【心研精粹】2024年8月NATURE REVIEWS CARDIOLOGY上的文献解读

第一篇文章是综述文章，题为《Contemporary pharmacological treatment and management of heart failure》，作者是Biykem Bozkurt。文章回顾了心力衰竭（HF）的现代药物治疗和管理策略。

在过去的二十年里，心力衰竭（HF）的预防和治疗策略不断发展，HF的分期已经重新定义，认识到HF前状态，其包括已经发展为结构或功能性心脏异常或具有升高的血浆利钠肽或心肌肌钙蛋白水平的无症状患者。射血分数降低的HF患者的一线治疗包括使用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂、β-阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂的基础治疗，钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT 2）抑制剂和利尿剂。射血分数轻度降低的HF或射血分数保留的HF患者的一线治疗包括SGLT 2抑制剂和利尿剂。及时启动这些疾病-调整治疗和优化治疗对所有HF患者至关重要。建议在开始这些治疗后重新评估患者症状，健康状况和左心室功能，如果患者有持续的晚期HF症状或HF恶化，及时转诊至HF专家是必要的。生活方式的改变和合并症的治疗，如糖尿病，缺血性心脏病和房颤在心衰的各个阶段都是至关重要的。根据最新的美国和欧洲HF指南中的建议得出的疾病分期。

关键知识点：

具有心血管风险因素（如高血压、糖尿病、缺血性心脏病、肥胖、心肌病家族史或既往暴露于心脏毒性药物）的患者被认为具有心力衰竭（HF）风险，并将从HF筛查中获益。

A期HF前患者是那些已经发展出结构或功能性心脏异常或具有升高的血浆利钠肽或心肌肌钙蛋白水平的患者，并且可能受益于密切监测和早期治疗和预防策略。·

射血分数降低的HF（HFrEF）患者的一线治疗包括使用血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）（或血管紧张素受体阻断剂（ARB），如果ACEIs不耐受）、β-阻断剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT 2）抑制剂的基础治疗的启动和优化。

·HFrEF患者的其他药物治疗包括在黑人患者中使用肼苯哒嗪和硝酸盐，在选定的有症状患者中考虑使用伊伐布雷定、vericiguat和地高辛。·

射血分数轻度降低的HF（HFmrEF）或射血分数保留的HF（HFpEF）患者的治疗现在包括SGLT 2抑制剂作为一线治疗;其他治疗包括利尿剂（如果存在充血），HFmrEF或HFpEF患者考虑ARNI、ARB和MRA，HFmrEF患者考虑ACEI或ARB和β受体阻滞剂。

图1 HF所有阶段的药物治疗建议。

对有心力衰竭（HF）风险（A期）、HF前期（B期）、显性HF（C期）或晚期HF（D期）患者的药物治疗建议。根据HF指南6，42中的建议类别和证据等级，对每种治疗进行颜色编码。ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂; ARB，血管紧张素受体阻滞剂; ARNI，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂; CKD，慢性肾病; GDMT，指南指导的药物治疗; HFmrEF，射血分数轻度降低的HF; HFpEF，射血分数保留的HF; HFrEF，射血分数降低的HF; LVEF，左心室射血分数; MCS，机械循环支持; MRA，盐皮质激素受体拮抗剂; SGLT 2，钠-葡萄糖协同转运蛋白2; uACR，尿白蛋白/肌酐比值。

表格1心力衰竭的分期

图2 逐步启动和优化HFrEF患者的药物治疗和适应症器械治疗：

第1步包括启动钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT 2）抑制剂、血管紧张素受体-脑啡肽溶酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIs）一线四联疗法（或血管紧张素受体阻滞剂（ARB），如果不耐受ACEI），β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。步骤2涉及四联疗法的优化。步骤3和4包括考虑其他疗法，例如在黑人患者中使用肼屈嗪和硝酸盐，以及伊伐布雷定、vericiguat和装置疗法（包括植入式心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步化疗法（CRT））。步骤5和6包括重新评估患者的健康状况、心脏功能和实验室指标以及其他诊断指标，以确定对治疗的反应和左心室射血分数（LVEF）的轨迹。如果患者表现出持续性、恶化或晚期心力衰竭（HF）症状，建议转诊至专业HF中心。根据HF指南中的建议类别和证据等级，对每种治疗进行颜色编码。AF，房颤; HFrEF，射血分数降低的HF; VHD，瓣膜性心脏病。

图3 逐步启动和优化HFmrEF或HFpEF患者的药物治疗和适用器械治疗。

第1步包括如果患者出现充血，则启动钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT 2）抑制剂和利尿剂治疗。在射血分数轻度降低（HFmrEF）的心力衰竭（HF）患者中，步骤2包括加入血管紧张素受体-脑啡肽溶酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIs），（或血管紧张素受体阻滞剂（ARB），如果ACEI不耐受）、β受体阻滞剂或盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和合并症管理。在射血分数保留的HF患者（HFpEF）中，第2步包括添加ARNI或MRA或ARB以及合并症的管理。对于HFmrEF或HFpEF患者，第3步包括重新评估患者的健康状况，心功能和实验室及其他诊断标志物，以确定对治疗的反应和左心室射血分数（LVEF）的轨迹.第4步涉及到如果患者表现出持续性和晚期HF症状或HF恶化，则转诊至专科HF护理。根据HF指南中的建议类别和证据等级，对适应症治疗进行颜色编码。CAD，冠状动脉疾病; VHD，瓣膜性心脏病。

