前言
急性冠脉综合征(acute coronary syndromes, ACS)是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。
冠状动脉综合征作为一种炎性疾病，在不同阶段，不同时期伴急性发作，斑块破裂和溃损，并在其基础上伴有心衰形成，这使得ACS的治疗更加复杂。本文将深入探讨ACS的病理机制、早期再灌注治疗策略以及最新的治疗进展，以期为心血管健康领域提供更多的洞见和指导。
ACS分类
ST段抬高心肌梗塞
非ST段抬高心肌梗塞
不稳定型心绞痛
ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
非ST段持续抬高的 急性冠脉综合征
ACS的治疗决策
ST段抬高的急性冠状动脉综合征
开通已经闭塞的冠状动脉
避免形成Q波
溶栓或者直接PCI
ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
避免冠状动脉闭塞
避免形成ST段抬高的心肌梗死
不能溶栓
抗栓+抗缺血+PCI
STEMI危险分层
STEMI的危险度：本身就是ACS最危险的阶段:未接受再灌注治疗的AMI病人，住院死亡率达12%-14%，这还不包括院外死亡病例；合并心源性休克死亡率更高，接近50%。存活病人心功能不同程度受损。
增加死亡危险的因素:
-高龄(>70岁)，DM，HP
-前壁梗死，或多部位
-既往心肌梗死、PCI、CABG史
-心功能killip大于3级
-未控制的高血压
-血流动力学不稳定
(低BP，窦速，肺水肿，或心源性休克)
最为重要的预测因素均与对血流动力学的影响有关，循环辅助有助于协助灌注治疗减少死亡率。
STEMI的TIMI危险评分
STEMI的TIMI危险评分与30天的死亡关系
符合上述1个以上变量者则属于STEMI高危患者。根据以上变量的累计数量，即可预测患者发生心血管事件危险性的高低。
FORRESTER等根据血流动力学指标把急性STEMI分为四个亚型：
Ⅰ型:无心衰和休克表现
CI大于2.2L/(minm2)、PCWP小于等于18mmHg
病死率为3%
Ⅱ型:有肺淤血无周围灌注不足
Cl大于2.2L/(minm2)、PCWP大于18mmHg
病死率为9%
Ⅲ型:无肺淤血，但有周围组织灌注不足
CI小于等于2.2L/(minm2)、PCWP小于18mmHg
病死率为23%
Ⅳ型:兼有肺淤血和周围组织灌注不足
CI小于等于2.2L/(minm2)、PCWP大于18mmHg
病死率为51%
STEMI的治疗策略
尽早获得心肌有效再灌注是最核心的策略(时间，TIMI血流，BLUSH分级)，能显著降低死亡率。
溶栓和PCI(PTCA和支架术)。
PCI和CABG。
急诊PCI是再灌注的首选（条件）。
再灌注治疗
溶栓治疗
介入治疗(PCI)
直接PCI
补救性PCI
急诊CABG
再灌注治疗相关项目的定义
STEMI患者出现症状12小时内经验丰富的团队若能快速行PCI推荐行即刻PCI(诊断STEMI120分钟内)。经验丰富的团队不仅包括心血管介入医生，还应包括娴熟的技术支持人员。
关于PCI时间延迟到什么程度能抵消PCI优于溶栓治疗的获益。目前缺乏同期数据证实PCI优于溶栓治疗的时间界限。为使得治疗简化，应选择从诊断STEMI开始到接受PCI再灌注治疗(导丝通过梗死相关动脉(IRA))的绝对时间(120分钟)，而非PCI较溶栓的延迟时间。
如果决定进行溶栓治疗，则目标为从诊断STEMI开始10分钟内注射溶栓药物。
STEMI的治疗策略
再灌注治疗推荐
行急诊PCI治疗患者的围术期抗栓治疗
行急诊PCI或未再灌注的患者抗血小板和抗凝联合治疗使用剂量
再灌注治疗相关项目的定义
若无法及时进行急诊PCI，溶栓治疗是重要的再灌注策略。当存在溶栓治疗禁忌症时，衡量溶栓治疗的获益与风险从而决定是否选择替代治疗(如延迟急诊PCI)。
若受训的医务人员或医疗相关人员能在现场分析ECG结果或将ECG结果送至医院进行分析，推荐在入院前开始溶栓治疗。开始溶栓治疗的时间窗为确诊STEMI10分钟内。
开始溶栓治疗后推荐将患者送至PCI治疗中心。在溶栓失败、或者存在ST段抬高提示再闭塞或再梗死时，推荐立即行血管造影和补救性PCI。不推荐对再次入院患者进行溶栓治疗。即使溶栓成功的可能性大，若无禁忌症推荐尽早行血管造影（溶栓后2-24小时)。
溶栓治疗
溶栓和抗栓联合治疗时药物用量
