对于刚开始接触冠脉造影的医生而言，如何精准地调整造影体位，以及熟练地运用造影操作技巧颇具挑战。在此，本文详述冠脉造影中的理论与技巧，结合《冠脉造影的基本操作（一）》，教您从头学冠脉，将知识点内化于心，为做一台标准化介入手术打下坚实的基础。
此外，建议初学冠脉造影者熟记《心脏和冠脉解剖图谱》。
造影导管的几个相关概念
造影导管：是用来将造影剂注入冠状动脉中的多层塑料管子。因造影剂不透X-ray，故而在X-ray下可视。
外径(F)：6F=2mm
内径(Inch)：1lnch=2.54m
流速(ml/sec)
长度（cm）
注射压 (psi)：1atm=15psi
造影导管的结构
套管连接末端——连接造影导管，注射器或高压注射器
抗扭力段——靠近套筒式连接末端，增强其抗折能力
管身——导管的主体部分
头部近端——用以支持造影导管的插入
头部远端——造影导管头部最柔软的末端
侧孔——使造影剂成团状显影效果
提高造影导管的稳定性，尤其是在注射造影剂时
如何评价导管的性能
扭控能力
抗折能力
柔顺性
推送力
造影时稳定性
显影效果
对血管损伤及安全性
高流量
形状记忆能力
造影导管及其选择
Judkins造影导管(最常用)；
Amplatz造影导管；
Sones导管；
多功能(Multipurpose );
猪尾巴导管(Pig tail ),
内乳动脉导营(Internal Mammary)
Judkins造影导管
Amplatz造影导管
左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1-AL4；
右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1-AR4；
当冠状动脉开口变异，或由于升主动脉异常(尤其是主动脉根部扩张时)，用Judkins导管行冠脉造影有困难时，可选用Amplatz造影导管
Sones造影导营
经桡动脉或肱动脉径路行冠状动脉造影时，可选用Sones造影导管:
也可在导引钢丝配合下采用Judkins 或Amplatz造影导管。
猪尾巴导管
在左右冠状动脉开口不明确时，可先选择猪尾巴导管行主动脉根部造影。
在行左心室造影时，选用猪尾巴导管。
多功能导管
多功能导管为端孔、侧孔造影导管，因此，在造影时与Judkins导管法不同，无需将导管顶端插入开口，只要其顶端位于开口附近即可。但是，女性主动脉根部较小时，应用多功能导管行左冠脉造影相当困难。
内乳动脉导管
内乳动脉开口无明显成角时，一般可用JR4；如果开口明显成角应选用专用的内乳动造影导管。
左冠脉导管一般知识和操作
JL冠脉导管在头端后有两个已塑形的弯度，两个弯度之间的距离决定了其导管的形状型号(3.5,4.0,5.0,6.0)。
JL形状型号的选择取决于升主动脉弓的长度和宽度(比较瘦小或升主动脉供窄的人:JL3.5；比较胖或是升主动脉弓扩张的人:JL5.0 or 6.0)JL4可使用于多数患者。
导管技术比较简单：导管头端沿着升主动脉号边缘推进，直至其滑入左主干开口处(跨过主动脉号后不要急剧推进即可)。
左冠脉造影的操作过程
如果左冠脉造影不能顺利导管到位，可于局部适当调整导管位置，多能顺利到达。调整左冠状动脉造影导管时应双手同时协调动作。即右手负责旋转导管左手负责推拉导管，双手动作幅度不宜过大、过快，否则导管不易到位，且易使其扭曲、打折甚至折断
左冠状动脉起源异常
上述方法仍不能使导管顺利到达LM开口，应考虑左冠状动脉起源异常，应反复回放左心室造影或者升主图像以寻找左冠脉开口位置。如证实左冠状动脉开口起源异常，Judkins导管往往不能顺利到位，此时可更换Amplats造影导管(AL-I，AL-II)，一边缓慢注射造影剂，一边借助造影剂的显影提示来移动导管尖端位置，自升主动脉根部逐渐向上，不断沿升主动脉壁旋转导管，直至找到左冠脉开口。
