动脉壁上，斑块进展更慢，斑块累积负担更小，所有年龄段的MACE风险更低。曲线箭头表示脂蛋白通过内皮屏障的胞吞作用。

图2 男性和女性LDL-C和APOB水平随时间的变化轨迹。

绘制了男性和女性在整个生命过程中的平均血浆ldl -胆固醇（LDL-C） （a部分）和载脂蛋白B (APOB) （B部分）水平。

LDL或APOB的累积暴露量是通过将这些值加起来直到感兴趣的年龄来计算的。每个年龄段的平均LDL-C和APOB水平是通过结合来自多个研究的数据来估计的，这些研究报告了欧洲不同年龄段人群的平均水平

图3 累积终生暴露于LDL阈值与动脉粥样硬化性心血管事件的终生风险。绘制了30-80岁男性（a部分）和30-90岁女性（b部分）主要心血管事件的累积终生风险。还提供了这些事件发生率发生的相应年龄的LDL平均人群水平累积暴露量，以估计男性和女性在不同累积暴露阈值下主要心血管事件的绝对终生风险（c部分）。假设相同的LDL累积暴露与心血管事件的绝对风险相关，而不管发生的年龄，同样的LDL累积暴露与心血管事件的绝对风险相关，从而绘制出LDL水平比平均水平高50%或LDL水平比平均水平低25%和50%的男性发生相同累积暴露的年龄。使用来自英国110万男性和120万女性的一般实践数据，估计欧洲裔男性和女性主要心血管事件的累积终生风险。根据图1中的数据估计了每个年龄段的平均人群水平LDL累积暴露量。FH 家族性高胆固醇血症。

图4：其他动脉壁损伤原因对LDL累积暴露阈值的影响。绘制了30-80岁男性主要心血管事件的累积终生风险，以及相应的平均人群水平LDL在每个年龄段的累积暴露量，包括有或没有高血压（a部分）、有或没有2型糖尿病（b部分）、吸烟或不吸烟（c部分）的男性。和没有高血压或2型糖尿病的不吸烟男性（d部分）。图表表明，暴露于其他原因的动脉壁损伤的个体在更早的年龄开始经历主要心血管事件（因此LDL累积暴露的阈值较低），并且与没有这些暴露的个体相比，在所有水平的LDL累积暴露下，心血管事件的风险更高。主要心血管事件的累积终生风险按不同暴露程度分层进行估计，数据来自英国生物银行登记的20万名欧洲裔男性。使用图3中的数据估计每个年龄的LDL的平均人群水平累积暴露量。

图5 LDL累积暴露水平对CAC评分中位数和心血管事件终生风险的影响。绘制了30-80岁欧洲裔男性人群中位冠状动脉钙（CAC）评分和LDL平均累积暴露量。还显示了在中位CAC、LDL累积暴露和年龄的每种组合下，相应的主要心血管事件的累积终生风险。该图显示，在男性中位数年龄为53岁时，CAC评分变为非零，此时LDL累积暴露量为150斑块年（mmol/l），主要冠状动脉事件的累积终生风险为2.5%。65岁时累积暴露约205个斑块年（mmol/l）后，CAC评分中位数超过100，此时主要冠状动脉事件的累积终生风险已经超过10%。男性CAC水平的中位数是通过结合来自多个研究的数据来估计的，这些研究报告了欧洲不同年龄组（57 - 60岁）人群的中位数水平。

使用图1（参考文献）中的数据估计每个年龄的平均人群水平LDL累积暴露量。94 - 102108)。主要心血管事件的累积终生风险是使用来自英国110万男性的一般实践数据来估计的。CAC值以Hounsfield单位（HU）的Agatston分数表示。

图6 | LDL- c降低的时间和强度对LDL累积终生暴露和主要动脉粥样硬化性心血管事件累积终生风险的影响。绘制了30-80岁男性主要心血管事件的累积终生风险，以及相应的平均人群水平LDL累积暴露量。a、从30、40、50或60岁开始降低LDL-胆固醇（LDL- c）水平36%的临床获益评估，包括LDL累积暴露和相应的主要动脉粥样硬化性心血管事件的终生风险。

b，从40岁开始将LDL- c水平降低36%与从55岁开始将LDL- c水平降低50%相比，在LDL累积暴露和相应的主要心血管事件的终生风险方面的临床获益估计。该图显示，在LDL- c水平降低的同时，每提前十年开始降低LDL- c，相应的风险比例降低应该逐步增加。与较晚开始更积极的LDL- c降低相比，较早开始更适度的LDL- c降低应该导致较低的LDL累积暴露和相应的所有年龄段动脉粥样硬化性心血管事件的终生风险降低。主要心血管事件的累积终生风险是根据英国110万男性的一般实践数据估计的。使用图1中的数据估计了每个年龄段的平均人群水平LDL累积暴露量，以及持续降低LDL- c后LDL累积暴露量的假设变化。根据世界心脏联合会2022年胆固醇路线图的数据，估算了不同年龄开始不同强度降低LDL-C水平的比例风险。