结论

HFrEF患者的综合治疗策略与其他疾病（如癌症）的治疗方法相似。在HFrEF患者中开始指南指导的四联疗法可以改善症状、生活质量和临床结局，包括减少心血管死亡和HF住院治疗，并且符合癌症患者诱导治疗的概念。然而，仅采用这种方法是不够的，考虑到尽管接受了GDMT，但相当一部分HFrEF患者仍有死亡和发病的剩余风险。仍有症状的患者需要进一步优化治疗，在黑人患者中添加其他药物治疗，如肼苯哒嗪和硝酸盐，以及器械治疗这些额外的疗法在概念上类似于用于其他疾病（例如癌症）的“巩固疗法”，其旨在巩固所获得的收益，意图进一步改善结果。同样，类似于推荐用于癌症的“维持疗法”，建议HF患者继续使用GDMT，以预防疾病复发和LV功能障碍，即使患者出现症状缓解或LVEF改善的体征。最后，SGLT 2抑制剂治疗适用于HF前或HF患者的整个LVEF谱或疾病分期（A-D）。在HFmrEF或HFpEF患者中，SGLT 2抑制剂适用于一线治疗，以降低心血管死亡率和HF住院率42。通过这些策略，我们设想更早地检测HF并开始治疗，这将转化为预防HF进展、改善症状和生活质量以及降低死亡率和发病率。

第二篇文章是综述文章，题为《Protein glycosylation in cardiovascular health and disease》，作者是John C. Chatham和Rakesh P. Patel。文章探讨了蛋白质糖基化在心血管健康和疾病中的作用。

蛋白质糖基化是蛋白质翻译过程中最常见的修饰之一，涉及糖与蛋白质的结合。随着技术的进步，我们对蛋白质糖基化的生物合成途径以及糖基化变化如何影响细胞功能的认识大大增加。此外，我们对蛋白质糖基化在疾病过程中的作用的认识也在不断增加，特别是在免疫系统功能，传染病，神经退行性疾病和癌症的背景下。几十年前，细胞表面糖蛋白被发现在调节跨心脏肌膜的离子转运中具有重要作用。然而，除了极少数例外，我们对蛋白质糖基化的变化如何影响心血管（病理）生理学的理解仍然非常有限。因此，在这篇综述中，我们的目的是提供一个概述的N-连接和O-连接的蛋白质糖基化，包括细胞内O-连接的N-乙酰葡糖胺蛋白质修饰。我们讨论了我们目前对各种形式的蛋白质糖基化如何促进正常心血管功能及其在心血管疾病中的作用的理解，最后，我们强调了我们对蛋白质糖基化对心脏和血管系统影响的知识中的潜在差距，强调了未来的研究领域。蛋白质糖基化概述心脏和血管功能CVD和心脏重塑结论。

关键知识点：

蛋白质糖基化是最丰富的蛋白质修饰之一，影响分泌、胞外和胞内蛋白。

在心血管系统中，蛋白质糖基化调节多种稳态功能，包括收缩性、代谢和转录，以及细胞外和细胞内信号通路。

在心脏中，蛋白质糖基化的调节有助于心力衰竭和心脏肥大的病理生理学以及糖尿病的不良影响。

血管系统中蛋白质糖基化的失调可导致细胞间相互作用、炎症和血管重塑（包括动脉粥样硬化）的变化。

未来研究的机遇包括人源化小鼠模型的开发、对糖原表达调控的进一步理解、单细胞技术的应用以及体内调节N-糖型的新方法。

图 心血管功能和疾病中N-聚糖、O-聚糖和O-GlcN酰化之间的交叉点总结

上半部分（蓝色）指的是在心血管稳态中起重要作用的生物学过程，下半部分（红色）指的是与这些过程失调相关的心血管疾病。左边的圆圈列出了主要与N-聚糖或O-聚糖相关的过程和疾病。而右边的圆圈列出了主要与O-GlcNAc酰化有关的那些，中间两个圆圈的重叠部分列出了与本文讨论的所有类型的蛋白质糖基化有关的生物学过程和心血管疾病，值得注意的是，将过程和疾病分配给N-聚糖和O-聚糖或O-GlcNAc酰化可能是由于缺乏对其他类型糖基化在其功能或病因学中的作用的研究。

结论

已知各种形式的蛋白质糖基化参与调节心血管功能的多种生物学过程，蛋白质糖基化失调导致许多心血管疾病。然而，我们对特定机制的掌握进展缓慢，部分原因是难以确定单个糖型的变化如何调节蛋白质和细胞功能，这些问题不仅说明了聚糖研究的挑战，而且强调了心血管系统研究中存在的巨大机会。