Amplatz造影导管
右冠脉造影的一般知识和技巧
右冠状动脉导管技术
将导管推送至右冠脉尖端，顺时针方向旋转45°至90°，则头端将被向后拉伸2-3 cm。
JR头端向前推进2 to4cm，在开口上方顺时针方向旋转 45°到 90°，头端将旋转向下滑入。
JR4的头端定位没有血管壁的支撑，因此更需要熟练的操作技巧。
右冠状动脉造影方法和导管选择
右冠脉发自中度扩张的主动脉时，可选择JR4;
当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉狭窄后扩张时，可选择JR5；
第二弯度的长度决定其导管的形状型号JR 3.5、4.0、5.0。
右冠脉造影的操作
受身高、高血压及主动脉瓣病变的影响，升主动脉较短、较细或较长、较宽，这时可经右冠状动脉造影导管于主动脉窦用力“冒烟”，若发现右冠状动脉开口在导管尖端上方，需更换小一号导管如JR3.5，若冠状动脉开口在导管尖端下方，需更换大一号导管如JR4.5，JR5.0。
右冠状动脉起源异常
常规Judkins导管往往不能到位，此时可更换Amplats造影导管如AR-Ⅰ、AR-Ⅱ、AL-Ⅰ、AL-II等，多可以顺利到位。
Amplatz造影导管
大隐静脉桥
多吻合在升主动脉前壁上，常取左前斜位，多以JR4.0右冠状动脉造影导管，在X线透视下根据标志血管桥的小银夹或以升主动脉造影为参考来寻找桥血管开口也可沿升主动脉前壁移动导管尖端，边少量注射造影剂边寻找桥血管开口。
乳内动脉桥
乳内动脉起源于左锁骨下动脉，胸锁关节转折处外侧附近。可应用Bypass导管或Judkins右冠状动脉造影导管，也可应用乳内动脉专用造影导管。在正位投照下，将导管连同J型导引钢丝送至主动脉弓的锁骨下动脉开口附近，将导引钢丝撤至导管内，同时顺时针旋转导管，使其开口指向上方(指向左锁骨下动脉开口处)，推送导引钢丝常可顺利进入锁骨下动脉，将钢丝送至锁骨下动脉中远段，导管沿钢丝送至左锁骨下动脉中线附近，撤出导引钢丝边注射造影剂边轻柔回撤导管，使导管尖端始终指向足端，接近锁骨下动脉转折处时，“冒烟”可发现乳内动脉。
Amplazter导管的基本用法
弯度塑形为半圆形，头端与弯度成垂直延伸方向。
AL导管的形状型号取决于弯度的直径大小(AL1,2,3）。
在一般Judkin导管不能到位下，多数成人AL 可达到满意的使用效果。
其水平头端容易指向冠脉开口处。
AL导管比普通JL导管容易引起血管撕裂的现象发生。
Amplazter导管形状
进入冠脉的方法
一般Amplater导管操纵性均较差，动作一定要缓慢和轻柔，多由有经验的医生完成。
导管形态分为管尖下垂形和上挑形。
Amplats导管的撤出
造影结束后如果忽视导管特点轻易拔出，极易造影冠脉开口撕裂。
当Amplats导管的底弯部位于冠状动脉开口水平线上方时，可直接撤出导管结束造影。
当Amplats导管底弯部在冠状动脉开口水平线下方时，切忌直接撤出导管，而应向内推送导管，以底部为支撑点，使导管尖端后退，离开冠状动脉开口，再旋转导管尖端，使之完全偏离冠状动脉开口，最后撤出导管，避免损伤冠状动脉开口。
挠动脉造影方法和操作技巧
尽量减少操作步骤，避免频繁刺激挠动脉以免痉挛。
输送导丝导管时尽量采用正位或者左斜位，使升主降主分开。
导丝不能顺利进入升主时可嘱患者吸气。
左冠脉导管需要旋转180度才能到达LM。
导管选择
造影导管: 5F; 6F Judkins，voda,amplatz 多用途；
指引导管: 5F，6F，7F；
常规导管:Judkins, voda, amplatz，XB,XB-LAD, EBU, 多用途；
桡动脉导管:Muta, Radial_Flex, Kimny, Fajadet's JF left and right。
