冠状动脉造影目前仍是诊断冠心病CHD的“金标准，”是PCI操作技术的基础。然而，冠脉造影也有很多并发症和风险。因此规范操作十分重要。
经动脉系统操作：有血栓栓塞风险
导管进入冠脉内：有损伤冠脉口的风险
需引导导丝前引，有损伤血管的风险
需穿刺外周动脉、置入或拔出鞘管，有出血、血肿的风险
导管直接进出血液循环系统，有感染风险
需使用对比剂，有过敏和对比剂肾病风险
规范操作的定义是指将冠状动脉造影的风险降至最低甚至可避免的合理操作。原则是需有效降低上述风险甚至潜在风险，如穿刺血管损伤、沿途动脉损伤、冠脉损伤、心肌缺血、过敏、感染、血栓栓塞等。
冠状动脉造影术的发展史
1929年，德国医生Wemer Forssmann在自己身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了医学史上第一张右心导管胸片，就此开启了介入心脏病学的新篇章，1956年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖。
WemerForssmann（摄于1970年）
冠状动脉造影术的发展
第一阶段: 非选择性冠状动脉造影术
用猪尾导管采用主动脉根部造影、使左、右冠状动脉同时显影:目前在特殊情况下临床上仍然应用，其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显。
第二阶段: 半选择性冠状动脉造影术
改进为主动脉窦(Valsalva)内造影，分别显示左、右冠状动脉;造影结果优于非选择性造影; 但由于其容易损伤到主动脉根部及瓣膜结构，目前临床基本不用。
第三阶段: 选择性冠状动脉造影术
1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影，这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。
Mason、Sones（摄于1982年）
1966年Amplatz、1967年Judkins进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术(Seldinger法，1953年)，使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。
国际介入心脏病学的发展
第一次选择性冠脉造影: 1959年，Sones；
第一次成功的PTCA: 1977年，Gruentzig等；
第一次支架植入术: 1986年3月 Puels等。
中国介入心脏病学的发展
1951年开展右心导管检查(黄宛、方圻和陈灏珠)；
1954年开展左心导管检查；
1973年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检查；
到2001年底全国112家医院开展介入治疗，完成PCI手术；16345例，仍处在较低水平；
2018年全国冠脉内介入治疗例数超过915256例。
冠脉造影的基本步骤
冠脉造影的基本步骤(1)
操作准备
消毒、铺巾、准备心电压力连接
穿刺、鞘管准备
导管(肝素水)冲洗
急救药物准备
三联三通准备
冠脉造影的基本步骤(2)
穿刺外周动脉，插入鞘管
股动脉
桡动脉
肱动脉(应严格指征)
前送导管至升主动脉的根部
需导丝引导
避免操作阻力
避免进入沿途动脉分支
抽血排气，监测压力
冠脉造影的穿刺途径
经股动脉穿刺
股动脉穿刺解剖图
穿刺方法
穿刺点的选择
穿刺点多选在腹股沟韧带下方约1-2厘米，股动脉搏动的正下方；穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带，术后无法止血。穿刺点过低，则因股动脉位置较深，且有动脉分支，不易成功；另有股静脉走行于股动脉下方，易造成动静脉瘘。
Good puncture
High puncture
穿刺部位局部麻醉
常用1%利多卡因进行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺针要经过的路径方向注入少量麻醉剂至针头完全进入皮下或估计到达股动脉深度后在其周围进行浸润麻醉，每次注药前注意先回抽注射器，证实无回血，再行注入，以避免将麻醉剂注入血管内。一般注射3~5ml即可。注意麻醉剂不要注入过多，避免术后穿刺部位形成硬结。