虽然方法学的进步大大提高了我们对调控心血管细胞功能的基因和蛋白质信号网络的理解，但我们对聚糖和糖蛋白如何调节这些过程的认识却滞后了。因此，关于糖蛋白在心血管系统中的调节作用的许多有趣的问题仍有待解决。例如，对于小鼠模型中的聚糖如何准确地反映人类疾病中的聚糖知之甚少，因为潜在的N-糖基化序列子在人类和小鼠内皮粘附分子之间可能差异很大。因此，将临床前发现转化为临床应用是有问题的，并建议将实验系统中的糖型与人类糖型进行比较。整合聚糖分析和与人类疾病相关的适当聚糖调节途径的人源化小鼠模型的产生可能有助于克服这一限制。

同样在N-聚糖的情况下，可以突变假定的N-聚糖修饰位点上的天冬酰胺残基以防止N-糖基化。然而，这种方法将导致在该位点完全去除所有N-聚糖，并且没有解决不同的N-糖型是否具有作用的问题。此外，尽管N-聚糖生物合成途径中的任何酶都可以被缺失或过表达，但是这样做对N-糖基化具有广泛的影响，因为所有N-糖基化的蛋白质都可能受到影响。缺乏调节体内特异性N-糖型形成的实验方法。

另一个实质性的挑战是，尽管给定基因或蛋白质的受控表达很容易实现，但理解聚糖依赖性效应是复杂的，并且在没有混杂变量的情况下通常是不可能的。例如，给定蛋白质上丝氨酸或苏氨酸的缺失可能决定该位点的O-GlcNAc化是否重要。该位点潜在的磷酸化可能混淆结果，因此不能轻易得出结论。值得注意的是，正在开发新的遗传方法，以使O-GlcNAc的稳定结构模拟物以位点特异性方式连接到蛋白质。

鉴于与CVD相关的各种细胞类型的不同功能，应用单细胞技术研究蛋白质糖基化存在相当大的机会。考虑到动脉粥样硬化斑块或梗死组织的内在异质性，这种方法特别相关。利用目前可用的技术，在单细胞水平上检查糖基因表达的变化是非常可能的。随着基于质谱的单细胞蛋白质组学的进展，此外，2021年对糖RNA及其在介导细胞表面相互作用中的潜在作用的鉴定表明，聚糖在人类健康和疾病中的许多方面仍有待阐明，并突出了新型糖缀合物在心血管病理生理学中的潜在作用。

第三篇文章是综述文章，题为《Non-coding RNAs as therapeutic targets and biomarkers in ischaemic heart disease》，作者包括Andrea Caporali等。文章探讨了非编码RNA（ncRNAs）在缺血性心脏病（IHD）治疗和生物标志物方面的潜力。

成人心脏是一个复杂的多细胞器官，受到一系列调节刺激和回路的影响，修复能力差。尽管我们对疾病机制的理解和医疗保健质量有所进步，但缺血性心脏病仍然是全球死亡的主要原因，这是由于不良的心脏重塑，导致缺血性心肌病和心力衰竭，迫切需要治疗靶点来保护和修复缺血性心脏。此外，个性化的临床生物标志物对于临床诊断、医疗管理和告知个体对治疗的反应是必要的。非编码RNA（ncRNA）深刻地影响心血管功能，并有助于心脏微环境中的细胞之间以及心脏与其他器官之间的通信。因此，ncRNA是转化为临床实践的候选者。然而，ncRNA生物学尚未被完全破译，鉴于类和作用模式仅在过去5年中出现。在这篇评论中，我们讨论了ncRNA基础研究的最新发现，并强调了这些分子作为生物标志物的临床价值和挑战，有助于缺血性心脏病和心力衰竭的起始、进展和潜在预防或消退的过程的治疗调节剂。

关键知识点：

缺血性心脏病会导致不良的心脏重塑，导致缺血性心肌病和心力衰竭，是全球死亡的主要原因。

非编码RNA（ncRNA）是不翻译成蛋白质的功能性RNA分子;这些分子参与心血管稳态和导致缺血性心脏病的机制的调节。

ncRNA正在研究其对抗缺血性心脏重塑，促进治疗性血管生成和替代心肌细胞损失的能力，以及作为心脏损伤和重塑的生物标志物。

各种类型的ncRNA相互作用，并与mRNA和RNA结合蛋白相互作用，建立复杂的调控网络;转录后修饰扩大了ncRNA的治疗靶谱。

ncRNA在细胞外释放，并以受保护的形式在生物液体中循环;因此，它们具有作为可操作的生物标志物的潜力，支持个性化医疗的治疗诊断方法。

改进的核酸检测技术有望发现新的ncRNA物种，而药物制剂和递送的发展支持将ncRNA疗法转化为临床试验。

急性心肌梗死的分类学，以下定义来自心肌梗死的第四个通用定义

图1 非编码RNA和缺血性心脏病。

a，缺血性心脏病中涉及的过程。非编码RNA（ncRNA）是潜在的生物标志物、功能调节剂和有助于缺血性心脏病的起始、演变和潜在消退的机制的治疗靶点（表1）。b长ncRNA（lncRNA）参与所有水平的基因组组织，lncRNAs通过与其他RNA、DNA和蛋白质相互作用（通常涉及重复元件）进行转录和基因调控。lncRNAs通过在特定位点与组蛋白修饰复合物结合而发挥作用，DNA结合蛋白如转录因子，以及RNA聚合酶II（Pol II）。c、环状RNA（circRNAs）和lncRNAs可以与miRNA结合以调节靶mRNA的降解。ECM，细胞外基质。