Multipurpose, Judkins, Amplatz
冠状动脉造影结果的分析
血管及病变部位的确定;
狭窄程度的测定;
冠脉病变形态学分类;
冠状动脉血流分级;
冠脉造影的结果判断
病变:有无
部位
狭窄程度
性质判断
PCI指征:
该做的做
无缺血证据者: 坚决不做
高危者: 打死也不做(走程序+高手+有应激措施保安全者例外)
冠脉狭隘程度的表示法
特殊类型病变
心肌桥;
冠状动脉瘤样扩张;
冠脉痉挛；
冠状动脉瘘；
冠脉内血栓;
心肌桥(Myocardial bridging)
仅在收缩期出现某一节段冠状动脉狭窄，舒张期则恢复正常。提示该冠状动脉节段受心肌压迫。
收缩期
舒张期
冠状动脉瘤样扩张
冠脉痉挛(Coronary spasm)
通常由导管诱发所致。
表现为表面光滑的狭窄节段，且远段冠状动脉血管节段无病变。
处理
冠脉内可给予少量硝酸甘油
拔出导管等待片刻再造影
窦内造影
硝酸甘油注射前
硝酸甘油注射后
冠状动脉痿
一般无需处理
分流量较大应行右心导管术观察肺动脉压力，如果肺动脉压力升高明显则需处理
内科采取弹簧圈植入术
外科为瘘道结扎
左前降支→肺动脉
冠脉内血栓
表现为冠状动脉管腔内一个或数个充盈缺损，或交叉体位投照时均显示管腔模糊。
侧枝循环
当冠状动脉严重狭窄或阻塞时，近端灌注压明显下降，刺激侧枝循环形成，血管远端被侧枝循环逆向供血而显影。一般侧支循环多在闭塞后三个月形成，据此可以判断病变闭塞时间及介入手术风险和难度。
侧支：右冠脉→左前降支
特殊患者的冠脉造影
心功能不全患者的冠脉造影检查
左主干血管病变的造影检查
血运重建术(CABG)后的冠状动脉造影
肾功能不全患者造影检查
总的原则
患者情况: 除非为了挽救生命，尽量在临床状况稳定的时候进行冠脉造影。
医生: 一定要选择有丰富临床和导管经验的医生操作。
助手: 要求是比较熟练的助手(包括护士)。
心功能不全患者的冠脉造影检查
大部分心功能不全患者在心衰控制稳定期，是可以接受冠状劫脉造影检查或治疗的，这对了解病情改善心功能状况具有重要意义
禁忌者
已排除冠心病是引起左心功能不全原因的患者
无客观依据证明心肌缺血或心肌梗塞
不准备进行血运重建术、瓣膜手术和心脏移植
操作
应由一组经验丰富、技术熟练、配合默契的医生来完成检查；
尽量减少造影剂用量，尤对EF<40%患者，以避免加重心脏负荷；
左心室造影应以左室舒张末压为标准: >30mmHg者，禁行心室造影，20~30mmHg之间者，酌情进行，但应减少造影剂用量，减低高压注射器的注射流量和流速，同时于术中、术后应严密监测左室舒张末压；
尽量减少体位: 左冠状动脉造影，常规以正位十头、足200投照即可; 右冠状动脉造影采用LAO450投照，可充分显示右冠状动脉开口、体部及远端血管病变情况，但对远端分支血管病变可能会有部分重叠，若遇此种情况，适当加些头、足位，可清楚显示远端分支病变。
左主干血管病变的造影检査
术前应评价患者冠脉情况；
应由经验丰富、技术熟练、配合默契的医生完成;
导管操作时切记轻柔;
将造影导管深置入主动脉窦内，于窦内先行“冒烟”在X线透视下通过造影剂显影来观察左主干病变情况，然后轻柔后撤导管使其弹至左冠脉开口, 同时注意压力曲线。注意: 防止导管进入过深，阻断血流或使开口部斑块脱落；
采用正位+头、足20o体位投照，可使左主干清楚显示。由于主干病变的特殊性，建议尽量少用体位。
血运重建术、(CABG)后的冠状动脉造影
CABG后出现明确的新的心肌缺血的患者；
临床一般状况稳定者；
注意患者心功能情况；
造影前一定要先做CTA。
肾功能不全患者造影检查
对于尿毒症已经透析而心功能好的患者，按照正常患者的冠脉造影，术后注意继续透析即可；
对于尿毒症已经透析而心功能差的患者，减少投照体位和造影剂用量，操作等同心衰患者，术后继续透析。