图7：设计一个真实的、实用的、适应性的集群随机试验，以评估减少LDL累积暴露以预防动脉粥样硬化性心血管事件的益处。在这项拟议的集群随机试验中，被分配到常规护理的参与者被分配到低饱和脂肪饮食以降低ldl -胆固醇（LDL-C）水平，如果他们的10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的估计风险；定义为首次发生致死性或非致死性心肌梗死（MI）、致死性或非致死性缺血性卒中、冠状动脉血运重建术或心血管死亡的患者<10%，或者如果其10年ASCVD风险≥10%，则采用低饱和脂肪饮食加他汀类药物。使用人工智能（AI）算法估计分配到个性化预防策略（男性80岁或女性90岁）的参与者ASCVD的剩余终生风险。该算法估计每个个体降低LDL- c水平所需的幅度，以减少其未来LDL累积暴露并将其剩余终生ASCVD风险降低到10%的共同目标（相当于将目标人群无ASCVD的健康寿命延长25年）。根据达到共同终生风险目标所需的LDL-C降低强度，参与者被分配到三种干预措施中的一种：低饱和脂肪饮食，低饱和脂肪饮食加他汀类药物，或低饱和脂肪饮食加小干扰RNA （siRNA）针对蛋白转化酶枯草菌素-激酶9 （PCSK9）。在整个试验随访期间，每隔6个月重复进行LDL-C测量（和其他暴露测量）。

然后将这些信息反馈到因果AI算法中，根据他们迄今为止实现的累积LDL减少量以及相应的修订预期未来轨迹和累积LDL暴露量，重新计算每个人的剩余终生风险。这些信息随后用于重新计算每个参与者必须降低多少LDL-C水平才能达到共同的终生风险目标。然后，每个参与者被重新分配到降低LDL- c的干预组，以减少他们的LDL累积暴露量，达到共同的终生风险目标。

设计一种社会影响债券，以减少LDL累积暴露为基础，为心血管预防规划提供资金。

开发一种金融工具和实施一项方案，通过利用私人风险资本减少LDL的累积暴露，为预防动脉粥样硬化性心血管疾病提供资金，可能涉及图中所示的过程。金融工具将通过使用因果人工智能（AI）算法来创建，以估计目标人群中每个人的动脉粥样硬化性心血管事件的剩余终生风险，以及实现每个人选定的共同终身风险目标所需的LDL累积暴露量的减少(1)。人群中LDL累积暴露量的目标减少将转化为动脉粥样硬化的预期累积数量预防心血管事件，并在金融工具的整个生命周期内每个未来时间间隔预防心血管事件而节省相应的保健费用。这些信息可用于确定管理该计划所需的最小资本投资、债券支付的累进利率、为达到目标血浆LDL-胆固醇（LDL- c）水平而支付的绩效奖金、LDL的累积降低以及相应的心血管事件预防数量。

医疗保健支付方将发行债券，偿还条件是在未来每个时间点实现LDL累积暴露减少和相应的心血管事件预防数量(2)。社会影响投资者将购买债券(3)，筹集的资金将用于资助启动和持续的运营成本，以管理预防方案(4)。一个独立实体将监测已达到的血浆LDL- c水平。低密度脂蛋白累积暴露的减少以及相应的心血管事件的减少，以定期跟踪计划的成功，评估里程碑，并向提供者和公民提供反馈(5)。公民和提供者将反复执行各种实施策略，以达到获得相应的分级绩效奖金所需的低密度脂蛋白累积减少量(6)。独立评估实体将定期向医疗保健付款人提供关于低密度脂蛋白累积暴露量减少量的反馈。预防心血管事件的数量和通过预防这些事件节省的医疗保健支出总额(7)。在债券期限结束时，医疗保健付款人将授权投资经理根据方案取得的成功(8)进行付款，包括按累进利率支付的本金偿还，这取决于LDL累积暴露量的减少程度。预防心血管事件的数量和通过预防这些事件而节省的医疗保健费用(9)，此外还有根据实现的LDL-C水平累积降低向医疗保健提供者和公民支付的绩效奖金