图2 ncRNA及其靶点的表位转录组学和RNA编辑

图3 非编码RNA作为缺血性心脏病治疗靶点

缺血性心脏病的治疗过程。各种类型的细胞参与急性或慢性心脏损伤，如心肌细胞、内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞和免疫细胞。缺血性心脏病主要是一种与血管缺陷、心肌细胞丢失和逐渐用间质纤维化替代收缩组织相关的疾病。死亡的心肌细胞产生碎片，引发炎症反应。B，用于靶向非编码RNA（ncRNA）的分子。为了抑制内源性ncRNA，转录物特异性锁核酸修饰的反义寡核苷酸（ASO），如“gapmer”，或小干扰RNA（siRNA）可被施用以促进转录物的RNaseH依赖性或RNA诱导沉默复合物（RISC）依赖性切割。例如CRISPR干扰（CRISPRi）或CRISPR激活（CRISPRa），可用于在ncRNA转录位点诱导表达。（也被称为环丙沙星）可以抑制miRNAs。可以通过使用靶向后剪接点的阻断性寡核苷酸或siRNA来阻碍环RNA（circRNA）。通过注射合成的miRNAs，c，递送系统。将治疗性分子递送至心脏依赖于具有心肌细胞向性的腺相关病毒（AAV）。然而，脂质纳米颗粒（LNP）或稳定核酸脂质颗粒（SNALP）是临床环境中可用于ncRNA递送的最先进的平台。缺血心脏中的活性。基于ncRNA的新型疗法旨在保护心肌细胞群，可能通过刺激心肌细胞产生，同时减轻炎症和减少心脏纤维化。同时，在缺血心肌中同时发生的新生血管生成应确保足够的氧气和营养物质供应以支持修复过程。值得注意的是，特定的ncRNA可以调节各种细胞类型中的不同途径。

结论

自2001年首次研究以来，关于ncRNA的心血管研究取得了显着进展，该研究表明lin-4和let-7最初不被认为是miRNA，通过退火到靶标mRNA并抑制其在线虫中的翻译来调节发育时间215，216。然后，在2000年，研究人员强调let-7序列长度约为21个核苷酸的保守性质，以及其靶基因在包括人类在内的广泛物种中的保守性217。2007年，其他研究人员证明了人类心脏中存在miRNAs 218。这些开创性的研究，使用第一代实验室方法，为后续研究铺平了道路，从而更好地了解非编码转录组及其在预防和治疗人类疾病方面的惊人潜力。在这篇综述中，我们讨论了几个小组在扩大我们对ncRNA物种和单个ncRNA的基础知识方面的最新成就，包括它们与心血管相关的相互调节和协调作用机制。我们特别关注细胞外ncRNA，ncRNA后本发明的目的是提供用于改善ncRNA治疗剂向缺血性和衰竭心脏的靶向递送的新方法和转录修饰。从精确医学的角度来看，我们提出了ncRNA在未来治疗诊断方法中的潜力，将使用微创ncRNA生物标志物预测缺血心脏的不良重塑与使用ncRNA治疗性治疗方案预防HF相结合。尽管许多挑战仍未解决，ncRNA仍有待研究，加上基础、转化和临床研究的大量尖端技术，表明ncRNA在心脏病学中的最佳应用尚未到来。

第四篇文章是一篇综述，标题为《Optimizing antithrombotic therapy in patients with coexisting cardiovascular and gastrointestinal disease》。由Azita H. Talasaz等撰写，主要探讨了在心血管疾病和胃肠道疾病共存的患者中优化抗血栓治疗的策略。

平衡抗血栓药物在胃肠道疾病患者中的安全性和有效性具有挑战性，因为抗血栓药物的吸收可能会受到干扰，出血风险增加。在这篇综述中，我们讨论了心血管疾病和胃肠道合并症患者肠内抗血栓治疗的考虑因素。对于胃肠道出血（GIB）患者，我们总结了风险分层的一般方案和降低风险方法的临床证据，例如限制使用增加GIB风险的合并用药和胃肠道保护策略的潜在效用（如质子泵抑制剂或组胺2型受体拮抗剂）。此外，我们总结了现有的最佳证据以及我们在为活动性或近期GIB患者以及GIB高风险但没有活动性或近期GIB的患者定制抗血栓治疗方面的知识中的潜在差距。最后，我们回顾了主要医学协会提供的建议，强调了团队合作和多学科讨论对心血管和胃肠道疾病并存患者定制抗血栓治疗方案的关键作用。