溶栓和抗栓联合治疗时药物用量
溶栓治疗禁忌症
冠状动脉旁路移植术
对于具有IRA开通但解剖结构不适合行PCI以及存在受损心肌或心源性休克风险的患者，应考虑急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)。存在MI相关机械并发症的患者需要进行血运重建时建议进行外科修补术时行CABG。
急性心梗后稳定的患者行非急诊CABG的时间要依据个体的时间而定，如果患者出现血运动力学恶化，或者有再发的确血事件风险(如有严重狭窄导致大面积的心肌缺血风险或者再发心肌缺血)一定要尽早手术，而不能等到DAPT停用后，血小板完全恢复，对于其他人，可以等3-7天为最佳的折衷期，同时也需要继续服用阿司匹林。CABG阿司匹林的恢复使用时间为，术后如无继续出血证据6-24小时即使用。
住院期间和出院时的管理策略
ST段抬高型心肌梗死的长期治疗策略
重要的生活方式干预包括戒烟、合理控制血压、合理饮食、体重控制在合适水平以及积极参加体育锻炼。达到最佳治疗目标的主要障碍是依从性较低，同时这也与预后不良相关。急性心肌梗死后推迟出院患者随访时间导致了短期和长期服药依从性较差。健康护理专家以及患者应意识到这个问题，双方应通过提供明确信息和简化治疗方案以便沟通，从而共同决定治疗方案、完成随访和反馈。
STEMI患者行急诊PCI或溶栓联合PCI治疗后推荐DAPT。对于只进行了溶栓治疗未行PCI以及那些未得到再灌注的患者推荐DAPT至少1个月，并且可考虑延长12个月治疗时间。
NSTE-ACS危险分层指标
1、临床状况
年龄
原有基础的左室功能
冠脉解剖
糖尿病及肾肺功能异常
等其它合并病
2、心电图或动态心电图
心肌缺血的表现
ST段和T波改变
3、血生化指标
心肌损伤指标: 肌钙蛋白
BNP/NT-proBNP
hs-CRP
4、心绞痛的病史特点
危险分层(一):TIMI评分
TIMI危险评分意义
优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率。
缺点：对患者远期预后的预测较差。
危险分层（二）：中华医学会
危险分层（三）GRACE危险评分
NSTE-ACS 治疗策略选择
(保守策略 VS 介入策略)
缺血指导策略(基础)
积极药物干预稳定病情
对药物控制不满意者行CAG
介入干预策略
对ACS患者常规进行早期CAG
决定血运重建方式(PCI/CABG)
NSTE-ACS药物治疗
抗血小板：
阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛/糖蛋白Ⅱb/ Ⅲa受体拮抗剂
抗 凝：
低分子肝素/普通肝素/新型抗凝剂
抗缺血和抗心绞痛：
β阻滞剂、ACEI/ARB、硝酸盐、钙拮抗剂等
稳定斑块：强化他汀治疗
ACC/AHA治疗策略
早期介入策略不推荐应用
有严重合并症(例如肝、肾、肺衰竭及肿瘤患者)
血运重建及合并症风险可能超过获益
肌钙蛋白阴性、ACS可能性较小的急性胸痛患者，尤其是女性患者
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
PCI术抗凝药物
后续监护治疗及二级预防
与STEMI基本一致:
双联抗血小板药
B受体阻滞药
ACEI/ARB，降胆固醇治疗
戒烟
治疗高血压和糖尿病
控制危险因素、改变不良的生活方式-合理安排膳食、适度增加运动量、减少体重
病 例
患者张XX，74岁
主诉：间断胸痛9年，再发加重1月
入院心电图
诊断：冠心病 亚急性非ST段抬高型心肌梗死Killip Ⅰ级
下一步方案:
1.外科搭桥? 2.介入手术?
冠脉造影显示前降支明显病变，右冠明显病变
介入治疗策略
部分血运重建还是完全血运重建？
LAD-PCI：前降支近端病变，尤其右冠狭窄很重
通过导丝: FIELDER XT
预扩球囊: 2.5*20MM
支架: 3.0*23
后扩球囊: 3.5*12
RCA-PCI
预扩球囊2.5*20MM
后扩球囊3.5*15MM
植入支架:3.0*18MM
小 结
NSTE-ACS患者的自然转归差别很大，加强危险分层有助于判断预后和指导治疗策略；
介入治疗是NSTE-ACS现代治疗整体的一部分，更适合高危和有合并症的患者;
无论是否进行介入治疗，强化药物治疗对NSTE-ACS均有重要意义。
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