第七篇文章是一篇关于心力衰竭（Heart Failure, HF）全球流行病学的综述文章，发表于《Nature Reviews Cardiology》杂志2024年10月号。文章详细讨论了心力衰竭的流行病学数据、风险因素、病因、预后和治疗，以及未来研究方向。以下是文章的核心内容概述：

心力衰竭的流行病学：心力衰竭是一种临床综合征，以显著的发病率和死亡率为特征。在高收入国家，过去十年中心力衰竭的发病率已经稳定或下降，但由于人口老龄化、风险因素增加、新疗法的有效性以及生存率的提高，患病率持续增加。患病率的增加在年轻人中尤为明显，并且心力衰竭的类型正从射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）转向射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。

心力衰竭的分类和定义：心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致的临床症状，如呼吸短促、踝部肿胀和疲劳。心力衰竭的诊断标准包括Framingham、Boston、Gothenburg和欧洲心脏病学会（ESC）系统等。

心力衰竭的患病率和发病率：全球心力衰竭的患病率估计在总人口的1%到3%之间，2019年估计有5620万患者。在欧洲和北美，心力衰竭的患病率因国家而异，美国约有600万成人患有心力衰竭，加拿大40岁以上人群的患病率估计为3.9%。

心力衰竭的风险因素：包括年龄、性别、遗传性心肌病、高血压、糖尿病和肥胖等。

心力衰竭的病因：包括缺血性心脏病（IHD）、瓣膜性心脏病（VHD）、心肌病等。

心力衰竭的预后和结果：不同地区和人群的心力衰竭死亡率存在差异，这反映了医疗保健资源、经济资源、人口健康概况和临床管理实践的差异。

心力衰竭的治疗：目前心力衰竭的治疗策略包括药物治疗、植入式心脏复律除颤器、心脏再同步治疗等。

未来研究方向：需要更多的研究来了解心力衰竭在不同地区、不同种族和不同心力衰竭亚型中的流行病学差异。需要关注新的心力衰竭风险因素，特别是与遗传和心脏代谢疾病相关的风险因素。

图1 HF的定义和流行病学。根据左心室射血分数（LVEF）将心力衰竭（HF）分为三种类型：保留射血分数的HF （HFpEF）、轻度降低射血分数的HF （HFmrEF）和降低射血分数的HF （HFrEF）。总体而言，心力衰竭影响全球约5620万人；根据2019年全球疾病负担研究的估计，北美的5年死亡率在45%至75%之间；2012年HF的全球经济负担估计为每年1080亿美元

图2 |全球HF患病率。对心力衰竭负担的全球概述，强调具有可用数据的地区，并承认其他地区在流行病学监测方面的差距。本图中使用的流行率数据来自每个区域可获得的最新和（或）最大规模的流行病学研究，时间跨度约为过去十年。

由于缺乏大规模的流行病学研究，一些区域无法获得流行率估计数。具体而言，南亚的患病率估计有限，非洲没有患病率估计，南美洲只有一些国家（如巴西）的数据。

图3 根据左室射血分数的HF患病率。在美国，在过去十年中观察到保留射血分数（HFpEF）的心力衰竭（HF）患病率的增加，反映出对这种HF亚型的认识和诊断不断增加34。相比之下，来自欧洲的估计显示HFpEF的患病率相对较低，并且伴有射血分数降低的HF （HFrEF）仍然是主要亚型37。这一发现可能是由于研究中使用的人口统计、保健做法和诊断标准的差异。值得注意的是，与其他研究相比，亚洲hf登记报告的HFrEF患病率明显更高。

这一发现可能反映了可测量和不可测量的因素，例如患者人口统计学或遗传易感性的差异、合并症风险因素负担的增加、卫生保健基础设施的差异、获得和提供卫生保健的机会有限以及该地区临床实践的差异。其他数据来源：global209， Africa55，日本52，中国49和澳大利亚210。HFmrEF， HF，射血分数轻度降低。

图4：美国按性别划分的心力衰竭AAMR。

显示了2015年至2020年期间每10万人中男性和女性心力衰竭（被认为是潜在或促成死亡的心力衰竭）的年龄调整死亡率（AAMR）的时间趋势。从疾病控制和预防中心获得的估计。

图5 |美国按种族或族裔划分的心力衰竭AAMR。图中显示了2015年至2020年间各族裔群体每10万人中心力衰竭（被认为是潜在或促成死亡的心力衰竭）的年龄调整死亡率（AAMR）的时间趋势。来自疾病控制和预防中心的估计数据。