关键知识点：

在胃肠道疾病患者中平衡抗血栓治疗的安全性和有效性具有挑战性，因为抗血栓药物的吸收可能会受到干扰或出血风险增加。

各种临床状态，包括吸收不良综合征、减肥手术、短肠综合征或肠道管饲，都会影响口服抗血栓药物的吸收和生物利用度。

出血事件是心血管疾病患者的一个重要因素-有时与血栓事件一样重要-并且在胃肠道出血（GIB）高风险患者中使用抗血栓药物非常具有挑战性。

大多数预测冠状动脉疾病患者出血风险的现有模型并未具体估计GIB的风险。

识别GIB高风险患者，通过使用胃保护剂改变出血风险，并确定适当的抗血栓治疗方案在预防GIB中具有关键作用。

急性GIB发作后，确定抗血栓治疗中断的持续时间和重新开始的方案需要考虑出血严重程度和血栓事件风险之间的平衡。

图1 抗血栓药物在吸收不良、肥胖症手术或小肠切除术患者或通过不同类型的肠内导管给药的患者中的药代动力学和药效学。

显示了在不能通过常规口服给药途径给药的患者中，可以压碎并通过导管给药的抗血栓药物。a 2021年，国际血栓与止血学会66建议在减肥手术后的急性环境中，不要使用直接口服抗凝剂（DOAC）治疗或预防静脉血栓栓塞，并建议将肠外药物转换为维生素K拮抗剂，他们建议在至少4周的肠外治疗后可考虑使用DOAC，然而，基于有限的最新证据，袖状胃切除术和Roux-en-Y胃旁路术对阿哌沙班的药代动力学和药效学的影响被认为相当小，很可能没有临床意义。B鉴于达比加群主要在胃和十二指肠吸收，减肥手术后吸收可能会减少。c达比加群胶囊不应打开或压碎。d阿司匹林的非肠溶包衣制剂。e减肥手术后，阿司匹林和P2 Y嘌呤受体12（P2 Y12）抑制剂的吸收可能增加，需要监测出血情况。f鉴于P2 Y12抑制剂主要在小肠近端吸收，当药物递送至小肠远端时，其吸收可能会降低。NG，鼻胃; NJ，鼻空肠; OG，口胃; OJ，口空肠; PEG，经皮内镜下胃造口术; PEJ，经皮内镜下空肠造口术。

临床实践要点

一 、抗血栓药物的药代动力学和药效学特性对胃肠道疾病患者很重要：

·咀嚼型阿司匹林和口服P2 Y嘌呤受体12（P2 Y12）抑制剂可以碾碎并通过胃管给药。

·华法林可以碾碎后通过胃管给药。建议密切监测国际标准化比值（INR）。

·阿哌沙班、艾多沙班和利伐沙班可碾碎后通过胃管给药;但达比加群不应碾碎。

·ST段抬高型心肌梗死患者使用阿片类药物可能会延迟口服P2 Y12抑制剂的吸收和抗血小板反应，对临床结局的影响尚不确定，有限的可用临床数据未显示急性冠脉综合征患者中吗啡与抗血小板药物之间的任何相互作用会增加不良临床结局的风险。

·阿司匹林和P2 Y12抑制剂的生物利用度受胃切除术和短肠综合征的影响，有研究者建议监测血小板功能。

·对于华法林的使用，胃切除术后或短肠综合征患者需要密切监测INR。

·阿哌沙班是胃切除术后首选的口服抗凝剂（OAC）。

·利伐沙班和依多沙班是治疗短肠综合征的首选OAC。

·抗血栓药物的生物利用度不受结肠切除术的影响。

·在接受减肥手术的患者中使用利伐沙班或阿哌沙班的益处的证据有限，但正在增加。在维生素K拮抗剂使用者中需要监测INR。

二 、胃肠道出血风险

·与选择性NSAID相比，非选择性NSAID导致胃肠道出血（GIB）风险更高。

·与氯吡格雷相比，普拉格雷或替格瑞洛的GIB风险更高。

·与其他全强度OAC相比，全强度阿哌沙班可能会降低GIB的风险。

三 、风险分层

·大多数现有的预测冠心病患者出血风险的模型并没有专门估计GIB的风险。（ABC）2D评分预测了接受抗血小板治疗的患者的GIB风险。

·目前尚无经外部验证的GIB预测模型可用于OAC治疗的房颤患者。RIETE研究者提出男性、年龄>70岁、表现为肺栓塞、活动性癌症、既往静脉血栓栓塞、近期GIB、食管静脉曲张、贫血、凝血酶原时间异常肾功能不全和使用皮质类固醇作为严重GIB的危险因素。该模型需要外部验证。