股动脉穿刺
充分局麻后，以左手三个手指(注意: 三个手指应在一条直线上)在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成30~45°角，穿刺针斜面向上进针，当针尖有明显动脉搏动感时，即可刺破血管，见线状鲜红血流喷出，缓慢送入导引钢丝，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入钢丝，适当调整穿刺针多可成功。导丝到位后，即可退出穿刺针。
置入动脉鞘
输送动脉鞘管时应缓慢、轻柔，若遇阻力可适当旋转输送以减轻皮下组织的阻力，特别是对已经进行过冠脉介入检查或治疗的患者，穿刺部位形成硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力，此时切忌粗暴操作，避免使动脉鞘管打折、断裂。
Seldinger's穿刺法
股动脉穿刺穿刺注意事项和要点
术前一定要看病人，了解股动脉搏动。
切口前一定要仔细寻找动脉搏动最强点，力争做到一针见血。
腹股沟韧带不是腹股沟皮纹，切忌过低过高。
穿刺到静脉不要着急拔针冲水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一针。
禁止穿刺不顺利时穿刺针在真皮下作扇面运动寻找动脉。
在穿刺不顺利时，不要轻易用针或者鞘作股动脉造影，容易使已经形成的夹层变大，如果遇到任何阻力，均应该重新穿刺；如果仍不顺利，可以在透视下轻微打少许造影剂印证穿刺位置；因外周血管壁神经比较丰富，仔细询问病人有无明显加重疼痛感尤其重要。
针尖一定斜面向上。
钢丝尽量向远端送。
如果不能确定是否为动脉，建议用长钢丝一直送到升主动脉，明确位置。
钢丝上行不顺利，并可见明显外周动脉硬化，应用泥鳅导丝。
如果近段血管极度扭曲，可在长钢丝引导下更换长鞘，如果髂动脉水平上扭曲，建议穿刺对侧。
穿刺时保持心态稳定，多(建议三针)针穿刺不到动脉，有比较熟练的助手，可换手，没有助手可试穿刺对侧。
穿刺回血时候避免任何不能确定因素(如回血不畅，血液颜色比较深等等如果不能确实确定在动脉内则重新穿刺。
静脉动脉瘘多能压迫闭合，但是增加栓塞机会，动脉静脉瘘一般需外科手术。
经桡动脉穿刺
1989年加拿大医生，Campeau首先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉造影，1992年荷兰医生Kiemenij首次经桡动脉进行PCI治疗。
挠动脉造影的优点
引入了一条介入治疗的新途径；
桡动脉表浅，易压迫止血;
局部无静脉和神经，并发症少，避免了出血、血肿、假性动脉瘤等并发症，避免了输血和外科修复外周血管;
无需强制性卧床，减少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞并发症;
术后护理观察任务减轻；
抗凝剂和抗血小板药物可连续应用；
缩短了住院时间，降低了住院费用。
挠动脉穿刺适应症
桡动脉搏动好，Allen试验阳性；
腹主动脉以下的血管病变(髂动脉、股动脉)，如高度狭窄或闭塞、血管扭曲、夹层等使经股动脉法困难或根本不可能；
服用华法林等抗凝药物，经桡动脉法可减少出血并发症；
患者不能平卧，或不能很好配合者；
在门诊行冠脉造影或PCI手术，患者当日出院而无需卧床。
禁忌症
绝对禁忌症: 无桡动脉搏动；肾透析的动静脉短路；
相对禁忌症: A1len试验阴性，提示掌弓侧枝循环不好; 桡动脉搏动差或细小，尤其小个老年妇女；既往有大血管异常的病史(主动脉根部异常或锁骨下动脉异常等)；用6F/7F管鞘不能完成的治疗(如旋磨治疗或其它需8F鞘管完成的技术）不能用右桡动脉行左内乳动脉的介入治疗；也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗。
方法
Allen试验——所有患者于术前均应做Allen试验
穿刺点——取腕横纹近端3厘米左右为穿刺点，桡动脉表浅易触及