冠脉造影常见问题原因及对策
左冠: 导管不能进入
原因:
升主动脉过宽，导管够不着
主动脉过迂曲，操作性差
在升主动脉夹层的假腔内
对策:
换大号造影导管(如Jndkin'sL5，AL2等)
逆钟向进
换长鞘或改对侧股A或桡A途径，确认假腔
右冠: 找不到
原因: 开口异常(高位、前位、左窦内开口)
对策: 非选择性造影，或AL1-2逐一寻找
冠造并发症及预防(1)
穿刺血管损伤并发症
出血、血肿、夹层、血栓、栓塞、血管闭塞。
沿途血管损伤并发症
出血、血肿、夹层、血栓、栓塞、血管闭塞、组织坏死、器质功能受损。
冠脉损伤并发症
夹层、急性闭塞、致心肌缺血梗死、室颤、心脏骤停甚至死亡。
冠造并发症及预防(2)
造影剂推注过多并发症
室颤、AVB、低血压休克、心脏骤停
操作不当并发症
上述血管损伤并发症常与操作不规范有关
导管打结、打折、打断等
应注意并发症的预防和做好急救工作
冠脉造影的并发症
心律失常
1、以室颤和室速常见，发生率0~12%。
处理: 静注利多卡因，除颤等。
预防: 导管切忌插入过深，切忌在动脉压异常时推注造影剂。
2、心动过缓，处理: 撤出导管，嘱病人咳嗽，严重时静注阿托品或临时起搏器。
急性心肌梗死(AMI)
由血栓栓塞或严重冠脉痉挛所致。
处理:冠脉内注入硝甘200~300ug或含服心痛定10mg解除痉挛。急诊PCI或CABG。血液动力学不稳定可用IABP。
预防: 肝素化，肝素盐水冲洗器械; 操作轻柔导管尖端切忌插入过深。
栓塞
常见原因:斑块脱落及气泡栓塞，操作时间过长血栓形成。
气拴
不慎将气体注入冠脉，是一种极其凶险的并发症
处理1: 少量气体可观察患者有无症状，一般影响不大; 中大量气体可在透视引导下从主动脉或者股动脉抽取动脉血注入冠脉;极大量气体应立即深叉造影导管抽吸冠脉内血液和气体后重复上面操作
处理2: 对证处理，如植入临时起搏，应用血管活性药物等等
死亡
发生率≤1%。常见原因: 严重的左主干或三支病变造成大面积急性心肌梗死或室颤。
预防: 时刻监测压力和心电图。发现左主干病变时，减少投照体位并缩短时间，必要时冠脉内注入硝甘。
造影剂反应
皮肤、神经、呼吸、胃肠、泌尿及心血管系统(心律失常,低血压、过敏性休克、急性肺水肿、心脏骤停)。
处理: 皮肤过敏用地塞米松; 哮喘或喉头水肿静脉地塞米松、肾上腺素、氨茶碱，甚至气管切开; 过敏性休克抗休克治疗。
预防: 认真了解过敏史。过敏体质者术前给予地塞米松等；尽量减少造影剂用量; 加强心电图及压力监测。必要时加快输液速度。
冠脉介入操作学习的初步建议
进行冠脉介入术的医生应该有比较扎实的心内科临床基本功，应该首先是合格的心内科医生(至少在本专业领域工作三年以上，最好为心内科主治医师以上); 临床上对一般介入治疗并发症患者比较了解，处理比较有经验。
身体健康，可耐受放射线环境; 对介入医学有兴趣。
冠脉造影熟悉(看)20例→动床递导管导丝30例→在术者的指导下操作导管并进行冠脉造影100例→穿刺100例同时在术者指导下进一步完成上面操作→晋升为术者。
独立完成500例冠脉造影后可在术者指导下进行冠脉球囊定位和撤出50处→试行简单病变的钢丝操作50处→进行Guiding操作100例→冠脉内植入支架50例→术者监督下独立完成简单PCI50例→初步合格的冠脉介入医生，进一步自我学习和完善。
每年不少于50例PCI操作可以保持水平; 大于75例可以逐步提高自己的冠脉操作水平。
切忌鲁莽，粗暴，低估任何一个病人和任意一处病变。
小结
冠脉造影是PCI的基础操作，应熟练掌握
实践中应当不断积累经验，增强解决疑难问题的能力
规范操作不仅有利于顺利完成，更有利于并发症的预防
冠脉造影中，应注意并发症的预防和救治
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