四、药理学胃肠保护策略

·质子泵抑制剂（PPI）可降低接受抗凝剂治疗的患者发生GIB的风险。

·PPI可降低接受抗血小板药物治疗的患者发生GIB的风险。

·PPI不影响普拉格雷或替格瑞洛的生物利用度。

·氯吡格雷与PPI奥美拉唑和埃索美拉唑之间的相互作用似乎不具有临床相关性，但是，在服用氯吡格雷的患者中使用替代PPI（如泮托拉唑）是合理的。GIB高危患者的抗栓治疗

·氯吡格雷可能是GIB高危患者首选的P2 Y12抑制剂

·尽管数据有限，但阿哌沙班可被视为GIB高风险患者的首选口服抗凝药。

·对于冠状动脉事件的长期二级预防，与阿司匹林相比，氯吡格雷或替格瑞洛单药抗血小板治疗可能是首选。

五、活动性GIB患者的抗血栓治疗

·对于重度活动性GIB患者，应中断抗血栓药物治疗，对于需要紧急手术或侵入性操作或发生危及生命的出血的患者，建议立即使用特异性逆转剂（如可用）。

·有明确双重抗血小板治疗（DAPT）指征的患者（如近期冠状动脉支架植入术）和上消化道出血，对于内镜下表现为低风险的患者，建议继续DAPT治疗;对于内镜下表现为高风险的患者，建议根据出血严重程度和血栓形成风险短期中断抗血小板治疗，至少使用一种药物（通常是阿司匹林），第二种药物在止血5天后重新使用。

六、近期GIB患者的抗血栓治疗

·止血后延迟恢复抗血栓治疗可能有害。

·对于心血管高风险患者，可考虑在内镜检查证实止血的患者当天或憩室出血稳定后，恢复阿司匹林作为二级预防策略。

·对于GIB较低或较高且血栓栓塞风险较高的患者，建议在出血稳定后7天内恢复抗凝治疗。

·对于上消化道出血和血栓栓塞风险较低的患者，建议在出血稳定后7-14天内恢复抗凝治疗。

图3 根据血栓形成风险和出血严重程度分层的近期GIB患者的抗血栓药物管理

高危近期胃肠道出血（GIB）患者包括出血性休克或严重GIB患者。中危近期GIB患者包括临床相关的非严重GIB患者。低危近期GIB患者包括少量痔出血或Mallory-Weiss撕裂患者。

a、有血栓形成风险且需要抗血小板治疗的患者。血栓形成低风险患者包括患有稳定型动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）且无高危特征的患者。血栓形成中度风险患者包括患有ASCVD且近期无急性冠状动脉综合征（ACS）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）且具有高危特征的患者，接受过择期PCI的患者或经药物管理的非ST段抬高ACS患者。血栓形成高危患者包括ST段抬高型心肌梗死、卒中、支架内血栓形成或ACS中的PCI患者。上GIB和下GIB管理之间的区别来自美国胃肠病学会关于下GIB的指南。

b 需要抗凝治疗的血栓形成风险患者。血栓形成风险低的患者包括房颤（AF）患者（CHA 2DS 2-VASc评分为2）、孤立性远端深静脉血栓形成、亚段肺栓塞（PE），或静脉血栓栓塞（VTE）既往6个月以上由主要诱发风险因素引起，无任何其他风险因素。中度血栓风险的患者包括1-6个月前患有中-低风险PE、二尖瓣位置以外的机械瓣膜、高风险AF或VTE的患者。血栓形成高风险患者包括高风险PE、中-高风险PE、机械二尖瓣、过去一个月内发生VTE或急性出血患者中的血栓性抗磷脂综合征患者。a对于活动性、临床相关GIB患者，应暂停抗血栓药物治疗，直至止血稳定和出血停止;氯吡格雷是P2 Y嘌呤受体12（P2 Y12）抑制剂的选择后，出血事件。B在上GIB患者中，当与P2 Y12抑制剂联合使用时，应暂停阿司匹林治疗。在下GIB患者中，当与阿司匹林联合使用时，应暂停P2 Y12抑制剂治疗。c在所有临床相关GIB患者中，应暂停抗凝剂治疗。DAPT，双重抗血小板治疗; OAC，口服抗凝剂; SAPT，单一抗血小板治疗。

