今日习题
患者一般情况：女性，56岁
主诉：“阵发性心悸1年余，加重7小时”来院
现病史：患者1年前无明显诱因出现阵发性心悸症状，于我院诊断为“房颤”，行射频消融术治疗，恢复窦性心律。半年前患者心悸症状发作，心电图提示房颤，自行转复后口服达比加群酯及普罗帕酮，半年来房颤间断发作。7小时前，患者再次出现上述症状，伴胸闷、气短， 心电图检查提示房颤，现为进一步诊治入院。
既往史：高血压病史3年，5个月前脑出血病史，肥厚型心肌病病史多年，患者消融术后口服胺碘酮期间出现甲状腺功能减低。2年前脑栓塞病史。
家族史：否认家族史。
1.（多选）该患者房颤复发伴快速心室率 ，应给予哪些急诊处置？
A 静注西地兰
B 电复律
C 药物复律
D 静注艾司洛尔
2.（多选）肥厚型心肌病合并房颤的节律控制治疗，如何选择？
A 尽量维持窦律
B 导管射频消融
C 药物治疗维持窦律
D β受体阻断剂
（1）急性节律控制可以作为紧急心脏复律，用于血流动力学不稳定的患者或在非紧急情况下应用。在血流动力学较差的房颤患者中优先选择同步直流电复律， 因为其比药物复律更有效， 并可以立刻转复窦性心律。在稳定的患者中， 可以尝试药物或电复律；药物复律有效性稍差， 但不需要镇静。（2）在急性情况下，室率控制应当评估患者基础病因， 如感染或贫血。β-B及地尔硫卓/维拉帕米优先于地高辛， 因为其作用迅速并且在高交感张力时有效。在HFrEF 患者中，应当使用β-B、 洋地黄或两者联合。在不稳定的患者中应当考虑紧急心脏复律；（3）肥厚梗阻型心肌病是洋地黄类药物（例如地高辛）的禁忌证。洋地黄类药物增强心肌的收缩力，对于肥厚梗阻型心肌病以舒张功能不全为主，如果应用了洋地黄类药物，增加了心肌收缩力，将显著增加心肌的梗阻，导致患者临床症状的恶化。对于肥厚梗阻型心肌病伴有快速房颤患者，优选β受体阻滞剂类药物和（或）非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫䓬、维拉帕米等）。（4）房颤持续时间＜48h的患者,不需要常规TEE检查,预先抗凝可直接复律。
（1）虽无随机对照试验比较肥厚型心肌病合并房颤患者进行节律控制和心率控制的优劣，但从理论上来讲，尽量维持窦律，无论是为了维持血流动力学稳定，还是缓解心悸症状，均具有明显的益处。（2）维持窦律可通过药物治疗和导管射频消融来实现。首选维持窦律的药物决奈达隆。其他的抗心律失常药物，主要为I类抗心律失常药物，如氟卡尼、丙吡胺、索他洛尔 ，具有较强的致心律失常作用、QT间期延长副作用，因此不建议在这部分具有明显心脏结构异常的患者当中使用。（3）药物治疗无效的患者，可通过射频消融进行节律控制。和非肥厚型心肌病患者相比，肥厚型心肌病合并房颤患者进行射频消融的效果略差，多数患者需要反复消融，多次消融后随访3年，阵发性房颤的消融成功率在72%左右，持续性房颤在50%左右。（4）β受体阻断剂是肥厚型心肌病合并房颤患者室率控制的基础治疗，可降低交感活性、降低心肌收缩力、改善心室舒张功能、降低左室流出道压力阶差，同时还能降低恶性室性心律失常事件的发生率。
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