病历资料
患者，女，50岁，因咳嗽1个月，加重伴气短、双下肢水肿1周之主诉入院。
现病史：患者1月前无明显诱因出现咳嗽，夜间较为剧烈，给予止咳等治疗未见改善，有白色粘液痰。近1周咳嗽加重，并出现气促、双下肢水肿。现为求进一步诊疗遂来我院门诊，门诊以“心力衰竭？”之诊断入院。发病以来，食纳精神差，大小便如常，体重增加1公斤。
既往史、个人史、婚育史、月经史无特殊。
查体：T 36.2℃，P 110次/分，R 24次/分，BP 130/90 mmHg。双下肺呼吸音粗，少量湿啰音。律不齐，心尖区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。双下肢重度凹陷水肿。
辅助检查：
血常规：WBC 12.17×109/L中性粒细胞计数10.96×109/L，中性粒细胞百分比90%，淋巴细胞百分比4.20
NT-ProBNP 5873 pg/ml
高敏肌钙蛋白T：12.08pg/ml
心电图示窦性心动过速，ST-T改变。
超声心动图示左心增大，少量心包积液，LVEF 30%，二尖瓣少至中度返流，三尖瓣、主动脉瓣少量返流。
入院诊断：急性心功能不全伴感染，心房颤动。
诊疗经过：
入院后给予盐酸氨溴索化痰、头孢美林钠抗感染，去乙酰毛花苷0.3 mg静脉注射改善症状。同时给予心衰新四联口服。患者阵发性呼吸困难咳嗽较前明显好转。
待病情稳定后，为进一步明确病因，于入院第5日行冠脉造影检查，结果示冠脉呈右优势型；LM-LAD狭窄60%-90%、LCX远端闭塞，OM开口明显狭窄，前向血流TIMI 3 级；RCA全程弥漫性狭窄30%-40%，前向血流TIMI 3级。建议患者行PCI术开通血管，患者及家属拒绝。遂加用扩管药改善症状。
出院时患者BP 125/70 mmHg，HR 76次/分。症状较前明显好转，无呼吸困难、咳嗽、双下肢水肿。
病例讨论：
该病例的诊断为缺血性心肌病、心力衰竭。入院时有心衰，为初发的急性心衰，病前的肺部感染是心衰的诱因，而心衰的基本和主要病因是冠心病，但心肌缺血的症状和体征并不突出，没有心绞痛，因此导致没有及早进行冠心病的诊断和治疗，为慢性冠脉综合征（CCS），即慢性稳定性冠心病。由于不同意冠脉介入治疗，可以进行定期复查和评估，如果斑块不稳定，仍可采用冠状动脉造影介入治疗。
那么，究竟什么是慢性冠脉综合征（CCS）？最新指南是如何定义的？其诊疗策略有哪些特殊之处？
一、定义
急性冠脉综合征（ACS）指冠脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成所引起的急性心肌缺血综合征。而CCS指除ACS之外，冠状动脉疾病在病程中的不同发展阶段，临床上常见五种类型。分别为：①疑似冠脉疾病和有“稳定”心绞痛症状，无论有无呼吸困难的患者；②缺血性心肌病；③因ACS或冠脉血运重建住院病情稳定后出院的患者；④心绞痛疑似血管痉挛或微血管疾病的患者；⑤筛查时发现的无症状性冠脉疾病患者。
二、诊断
CCS患者的初始诊断通常在门诊进行，首先通过症状、体征、心电图及心肌损伤标志物等检查排除ACS。随后根据验前概率评估CCS的可能性，并据此选择适当的辅助检查。辅助检查包括实验室检查、心电图检查、无创性心脏影像学检查和有创性检查。
图1 CCS诊断流程
表1 CCS实验室检查推荐
表2 CCS心电图检查推荐
表3 CCS的无创检查推荐
表4 CCS的有创检查推荐
三、治疗
CCS患者药物治疗的目标在于缓解症状、提高生活质量，预防主要不良心血管事件（MACE）及改善远期预后。
1. 药物治疗：其中针对预防MACE改善远期预后的药物主要包括抗血小板、抗凝、降脂、抗炎药物。缓解症状与改善远期预后的药物应联合使用，目前主要有3类药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂。
表5 CCS的抗血小板治疗推荐
图2 CCS患者抗栓治疗流程图
表6 CCS降脂及抗炎药物的推荐
表7 CCS患者缓解症状、提高生活质量药物的推荐
2. 血运重建：最佳药物治疗是CCS患者治疗的基石。在药物治疗不佳的CCS患者中，血运重建的血运重建策略推荐见表8。
表8 CCS的血运重建策略推荐
3. 长期二级管理：CCS患者临床管理的目标是将风险降至最低水平，这需要患者在生活方式上进行管理和调整。坚持改变生活方式，包括戒烟、健康饮食和运动，都可以对心血管风险产生重要的预防作用。
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