知识差距和研究优先事项

一 、吸收不良患者的抗血栓治疗和抗血栓药物的替代肠内剂型

·随机对照试验（RCT），评价吸收不良患者非口服抗血栓药物给药途径的安全性和有效性。

·直接口服抗凝剂的血浆水平与吸收不良患者的临床结局之间的相关性。

·血小板功能检测与吸收不良患者临床结局之间的相关性。

·评估抗血栓药物在减肥或胃肠道切除术患者中的安全性和有效性的其他RCT。

·关于阿片类药物和/或促动力剂在接受抗血小板治疗的患者中的作用的RCT（针对临床结果的动力）。

二 、接受抗血栓药物治疗的患者的胃肠道保护策略

·前瞻性研究，比较了接受第二代与第三代药物洗脱支架简化双重抗血小板治疗的患者的安全性和有效性（包括胃肠道出血（GIB）风险）。

·风险评分，可以评估接受抗凝治疗房颤的患者中GIB的风险。

·额外的前瞻性分析，评估质子泵抑制剂（包括奥美拉唑和新的抑制剂）的使用与接受氯吡格雷的患者的临床结局之间的相关性。

三、活动性GIB患者的抗血栓治疗管理

·比较急性GIB患者在血栓风险分层中止血管理后暂停与继续抗血小板药物治疗的RCT。

·在血栓形成风险分层中比较急性GIB患者在止血管理后暂停与继续使用抗凝剂的RCT。

四 近期GIB患者的抗血栓治疗管理

·比较急性GIB后不同时间恢复抗血小板药物对血栓风险分层临床结局的RCT。

·比较急性GIB后不同时间恢复抗凝剂对血栓形成风险分层的临床结局的随机对照试验。

·在有GIB事件的血栓形成事件风险患者中，程序性干预与抗凝剂的安全性和有效性的比较研究。

·比较不同抗血栓药物组合对具有不同血栓形成风险的患者急性GIB后临床结局的RCT。

结论

在不影响疗效的前提下，维持心血管和胃肠道疾病患者抗血栓药物的安全性，对活动性或近期GIB患者以及高危GIB患者进行定制抗血栓治疗和管理通常需要多学科专家团队的参与。

第五篇文章是一篇通信文章，标题为“Screening for Helicobacter pylori infection in patients with cardiovascular and gastrointestinal disease”。作者是Jonatan Wärme等。

这篇文章回应了Talasaz等人关于如何平衡心血管疾病患者中抗血栓药物使用时的风险和益处的综述。幽门螺旋杆菌HP感染是一个重要的胃肠道出血风险因素，尤其是在接受抗血栓治疗的患者中。HP感染可以显著增加接受低剂量阿司匹林或双重抗血小板治疗患者的胃肠道出血风险。HP感染可以通过高精度的非侵入性方法诊断，并且在医院治疗心肌梗死期间作为常规临床实践的一部分进行筛查。虽然筛查可以减少上消化道出血，但这种益处在2.5年后的随访中消失。目前仅在胃肠病学指南中推荐对长期使用阿司匹林的患者进行HP筛查。

一项名为HELP-MI的瑞典全国性、基于注册的、集群随机临床试验正在研究系统性HP筛查对心肌梗死患者上消化道出血和心血管结果的潜在益处。

结论：作者认为，除了Talasaz等人综述中提到的概念外，常规HP筛查和根除可能是一个可修改的风险因素，可以优化缺血-出血的权衡，并改善这一特殊临床领域患者的整体预后。

第六篇文章是一篇通信回复，标题为“Reply to ‘Screening for Helicobacter pylori infection in patients with cardiovascular and gastrointestinal disease’”。作者是Azita H. Talasaz等。

Talasaz和Bikdeli回复了关于在心血管疾病和胃肠道疾病患者中筛查幽门螺杆菌(H. pylori)的通信文章。Wärme等人提出，常规筛查和根除HP可能成为减少接受抗血栓药物患者胃肠道出血(GIB)风险的可修改因素。Talasaz和Bikdeli认为这个假设有趣且合理，但目前没有足够证据支持将HP作为减少出血风险的可行治疗目标。HP感染增加GIB风险的论断虽然合理但不确定。目前存在关于如何降低与HP感染相关的出血风险的不确定性。作者和Wärme等人一样，期待正在进行的HELP-MI试验的结果。

结论：尽管HP可能是一个合理的目标，但目前没有足够的证据推荐在仅以减少出血事件为目标的情况下，对接受抗血栓药物的患者进行常规筛查和根除HP感染。

第七篇文章是期刊俱乐部文章，标题为“Phase separation of protein kinase A: a new paradigm in cardiac regulation?”，由Milda Folkmanaite等撰写。

这篇文章探讨了相分离在心脏调节中的新作用。相分离是组分自发地从溶液中分离成浓缩相和稀释相的现象，它在生物学中发挥着重要作用。相分离涉及多个过程，包括核仁和Cajal体的形成、RNA的隔离，以及神经退行性疾病中tau蛋白的病理性凝聚。2020年，Zhang等人提出PKA相分离体在缓冲环磷酸腺苷(cAMP)分子中具有新作用。PKA是心脏功能的关键调节器，通过cAMP激活，调节心脏收缩的力度和持续时间。PKA相分离通过创建充满cAMP和PKA RIα亚基的无膜细胞器，有助于心脏对交感神经介导的调节进行精确控制。PKA RIα能够形成相分离体，这可能是一种调节cAMP可用性并更精细控制PKA活性的机制。PKA相分离在心脏健康和疾病中具有特定的功能，其研究有助于揭示心脏疾病的新机制，并可能为心力衰竭的治疗提供新的策略。