麻醉——在穿刺点上方用1%利多卡因浸润麻醉，麻药不可过多，否则局部胀起不易摸清桡动脉搏动
穿刺：患者的手臂自然外伸、外展置于臂托上，将腕部垫起以有利于穿刺; 穿刺前应首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般在桡骨茎突近心端1厘米处。如果该部位动脉迂曲，应避开，再向近心端移1-2厘米。用1-2%的利多卡因1毫升局麻，针尖基本与皮肤平行，避开浅表静脉，过深易伤及动脉。穿刺时，进针的方向应与动脉走行方向一致，角度为30-60°，一般不建议超过45°可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前臂或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出。尽量第一针成功，反复试穿会引起痉挛。如果穿刺部位出现血肿，需按压5分钟或更长时间，再行穿刺应在第一次穿刺部位近心端的1-2厘米。
穿刺成功后若钢丝不能插入，可能钢丝顶在动脉的对侧壁，稍微后撤穿刺针即可，有时需将穿刺针稍做旋转。其它原因为血管弯曲、痉挛、桡动脉闭塞或狭窄、钢丝在小的血管分支内及肱动脉发出桡动脉的起源异常及钢丝进入血管的内膜下引起夹层。送钢丝的动作应轻柔，一旦遇到阻力，后撤钢丝并轻度旋转再前进，如感觉钢丝行走不畅，应在透视下操作直到钢丝超过尺骨鹰嘴水平。
挠动脉穿刺注意事项
术前仔细看病人，触摸挠动脉搏动情况
穿刺时回血一定要顺利压力要足够
送钢丝不能有较大阻力，如果阻力大建议重新穿刺
送入鞘管后建议给予一定量的抗痉挛药物一般为3-5毫克异搏定
预计要搭桥患者尽量不用挠动脉，为外科保留选择的权利
痉挛后不用慌张，可稍等并再注入抗痉挛药物
如果导管在体内而痉挛持续不缓解，则通过鞘管注入生理盐水同时撤出鞘管
肱动脉穿刺不建议常规使用，因为其并发症确实多。
冠脉造影的基本步骤(3)
导管进入左右冠脉口
规律手法：“螺丝钉原则”
特殊例外：升主动脉扩张时
避免注入气体和血栓
避免压力嵌顿
推注对比剂造影
清晰显像而对比剂最少
持续推注对比剂≤3心动周期
多体位投照，充分显露病变部位和各段血管
严密观察ECG和血压、心率变化
冠脉造影的基本步骤(4)
撤出导管
“螺丝钉原则”(逆钟向撤出)
匀速缓慢撤出，防导管打结
拔除鞘管，加压包扎
压住动脉穿刺点
包扎先紧后松
股动脉血肿发生率很高
桡动脉血肿也不少见
严密观察术肢肤色、肤温、动脉搏动
冠脉造影的规范操作要点
冠脉造影的规范操作要点(1)
操作准备
消毒、铺巾，须符合无菌原则
压力连接排水：应从“中央”向外排
须用肝素水冲洗鞘、导管等。
三联三通联接至压力、肝素盐水和造影剂
穿刺外周动脉
准确定位动脉穿刺点，不能太高和太低
尽量一针见血
避免穿透血管后壁
鞘管导丝无阻力送入
冠脉造影的规范操作要点(2)
前送造影导管至主动脉根部
透视帮助导丝前行，别误入颈动脉和冠脉内
避免左冠一次进入冠脉左主干口内
撤导丝、抽回血、接压力、排气体
导管进入冠脉口
在冠脉口左前斜位进(LA0 45°)
规律手法:“拧螺丝钉原则”(顺钟向进，反之出，升主动脉扩张者例外)
操作轻柔，无阻力
避免“顶进”左冠口，和“跳进”右冠内
注意特殊导管(如AL1)的特殊操作性：应顺畅
冠脉造影的规范操作要点(3)
推注造影剂造影
应快速而短暂(≤3心动周期)，
应有造影剂从冠脉口返溢
应多个标准体位投照，显全冠脉解剖
严密观察心率、血压和心电图的变化，
造影剂总量不能过多
冠脉造影的规范操作要点(4)
撤出导管
“螺丝钉原则”(逆钟向撤出)
匀速缓慢撤出，防导管打结
拔除鞘管，加压包扎
压住动脉穿刺点
包扎先紧后松
股动脉血肿发生率很高
桡动脉血肿也不少见
严密观察术肢肤色、肤温、动脉搏动
冠造中值得商榷的欠规范操作
无菌操作不够规范
消毒皮肤:非“由内向外’
压力传感器充水：非“由中央向外周”
加压袋充水系统，有气栓风险
正位进左冠口，非左冠切线位，有一定“盲目性“
冠脉内推注造影剂，时间过长有室颤和心脏停搏风险
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