结论：这篇文章强调了PKA相分离在心脏细胞中的重要性，并指出这一发现为心脏生化知识提供了新的视角，并为开发针对性治疗心力衰竭的新疗法开辟了新途径。

第八篇文章是一篇研究亮点，关于脏干细胞的表观遗传变化，由Karina Huynh撰写在心力衰竭小鼠模型中，心脏压力改变了造血干细胞（HSCs）的表观遗传，这可能导致了心脏问题。通过移植心力衰竭小鼠的骨髓到健康小鼠中，研究人员发现这会影响心脏功能和纤维化。心脏压力改变了HSCs的分化，导致产生促炎性巨噬细胞，这对心脏健康不利。通过基因表达和表观遗传分析，研究发现心脏压力与HSCs中的表观遗传变化有关。这些变化可能与转化生长因子-β (TGFβ)信号的减少有关，这可能与骨髓中活性TGFβ1浓度的降低有关。

第九篇文章也是一篇研究亮点，关于RNA干扰在降低血脂水平方面的应用，由Gregory B. Lim撰写

RNA干扰技术可以降低血浆甘油三酯水平，这对降低心血管疾病风险很重要。两种不同的RNA干扰方法，针对载脂蛋白C-III (apoC-III)或血管生成素相关蛋白3 (ANGPTL3)，都显示出降低血浆甘油三酯水平的效果。ApoC-III和ANGPTL3都是脂质代谢的关键蛋白质。在两项临床试验中，接受RNA干扰剂的患者血浆甘油三酯水平显著降低。这两种RNA干扰剂可能为解决动脉粥样硬化性心血管疾病提供新的治疗方法。

这项研究对于理解心力衰竭的机制和开发新的血脂降低治疗方法具有重要意义。

第十篇文章是一篇临床展望，标题为“Pulsed-field ablation: a revolution in atrial fibrillation therapy”，由Leonid Maizels和Jonathan M. Kalman撰写。文章讨论了脉冲场消融（PFA）技术在心房颤动（AF）治疗中的应用及其潜力。

脉冲场消融（PFA）技术：PFA是一种新型的电穿孔技术，通过超快速、高能量脉冲实现非热细胞死亡，正在改变心房颤动消融领域。

PFA的优势在于减少了旁系损伤风险，包括血栓风险、炎症和细胞外基质破坏。心肌细胞对电穿孔比其他组织更敏感，提供了一定程度的心脏选择性。PFA允许非常快速的损伤部署，可能大大缩短手术时间。电场分布特性表明，增加接触力水平对有效损伤形成并不重要。

PFA技术现状：包括单次脉冲隔离和点对点消融的不同迭代，使用标准消融导管或多电极导管实现更快速和更少损伤的隔离。

初步人体研究评估了PFA的安全性和有效性，显示出高隔离率和安全性，没有食道损伤或膈神经麻痹的报告。两个大型注册研究记录了使用Pentaspline PFA导管进行消融的患者1年的疗效和安全性结果。

观察性数据表明，PFA的疗效与传统热消融相似，具有非常低的能量特定并发症率，并且手术时间和左心房停留时间大大缩短。两项比较PFA与传统热消融的研究为PFA的安全性和有效性提供了进一步证据。

PFA的未来展望：PFA提高疗效的承诺尚未得到证明，但与传统热消融相比，PFA的安全性有明显提高，减少了食道损伤、膈神经麻痹和肺静脉狭窄的风险。手术时间更短，使得可以安排更多的手术。此外，与逐点消融或甚至冷冻消融相比，经验较少的操作者在经过相当短的学习曲线后，可以执行安全、有效和快速的PFA手术。

第十一篇文献是一篇研究亮点，标题为“Tools of the trade Proximity-based labelling for proteomic mapping”，由Zuzanna Jablonska撰写。文章讨论了基于邻近性的蛋白质组学标记策略，这是一种用于映射与生理和病理相关的动态蛋白质相互作用网络的强大工具。

邻近性标记策略：这些策略利用酶催化的技术，可以在体外和体内评估短暂的蛋白质-蛋白质相互作用。过去10年中，研究人员已经能够识别和探索新的蛋白质-蛋白质相互作用、亚细胞邻域和细胞内信号通路。在心脏领域，邻近性蛋白质组学被用于映射心肌细胞中的电压门控通道的互作组，有助于提高我们对心脏收缩性的理解，并有助于识别心脏疾病如心律失常的潜在治疗靶点。

生物素连接酶：包括BioID（大肠杆菌BirA连接酶的突变体）和TurboID（通过酵母细胞表面展示定向进化获得的工程连接酶）。TurboID相比BioID具有标记时间更短和背景标记更低的优势。

μMapRed平台是一种新平台，使用红光激活的光催化剂与目标配体结合，从苯基叠氮生物素探针生成高反应性的卡宾物种，这些卡宾物种可以共价标记邻近蛋白。

分泌组分析：邻近标记也被应用于分泌组的分析，通过将标记酶靶向到分泌途径，可以更精确地标记和识别新合成的蛋白质。

这项研究对于理解心脏疾病和寻找新的治疗靶点具有重要意义。